Ketamina

La ketamina è l'unico di quasi 200 derivati di fenciclidina, che viene utilizzato nella clinica. Il resto è stato respinto a causa del gran numero di effetti collaterali degli effetti psicomimetici. La ketamina è disponibile sotto forma di una soluzione debolmente acida con uno stabilizzante al benzetonio cloruro.

[1], [2], [3], [4]

Ketamina: un posto in terapia

La ketamina è un farmaco speciale non solo in termini di effetti emodinamici unici, ma anche perché può essere usato per la premedicazione (nei bambini) e dovrebbe essere iniettato / m. L'uso della ketamina per l'induzione dell'anestesia è più preferibile nei pazienti ad alto rischio di complicanze perioperatorie (al di sopra del grado III ASA), quando si desidera l'azione simpaticomimetica e broncodilatatrice della ketamina. La ketamina è indicata per l'anestesia in pazienti con:

• ipovolemia;
• cardiomiopatia (senza lesioni concomitanti delle arterie coronarie);
• shock emorragico e infettivo-tossico;
• tamponamento cardiaco;
• spremitura di pericardite;
• cardiopatia congenita con shunt da destra a sinistra;
• malattie broncospasiche
• vie respiratorie (es. Asma).

La ketamina è il farmaco di scelta per condurre induzione sequenziale rapida e intubazione della trachea. Può essere usato per l'anestesia del parto. Propofol, ketamina e etomidato sono sicuri nei pazienti a rischio di ipertermia maligna, porfiria intermittente acuta.

In tutti i casi sopra citati, la ketamina è indicata per mantenere l'anestesia. Può essere somministrato per infusione prolungata o boli come monoestetico o in combinazione con altri farmaci per via endovenosa o inalatoria. Va notato che quando si usa la ketamina senza oppioidi per le operazioni traumatiche della cavità, sono necessarie grandi dosi, il che rallenta in modo significativo il recupero. La ketamina è un anestetico di scelta in ostetricia e ginecologia, con interventi diagnostici e terapeutici a breve termine.

La combinazione con DB (midazolam, diazepam) e / o oppioidi (alfentanil, remifentanil) ammorbidisce o elimina tachicardia indesiderata e ipertensione. Questo espande le indicazioni per l'uso della ketamina in pazienti con lesioni cardiache valvolari e ischemiche. Inoltre, le reazioni di risveglio sono prevenute. La possibilità di creare alte concentrazioni di ossigeno è auspicabile in chirurgia toracica e in pazienti con BPCO concomitante.

La ketamina in combinazione con DB e / o oppioidi viene utilizzata con successo per la sedazione durante l'anestesia conduttiva e regionale, nonché nel periodo postoperatorio. Ha dimostrato la sua eccezionale utilità nella pratica pediatrica. Nei bambini, la ketamina provoca meno spesso reazioni psicomimetiche collaterali. Pertanto, viene utilizzato non solo per l'induzione, il mantenimento dell'anestesia e la sedazione, ma anche per l'attuazione dei blocchi regionali e per garantire procedure al di fuori della sala operatoria:

• interventi angiosurici, diagnostici e terapeutici;
• ricerca radiologica;
• trattamento di ferite e bende;
• procedure dentistiche;
• radioterapia, ecc.

Quando si benda, di solito si usano dosi subanestetiche (analgesiche) di ketamina. Questo, insieme al rapido recupero della coscienza, contribuisce all'alimentazione precoce, che è estremamente importante per i pazienti con ustioni. A causa della bassa oppressione dell'auto-respirazione e della buona analgesia, la ketamina è indispensabile in pazienti con ustioni del viso e delle vie respiratorie.

Quando si effettua il sondaggio delle cavità cardiache nei bambini, quando si interpretano i dati ottenuti, è necessario tenere conto dei propri effetti stimolanti della ketamina.

La ketamina viene solitamente somministrata per via endovenosa. In pediatria, può essere somministrato in / m, per via orale, intranasale o rettale. Con l'introduzione / m, sono necessarie dosi più elevate, il che è spiegato dall'effetto del primo passaggio del farmaco attraverso il fegato.

