Trattamento delle malformazioni artero-venose

Da un lato, rispondere alla domanda su quale metodo per trattare la malformazione artero-venosa è abbastanza semplice, poiché solo il metodo chirurgico consente di alleviare il paziente dall'AVM stesso e da quelle complicazioni a cui conduce. D'altro canto, spesso è molto difficile valutare il rischio di un intervento chirurgico e il rischio di queste complicazioni. Pertanto, ogni volta che si deve prendere in considerazione una varietà di fattori, la cui valutazione totale può indurre il medico a sottoporsi a un trattamento chirurgico attivo o rifiutarlo. 

Scelta delle tattiche per il trattamento delle malformazioni artero-venose

Prima di tutto, la manifestazione clinica dell'AVM è importante. Se il paziente ha avuto almeno una emorragia intracranica spontanea, il metodo di trattamento conservativo può essere applicato solo a un certo stadio, ma il trattamento chirurgico è inevitabile. La domanda può consistere solo nella scelta del metodo di funzionamento, come sarà discusso di seguito. Altre varianti della manifestazione clinica dell'AVM rappresentano un minor rischio per la vita del paziente, ma non bisogna dimenticare che quasi la metà di questi pazienti può avere una rottura dell'AVM entro 8-10 anni. Ma senza tener conto della minaccia di rottura, la gravità delle manifestazioni cliniche e il grado di disabilità del paziente possono essere tali da rendere assolutamente indicata l'operazione. Così, migrenepodobnaya mal di testa di intensità moderata, raramente (1-2 volte al mese), disturbando il paziente, non può essere un'indicazione per il trattamento chirurgico se l'operazione in sé comporta un rischio per la vita del paziente e un'alta probabilità di difetto neurologico. Allo stesso tempo, vengono trovati gli AVM (di solito extra-intro-cranici o associati alla dura madre), che causano un mal di testa persistente, quasi costante, che non viene offuscato da analgesici semplici. Il dolore può essere così intenso che non consente al paziente di eseguire un lavoro anche semplice e in realtà lo disabilita. Alcuni pazienti ricorrono alla droga, mentre altri fanno tentativi suicidi. In tali situazioni, il rischio di un'operazione anche complicata è giustificato e il paziente accetta di buon grado.

Le crisi epilettiche causate da AVM possono essere variate in gravità e frequenza: piccoli attacchi come assenze o coscienza crepuscolare, attacchi convulsivi locali come Jackson e convulsioni convulsive non volute. Possono essere ripetuti ad una frequenza di una volta ogni pochi anni e più volte durante il giorno. Allo stesso tempo, la situazione sociale del paziente, la sua professione, la sua età dovrebbero essere presi in considerazione. Se piccoli equivalenti rari non influenzano in modo significativo la professione del paziente, non limitare la sua libertà e qualità della vita, quindi da una complessa e pericolosa operazione dovrebbe essere astenuto. Ma se il rischio dell'operazione non è elevato, allora dovrebbe essere intrapreso, perché il rischio di rottura dell'AVM rimane e, oltre alle stesse crisi, anche rari, porta gradualmente a un cambiamento nella personalità del paziente, nonché all'uso prolungato di anticonvulsivi. La chirurgia con un alto grado di rischio può essere eseguita solo in pazienti che soffrono di epilettici spesso schierati, che impediscono loro autonomamente di uscire dall'appartamento e di trasformarli praticamente in invalidi.

Pesanti e pericolosi sono pseudotumore e corsa-varianti del decorso clinico della AVM, perché portano, anche in assenza di sanguinamento alla disabilità del paziente, in modo che il funzionamento possono essere controindicati solo se rappresenta un rischio per la vita del paziente o della probabilità di deficit neurologici grossolani rispetto a quelli già disponibili. Diversi meno pericoli rappresentano attacchi ischemici transitori, soprattutto individuali, ma non bisogna dimenticare che in questa realizzazione, il flusso può sviluppare e ictus ischemico. Data la gravità delle diverse varianti del decorso clinico del MAV e il rischio di possibili complicazioni quando si cerca il loro isterectomia radicale, abbiamo sviluppato un metodo semplice che determina le indicazioni per un intervento chirurgico.

