Normotymyky

L'effetto preventivo secondario della psicofarmacoterapia indica la capacità di un certo numero di farmaci con ricovero a lungo termine di prevenire un attacco o di attenuare significativamente la gravità di un'altra fase affettiva o di un disturbo schizoaffettivo. Il concetto di prevenzione secondaria della droga cominciò a essere applicato dagli anni '60. XX secolo. Per denotare un tale effetto preventivo delle droghe M. Sсhоu ha proposto il termine "normotimico", cioè. Livellamento dell'umore. Questo termine implica un'azione bimodale del farmaco nella forma della capacità di sopprimere lo sviluppo dei sintomi di entrambi i poli, senza causare una inversione di affetto e la fissazione delle condizioni del paziente su una stalla

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Indicazioni per la nomina di normotimici

Terapia farmacologica preventiva deve essere iniziata durante o immediatamente dopo la fine di una fase di attacco schizoaffettivo o affettiva contro lo sfondo della terapia di mantenimento con neurolettici, antidepressivi o tranquillanti, che gradualmente abolire come formazione remissione. Indicazioni per l'umore farmaci stabilizzatori - la presenza negli ultimi due anni, almeno due riacutizzazioni struttura affettiva o affettivo-delirante nelle seguenti categorie diagnostiche di ICD-10:

• disturbo schizoaffettivo (F25);
• disturbo affettivo bipolare (FZO);
• disturbo depressivo ricorrente (FZZ);
• o disturbi dell'umore cronico;
• ciclotimia (F4.0);
• distimia (F34.1).

Gli algoritmi per la scelta della terapia normotimica, tenendo conto dei fattori clinici e anamnestici della prognosi di efficacia, sono i seguenti.

La carbamazepina è indicata:

• esordio precoce della malattia;
• esacerbazioni frequenti (più di 4 volte l'anno);
• o-presenza di "terreno organicamente inferiore": distimia, disforia;
• ritmo circadiano invertito;
• resistenza ai sali di litio;
• disturbo schizoaffettivo;
• prevalenza della depressione in qualsiasi forma;
• depressione unipolare;
• mania arrabbiata;
• mancanza di esperienze vitali.

Lo scopo dei sali di litio è mostrato:

• aggravamento ereditario di disturbi dello spettro affettivo;
• bassa gravità dei sintomi negativi;
• personalità sintonica in premorboso;
• assenza di "terreno organicamente inferiore";
• disturbo bipolare classico;
• un quadro armonioso dell'attacco;
• prevalenza di episodi maniacali;
• assenza di inversioni di fase;
• ritmo giornaliero;
• presenza di buone remissioni.

L'appuntamento di valproato:

• disturbo bipolare;
• prevalenza di episodi maniacali;
• disturbi dell'umore affettivo cronico;
• presenza di "terreno organicamente inferiore";
• manifestazioni disforiche in episodi;
• ritmo circadiano invertito;
• resistenza ai sali di litio;
• resistenza alle carbamazepine.

Secondo gli standard sviluppati dal consenso di esperti (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), il trattamento del disturbo bipolare coinvolge:

• la necessità di usare la normotimia in tutte le fasi del trattamento;
• come farmaci di prima linea, l'uso della monoterapia con litio o valproato, con la monoterapia inefficace - l'uso di combinazioni di questi farmaci;
• come preparazione della seconda linea, carbamazepina;
• se i normotimici delle 1a e 2a riga sono inefficaci - uso di altri anticonvulsivi;
• se ci sono stati debolmente depressi nel quadro clinico come 1a linea di farmaci - nomina di monoterapia con lamotrigina o valproato;
• con stati depressivi più pronunciati - l'uso di una combinazione di antidepressivi "standard" con litio o valproato.

Gli antidepressivi sono usati per 2-6 mesi dopo l'inizio della remissione.

Classificazione di normotimici

Attualmente i farmaci normotimici includono:

• sali di litio (carbonato di litio, preparazioni estese di litio);
• farmaci antiepilettici;
• derivati carbamazepinici;
• derivati dell'acido valproico;
• farmaci antiepilettici della terza generazione (lamotrigina);
• bloccanti dei canali del calcio (verapamil, nifedipina, diltiazem).

