Eclampsia

Eclampsia è lo sviluppo di un attacco convulsivo, una serie di convulsioni convulsive nelle donne contro la gestosi in assenza di altre cause che possono causare un attacco.

L'Eclampsia è considerata una delle complicanze più gravi nell'ostetricia, che determina alti tassi di maternità (ogni anno, fino a 50.000 donne muoiono a causa dell'eclampsia) e di morbilità e mortalità perinatale nei paesi in via di sviluppo. L'incidenza dell'eclampsia nei paesi sviluppati è in media 1 tra 2000 e 3500 nati e varia considerevolmente a seconda della qualità dell'assistenza prenatale e dello stato socioeconomico delle donne.

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Le cause Eclampsia

Cause di eclampsia

L'Eclampsia è una complicazione della gestosi, la cui eziologia non è definita con precisione al momento attuale. Sono stati descritti numerosi fattori di rischio per lo sviluppo della gestosi, dai difetti genetici alle infezioni, ma nessuno fornisce una prognosi affidabile. Ciò spiega anche la mancanza di misure efficaci per la prevenzione e il trattamento della gestosi e dell'eclampsia, ad eccezione della consegna.

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Patogenesi

Come si sviluppa l'eclampsia?

Al gravidanza fisiologica nelle donne diminuisce il limite superiore di autoregolazione MC aumentata permeabilità vascolare e maggiore liquido extravascolare contenuti. In preeclampsia con spasmo di ipertensione vascolare, danno endoteliale vascolare, un ulteriore aumento di piombo edema interstiziale alla rottura della autoregolazione MC, aumentare il tono vascolare cerebrale, iperperfusione ed edema cerebrale vasogenico. Questi cambiamenti nella maggioranza sono la base per lo sviluppo di tali sintomi neurologici come mal di testa, disturbi visivi e attacchi convulsi. Le emorragie nella sostanza del cervello sono molto meno comuni e sono per lo più superficialmente focali.

Non prontamente eliminato circolazione cerebrale porta ad un aumento della ipossia e citotossiche edema cerebrale vasogenico e la formazione di encefalopatia di origine complessa, che si manifesta più gravi sintomi neurologici (cecità corticale, emiparesi), fino allo sviluppo di coma.

Va tenuto presente che l'eclampsia si verifica in condizioni di infarto miocardico sullo sfondo della gestosi. Questo porta a complicazioni sviluppo eclamptiche come distacco di placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), sindrome NELLR (10 -15%), ematoma del fegato (1%), polmonite da aspirazione (2-3%), insufficienza cardiaca polmonare (2-5%).

Diagnostica Eclampsia

Diagnosi di eclampsia

Più spesso (nel 91%), l'eclampsia si verifica dopo la 28a settimana di gravidanza. Meno spesso si osserva tra il 21 ° e il 27 ° (7,5%) o fino alla 20 ° settimana di gravidanza (1,5%). In questo caso, eclampsia si verifica durante la gravidanza nel 38-53% durante il travaglio - al 18-36% e nel periodo post-partum - nel 11-44% dei casi, con questo può accadere nelle prime 48 ore, ed entro 28 giorni dopo il parto, che si chiama tarda eclampsia.

Quando si valuta il rischio di sviluppare l'eclampsia, è necessario tener conto della presenza di sintomi di grave gestosi e pre-eclampsia.

L'eclampsia nel 30% dei casi può verificarsi sullo sfondo di sintomi minimi di gestosi, che riduce significativamente l'efficacia della prognosi e le misure preventive in corso. Questo punto è estremamente importante per capire che molto spesso l'eclampsia non è una conclusione logica della progressione della preeclampsia e può verificarsi in qualsiasi della sua gravità.

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Ricerca di laboratorio

Come con una gestosi severa.

Metodi strumentali

La TC o la risonanza magnetica del cervello sono mostrate:

• quando sviluppa un attacco convulsivo prima della 20a settimana di gravidanza o 48 ore dopo la nascita,
• eclampsia, resistente alla terapia con solfato di magnesio,
• presenza di sintomi neurologici focali bruschi (emiparesi),
• coma.

Per verificare lo spasmo vascolare, è indicata la dopplerometria transcranica dei vasi cerebrali.

La valutazione del feto viene effettuata con metodi standard.