In un certo numero di paesi, vie epidurali e subaracnoide di somministrazione di ketamina sono di uso limitato. Con queste vie di somministrazione, l'analgesia non è accompagnata da depressione della respirazione. Tuttavia, l'efficacia dell'anestesia epidurale con la ketamina viene messa in discussione, poiché la sua affinità per i recettori oppioidi nel midollo spinale è migliaia di volte inferiore a quella della morfina. Probabilmente, LS ha non solo effetti spinale, ma anche sistemici. La somministrazione intratecale provoca analgesia variabile ea breve termine. L'aggiunta dell'isomero S (+) della ketamina alla bupivacaina aumenta la durata, ma non l'intensità del blocco epidurale.

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

La ketamina ha i suoi effetti principali a livello talamocorticale. Il suo effetto complesso include l'inibizione selettiva della trasmissione neuronale nella corteccia cerebrale, specialmente nei siti associativi e nel talamo. Contemporaneamente, vengono stimolate parti del sistema limbico, incluso l'ippocampo. Di conseguenza, c'è una disorganizzazione funzionale di connessioni non specifiche nel cervello medio e nel talamo. Inoltre, il trasferimento degli impulsi nella formazione reticolare del midollo allungato è inibito, gli stimoli nocicettivi afferenti del midollo spinale sono bloccati nei centri cerebrali superiori

Si presume che i meccanismi ipnotici e analgesici dell'azione della ketamina siano dovuti all'effetto sui vari tipi di recettori. L'anestesia generale e gli effetti parzialmente analgesici sono associati al blocco postsinaptico non competitivo dei recettori NMDA permeabile agli ioni Ca2 +. La ketamina occupa i recettori oppioidi nelle corna cefaliche e posteriori del midollo spinale e entra anche in relazioni antagoniste con i recettori monoaminergici, muscarinici e i canali del calcio. Gli effetti anticolinergici si manifestano con broncodilatazione, azione simpaticomimetica, delirio e parzialmente eliminati dai farmaci anticolinesterasici. Gli effetti della ketamina non sono associati all'esposizione ai recettori GABA e al blocco dei canali del sodio nel sistema nervoso centrale. Una maggiore attività rispetto alla corteccia rispetto al talamo sembra essere dovuta alla distribuzione non uniforme dei recettori NMDA nel sistema nervoso centrale.

Influenza sul sistema nervoso centrale

L'anestesia con la ketamina è fondamentalmente diversa da quella causata da altri anestetici. Prima di tutto, questo stato catalettico differisce dal sonno normale. Gli occhi del paziente possono essere aperti, le pupille si dilatano moderatamente, si osserva nistagmo. Molti riflessi persistono, ma non dovrebbero essere considerati protettivi. Pertanto, i riflessi corneali, della tosse e della deglutizione non sono completamente oppressi. Tipico tono aumentato di muscoli scheletrici, lacrimazione e salivazione. Possibili movimenti incontrollati di arti, tronco e testa, indipendentemente dalla stimolazione chirurgica. Per fornire anestesia, le concentrazioni plasmatiche sono variabili individualmente: da 0,6 a 2 μg / ml per gli adulti e da 0,8 a 4 μg / ml per i bambini.

Inoltre, la ketamina, a differenza di altri farmaci ipnotici intra / sedativi, provoca un'analgesia piuttosto pronunciata. Inoltre, l'analgesia è osservata a concentrazioni molto più basse di farmaci nel plasma rispetto alla perdita di coscienza. Per questo motivo, l'effetto analgesico è esercitato dalle dosi subanestetiche e c'è anche un periodo significativo di analgesia dopo l'anestesia della ketamina. L'analgesia colpisce una componente somatica più viscerale del dolore.

Dopo iv introduzione di una dose di induzione di ketamina (2 mg / kg), il risveglio avviene dopo 10-20 minuti. Tuttavia, il ripristino completo dell'orientamento nella persona, nel luogo e nel tempo avviene dopo altri 15-30 minuti, a volte dopo 60-90 minuti. Durante questo periodo, l'amnesia anterograda rimane, ma non così pronunciata come nelle benzodiazepine.

