Anestetici per inalazione

L'anestesia generale è definita come depressione reversibile del SNC causata da farmaci, che porta a una mancanza di risposta del corpo agli stimoli esterni.

La storia dell'uso di anestetici inalatori come mezzo di anestesia generale iniziò con una dimostrazione pubblica nel 1846 della prima anestesia eterica. Negli anni '40 vennero introdotti in pratica ossido di dinitrogeno (Wells, 1844) e cloroformio (Simpson, 1847). Questi anestetici per inalazione furono usati fino alla metà degli anni '50 del XX secolo.

Nel 1951, l'alotano fu sintetizzato, che cominciò ad essere usato nella pratica anestetica di molti paesi, incl. E nel domestico. Approssimativamente nello stesso periodo è stato ottenuto metossiflurano, ma a causa della troppo elevata solubilità in sangue e tessuti, inducendo un lento, eliminazione PM continuo e nefrotossicità attualmente ha valore storico. Epatotossicità di alotano costretto a continuare la ricerca di nuovi anestetici contenenti alogeni, che in 70 anni ha portato alla creazione di tre farmaci: enflurano, isoflurano e sevoflurano. Quest'ultima, nonostante il suo alto costo, era diffusa a causa della bassa solubilità nei tessuti e dell'odore gradevole, della buona tollerabilità e della rapida induzione. E, infine, l'ultimo di questo gruppo di farmaci - desflurane è stato introdotto nella pratica clinica nel 1993, desflurano ha una solubilità ancora più bassa nei tessuti di sevoflurano, e quindi fornisce un eccellente controllo sul mantenimento dell'anestesia. Se confrontato con altri anestetici in questo gruppo, il desflurano ha la via più rapida per uscire dall'anestesia.

Molto recentemente, già alla fine del 20 ° secolo, una pratica di anestesia includeva un nuovo anestetico gassoso - lo xeno. Questo gas inerte è un componente naturale della frazione di aria pesante (per ogni 1000 m3 di aria ci sono 86 cm3 di xeno). L'uso di xeno in medicina fino a poco tempo fa era limitato al campo della fisiologia clinica. Gli isotopi radioattivi 127Xe e 111Xe sono stati usati per diagnosticare le malattie degli organi respiratori, la circolazione sanguigna e il flusso di sangue di organi. Le proprietà narcotiche dello xeno furono predette (1941) e confermate (1946) da N.V. Lazarev. Il primo uso di xeno nella clinica risale al 1951 (S. Cullen ed E. Gross). In Russia, l'uso dello xeno e il suo ulteriore studio come mezzo per l'anestesia sono associati ai nomi di L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), e più tardi N.E. Burov. La monografia di N.E. Burov (insieme a VN Potapov e GA Makeev) "Xenon in anestesiologia" (ricerca clinica e sperimentale), pubblicato nel 2000, è il primo nella pratica di anestesia mondiale.

Attualmente, gli anestetici inalatori vengono usati principalmente durante il periodo di mantenimento dell'anestesia. Ai fini dell'anestesia introduttiva, gli anestetici inalatori vengono usati solo nei bambini. Oggi nell'arsenale del anestesista ha due gassoso anestesia per inalazione - ossido di diazoto e xenon e cinque sostanze liquide - alotano, isoflurano, Enflurane, sevoflurano e desflurano. Il ciclopropano, il tricloroetilene, il metossiflurano e l'etere non sono utilizzati nella pratica clinica della maggior parte dei paesi. L'etere dietilico è ancora utilizzato in piccoli ospedali selezionati nella Federazione Russa. Il peso specifico di vari metodi di anestesia generale in anestesia moderna è fino al 75% del numero totale di anestesia, il restante 25% ricade su diverse varianti di anestesia locale. I metodi di inalazione di anestesia generale dominano. In / in metodi di anestesia generale sono circa il 20-25%.

Gli anestetici inalati in anestesiologia moderna sono utilizzati non solo come farmaci per la mononarcosi, ma anche come componenti di un'anestesia generale equilibrata. L'idea - usare piccole dosi di farmaci che si potenziano l'un l'altro e danno un effetto clinico ottimale, era abbastanza rivoluzionaria nell'era della mononarcosi. In effetti, è stato in questo momento che è stato implementato il principio dell'anestesia moderna a più componenti. L'anestesia equilibrata ha risolto il problema principale di quel periodo - un'overdose di una sostanza narcotica dovuta alla mancanza di evaporatori precisi.

L'ossido di azoto è stato usato come anestetico principale, barbiturici e scopolamina a condizione che sedazione, belladonna e oppiacei abbiano inibito l'attività riflessa, gli oppioidi causassero l'analgesia.

Oggi, per l'anestesia equilibrata con ossido di dinitrogenom utilizzando xeno o di altri anestetici inalatori moderni, benzodiazepine, barbiturici e scopolamina sostituito, il vecchio hanno dato modo di analgesici moderni (fentanyl, sufentanil, remifentanil) nuovi miorilassanti, minimamente che colpisce gli organi vitali. La frenatura neurovegetativa è iniziata con neurolettici e clonidina.

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Anestetici per inalazione: un posto in terapia

L'era della mononarcosi scompare con l'aiuto di questo o quell'anestetico inalatorio. Anche se nella pratica pediatrica e con interventi chirurgici su piccola scala negli adulti, questa tecnica è ancora praticata. L'anestesia generale multicomponente domina la pratica dell'anestesia sin dagli anni '60 del secolo scorso. Il ruolo degli anestetici inalatori è limitato al raggiungimento e al mantenimento del primo componente - lo spegnimento della coscienza e il mantenimento dello stato narcotico durante l'intervento chirurgico. La profondità dell'anestesia dovrebbe corrispondere a 1,3 MAC del farmaco selezionato, tenendo conto di tutti i coadiuvanti aggiuntivi applicati che influenzano il MAC. Un anestesista deve tenere presente che il componente inalatorio ha un effetto dose-dipendente su altri componenti dell'anestesia generale, come analgesia, rilassamento muscolare, inibizione neurovegetativa, ecc.