Diagnostica differenziale

Lo sviluppo di un attacco durante la gravidanza può essere associato a molte malattie:

• Malattie vascolari del sistema nervoso centrale.
• Ictus ischemico.
• Emorragia intracerebrale o rottura di aneurisma.
• Trombosi di vene di vasi cerebrali.
• Tumori del cervello.
• Ascessi del cervello
• Malformazione artero-venosa.
• Ipertensione arteriosa
• Infezioni (encefalite, meningite).
• Epilessia.
• Sostanze forti (anfetamina, cocaina, teofillina, clordiazepossido).
• iponatriemia, ipokaliemia, iperglicemia.
• Porpora trombotica trombocitopenica.
• Sindrome post-puntura.

Grande importanza nella diagnosi differenziale di eclampsia e altre malattie hanno la TC o la risonanza magnetica cerebrale, specialmente in situazioni che richiedono un trattamento neurochirurgico. Se è impossibile verificare accuratamente la diagnosi, l'attacco convulsivo dovrebbe essere considerato come eclampsia.

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Trattamento Eclampsia

Trattamento di eclampsia

Trattamento intensivo di eclampsia nel periodo prenatale:

• stabilizzazione dello stato,
• raggiungere un effetto anticonvulsivante,
• una diminuzione della pressione sanguigna.

Trattamento non farmacologico

• Valutazione della pervietà delle vie aeree, pressione sulla cartilagine cricoide (per prevenire l'aspirazione di contenuti gastrici), ossigenoterapia.
• Girare a sinistra.
• Monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della saturazione, del controllo della diuresi.

Medicazione

Nell'ambito della terapia anticonvulsivante, nell'ordine elencato vengono utilizzati diversi farmaci.

Il solfato di magnesio è il principale farmaco per il trattamento della grave gestosi e dell'eclampsia. Lo schema di applicazione di 5 g per via endovenosa per 10-15 minuti, quindi - 2 g / h di contagocce.

Effetti del sedativo di magnesio solfato, anticonvulsivo, ipotensivo, tocolitico, effetto prolungante dei miorilassanti. Solfato di magnesio è superiore benzodiazepine, fenitoina e prevenzione prestazioni nimodipina di eclampsia, non aumenta la frequenza di taglio cesareo, emorragia, malattie infettive e neonati depressione farmaco. Il solfato di magnesio è controindicato per intolleranza individuale, morbo di Addison, miastenia grave, anuria e grave danno epatico. Usato con cura in oliguria e anuria.

Benzodiazepine - diazepam 20 mg per via intramuscolare o endovenosa. Gli effetti del diazepam sono sedativi, anticonvulsivanti, ansiolitici, miorilassanti. Non raccomandare l'uso in grandi dosi.

Barbiturici - fenobarbital 0,2 g / die all'interno. Effetti del fenobarbital anticonvulsivante, sedativo, ansiolitico, miorilassante.

Se viene mostrata inefficienza, somministrazione aggiuntiva di 2 g di magnesio solfato, benzodiazepine e applicazione endovenosa di anestetici generali, rilassanti muscolari e trasferimento alla ventilazione meccanica.

Stabilizzazione della pressione sanguigna

Non ci sono standard uniformi per l'uso di farmaci antipertensivi. In letteratura, si ritiene che la terapia antipertensiva per l'eclampsia sia raccomandata in conformità con gli standard regionali, dal momento che nessun singolo farmaco ha dimostrato di essere efficace fino ad oggi. Dati tutti gli effetti avversi, diazossido, chetanserina e atenololo non sono raccomandati. Inoltre, non raccomandare alcun diuretico. Assolutamente controindicato inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e antagonisti del recettore dell'angiotensina. La terapia ipotensiva viene eseguita con un aumento della pressione diastolica di oltre 90 mm. Hg. Art.

Terapia infusionale

Allo stato attuale, i vantaggi di nessuno dei sostituti del plasma in eclampsia intensiva per l'esito della gravidanza e del parto sono stati dimostrati. È stato dimostrato che la restrizione del fluido iniettato influisce positivamente sul risultato e, prima di tutto, riguarda la progressione dell'ARDS. L'infusione (solo cristalloidi) viene effettuata in un volume fino a 80 ml / h, in modo ottimale - 40-45 ml / h. Il controllo della terapia infusionale viene effettuato con l'aiuto della stima della velocità di diuresi:

• meno di 30 ml / h - oliguria,
• 30-50 ml / h - diuresi ridotta,
• 50-60 ml / he più - diuresi adeguata.

Con l'eclampsia, il CVP non è così informativo e quindi, in assenza di altre indicazioni, non è necessario il cateterismo della vena succlavia nel periodo acuto.