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Sali di litio

Come mezzo di terapia preventiva, i sali di litio sono stati usati dal 1963, e alla fine degli anni '60, è stato scoperto che il loro uso a lungo termine ha un chiaro effetto preventivo nei pazienti con disturbi affettivi ricorrenti. Si è scoperto che il litio previene disturbi patologici di fase dell'umore e dell'attività mentale, vale a dire stabilizza gli stati emotivi di fondo di una persona. Ecco perché i sali di litio hanno contribuito all'isolamento di una classe indipendente di psicofarmaci chiamati normotimici o timostabilizzanti (timo-isoleptics - secondo la nomenclatura Delay J., Deniker P., 1961).

Secondo dati moderni, l'indicazione principale per l'uso terapeutico dei sali di litio è di stati ipomaniacali e maniacali di moderata gravità, e l'efficacia della terapia è tanto più elevata quanto più facile è la sindrome, vale a dire. Più le sue caratteristiche psicopatologiche si avvicinano a una tipica (classica) mania. La fattibilità dell'utilizzo del litio nel trattamento della depressione rimane controversa. I sali di litio non possono essere considerati un antidepressivo efficace. Il litio ha un effetto terapeutico positivo solo con condizioni depressive superficiali mescolate con l'affetto, I. E. Mantenendo le impregnazioni delle precedenti fasi maniacali. Il litio non è indicato per il trattamento della grave depressione endogena, né è appropriato per il suo uso nelle depressioni reattive e nevrotiche. Allo stesso tempo, ci sono raccomandazioni per l'inclusione del litio nello schema curativo nel trattamento degli stati depressivi resistenti. La terapia profilattica viene effettuata a lungo (a volte per anni). Una brusca interruzione dell'assunzione di normotimici può portare ad un rapido insorgere di disturbi affettivi. L'abolizione della terapia preventiva dovrebbe essere graduale, entro poche settimane. Il paziente deve essere avvisato del probabile deterioramento della condizione.

Nonostante il fatto che il comprovato effetto preventivo dei sali di litio e l'introduzione di questi farmaci nella pratica clinica sia uno dei risultati più significativi della psicofarmacologia clinica, l'uso del litio è attualmente limitato dai seguenti fattori.

Alta frequenza di effetti collaterali:

• tremore di litio;
• disturbi dispeptici (nausea, vomito, diarrea);
• aumento del peso corporeo (principalmente a causa del consumo eccessivo di alcol);
• insufficienza renale (poliuria con polidipsia secondaria, glomerulopatia, nefrite interstiziale, insufficienza renale);
• effetto cardiotossico (ipopotassiemia);
• violazione del metabolismo del sale marino;
• convulsioni convulsive (che rende impossibile l'uso in pazienti con epilessia);
• meno spesso - l'effetto sulla funzione della ghiandola tiroidea (esoftalmo gozzo, ipertiroidismo).

La complessità del controllo: il contenuto di litio nel sangue del paziente deve essere determinato settimanalmente per 1 mese, quindi 1 volta in 2 settimane per 2 mesi. Dopo 6 mesi - ogni 2 mesi, e solo se le condizioni del paziente sul litio sono stabili per un anno, è possibile controllarne il livello 3-4 volte l'anno.

La necessità di rispettare la dieta dei pazienti con acqua salata. Il cambiamento della quantità di acqua nel corpo e il contenuto di vari sali influenza la quantità di litio rimosso dal corpo, a causa della quale la sua concentrazione nel sangue diminuisce o aumenta. L'eccessivo consumo di sali di sodio provoca una diminuzione del livello di litio e, al contrario, la loro mancanza può portare a livelli tossici di litio. Ridurre la quantità di fluido nel corpo (ad esempio, con un'eccessiva sudorazione) porta alla disidratazione e intossicazione con il litio. Il litio deve essere usato con cautela per le violazioni del metabolismo idrico-elettrolitico (disidratazione, uso combinato con diuretici, dieta priva di sale, vomito, diarrea).