Introduzione all'anestesia

La questione dell'introduzione in anestesia oggi può dirsi risolta a favore di anestetici per via endovenosa con la successiva transizione a un componente per inalazione al fine di mantenere l'anestesia. Il cuore di questa decisione, ovviamente, è il comfort per il paziente e la velocità dell'induzione. Tuttavia, bisogna tener presente che la transizione dalla induzione di anestesia prima del periodo di mantenimento, ci sono diverse insidie connessi con l'anestesia inadeguato e, di conseguenza, la risposta del corpo ad un tubo endotracheale o incisione della pelle. Questo si verifica spesso quando l'anestesista utilizza per l'induzione di barbiturici o ipnotici narcotizzanti agisce, privi di proprietà analgesiche, e non ha tempo per saturare il corpo con anestetico per inalazione o potente analgesico (fentanil). La reazione di circolazione sanguigna iperdinamica che accompagna questa condizione può essere estremamente pericolosa nei pazienti anziani. L'introduzione preliminare di miorilassanti rende invisibile una violenta risposta del paziente. Tuttavia, gli indicatori monitorano la "tempesta vegetativa" dal sistema cardiovascolare. È durante questo periodo che il risveglio di pazienti con tutte le conseguenze negative di questa condizione è spesso osservato, particolarmente se l'operazione è già iniziata.

Esistono diverse opzioni per impedire l'inclusione della coscienza e il regolare raggiungimento del periodo di mantenimento. Questa è una tempestiva saturazione del corpo con anestetici inalatori, che consentono di raggiungere il MAC o meglio di UHF5 entro la fine dell'azione IV dell'agente iniettante. Un'altra opzione può essere una combinazione di anestetici per inalazione (ossido di dinitrogen + isoflurano, sevoflurano o xenon).

Un buon effetto si osserva quando le benzodiazepine sono combinate con la ketamina, l'ossido di dinitrogen con la ketamina. La fiducia nell'anestesista è data dalla somministrazione aggiuntiva di fentanil e rilassanti muscolari. I metodi combinati sono comuni, quando gli agenti inalatori sono combinati con IV. Infine, l'uso di forti anestetici per inalazione di sevoflurano e desflurano, che hanno una bassa solubilità nel sangue, consente di raggiungere rapidamente concentrazioni di farmaco prima che l'anestetico introduttivo cessi di funzionare.

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

Nonostante siano passati circa 150 anni dalla prima anestesia eterica, i meccanismi dell'effetto narcotico degli anestetici inalatori non sono completamente chiari. Teorie esistenti (coagulazione, lipidica, la tensione superficiale, adsorbimento) proposti nei primi e ultimi secoli XIX XX, non è riuscito a rivelare un complesso meccanismo di anestesia generale. Allo stesso modo, la teoria dei microcristalli d'acqua del due volte premio Nobel L. Pauling non ha risposto a tutte le domande. Secondo quest'ultima, lo stato di sviluppo della narcotico spiegato proprietà in generale anestetici cristalli peculiare forma nella fase acquosa dei tessuti che costituiscono un ostacolo allo spostamento di cationi attraverso la membrana cellulare, e quindi bloccare il processo di formazione e depolarizzazione del potenziale d'azione. Negli anni successivi, c'erano studi che hanno dimostrato che non tutti gli anestetici hanno la proprietà di formare cristalli, e quelli che hanno questa forma proprietà cristalli in concentrazioni superiori clinicamente. Nel 1906 il fisiologo inglese Charles Sherrington ha suggerito che gli anestetici generali esercitano il loro effetto specifico principalmente attraverso le sinapsi, esercitando un effetto inibitorio sulla trasmissione sinaptica eccitatoria. Tuttavia, il meccanismo di inibizione dell'eccitabilità neuronale e l'inibizione della trasmissione sinaptica dell'eccitazione sotto l'influenza di anestetici non è completamente rivelato. Secondo alcuni scienziati, la molecola anestetico per formare una sorta di cappotto membrana del neurone, impedendo il passaggio di ioni attraverso di essa e impedisce in tal modo processo depolarizzazione della membrana. Secondo altri ricercatori, gli anestetici alterano la funzione dei "canali" cationici delle membrane cellulari. È ovvio che diversi anestetici influenzano in modo non equo i principali collegamenti funzionali delle sinapsi. Alcuni di essi inibiscono il trasferimento di eccitazione principalmente a livello delle fibre nervose terminali altri - ridotta sensibilità ai recettori di membrana neurotrasmettitore o inibiscono la sua formazione. Conferma dell'azione preventive di anestetici generali in zona di contatto interneuronale può servire sistema antinocicettivo del corpo, che nella comprensione moderna è un aggregato dei meccanismi che regolano la sensibilità al dolore e fornire un effetto inibitorio sulla impulsi nocicettivi in generale.

Il concetto di cambiamento sotto l'influenza di droghe e labilità fisiologico particolarmente neuroni sinapsi permesso di avvicinarsi alla comprensione che in ogni momento le funzioni anestesia generale gradi frenatura delle varie parti del cervello è disuguale. Questa comprensione è confermata dal fatto che con la corteccia cerebrale più colpite dalla effetto inibitorio dei farmaci è una funzione della formazione reticolare, che era un prerequisito per lo sviluppo di "teoria reticolare dell'anestesia." La conferma di questa teoria è stata la prova che la distruzione di alcune zone della formazione reticolare ha causato uno stato vicino al sonno o all'anestesia indotta da farmaci. Ad oggi, si è formata l'idea che l'effetto degli anestetici generali sia il risultato dell'inibizione dei processi riflessi a livello della sostanza reticolare del cervello. Questo elimina la sua influenza di attivazione verso l'alto, che porta alla deafferentation delle sezioni soprastanti del sistema nervoso centrale. Con tutta la popolarità della "teoria reticolare dell'anestesia", non può essere riconosciuta come universale.