Il protocollo della terapia farmacologica di eclampsia prima della consegna

• Solfato di magnesio per via endovenosa 5 g per 5-10 minuti e poi a una velocità di 2 g / h.
• Benzodiazepine (diazepam 20 mg).
• Barbiturici (fenobarbital 0,2 mg). Con conservazione di prontezza convulsa - sodio tiopentale 100-200 mg flebo endovenoso e IVL.
• Terapia per infusione nel volume fino a 40-45 ml / h (solo cristalloidi).

Terapia ipotensiva

Con la coscienza preservata dopo un attacco di convulsioni, si dovrebbe continuare la terapia conservativa per 1-4 ore con saturazione di magnesio con solfato e osservazione dello stato neurologico. Allo stesso tempo, la consegna è necessaria.

In assenza di coscienza dopo un attacco di convulsioni (coma), è necessario iniziare l'IVL nelle condizioni di un'anestesia iniziale con sodio tiopentale seguito da un parto urgente.

Negli ultimi 20 anni, non sono stati condotti studi randomizzati e controllati sull'uso dei seguenti farmaci e trattamenti, quali:

• o-neurolettici (droperidolo),
• FFP, albumina,
• plasmaferesi, UV,
• tosse, pentocellulillina,
• diuretici (furosemide, mannitolo),
• analgesici narcotici (morfina, trimeperidina, promedolo),
• eparina sodica

Consegna

Eclampsia è un'indicazione per la consegna di emergenza. Il metodo di consegna preferito dopo un attacco eclampsia è un taglio cesareo. L'operazione di pinza ostetrica sovrapposta è indicata se un attacco eclampsia si è verificato durante un tentativo e la testa fetale si trova in una parte stretta o nel piano di uscita dalla cavità pelvica. Il completamento conservativo del travaglio attraverso il canale del parto naturale con l'eclampsia è possibile solo quando viene tagliata la testa del feto.

All'età gestazionale di meno di 34 settimane, in assenza di una condizione critica, una donna dovrebbe essere raccomandata per prevenire l'ARDS del feto con glucocorticoidi entro 24 ore, ma in pratica questo è molto raro.

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Terapia intensiva per eclampsia e anestesia per taglio cesareo

Dopo un attacco di eclampsia e mancanza di coscienza durante l'operazione di taglio cesareo, il metodo di scelta è l'anestesia generale, che viene eseguita secondo lo schema seguente:

• Anestesia introduttiva, che tiene conto del rischio di sviluppare sodio tiopentale alto - 6-7 mg / kg e fentanil - 50-100 mcg.
• Al fine di prevenire la progressione di ipertensione in operazioni passo per estrarre il feto può Enflurano anestetico inalazione usati - fino a circa 1,0% isoflurano - fino a circa 1,0% o sevoflurano - fino a circa 1,5%.
• La qualità dell'anestesia di induzione nelle donne con eclampsia dovrebbe essere prestata particolare attenzione, non dovrebbe essere superficiale, apparentemente al fine di evitare la depressione del feto indotta da farmaci e, al contrario, il più profondo possibile.
• Dopo un attacco di eclampsia e una coscienza salvata, il taglio cesareo è possibile sullo sfondo dell'anestesia spinale.
• Immediatamente dopo l'operazione, il magnesio solfato viene somministrato (continuato) alla dose di 2 g / h per ottenere un effetto anticonvulsivante.
• Per prevenire l'emorragia postpartum durante la sutura della ferita uterina, viene utilizzata solo ossitocina e la metilergometrina è assolutamente controindicata.

Tattiche di terapia intensiva dopo la consegna

Dopo il taglio cesareo, in condizioni di anestesia generale, il paziente viene sottoposto a ventilazione prolungata in condizioni di sedazione tiopentale sodica e totale mioplegia. Non ci dovrebbero essere linee guida temporanee per la ventilazione prolungata, dal momento che non ha davvero bisogno di oltre il 50% delle donne con eclampsia.

Indicazioni per la ventilazione prolungata

• coma,
• emorragia nel cervello,
• sanguinamento coagulopatico,
• shock (emorragico, settico, anafilattico, ecc.),
• sindrome da danno acuto al polmone APL, ORD C, AL alveolare,
• emodinamica instabile,
• PON progressivo.

Anestesista deve essere consapevole che senza un'adeguata terapia combinata grave preeclampsia e eclampsia, finalizzato alla eliminazione delle violazioni della circolazione cerebrale e, di conseguenza, assicurando un anticonvulsivante e effetto antiipertensivo, il ventilatore non è di per sé garantire un esito favorevole. Per questo motivo, la durata della ventilazione sarà determinata in ciascun caso specifico e può variare da poche ore a diversi giorni e settimane.