È difficile per il litio utilizzare il suo piccolo intervallo terapeutico, spesso l'effetto clinico si verifica a quelle dosi di litio che producono effetti collaterali significativi che portano all'intossicazione da litio. Nei sali di litio, l'intervallo tra le concentrazioni terapeutiche e tossiche è il più piccolo di tutti i farmaci usati in psichiatria. L'effetto terapeutico dei sali di litio è dovuto alla presenza costante di una certa quantità di litio nel corpo. A concentrazioni troppo basse, l'effetto dei farmaci non appare, con concentrazioni eccessivamente alte - lo sviluppo dell'intossicazione da litio è possibile. L'intervallo ottimale per la manifestazione dell'azione preventiva dei sali di litio è la concentrazione di litio nel plasma sanguigno di 0,6-1 mmol / l.

La terapia preventiva con carbonato di litio inizia con dosi giornaliere minime. Dopo una settimana, viene determinata la concentrazione di litio nel sangue e, se non raggiunge 0,6 mmol / l, la dose giornaliera di litio aumenta e dopo una settimana la concentrazione viene nuovamente controllata. Di solito, quando si usano dosi medie di carbonato di litio, la sua concentrazione nel sangue viene mantenuta nell'intervallo 0,4-0,6 mmol / l. Ha assegnato un certo rapporto tra i risultati della terapia e la dose di litio necessario per raggiungere concentrazioni terapeutiche sostenuti: prognosi è migliore nei casi in cui al fine di ottenere la concentrazione desiderata sufficientemente piccole dosi (1000 mg) e viceversa, in cui viene raggiunta la concentrazione terapeutica alla dose sopra 1500 mg - la previsione è peggiore.

In un certo numero di disturbi psicopatologici, è stata dimostrata la bassa efficacia della terapia con sale litio. Tra loro ci sono:

• un rapido cambiamento nei cicli degli episodi maniacali e depressivi (più di 3-4 all'anno); di regola, non è possibile il trattamento con litio, poiché l'effetto preventivo del farmaco di solito si manifesta 5-6 mesi dopo l'inizio del trattamento;
• stati affettivi misti (rabbia, mania ansiosa, depressione agitata);
• lesioni organiche cerebrali (parkinsonismo, aterosclerosi cerebrale, conseguenze della CCT);
• epilessia;
• il debutto nella forma di una fase depressiva di malattie, nel quadro clinico di cui ci sono le fluttuazioni affettive bipolar pronunciate.

Altri farmaci usati per trattare i disturbi affettivi

La carbamazepina è usata per trattare i disturbi affettivi sin dagli anni '80. XX secolo. In considerazione delle proprietà antimanic e thimostabilizing trovate in esso. La giustificazione teorica per l'azione della carbamazepina normotimicheskoe diventare avanzata da R. Poste e J. Ballenger (1982) ipotesi è amygdaloid "accendere", secondo cui l'esistenza di disturbi affettivi, prolungata stimolazione sottosoglia periodica conduce Depletion Potential sistema GABAergico. Meccanismo Normotimicheskoe di azione della carbamazepina spiegato come blocco stimolazione aspecifica di strutture cerebrali, e il blocco di funzioni inibitorie eseguite sistema GABAergica (inibizione della transaminasi nell'ippocampo, gangli basali e corteccia cerebrale). In accordo con questa teoria, la capacità di sopprimere la carbamazepina "processi di accendere," in particolare espresso nel sistema limbico, spiegare la sua efficacia nel trattamento dei disturbi affettivi.

I primi studi sull'effetto terapeutico della carbamazepina nei disturbi affettivi e schizoaffettivi hanno mostrato la sua elevata efficacia nel far fronte agli stati maniacali, comparabili e persino superiori ai tradizionali farmaci antimanici.