Effetti sul flusso sanguigno cerebrale

La ketamina è un vasodilatatore cerebrale, aumenta la MC (circa il 60%), il PMO2 e aumenta la pressione intracranica. La sensibilità dei vasi sanguigni al biossido di carbonio viene mantenuta, quindi l'ipercapnia indebolisce l'aumento della pressione intracranica causato dalla ketamina. Allo stato attuale, tuttavia, non vi è consenso sulla capacità della ketamina di aumentare la pressione intracranica, in particolare nei pazienti con lesioni cerebrali e del midollo spinale.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Quadro elettroencefalografico

Nell'applicazione della ketamina, l'EEG è ampiamente specifico. In assenza del ritmo alfa domina generalizzata attività gipersinhronnaya-9, che riflette CNS eccitazione e l'attività epilettiforme nel talamo, e il sistema limbico (ma non nella corteccia). Inoltre, 6 onde indicano un'attività analgesica, mentre le onde alfa - circa la sua assenza. La comparsa di 5 attività coincide con la perdita di coscienza. In dosi elevate, la ketamina è in grado di causare focolai di soppressione. La determinazione della profondità dell'anestesia della ketamina sulla base dell'analisi EEG e la sua trasformazione presenta alcune difficoltà dovute al basso contenuto informativo. Questo non è anche favorevole alla possibilità di nistagmo quando viene utilizzato. La ketamina aumenta l'ampiezza delle risposte corticali a SSEP e, in misura minore, alla loro latenza. Le risposte per arginare l'SVP sono soppresse.

La ketamina non modifica la soglia convulsiva nei pazienti con epilessia. Nonostante la possibilità di mioclono, anche in pazienti sani, il farmaco non ha attività convulsiva.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Influenza sul sistema cardiovascolare

La ketamina è un anestetico endovenoso unico per quanto riguarda gli effetti sul sistema cardiovascolare. Il suo uso è solitamente accompagnato da un aumento della pressione sanguigna (una media del 25%), aumento della frequenza cardiaca (in media del 20%) e CB. Ciò è accompagnato da un aumento del lavoro e del consumo di ossigeno da parte del miocardio. In un cuore sano, l'aumento della domanda di ossigeno è compensato dall'aumento di CB e dalla diminuzione della resistenza delle navi coronarie. La ketamina può aumentare significativamente la pressione nell'arteria polmonare, la resistenza vascolare polmonare, lo shunt intrapolmonare.

È interessante notare che gli effetti emodinamici della ketamina non dipendono dalla dose utilizzata e la somministrazione ripetuta del farmaco causa effetti minori o addirittura opposti. La ketamina ha un effetto stimolante simile sull'emodinamica e le malattie cardiache. Con la pressione arteriosa polmonare inizialmente elevata (come con la mitralica o alcune malformazioni congenite), il grado di aumento della resistenza vascolare polmonare è superiore a quello di quello sistemico.

Il meccanismo dell'effetto stimolante della ketamina sulla circolazione sanguigna non è chiaro. Ci sono ragioni per credere che questa non sia un'influenza periferica, ma piuttosto centrale, attraverso i recettori NMDA nei nuclei di un singolo percorso. Pertanto, la stimolazione simpatica centrale prevale sull'effetto inotropico negativo diretto della ketamina sul miocardio. Esiste anche un rilascio neuronale simpatico di adrenalina e norepinefrina.

Influenza sul sistema respiratorio

L'effetto della ketamina sulla sensibilità del centro respiratorio al biossido di carbonio è minimo. Tuttavia, è possibile una temporanea riduzione della MOD dopo una dose di induzione. Dosi eccessivamente elevate, somministrazione rapida o somministrazione combinata di oppioidi possono causare apnea. Nella maggior parte dei casi, i gas del sangue arterioso non cambiano significativamente (un aumento di RaCO2 entro 3 mm Hg). Se combinato con altri anestetici o analgesici, può verificarsi una grave depressione respiratoria. Nei bambini, l'effetto deprimente della ketamina sulla respirazione è più pronunciato.