Certo, molto è stato fatto in questo settore. Tuttavia, ci sono ancora domande per le quali non ci sono risposte affidabili.

Concentrazione alveolare minima

Il termine "concentrazione alveolare minima" (MAK) fu introdotto nel 1965 da Eger et al. Come standard di potenza (forza, potenza) degli anestetici. Questo anestetico per inalazione MAK, previene l'attività motoria nel 50% dei soggetti a cui viene somministrato uno stimolo doloroso. Il MAC per ciascun anestetico non è un valore statico e può variare a seconda dell'età del paziente, della temperatura ambientale, dell'interazione con altre medicine, della presenza di alcol, ecc.

Ad esempio, l'introduzione di analgesici narcotici e farmaci sedativi riduce il MAC. Concettualmente, tra MAK e dose media effettiva (ED50), un parallelo può essere disegnato esattamente allo stesso modo di ED95 (nessun movimento verso uno stimolo del dolore nel 95% dei pazienti) è equivalente a 1,3 MAK.

Concentrazione alveolare minima di anestetici inalatori

• Ossido di litio - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurano - 1.2
• Sevoflurano - 2
• Desflurane - 6

Per ottenere il MAC = 1, sono necessarie condizioni iperbariche.

Aggiunta di 70% di monossido di diazoto, o ossido di azoto (N20), per ridurre enfluorano MAC quest'ultimo con l'1,7 a 0,6, all'alotano - fra 0,77 a 0,29 dell'isoflurano - dalle 1.15 a 0.50 , a sevoflurano - da 1,71 a 0,66, a desflurano - da 6,0 a 2,83. Ridurre IAC salvo ragioni sopra esposte, l'acidosi metabolica, ipossia, ipotensione, agonisti a2, ipotermia, iponatriemia, gipoosmolyarnost, la gravidanza, l'alcol, ketamina, oppioidi, rilassanti muscolari, barbiturici, benzodiazepine, anemia e altri.

I seguenti fattori non influenzano il MAC: la durata di anestesia, ipo e iperbarbo entro PaC02 = 21-95 mm Hg. V., metabolica alcalosi, iperossia, ipertensione, iperkaliemia, iperosmolarità, propranololo, isoproterenolo, naloxone, aminofillina ed altri.

Influenza sul sistema nervoso centrale

Anestetici inalatori causano variazioni molto significative nel livello del sistema nervoso centrale: arresto della coscienza, disturbi elettrofisiologici, variazioni del flusso sanguigno cerebrale (CBF, il consumo di ossigeno da parte del cervello, pressione del fluido cerebrospinale, ecc).

Quando l'inalazione per inalazione di anestetici con dosi crescenti ha violato il rapporto tra flusso ematico cerebrale e consumo di ossigeno cerebrale. È importante tenere presente che questo effetto si osserva quando l'autoregolazione vascolare cerebrale è intatta su uno sfondo di normale pressione arteriosa intracranica (BP) (50-150 mm Hg). L'aumento della vasodilatazione cerebrale con conseguente aumento del flusso ematico cerebrale porta ad una diminuzione del consumo di ossigeno nel cervello. Questo effetto diminuisce o scompare con una diminuzione della pressione sanguigna.

Ogni forte anestetico per inalazione riduce il metabolismo del tessuto cerebrale, provoca vasodilatazione dei vasi cerebrali, aumenta la pressione del liquido cerebrospinale e il volume cerebrale del sangue. L'ossido di azoto aumenta moderatamente il flusso ematico cerebrale totale e regionale, quindi non c'è un aumento significativo della pressione intracranica. Anche lo xeno non aumenta la pressione intracranica, ma rispetto al 70% di ossido di litio, quasi raddoppia la velocità del flusso sanguigno cerebrale. Il ripristino dei vecchi parametri avviene immediatamente dopo la cessazione della fornitura di gas.

Nello stato di veglia, il flusso sanguigno cerebrale è chiaramente correlato al consumo di ossigeno nel cervello. Se l'assunzione diminuisce, anche il flusso ematico cerebrale diminuisce. L'isoflurano può mantenere questa dipendenza correlativa meglio di altri anestetici. Un aumento del flusso ematico cerebrale con anestetici tende a normalizzarsi gradualmente al livello iniziale. In particolare, dopo un'anestesia iniziale con alotano, il flusso ematico cerebrale viene normalizzato entro 2 ore.

Gli anestetici inalatori hanno un effetto significativo sul volume del liquido cerebrospinale, influenzando sia la sua produzione che il suo riassorbimento. Quindi, se l'enflurano aumenta la produzione di liquido cerebrospinale, allora l'isoflurano non influenza quasi né il prodotto né il riassorbimento. L'alotano riduce anche il tasso di produzione del liquido cerebrospinale, ma aumenta la resistenza al riassorbimento. In presenza di moderata ipocapnia, è meno probabile che l'isoflurano causi un pericoloso aumento della pressione cerebrospinale rispetto a alotano ed enflurano.

Gli anestetici inalatori hanno un effetto significativo sull'elettroencefalogramma (EEG). Con un aumento della concentrazione di anestetici, la frequenza delle onde bioelettriche diminuisce e la loro tensione aumenta. A concentrazioni molto elevate di anestetici, possono esserci zone di silenzio elettrico. Xeno nonché altri anestetici, ad una concentrazione di 70-75% provoca depressione di alfa e beta attività, riduce la frequenza EEG oscillazioni 8-10 Hz. L'inalazione di 33% xenon per 5 minuti per la diagnosi di cerebrale condizione di flusso sanguigno provoca una varietà di disturbi neurologici: euforia, vertigini, apnea, nausea, intorpidimento, intorpidimento, pesantezza alla testa. La diminuzione dell'ampiezza delle onde alfa e beta rilevate in questo momento è di natura transitoria e l'EEG viene ripristinato dopo l'interruzione dell'alimentazione xenon. Secondo N.E. Burov et al. (2000), non sono stati notati effetti negativi dello xeno sulle strutture cerebrali e sul suo metabolismo. A differenza di altri anestetici per inalazione, l'enflurano può causare un'ondata di onde acute ad alta ampiezza ripetuta. Questa attività può essere livellata da una diminuzione della dose di enflurano o un aumento di PaCOa.