La manifestazione delle proprietà profilattiche della carbamazepina avviene piuttosto rapidamente. L'effetto stabile con la successiva formazione di remissione in carbamazepina si osserva già nei primi 2-3 mesi di trattamento. Allo stesso tempo, il tasso di sviluppo dell'effetto clinico della carbamazepina è molto più alto di quello del litio, è possibile giudicare l'effetto preventivo di cui non prima di 6 mesi di trattamento. Lo stato maniacale durante la terapia con carbamazepina regredisce, principalmente a causa delle componenti affettive e ideomotorie. Gli stati maniacali persistenti, di regola, perdono la gravità dei sintomi. In primo luogo, la gravità delle manifestazioni psicopatiche, in particolare di conflitto e rabbia, cade. I risultati del trattamento dei disturbi depressivi hanno mostrato che gli affetti ansiosi sono i più probabili da ridurre, così come la depressione "classica", nella struttura di cui sono rappresentati tutti i componenti della triade depressiva. Le esperienze vitali di angoscia, l'ansia perdono la loro posizione dominante nelle lamentele dei pazienti e non portano lo stesso carattere straziante. I sub-depressivi nel processo di terapia con questo farmaco sono modificati e assumono il carattere di condizioni asteniche, in cui i disordini aseno-cortocondriali sono in prima linea.

Studio comparativo degli effetti clinici di farmaci del gruppo di stabilizzatori dell'umore hanno dimostrato che la severità di azione preventiva contro fasi depressive carbamazepina è superiore a sali di litio, tuttavia, è alquanto inferiore a loro sugli effetti sugli episodi maniacali. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'efficacia rilevata di carbamazepina in pazienti con un continuo decorso di psicosi con rapido cambiamento di fase. È stata inoltre dimostrata l'elevata efficacia della carbamazepina rispetto al litio nelle psicosi atipiche e schizoaffettive. Pertanto, la carbamazepina è il farmaco di scelta per la terapia normotimica nelle psicosi affettive e schizoaffettive, con la prevalenza di disturbi depressivi durante il decorso della malattia, nonché in un flusso continuo con rapido cambiamento di fase.

La natura prolungata del trattamento preventivo degli episodi affettivi e schizoaffettivo determina l'importanza dell'interazione di carbamazepina con altri psicofarmaci (neurolettici, antidepressivi, tranquillanti). Si noti che la carbamazepina, fornendo forte impatto inducente sul sistema del citocromo P450 isoenzimi (ZA4, ZA5, ZA7), migliora il metabolismo dei quali presi insieme con farmaci metabolizzati da questi enzimi, con conseguente concentrazioni inferiori di questi farmaci nel siero del sangue. Inoltre, carbamazepina riduce l'efficacia dei contraccettivi orali.

Gli effetti collaterali della carbamazepina - hanno la massima gravità, solitamente nelle prime fasi della terapia. Il loro aspetto funge da guida per la selezione di una dose adeguata per un ulteriore trattamento preventivo. Il più delle volte ci sono sonnolenza, discorso offuscata, capogiri, atassia luce, diplopia, leucopenia, dispepsia, raramente - trombocitopenia, eozino- Fidia, edema, aumento di peso, ecc Questi effetti indesiderati scompaiono rapidamente e il tasso di aumento del dosaggio è individuale per ciascun paziente e non richiede il ritiro del farmaco. Nella maggior parte dei casi, passano spontaneamente, anche senza una riduzione della dose. Nel trattamento della carbamazepina, a volte si osservano reazioni cutanee allergiche, più spesso sotto forma di orticaria o eritema. Si ritiene che l'incidenza di reazioni allergiche della pelle, per il trattamento di carbamazepina psichiatrico maggiore nei pazienti rispetto ai pazienti con epilessia, che è associata a fenomeni di sensibilizzazione esistenti in questi pazienti prima di prendere altre sostanze psicotrope. Nella maggior parte dei casi essi polmoni (in forma makulopapillyarnoy rash eritematoso) si verificano soprattutto all'inizio della terapia e scompaiono dopo il ritiro di carbamazepina o di applicazione antistaminici. In alcuni pazienti che assumono carbamazepina, la leucopenia a breve termine si sviluppa nella prima fase della terapia. Non è correlato al livello di concentrazione del farmaco nel siero del sangue. I cambiamenti, di norma, si verificano entro limiti clinicamente accettabili, sono reversibili e non richiedono il ritiro del farmaco. In rari casi, si sviluppa agranulocitosi, anemia aplastica, trombocitopenia. Dato il rischio di complicanze ematologiche, si raccomanda di condurre regolari esami del sangue clinici durante il trattamento con carbamazepina (1 ogni 3 mesi).