La ketamina, alotano o enflurano come, rilassa la muscolatura liscia bronchiale, riduce la resistenza del polmone in dosi sub-anestetiche, è efficace per alleviare broncospasmo anche con stato asmatico. Il meccanismo dell'azione broncodilatatrice della ketamina non è esattamente conosciuto. Si presume che esso è associato ad effetti simpaticomimetici delle catecolamine, nonché l'inibizione diretta della nicotinico postsinaptico, recettori muscarinici e istaminici dei bronchi.

È importante considerare (soprattutto nei bambini) un aumento della salivazione sullo sfondo della ketamina e il rischio associato di ostruzione delle vie aeree e laringospasmo. Inoltre, durante l'anestesia della ketamina ci sono casi di aspirazione poco appariscente, nonostante la persistenza di riflessi di deglutizione, tosse, starnuti e vomito.

Effetti sul tratto gastrointestinale e sui reni

La ketamina non influisce sul funzionamento del fegato e dei reni anche dopo una somministrazione ripetuta. Sebbene ci sia evidenza che la ketamina riduce il flusso ematico epatico di circa il 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Effetto sulla risposta endocrina

Gli effetti endocrini della ketamina sono in gran parte contraddittori. Iperdinamica della circolazione sanguigna è stata attribuita all'attivazione del sistema cortico-surrenalico, al rilascio di norepinefrina endogena, adrenalina. Successivamente, apparvero ulteriori prove del meccanismo centrale di queste reazioni cardiovascolari. Dopo l'induzione della ketamina, aumentano anche i livelli di prolattina e di ormone luteinizzante.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Effetto sulla trasmissione neuromuscolare

La ketamina aumenta il tono muscolare. Ma si ritiene che potenzia l'azione dei rilassanti muscolari non depolarizzanti. Il meccanismo di tale interazione non è stabilito. Si suggerisce che interferisca con il legame con gli ioni di calcio o il loro trasporto, così come una diminuzione della sensibilità della membrana postsinaptica ai rilassanti. La durata dell'apnea causata dal suxametonio aumenta, probabilmente riflettendo la soppressione della chetamina dell'attività della colinesterasi plasmatica.

[33], [34], [35], [36]

Tolleranza e dipendenza

La somministrazione cronica di ketamina stimola l'attività enzimatica. Questo spiega in parte lo sviluppo della tolleranza all'effetto analgesico nei pazienti che ricevono dosi ripetute di farmaci. Una condizione simile si osserva, ad esempio, nei pazienti con ustioni con frequenti medicazioni sotto anestesia con ketamina. Non ci sono attualmente dati affidabili sui limiti di sicurezza dell'uso ripetuto della ketamina. Lo sviluppo della tolleranza concorda anche con le segnalazioni sulla dipendenza da ketamina. La ketamina si riferisce a farmaci per i quali si verifica abuso a fini non medici.

Farmacocinetica

La farmacocinetica della ketamina non è stata studiata con la stessa attenzione di molti altri anestetici per via endovenosa. La ketamina ha un'alta solubilità nei grassi (5-10 volte superiore a quella del sodio tiopentale), che si riflette in un volume di distribuzione piuttosto elevato (circa 3 l / kg). Grazie alla sua liposolubilità e al basso peso molecolare, penetra facilmente attraverso il BBB e ha un effetto rapido. Le concentrazioni plasmatiche di picco vengono raggiunte 1 minuto dopo la IV e 20 minuti dopo l'iniezione IM. Quando somministrato, l'effetto sedativo si sviluppa dopo 20-45 minuti (a seconda della dose). Il legame alle proteine plasmatiche è trascurabile.