Influenza sul sistema cardiovascolare

Tutti i forti anestetici per inalazione inibiscono il sistema cardiovascolare, ma il loro effetto emodinamico è diverso. La manifestazione clinica della depressione cardiovascolare è ipotensione. In particolare, nell'alotano, questo effetto è principalmente dovuto a una diminuzione della contrattilità del miocardio e alla frequenza delle sue contrazioni con una diminuzione minima della resistenza vascolare totale. L'enflurano causa anche una depressione della contrattilità miocardica e riduce la resistenza periferica generale. Al contrario di alotano ed enflurano, l'effetto di isoflurano e desflurano è dovuto principalmente alla diminuzione della resistenza vascolare ed è dose-dipendente. Con un aumento della concentrazione di anestetici fino a 2 MAK, la pressione arteriosa può essere ridotta del 50%.

Un effetto cronotropico negativo è caratteristico di alotano, mentre l'enflurano spesso causa tachicardia.

Studi sperimentali Skovster al. 1977 hanno dimostrato che inibisce isoflurano e funzione vagale e simpatico, ma a causa del fatto che le strutture vagali inibiti in misura maggiore, si osserva accelerazione del ritmo cardiaco. Va sottolineato che un effetto cronotropico positivo è più spesso osservato nei soggetti giovani, e nei pazienti dopo 40 anni la sua gravità diminuisce.

La gittata cardiaca si riduce principalmente riducendo il volume della corsa con alotano e enflurano e in misura minore isoflurano.

L'Halothane ha la minima influenza sul ritmo del cuore. Il desflurano causa la tachicardia più pronunciata. A causa del fatto che la pressione sanguigna e la gittata cardiaca diminuiscono o rimangono stabili, il lavoro del cuore e il consumo di ossigeno dell'ossigeno diminuiscono del 10-15%.

L'ossido di litio influisce sulla dinamica emodinamica. Nei pazienti con malattie cardiache, l'ossido di litio, soprattutto se combinato con analgesici oppioidi, provoca ipotensione e una diminuzione della gittata cardiaca. Ciò non si verifica nei soggetti giovani con un sistema cardiovascolare normalmente funzionante, in cui l'attivazione del sistema simpato-surrenale neutralizza l'effetto depressivo dell'ossido di diazoto sul miocardio.

Anche l'effetto del dinitrogeno di ossido su un piccolo cerchio è variabile. Nei pazienti con aumento della pressione nell'arteria polmonare, l'aggiunta di ossido di diazoto può aumentare ulteriormente. È interessante notare che la diminuzione della resistenza vascolare polmonare con isoflurano è inferiore alla diminuzione della resistenza vascolare sistemica. Il sevoflurano influenza l'emodinamica in misura minore rispetto all'isoflurano e al desflurano. Secondo la letteratura, lo xenon influisce favorevolmente sul sistema cardiovascolare. C'è una tendenza alla bradicardia e un leggero aumento della pressione sanguigna.

Gli anestetici hanno un effetto diretto sulla circolazione epatica e sulla resistenza vascolare nel fegato. In particolare, se l'isoflurano provoca vasodilatazione dei vasi sanguigni del fegato, l'alotano non ha questo effetto. Entrambi riducono il flusso ematico epatico totale, ma la necessità di ossigeno è inferiore con l'anestesia isoflurano.

Aggiunta di ossido di diazoto all'alotano ulteriormente riduce il flusso sanguigno splancnico e isoflurano può impedire vasocostrizione renale e somatiche correlate celiaca o stimolazione nervosa viscerale.

Influenza sul ritmo del cuore

Le aritmie cardiache possono verificarsi in più del 60% dei pazienti in condizioni di anestesia e chirurgia per inalazione. Enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano, ossido di diazoto e xeno hanno meno probabilità di causare disturbi del ritmo rispetto all'alotano. Le aritmie associate a iperadrenalinemia, in condizioni di anestesia con alotano, sono più pronunciate negli adulti che nei bambini. Le aritmie sono promosse dall'ipercarbia.

Il ritmo nodale atrioventricolare è spesso osservato con l'inalazione di quasi tutti gli anestetici, forse, ad eccezione dello xeno. Questo è particolarmente pronunciato in anestesia con enflurano e ossido di dinitrogeno.

L'autoregolazione coronarica fornisce un equilibrio tra il flusso sanguigno coronarico e la necessità di miocardio in ossigeno. Nei pazienti con cardiopatia ischemica (IHD) in condizioni di anestesia isoflurano, il flusso ematico coronarico non diminuisce, nonostante una diminuzione della pressione arteriosa sistemica. Se l'ipotensione è causata da isoflurano, in presenza di stenosi sperimentale dell'arteria coronaria nei cani, si verifica un'ischemia miocardica marcata. Se l'ipotensione può essere prevenuta, l'isoflurano non causa la sindrome da furto.

Allo stesso tempo, l'ossido di litio, aggiunto ad un forte anestetico per inalazione, può interrompere la distribuzione del flusso sanguigno coronarico.

Il flusso sanguigno renale in condizioni di anestesia generale per inalazione non cambia. Ciò è facilitato dall'autoregolazione, che riduce la resistenza periferica complessiva dei vasi renali se la pressione arteriosa sistemica diminuisce. Il tasso di filtrazione glomerulare diminuisce a causa della diminuzione della pressione sanguigna e, di conseguenza, la produzione di urina diminuisce. Quando si ripristina la pressione sanguigna, tutto ritorna al livello originale.