Il trattamento con carbamazepina inizia con piccole dosi, che vengono prescritte nelle ore serali, aumentando gradualmente la dose - da 100 mg ogni 2-3 giorni al massimo tollerato. La dose quotidiana è distribuita uniformemente per un ricevimento di 3 volte, le forme prolungate di carbamazepine sono prescritte 2 volte al giorno: al mattino e alla sera. Quando si verificano effetti collaterali, la dose viene ridotta, ritornando alla precedente, che è considerata la più tollerabile per il paziente. Questa dose è lasciata per l'intero periodo di ulteriore trattamento. Se non c'è un chiaro effetto preventivo, allora nel processo di terapia, le dosi di carbamazepina vengono corrette. In questo caso, la mancanza di criteri di efficacia sono caratteristiche quali l'assenza di riduzione completa convulsioni o dinamiche positive in termini di progressione della malattia (ad esempio, quando i pazienti variano da attacco attacco non si osserva la loro durata, non v'è alcuna riduzione della gravità della psicopatologia, non v'è alcun aumento della durata della remissione ). Il periodo di tempo durante il quale valutare l'efficacia della terapia preventiva inizialmente selezionato dose di carbamazepina viene impostato individualmente per ogni paziente ed è determinato in base alle caratteristiche della malattia, la frequenza delle recidive. L'indicazione per la correzione dei dosaggi è l'apparizione nei pazienti nella remissione delle fluttuazioni affettive del livello subclinico sotto forma di ipomania o subdepressione. Il dosaggio viene eseguito allo stesso ritmo lento all'inizio della terapia.

In caso di inefficienza della monoterapia con litio e carbamazepina, a volte viene eseguito un trattamento combinato con questi farmaci. Il suo uso richiede cautela in relazione ad un aumentato rischio di effetti collaterali e reazioni tossiche associate all'interazione tra farmaci di questi farmaci. I fattori di rischio sono segni di insufficienza organica residua del sistema nervoso centrale o di una concomitante malattia metabolica. All'interno di questa combinazione di farmaci è necessario utilizzare dosaggi più bassi di farmaci, una velocità più lenta di aumentare la dose di carbamazepina dopo l'aderenza alla terapia con litio e mantenere la concentrazione di litio nel sangue ad un livello inferiore.

Oxcarbazepina è comparso di recente nella pratica clinica ed è simile nella struttura chimica alla carbamazepina. Si raccomanda l'uso di Oxcarbazepine come farmaco di scelta sia sotto forma di monoterapia sia come parte dei regimi di trattamento combinato. È anche possibile passare alla terapia con oxcarbazepina da altri farmaci se sono scarsamente tollerati. La proprietà estremamente attraente di oxcarbazepine è la capacità di sostituire carbamazepina in un giorno in caso di inefficacia o di effetti collaterali intollerabili.

Derivati dell'acido valproico

Nella storia della medicina, ci sono molti esempi in cui il valore di stima di terapie nuove e consolidate precedentemente sviluppato farmaci che possono portare alla espansione delle indicazioni per il loro utilizzo. Derivati dell'acido valproico sono un'illustrazione di questo modello. Nonostante il fatto che nel 1963 è stato scoperto effetto antiepilettico di acido valproico e valproato ad oggi - i farmaci antiepilettici più comuni che aiutano con tutti i tipi di colpi negli ultimi anni, sono utilizzati come stabilizzatori dell'umore. Farmacocinetica valproato consiste nel fatto che in contrasto con carbamazepina inducono e inibiscono citocromi fegato, con conseguente aumento della concentrazione nel sangue di altri insieme ad esso ha ricevuto farmaci (neurolettici, antidepressivi, benzodiazepine), consentendo un ampio uso di valproato in terapia di combinazione con i mezzi di cui sopra.