La cinetica di LS è descritta da un modello a due settori. Dopo somministrazione di bolo, il farmaco viene rapidamente distribuito a organi e tessuti (11-16 minuti). Il metabolismo della ketamina si verifica nel fegato con la partecipazione di enzimi microsomiali del citocromo P450. In questo caso si formano diversi metaboliti, la N-demetilazione avviene principalmente con la formazione di norketamina, che viene quindi idrossilata in idrossinorquetamina. La norketamina è circa 3-5 volte meno attiva della ketamina. L'attività di altri metaboliti (idrossichetamine) è stata poco studiata. In futuro, sotto forma di derivati glucuronidici inattivi, i metaboliti vengono escreti dai reni. Meno del 4% della ketamina immodificata viene escreta nelle urine, meno del 5% - con le feci.

La clearance totale della ketamina dal corpo è quasi uguale al flusso ematico epatico (1,4 l / min). Pertanto, una diminuzione del flusso ematico epatico comporta una diminuzione della clearance della ketamina. Un'elevata clearance epatica e un ampio volume di distribuzione spiegano il relativamente breve T1 / 2 LS nella fase di eliminazione - da 2 a 3 ore.

Controindicazioni

L'utilizzo di una miscela racemica di ketamina e S-enantiomero è controindicato in pazienti con danno cerebrale e aumento della pressione intracranica a causa del pericolo di elevare ulteriormente e apnea. A causa del rischio di ipertensione, tachicardia e aumento del consumo di ossigeno del miocardio non dovrebbe essere usato come unico anestetico in pazienti con malattia coronarica, tachicardia ventricolare parossistica, in pazienti con aneurismi vascolari, ipertensione arteriosa e ipertensione sintomatica, e ipertensione polmonare. La ketamina è controindicata nei pazienti che non desiderano un aumento della pressione intraoculare (in particolare, con lesioni da occhio aperto). Egli è anche controindicato in malattie mentali (ad esempio, la schizofrenia), così come una reazione avversa a ketamina o suoi analoghi in passato. Non è auspicabile utilizzare ketamina a rischio di delirio post-operatoria (negli alcolisti, tossicodipendenti), la probabilità di trauma cranico, necessaria valutazione differenziale stato neuropsichiatrici.

[37], [38],

Tolleranza ed effetti collaterali

Esistono dati sulla neurotossicità dello stabilizzatore del chlorbutanolo chetamina per somministrazione subaracnoidea e epidurale. Si ritiene che la probabilità di tale tossicità sia bassa per l'isomero S - (+) della ketamina.

Dolore quando somministrato

Con l'introduzione della ketamina, non vi è praticamente alcuna reazione dalla parete venosa.

Durante l'induzione e anche con il mantenimento dell'anestesia con ketamina (senza rilassanti muscolari), aumenta il tono muscolare, sono possibili contrazioni fibrillari dei muscoli scheletrici e movimenti involontari degli arti. Più spesso non è un segno di anestesia inadeguata, ma una conseguenza della stimolazione del sistema limbico.

Rispetto ad altri anestetici steroidi, il pregnenolone non causa eccitazione durante l'induzione.

Inibizione della respirazione

La ketamina nella maggior parte dei casi ha una depressione respiratoria a breve termine. Ma con una somministrazione rapida, l'uso di grandi dosi, la combinazione con oppioidi, i pazienti indeboliti di solito hanno bisogno di supporto respiratorio. Importanti sono anche gli effetti mediati della ketamina: un aumento del tono dei muscoli masticatori, l'affondamento della radice della lingua, l'iperproduzione della saliva e del muco bronchiale. Per prevenire tosse e laringospasmo associati a ipersalivazione, è indicato l'uso di gli-coprolrolato. È preferibile atropina o scopolamina, che penetrano facilmente nel BBB e possono aumentare la probabilità di delirio.

Cambiamenti emodinamici

La stimolazione del sistema cardiovascolare è un effetto collaterale della ketamina e non è sempre auspicabile. Tali effetti sono meglio prevenuti dal DB, così come barbiturici, droperidolo, anestetici per inalazione. Uso efficace di adrenobloker (e alfa e beta), clonidina o altri vasodilatatori. Inoltre, si osserva una tachicardia e ipertensione più piccole con la tecnica dell'infusione di introdurre la ketamina (con o senza DB).