Influenza sul sistema respiratorio

Tutti gli anestetici per inalazione hanno un effetto depressivo sulla respirazione. Con dosi crescenti di respirazione diventa superficiale e frequenti marea volume diminuisce, la tensione aumenta anidride carbonica nel sangue. Tuttavia, non tutti gli anestetici aumentano la frequenza respiratoria. Pertanto, l'isoflurano solo in presenza di ossido di dinitrogen può portare ad un aumento dei tassi di respirazione. Lo xeno attenua anche la respirazione. Quando la concentrazione raggiunge il 70-80%, la respirazione si riduce a 12-14 al minuto. Occorre ricordare che Xenon è il più pesante di tutti gli anestetici gas inalato e ha un coefficiente di densità di 5,86 g / l. A questo proposito, l'aggiunta di analgesici narcotici durante l'anestesia xeno quando il paziente sta respirando da solo, non mostrato. Secondo Tusiewicz et al., 1977, l'efficienza respiratoria è del 40% raggiunta dai muscoli intercostali e del 60% dal diaframma. Anestetici inalabili esercitano un effetto depressivo dosaggio di questi muscoli, che aumenta sostanzialmente quando combinato con analgesici o stupefacenti, avente un effetto centrale miorilassante. Con l'anestesia per inalazione, soprattutto quando la concentrazione di anestetico è sufficientemente elevata, può verificarsi apnea. E la differenza tra MAK e la dose causata dall'apnea è diversa per gli anestetici. Il più basso è per enflurane. Gli anestetici inalatori hanno un effetto unidirezionale sul tono delle vie aeree - riducono la resistenza delle vie respiratorie a causa della broncodilatazione. L'effetto di alotano hanno espresso in misura maggiore di quella di isoflurano, enflurano e sevoflurano. Pertanto, si può concludere che tutti gli anestetici inalatori sono efficaci nei pazienti con asma bronchiale. Tuttavia, il loro effetto non è dovuto al blocco del rilascio di istamina, ma alla prevenzione dell'effetto broncocostrittore di quest'ultimo. Va inoltre ricordato che l'anestetico inalazione certa misura inibiscono l'attività mucociliare, insieme a tali fattori negativi come la presenza del tubo endotracheale e l'inalazione del gas secco, crea condizioni di insorgenza di complicanze postoperatorie broncopolmonari.

Effetti sulla funzionalità epatica

In connessione con il metabolismo piuttosto elevato (15-20%) di alotano nel fegato, l'opinione sulla possibilità di un effetto epatotossico di quest'ultimo è sempre esistita. E sebbene nella letteratura siano stati descritti singoli casi di danni al fegato, questo pericolo ha avuto luogo. Pertanto, la sintesi delle successive anestetici per inalazione è stato l'obiettivo principale - per ridurre il metabolismo epatico di nuovi anestetici inalatori alogenati e ridurre gli effetti epatotossici e nefrotossici al minimo. E se il tasso di metabolizzazione metossiflurano è 40-50% alotano al - 15-20%, quindi sevoflurano - 3%, enfluorano - 2% isoflurano - 0,2% Desflurane - 0,02%. Questi dati indicano che desflurano non possiede l'effetto epatotossico di isoflurano a solo teoricamente possibile, ma è estremamente basso enflurano e sevoflurano. Un milione di anestetici sevofluranici eseguiti in Giappone descrivono solo due casi di danno epatico.

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Effetto sul sangue

Gli anestetici inalatori influenzano l'emopoiesi, gli elementi cellulari e la coagulazione. In particolare, gli effetti teratogeni e mielodepressivi del dinitrogeno di ossido sono ben noti. L'esposizione prolungata all'ossido di dinitrone causa anemia dovuta all'inibizione dell'enzima metionina sintetasi, che è inclusa nel metabolismo della vitamina B12. I cambiamenti megaloblastici nel midollo osseo sono stati rilevati anche dopo inalazione di 105 minuti della concentrazione clinica di ossido di diazoto nei pazienti gravi.

Vi sono indicazioni che gli anestetici per inalazione influenzano le piastrine e quindi contribuiscono al sanguinamento, sia influenzando la muscolatura liscia dei vasi, sia influenzando la funzione delle piastrine. Esistono prove che l'alotano riduce la loro capacità di aggregazione. È stato notato un moderato aumento del sanguinamento durante l'anestesia con alotano. Questo fenomeno era assente nell'inalazione di isoflurano ed enflurano.

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Influenza sul sistema neuromuscolare

È noto da tempo che gli anestetici inalatori potenziano l'azione dei rilassanti muscolari, sebbene il meccanismo di questo effetto non sia chiaro. In particolare, è stato riscontrato che l'isoflurano potenzia il blocco della succinilcolina più che l'alotano. Allo stesso tempo, è stato osservato che gli anestetici inalatori causano un maggior grado di potenziamento dei rilassanti muscolari non depolarizzanti. Esiste una netta differenza tra gli effetti degli anestetici inalatori. Ad esempio, isoflurano ed enflurano potenziano un blocco neuromuscolare di maggiore lunghezza rispetto a alotano e sevoflurano.

Influenza sul sistema endocrino

Durante l'anestesia, il livello di glucosio aumenta sia come risultato di una diminuzione della secrezione di insulina, sia a causa di una diminuzione della capacità dei tessuti periferici di utilizzare il glucosio.

Di tutti gli anestetici inalati, il sevoflurano mantiene la concentrazione di glucosio al basale e pertanto il sevoflurano è raccomandato per l'uso nei pazienti diabetici.

L'ipotesi che l'inalazione di anestetici e oppioidi causasse la secrezione di ormone antidiuretico, non è stata confermata da metodi di ricerca più accurati. È stato scoperto che un rilascio significativo di ormone antidiuretico fa parte della risposta allo stress alla stimolazione chirurgica. Poco è affetto da anestetici per inalazione e dal livello di renina e serotonina. Allo stesso tempo, è stato stabilito che l'alotano riduce significativamente il livello di testosterone nel sangue.