I vantaggi dell'uso di valproato nella prevenzione e nel trattamento dei disturbi bipolari affettivi - la loro considerevolmente maggiore efficienza rispetto ai sali di litio nel trattamento degli stati affettivi misti (in primo luogo la rabbia mania), per la prevenzione disturbi depressivi unipolari, per il trattamento dei disturbi affettivi bipolari con cicli rapidi (più 3-4 all'anno), che non sono suscettibili al trattamento con litio. Questi mezzi sono indicati per la prevenzione dei disturbi affettivi in pazienti con epilessia, lesioni cerebrali organiche (infiammatorie, traumatiche, origine vascolare), l'alcolismo.

Gli effetti collaterali possono essere con la somministrazione a lungo termine di valproati sotto forma di tremore, una violazione della funzione del tubo digerente, aumento di peso, alopecia. Gli effetti collaterali ematologici praticamente non si presentano. Questi farmaci non hanno un effetto sedativo, non portano a una diminuzione delle funzioni cognitive e un aumento della tolleranza alla terapia.

I valproati vengono applicati 3 volte al giorno (si ritarda le forme 1-2 volte al giorno). L'accumulo della dose è graduale, con la comparsa di effetti collaterali (dispepsia) di ritorno alla dose precedente, che rimane invariata durante l'ulteriore trattamento.

Pertanto, il valproato può anche essere usato come mezzo efficace per prevenire i disturbi emotivi ricorrenti, e il loro uso nel trattamento dei pazienti con epilessia è un mezzo di terapia preventiva di una vasta gamma di disturbi affettivi.

Negli ultimi anni sono comparsi lavori sull'uso di nuovi farmaci protivo-epilettici come normotimici: topamax, lamotrigina.

Numerosi studi moderni hanno rilevato l'efficacia dell'uso combinato di normotimici con antipsicotici atipici come strumento aggiuntivo nei casi di resistenza terapeutica alla monoterapia preventiva con normotimici.

Bloccanti dei canali del calcio

Bloccanti dei canali del calcio (nifedipip, verapamil) si riferisce a nepsihotichekskim farmaco avente l'azione di stabilizzante dell'umore. Questi farmaci sono utilizzati principalmente come farmaci antianginosi per la cardiopatia ischemica con attacchi di angina, per ridurre la pressione sanguigna in vari tipi di ipertensione. Secondo concetti moderni nella patogenesi dei disturbi affettivi giocano un ruolo importante nella ripartizione dei processi di membrane cellulari, che sono associati con il calcio, tuttavia, l'efficienza degli stabilizzatori dell'umore tradizionali è stata anche associata con il loro effetto sui processi calcio-dipendenti. In relazione a ciò, è stata avanzata un'ipotesi secondo cui i farmaci che agiscono direttamente sul metabolismo del calcio possono avere un effetto normotimico. Studi clinici hanno dimostrato che l'uso di calcio antagonisti non ha un effetto preventivo nei disturbi bipolari comprese mania acuta calcioantagonisti si raccomanda di utilizzare in pazienti in cui è impossibile effettuare il trattamento con litio, valproato o carbamazepina, anche durante la gravidanza. Ci sono raccomandazioni per l'uso di questi farmaci in combinazione con normotimici tradizionali per la terapia delle varianti cicliche rapide del disturbo bipolare. Nifedipina, verapamil differenza, non ha effetti inibitori sul sistema di conduzione cardiaca e ha una debole attività antiaritmica e un uso preferito di preparazione dei gruppi e SSRI inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina. Nel caso di una variante del ciclo rapidamente ciclica, la monoterapia con valproato viene utilizzata come prima linea. Gli antipsicotici sono raccomandati per la terapia della depressione psicotica e della mania, e anche in combinazione con la normotimia come ulteriore mezzo di prevenzione. La preferenza dovrebbe essere data agli antipsicotici atipici.

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