Va tenuto presente che l'effetto iperdinamico della ketamina in pazienti con grave ipovolemia in caso di completamento prematuro della BCC e terapia anti-shock inadeguata può portare all'esaurimento delle possibilità compensative del miocardio. Con un decorso prolungato, la regolazione dell'attività cardiaca a livello delle strutture del midollo allungato e del midollo allungato è disturbata, quindi non vi è stimolazione della circolazione sullo sfondo dell'uso di ketamina.

Reazioni allergiche

La ketamina non è un istaminolizzatore e di solito non provoca reazioni allergiche.

[39], [40], [41]

Sindrome postoperatoria nausea e vomito

La ketamina e in misura minore il sodio oxibato sono farmaci altamente emetici.

Tra ipnotici sedativi per via endovenosa per la capacità di provocare ketamina POTR è paragonabile solo con etomidato. Tuttavia, questo effetto dei farmaci nella maggior parte dei casi può essere prevenuto da un'adeguata prevenzione.

Reazione di risveglio

Sebbene, secondo la letteratura, la frequenza delle reazioni di risveglio con la ketamina come unico o anestetico di base varia dal 3 al 100%, nel 10-30% dei casi si riscontrano reazioni clinicamente rilevanti nei pazienti adulti. La frequenza delle reazioni del risveglio è influenzata dall'età (oltre 15 anni), dalla dose (> 2 mg / kg EV), dal sesso (più spesso nelle donne), dalla suscettibilità psichica, dal tipo di personalità e dall'uso di altri farmaci. I sogni sono più probabili in individui che di solito vedono sogni vividi. La musica durante l'anestesia non riduce la frequenza delle reazioni psicomimetiche. Nei bambini di entrambi i sessi, le reazioni di risveglio sono meno comuni. I cambiamenti psicologici nei bambini dopo l'applicazione di ketamina e anestetici inalatori non differiscono. Le reazioni di sveglia espressa sono meno comuni con l'uso ripetuto di ketamina. Ad esempio, sono rari dopo tre anestesia di ketamina e altro ancora. La ketamina non ha antagonisti specifici. Vari farmaci, inclusi barbiturici, antidepressivi, DB, antipsicotici, sono stati usati per indebolire e trattare le reazioni del risveglio, anche se, secondo alcune fonti, il droperidolo può aumentare la probabilità di delirio. La migliore efficacia è stata dimostrata da DB, in particolare midazolam. Il meccanismo di questo effetto è sconosciuto, ma probabilmente è dovuto agli effetti sedativi e amnestici del DB. Efficace la profilassi è stata raggiunta somministrando piracetam alla fine dell'operazione.

La ragione per il verificarsi delle reazioni del risveglio è una violazione della percezione e / o dell'interpretazione degli stimoli uditivi e visivi a causa della depressione dei nuclei del relè uditivo e visivo. La perdita di sensibilità cutanea e muscolo-scheletrica riduce la capacità di percepire la gravità.

Influenza sull'immunità

La ketamina non solo non inibisce l'immunità, ma aumenta anche leggermente il contenuto dei linfociti T e B.

Interazione

La ketamina non è raccomandata per l'uso senza altri farmaci per l'anestesia. Innanzitutto, le reazioni psicomimetiche sono prevenute al risveglio. Questo supera l'inconveniente associato a un rallentamento nel periodo di recupero. In secondo luogo, aiuta a ridurre altri effetti collaterali di ciascun farmaco. In terzo luogo, l'effetto analgesico della ketamina non è sufficiente per eseguire interventi traumatici della cavità e la somministrazione di grandi dosi prolunga significativamente il periodo di recupero.

La ketamina neutralizza l'effetto depressivo del tiopentale sodico e del propofol sull'emodinamica durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia. Inoltre, riduce significativamente il costo di anestesia propofolovuyu. La loro interazione è additiva, quindi la dose di ciascun farmaco dovrebbe essere ridotta di circa la metà.