Si deve notare che le anestetici inalatori durante l'induzione di un maggiore impatto sul rilascio di ormoni (adrenocorticotropo, cortisolo, catecolamine) di farmaci per / in anestesia.

L'alotano più che l'enflurano aumenta il livello delle catecolamine. A causa del fatto che aumenta la sensibilità alotano cuore di adrenalina e promuove aritmie cardiache, l'uso di enflurano, isoflurano e sevoflurano mostrato nella rimozione di un feocromocitoma.

Effetti sull'utero e sul feto

Gli anestetici inalatori causano il rilassamento del miometralnuyu e quindi aumentano la perdita di sangue perinatale. Rispetto ossido dinitrogenom anestesia in combinazione con perdita oppioidi sangue dopo alotano, enfluranovoy isoflurano e sostanzialmente superiore. Tuttavia, l'uso di piccole dosi di 0,5% alotano, enflurano 1% e 0,75% isoflurano in aggiunta alla monossido dinitrogenom anestesia e l'ossigeno da una parte, impedisce risveglio sul tavolo operatorio, dall'altro - essenzialmente alcun effetto sulla perdita di sangue.

Gli anestetici per inalazione penetrano nella placenta e colpiscono il feto. In particolare, 1 galotano MAC causa ipotensione nel feto anche con ipotensione e tachicardia minime nella madre. Tuttavia, questa ipotensione nel feto è accompagnata da una diminuzione della resistenza periferica e, di conseguenza, il flusso ematico periferico rimane a un livello sufficiente. Tuttavia, è più sicuro per il feto utilizzare isoflurano.

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Farmacocinetica

Ricevuta di anestetico gassoso o di vapore direttamente nei polmoni del paziente favorisce rapida diffusione del farmaco dagli alveoli polmonari nel sangue arterioso e la sua ulteriore distribuzione di organi vitali con la creazione in esso una certa PM concentrazione. La gravità dell'effetto dipende in ultima analisi dal raggiungimento della concentrazione terapeutica di un anestetico inalatorio nel cervello. Poiché quest'ultimo è un organo eccezionalmente ben perfuso, la pressione parziale dell'agente inalatorio nel sangue e nel cervello viene livellata abbastanza rapidamente. Lo scambio dell'anestesia da inalazione attraverso la membrana alveolare è molto efficace, quindi la pressione parziale dell'agente inalatorio nel sangue che circola attraverso un piccolo cerchio è molto vicino a quanto si trova nel gas alveolare. Pertanto, la pressione parziale dell'anestesia per inalazione nei tessuti cerebrali differisce poco dalla pressione parziale alveolare dello stesso agente. Il motivo per cui un paziente non si addormenta immediatamente dopo l'inizio dell'inalazione e non si sveglia immediatamente dopo la sua interruzione è principalmente la solubilità dell'anestesia da inalazione nel sangue. La penetrazione della droga nel loro luogo di azione può essere rappresentata nelle seguenti fasi:

• evaporazione e ingresso nelle vie aeree;
• transizione attraverso la membrana alveolare e ingresso nel sangue;
• passaggio dal sangue attraverso la membrana del tessuto nelle cellule del cervello e altri organi e tessuti.

Tasso di arrivo di inalazione anestetico dagli alveoli nel sangue dipende non solo dalla solubilità dell'anestetico nel sangue, ma anche sul flusso sanguigno alveolare e la differenza di pressioni parziali dei gas alveolare e il sangue venoso. Prima di raggiungere la concentrazione narcotica, l'agente inalatore passa il percorso: gas alveolare -> sangue -> cervello -> muscoli -> grasso, cioè da organi e tessuti ben vascolarizzati a tessuti scarsamente vascolarizzati.

Più alto è il rapporto sangue / gas, maggiore è la solubilità dell'anestesia per inalazione (Tabella 2.2). In particolare, è ovvio che se l'alotano ha un tasso di crescita di sangue / gas di 2,54, e il desflurano è 0,42, l'anestesia iniziale del desflurano è 6 volte più veloce dell'alotano. Se si confronta quest'ultimo con metossiflurano, il cui rapporto sangue / gas è 12, allora diventa chiaro perché il metossifluorano non è adatto per l'anestesia di induzione.

La quantità di anestetico sottoposta a metabolismo epatico è significativamente inferiore a quella espirata attraverso i polmoni. La percentuale di metabolismo metossifluorico è 40-50%, alotano 15-20%, sevoflurano 3%, en fluran 2%, isoflurano 0,2% e desflurano 0,02%. La diffusione di anestetici attraverso la pelle è minima.

Quando la fornitura di anestetico cessa, la sua eliminazione inizia dal principio opposto all'induzione. Più basso è il fattore di solubilità dell'anestetico nel sangue e nei tessuti, più veloce è il risveglio. L'eliminazione rapida dell'anestetico è facilitata da un elevato flusso di ossigeno e, di conseguenza, da un'elevata ventilazione alveolare. L'eliminazione del dinitrogeno dell'ossido e dello xeno passa così rapidamente che può verificarsi ipossia da diffusione. Quest'ultimo può essere prevenuto mediante inalazione di ossigeno al 100% per 8-10 minuti sotto il controllo della percentuale di anestetico nell'aria soffiata. Ovviamente, la velocità del risveglio dipende dalla durata dell'uso dell'anestetico.