Effettuando la ventilazione prolungata, è necessario provvedere un modo di normoventilazione e determinare la dimensione di violazioni neurologiche nelle prime ore dopo consegna. A questo scopo, nella prima fase, i rilassanti muscolari vengono cancellati e viene valutata la prontezza convulsa. In sua assenza, il passo successivo è la rimozione di tutti i sedativi tranne il solfato di magnesio, che fornisce un effetto anticonvulsivo in queste condizioni. Dopo la fine dell'effetto di sedativi determinare il livello di coscienza in pazienti con elementi eclampsia non complicate di coscienza dovrebbero apparire entro 24 ore. Se ciò non avviene alla completa abolizione di sedativi durante il giorno, è necessario condurre la TC e RM del cervello. In questa situazione, la ventilazione continua fino a quando non viene chiarita la diagnosi.

Terapia farmacologica intensiva per eclampsia dopo il parto

• Continuazione del solfato di magnesio in una dose di 1-2 g / h per via endovenosa per almeno 24 ore.
• Terapia ipotensiva con pressione diastolica superiore a 90 mm. Hg. Art.
• Infusione endovenosa di ossitocina (10 unità a 2-3 ore).
• Prevenzione delle complicanze tromboemboliche, l'introduzione di dosi profilattiche di eparina a basso peso molecolare inizia 12 ore dopo il parto e continua fino alla scarica compressione elastica degli arti inferiori.
• Terapia antibatterica (cefalosporina III-IV generazione, carbapenemi - secondo le indicazioni).
• Supporto nutrizionale precoce fino a 2000 kcal / giorno (attraverso un sondino nasogastrico sin dalle prime ore dopo l'intervento).

A seconda della particolare situazione (perdita di volume di sangue intraoperatoria, il grado di danno al fegato, rene e così via. D.) programma di terapia di infusione può essere espansa mediante l'inclusione di soluzioni di amido idrossietile 6% peso molecolare medio (200/05, 130 / 0,42) o modificato gelatina e cristalloidi. Tuttavia, se la ventilazione postoperatoria il paziente viene eseguita sullo sfondo di edema cerebrale o insufficienza polmonare (ARDS), il volume di fluido somministrato per via endovenosa deve essere ridotta al minimo, e più attenzione dovrebbe essere data alla alimentazione enterale completi.

• Le raccomandazioni più significative per la terapia intensiva per l'eclampsia, che hanno un alto livello di evidenza.
• L'eziologia e la patogenesi dell'eclampsia non sono completamente comprese e nel 30% dei casi l'eclampsia si verifica improvvisamente con un qualsiasi grado di gravità preeclampsia.
• I metodi diagnostici di laboratorio e strumentali hanno un basso valore prognostico per lo sviluppo di eclampsia.
• Un attacco convulsivo con eclampsia è associato a una violazione dell'autoregolazione MC, aumento del tono dei vasi cerebrali, iperperfusione ed edema vasogenico del cervello. Lo sviluppo del coma è dovuto alla circolazione cerebrale alterata non tempestiva, che porta ad un aumento di ipossia, edema vasogenico e citotossico del cervello e formazione di encefalopatia di genesi complessa.
• La profilassi dell'eclampsia si basa sulla terapia anticonvulsivante e antipertensiva.
• Il farmaco di scelta per la prevenzione e il trattamento dell'eclampsia è il solfato di magnesio 5 g per via endovenosa per bolo per 10 minuti, quindi per via endovenosa allo stesso modo a una velocità di 2 g / h. Il solfato di magnesio supera tutti gli anticonvulsivi attualmente utilizzati per prevenire l'eclampsia.
• La terapia ipotensiva comprende un complesso di farmaci, il cui uso dovrebbe essere basato su standard regionali. È necessario prendere in considerazione controindicazioni all'uso di farmaci antipertensivi durante la gravidanza.
• Quando si esegue la terapia infusionale, è necessario limitare la quantità di liquido iniettato per via endovenosa a 40-45 ml / h (massimo 80 ml / h) e utilizzare solo cristalloidi.
• Prima del parto, è necessario un monitoraggio costante del battito cardiaco fetale.
• Per prevenire lo sviluppo di eclampsia in donne con preeclampsia per analgesia del lavoro e operazioni ostetriche, si dovrebbe usare l'anestesia regionale (epidurale, spinale).
• Per prevenire l'emorragia postpartum, viene utilizzata solo ossitocina. La metilergometrina nelle donne con eclampsia è controindicata.
• Dopo il parto, è necessaria una valutazione precoce dello stato neurologico per escludere la necessità di un intervento neurochirurgico e la correzione delle tattiche terapeutiche.