La depressione del SNC, causata da anestetici inalatori e DB, previene le influenze simpatiche centrali indesiderate. Pertanto, il loro uso combinato con la ketamina può essere accompagnato da ipotensione. Inoltre, gli stessi anestetici volatili possono causare allucinazioni uditive, visive, propriosensitive e confusione. Probabilmente aumenta il rischio di insorgenza di reazioni di risveglio. Il sodio tiopentale e il diazepam bloccano l'aumento indotto dalla chetamina nella MC. L'uso combinato di ketamina e atropina può causare eccessiva tachicardia e disturbi del ritmo, specialmente nei pazienti anziani. Inoltre, l'atropina può aumentare la probabilità di delirio post-operatorio. Il pancreas può aumentare gli effetti cardiostimolanti della ketamina. Verapamil riduce l'ipertensione indotta dalla ketamina, ma non moderare la frequenza cardiaca.

L'uso di farmaci che riducono il flusso sanguigno epatico può portare ad una diminuzione della clearance della ketamina. Questo effetto può, in particolare, anestetici volatili. Diazepam e preparazioni al litio rallentano anche l'eliminazione della ketamina. L'uso combinato di ketamina ed eufillina riduce l'incidenza di convulsioni. La miscelazione di ketamina e barbiturici nella stessa siringa provoca un precipitato.

Precauzioni

Nonostante gli evidenti vantaggi separati e la relativa sicurezza dei farmaci sedativi-ipnotici non barbiturici, è necessario considerare i seguenti fattori:

• età. Nei pazienti anziani e nei pazienti impoveriti, è consigliabile ridurre i dosaggi di pregnenolone e ketamina raccomandati per gli adulti. Nei bambini, le dosi di bolo di induzione di ketamina possono causare depressione respiratoria e necessitano di supporto respiratorio;
• durata dell'intervento. Con un intervento prolungato sullo sfondo dell'anestesia della ketamina, possono verificarsi difficoltà nella valutazione della profondità dell'anestesia e nella determinazione del regime posologico dei farmaci;
• concomitanti malattie cardiovascolari. La ketamina deve essere usata con cautela nei pazienti con ipertensione sistemica o polmonare a causa del pericolo di un aumento ancora maggiore della pressione sanguigna. L'effetto cardiodepressore della ketamina può comparire nei pazienti con esaurimento degli stock di catecolamine contro shock traumatico o sepsi. In questi casi, è necessario un addestramento preoperatorio per recuperare BCC;
• La malattia renale concomitante non altera in modo significativo la farmacocinetica e il regime di dosaggio della ketamina;
• sollievo dal dolore durante il travaglio, effetti sul feto, GHB è innocuo per il feto, non inibisce la capacità uterina, facilita la divulgazione del suo collo, in modo che possa essere utilizzato per lenire il dolore in travaglio. La ketamina è considerata sicura per il feto se viene estratta entro 10 minuti dall'induzione. Lo stato neurofisiologico dei neonati dopo la nascita attraverso i percorsi naturali è maggiore dopo l'applicazione di ketamina rispetto alla combinazione di sodio tiopentale con ossido di dinitrogen, sebbene in entrambi i casi sia inferiore rispetto all'anestesia epidurale. I dati sulla sicurezza di etomidata per il feto sono assenti. Riferimenti singoli indicano le sue controindicazioni all'uso durante la gravidanza e l'allattamento. Per l'analgesia durante il parto, il suo uso è impraticabile a causa della mancanza di attività analgesica;
• patologia intracranica. L'uso di ketamina in pazienti con danno intracranico e aumento della pressione intracranica è controindicato, ma va tenuto presente che molti studi iniziali sull'effetto dei farmaci su ICP sono stati eseguiti sullo sfondo di pazienti autorespiratori. Nella stessa categoria di pazienti, l'uso di ketamina sullo sfondo della ventilazione meccanica è accompagnato da una diminuzione della pressione intracranica. La somministrazione preliminare di midazolam, diazepam o sodio tiopentale non determina un aumento pronunciato della pressione intracranica e rende l'uso della ketamina ancora più sicuro;
• anestesia su base ambulatoriale. Dovrebbe tenere conto dell'aumento della salivazione sullo sfondo dell'uso della ketamina e della probabilità di reazioni mentali al risveglio;

[42], [43], [44], [45], [46]