Periodo di anticipo

L'uscita dall'anestesia in anestesiologia moderna è abbastanza prevedibile se l'anestesista ha conoscenze sufficienti nel campo della farmacologia clinica dei farmaci utilizzati. Il tasso di risveglio dipende da una serie di fattori: la dose di farmaci, la sua farmacocinetica, l'età del paziente, la durata dell'anestesia, la perdita di sangue, il numero di soluzioni oncotiche e osmotiche trasfuse, la temperatura del paziente e l'ambiente, ecc. In particolare, la differenza nella velocità di risveglio con desflurano e sevoflurano è 2 volte più veloce rispetto a isoflurano e alotano. Questi ultimi farmaci hanno anche un vantaggio rispetto all'etere e al metossi-flurano. Eppure, gli anestetici inalatori più controllati durano più a lungo di alcuni anestetici per via endovenosa, ad esempio il propofol, ei pazienti si svegliano entro 10-20 minuti dopo la sospensione dell'anestesia da inalazione. Naturalmente, il calcolo dovrebbe prendere tutti i farmaci che sono stati introdotti durante l'anestesia.

Mantenimento dell'anestesia

L'anestesia può essere mantenuta con l'aiuto di un anestetico per inalazione da solo. Tuttavia, molti anestesisti preferiscono ancora aggiungere un adiuvante allo sfondo dell'agente inalatorio, in particolare analgesici, rilassanti, antiipertensivi, cardiotonici, ecc. Con il suo arsenale inalazione anestetici con differenti proprietà, l'anestesista può selezionare un agente con le proprietà desiderate e utilizzare non solo i proprietà stupefacenti, ma anche, ad esempio, ipotensione o effetto broncodilatatore dell'anestetico. In neurochirurgia, per esempio, preferiscono isoflurano, che conserva dipendenza calibro dei vasi cerebrali da tensione anidride carbonica, riduce il consumo di ossigeno da parte del cervello, un effetto positivo sulla dinamica del fluido cerebrospinale, riducendo la sua pressione. Va tenuto presente che durante il mantenimento dell'anestesia, gli anestetici inalatori sono in grado di prolungare l'effetto dei rilassanti muscolari non depolarizzanti. In particolare, con l'anestesia enflurana, il potenziamento dell'azione miorilassante del vecuronio è molto più forte che con isoflurano e alotano. Pertanto, le dosi di rilassanti devono essere ridotte in anticipo se si utilizzano anestetici da inalazione forti.

Controindicazioni

Comune a tutti gli anestetici per inalazione è una controindicazione è la mancanza di mezzi tecnici specifici per il dosaggio accurato dell'anestetico corrispondente (dosimetri, evaporatori). Una controindicazione relativa per molti anestetici è l'ipovolemia pronunciata, la possibilità di ipertermia maligna e ipertensione intracranica. Nel resto, le controindicazioni dipendono dalle proprietà di inalazione e anestetici gassosi.

L'ossido di azoto e lo xeno sono altamente diffusivi. Il rischio di cavità gas di riempimento confinati limitano il loro uso in pazienti con pneumotorace chiuso, embolia gassosa, occlusione intestinale acuta con operazioni neurochirurgiche (pneumocefalo), chirurgia plastica sul timpano, e altri. La diffusione di questi tubo anestetici polsino endotracheale aumenta la pressione in esso, e può causare ischemia della trachea mucosa. Non è raccomandato l'uso dell'ossido di diazoto nel periodo post-perfusione e nelle operazioni in pazienti con difetti cardiaci con emodinamica compromessa a causa dell'effetto cardiodepressivo in questa categoria di pazienti.

Non mostrare ossido di dinitrogeno e nei pazienti con ipertensione polmonare, t. Aumenta la resistenza polmonare-vascolare. Non usare il dinitrogen oxide in donne in gravidanza per evitare un effetto teratogeno.

Controindicazioni per l'uso di xeno è la necessità di applicare miscele iperossiche (chirurgia cardiaca e polmonare).

Per tutti gli altri anestetici (eccetto isoflurano), le controindicazioni sono condizioni accompagnate da una maggiore pressione intracranica. L'ipovolemia grave è una controindicazione all'uso di isoflurano, sevoflurano, desflurano e enflurano a causa del loro effetto vasodilatatore. L'alotano, il sevoflurano, il desflurano e l'enflurano sono controindicati nel rischio di ipertermia maligna.

L'alotano causa la depressione del miocardio, che ne limita l'uso in pazienti con gravi malattie cardiache. Non usare l'alotano in pazienti con disfunzione del fegato di una genesi sconosciuta.

Malattia renale, epilessia sono ulteriori controindicazioni per enflurane.

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Tolleranza ed effetti collaterali

Ossido di diazoto, ossidando irreversibilmente l'atomo di cobalto di vitamina Bi2, inibisce l'attività degli enzimi B12-dipendenti, come la metionina sintasi, necessario per la formazione di mielina, e sintasi timidelat necessario per la sintesi del DNA. Inoltre, l'ossido di diazoto esposizione prolungata provoca depressione del midollo osseo (anemia megaloblastica) e anche deficit neurologici (neuropatia periferica e funicolare Mielosi).

In connessione con il fatto che l'alotano è ossidato nel fegato ai suoi principali metaboliti - acido trifluoroacetico e bromuro, sono possibili disfunzioni epatiche postoperatorie. Sebbene l'epatite da Halothane sia rara (1 caso per 35.000 ha-lotanovyh in anestesia), questo anestesista dovrebbe ricordare.

È stato stabilito che i meccanismi immunitari svolgono un ruolo importante nell'effetto epatotossico di alotano (eosinofilia, rash). Sotto l'influenza dell'acido trifluoroacetico, le proteine del fegato microsomali svolgono il ruolo dell'antigene trigger, che innesca una reazione autoimmune.

Tra gli effetti collaterali izoflura a menzionare moderata stimolazione beta-adrenergici, aumento del flusso sanguigno nel muscolo scheletrico, diminuire la resistenza totale vascolari periferiche (SVR) e la pressione sanguigna arteriosa (DE Morgan e M. Mikhail, 1998). L'effetto depressivo dell'isoflurano ha sulla respirazione e in misura leggermente maggiore rispetto ad altri anestetici per inalazione. L'isoflurano riduce il flusso ematico epatico e la diuresi.

Il sevoflurano viene degradato con l'aiuto della calce sodata, che viene riempita con l'assorbitore dell'anestesia e dell'apparato respiratorio. Allo stesso tempo, la concentrazione del prodotto finale "A" aumenta se il sevoflurano viene a contatto con calce sodata secca in condizioni ad anello chiuso con un flusso di gas basso. Il rischio di sviluppare la necrosi tubulare dei reni aumenta in modo significativo.

L'effetto tossico di un'anestesia per inalazione dipende dalla percentuale di metabolismo dei farmaci: più è, le droghe sono peggiori e più tossiche.

Tra gli effetti collaterali di enflurane, è necessario menzionare l'inibizione della contrattilità miocardica, una diminuzione della pressione sanguigna e del consumo di ossigeno, un aumento della frequenza cardiaca (HR) e OPSS. Inoltre, l'enflurano sensibilizza il miocardio alle catecolamine, che dovrebbero essere tenute a mente e non applicare l'adrenalina ad una dose di 4,5 mcg / kg. Tra gli altri effetti collaterali, segnaliamo la depressione respiratoria durante l'alimentazione di 1 MAK LS-pC02 a 60 mm Hg con respirazione indipendente. Art. Per eliminare l'ipertensione endocranica causata dall'enflurano, l'iperventilazione non deve essere utilizzata, specialmente se viene somministrata un'alta concentrazione di farmaci, poiché si può sviluppare un adattamento epilettiforme.

Gli effetti collaterali dell'anestesia con xeno sono osservati in individui che hanno una predilezione per l'alcol. Nel periodo iniziale di anestesia, hanno pronunciato attività psicomotoria, livellata dall'introduzione di sedativi. Inoltre, potrebbe esserci una sindrome di ipossia da diffusione dovuta alla rapida eliminazione dello xeno e al riempimento dello spazio alveolare. Per prevenire questo fenomeno, è necessario ventilare i polmoni del paziente con ossigeno dopo aver spento lo xeno per 4-5 minuti.

Nelle dosi cliniche, l'alotano può causare depressione del miocardio, specialmente nei pazienti con malattie del sistema cardiovascolare.

Interazione

Durante il mantenimento dell'anestesia, gli anestetici per inalazione sono in grado di prolungare l'effetto dei rilassanti muscolari non depolarizzanti, riducendo significativamente il loro consumo.

A causa delle deboli proprietà anestetiche, l'ossido di litio viene solitamente usato in combinazione con altri anestetici per inalazione. Questa combinazione consente di ridurre la concentrazione del secondo anestetico nella miscela respiratoria. Combinazioni ampiamente conosciute e popolari di ossido di diazoto con alotano, isoflurano, etere, ciclopropano. Per aumentare l'effetto analgesico, l'ossido di dinitrogeno è combinato con fentanil e altri anestetici. Un anestesista dovrebbe anche essere a conoscenza di un altro fenomeno in cui l'uso di un'alta concentrazione di un gas (ad es., L'ossido di dinitrogeno) facilita un aumento della concentrazione alveolare di un altro anestetico (ad es., Alotano). Questo fenomeno è chiamato effetto gas secondario. Ciò aumenta la ventilazione (in particolare il flusso di gas nella trachea) e la concentrazione di anestetico a livello degli alveoli.

A causa del fatto che molti anestesisti usano metodi combinati di anestesia per inalazione, quando i farmaci simili al vapore sono combinati con l'ossido di dinitrogeno, è importante conoscere gli effetti emodinamici di queste combinazioni.

In particolare, quando l'ossido di dinitrogeno viene aggiunto all'isotano, la gittata cardiaca diminuisce, in risposta viene attivato il sistema simpato-surrenale, portando ad un aumento della resistenza vascolare e ad un aumento della pressione sanguigna. Quando si aggiunge ossido di dinitrogeno a enflurano, si verifica una diminuzione piccola o insignificante della pressione sanguigna e della gittata cardiaca. L'ossido di azoto in combinazione con isoflurano o desflurano a livello di anestetici MAK porta ad un certo aumento della pressione sanguigna, associato principalmente ad un aumento di OPSS.

L'ossido di azoto in combinazione con isoflurano aumenta significativamente il flusso sanguigno coronarico sullo sfondo di una significativa riduzione del consumo di ossigeno. Ciò indica una violazione del meccanismo di autoregolazione del flusso sanguigno coronarico. Un quadro simile si osserva con l'aggiunta di ossido di dinitrogeno a enflurano.

L'alotano combinato con beta-bloccanti e antagonisti del calcio aumenta la depressione del miocardio. È necessario prestare attenzione per combinare l'uso di inibitori delle monoaminossidasi (MAO) e antidepressivi triciclici con alotano a causa dello sviluppo di pressione arteriosa instabile e aritmie. Combinazione pericolosa di alotano con amminofillina dovuta al verificarsi di gravi aritmie ventricolari.

L'isoflurano è ben combinato con l'ossido di dinitrogeno e gli analgesici (fentanil, remifentanil). Il sevoflurano va bene con gli analgesici. Non sensibilizza il miocardio all'effetto aritmogenico delle catecolamine. Quando interagisce con soda lime (CO2 absorber), il sevoflurano si decompone formando un metabolita nefrotossico (composto A-olefina). Questo composto si accumula ad alta temperatura di gas respiratori (anestesia a basso flusso) e pertanto non è consigliabile utilizzare un flusso di gas fresco inferiore a 2 litri al minuto.

A differenza di altri farmaci, il desflurano non causa sensibilizzazione miocardica all'effetto aritmogenico delle catecolamine (l'epinefrina può essere utilizzata fino a 4,5 μg / kg).

Xenon è anche una buona interazione con analgesici, rilassanti muscolari, neurolettici, farmaci sedativi e anestetici per inalazione. Questi agenti potenziano l'effetto di quest'ultimo.