Abbiamo identificato 4 gradi di gravità del decorso clinico e 4 gradi di rischio operativo, a seconda delle dimensioni e della posizione dell'AVM.

Severità del decorso clinico.

1. grado - corso asintomatico;
2. grado - singolo epizpripadki, singolo PIMK, rari attacchi di emicrania;
3. grado - decorso ictus, decorso pseudotumorico, frequenti attacchi epilettici (spesso 1 volta al mese), ripetuti PIMC, frequenti attacchi di emicrania persistente;
4. grado - un tipo di flusso apoplettico, caratterizzato da una o più emorragie intracraniche spontanee.

Il grado di rischio operativo nell'estirpazione radicale dell'AVM.

1. grado - AVM di piccole e medie dimensioni, cortico-sottocorticali, situato nelle aree "silenziose" del cervello funzionalmente.
2. grado - AVM di piccole e medie dimensioni, situato nelle aree funzionalmente importanti del cervello, e grande AVM nelle aree "silenziose" del cervello.
3. grado - AVM di piccole e medie dimensioni, situato nel corpo calloso, nei ventricoli laterali, nell'ippocampo e nell'AVM di grandi dimensioni nelle aree funzionali del cervello.
4. grado - AVM di qualsiasi dimensione, situato nei gangli della base, AVM funzionalmente importanti parti del cervello.

Al fine di determinare le indicazioni per un intervento chirurgico aperto, è necessario eseguire una semplice azione matematica: sottrarre l'indicatore del grado di rischio operativo dalla gravità del decorso clinico. E se il risultato è positivo, viene mostrata l'operazione; Se si ottiene un risultato negativo, l'operazione dovrebbe essere astenuta.

Esempio: nel caso del paziente K. L'AVM si manifesta come epipriped spiegato 1-2 volte al mese (III grado di gravità). Secondo l'angiografia, l'AVM fino a 8 cm di diametro si trova nelle regioni medio-partale del lobo temporale sinistro (IV grado di rischio operativo): 3-4 = -1 (operazione non mostrata).

Nel caso in cui si ottenga un risultato pari a zero, devono essere presi in considerazione fattori soggettivi: l'atteggiamento del paziente e dei parenti rispetto all'operazione, all'esperienza e alla qualifica del chirurgo. Allo stesso tempo, non dovremmo dimenticare che il 45% delle malformazioni, indipendentemente dalle loro manifestazioni cliniche, può essere rotto. Pertanto, quando ottieni un risultato pari a zero, dovresti comunque puntare al trattamento chirurgico. Le malformazioni, la cui rimozione aperta è associata al rischio di IV grado, è meglio operare con il metodo endovascolare, ma solo se il decorso clinico dell'AVM e il grado di rischio operativo consentono di selezionare una tattica di trattamento adeguata. Altrimenti, le tattiche sono determinate nel periodo acuto di AVM. In questo caso, prende in considerazione la gravità della condizione del paziente, la dimensione e la localizzazione di ematomi intracranica, presenza di sangue nei ventricoli del cervello, la gravità della sindrome dislocazione, la dimensione e la posizione della AVM. Il problema principale che deve essere affrontato è la scelta del momento ottimale e della portata dell'intervento chirurgico.

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La scelta delle tattiche terapeutiche nel periodo acuto della rottura della malformazione artero-venosa

Tattiche terapeutiche in acuto rottura malformazioni arterovenose è determinata da molti fattori: la dimensione e la posizione della AVM, il volume e la localizzazione di emorragia intracerebrale, un periodo che va dal momento della rottura, la gravità della condizione, età e performance status del paziente, l'esperienza del chirurgo nello svolgimento di tali operazioni, le attrezzature di funzionamento e molti altri. Nella maggior parte dei casi, a rottura ABM formato un ematoma intracerebrale, che può essere disattivata, e può rompersi nel sistema ventricolare o nello spazio subdurale. La rottura significativamente più significativa di AVM è accompagnata da emorragia subaracnoidea senza formazione di un ematoma. In questo caso, le tattiche terapeutiche nel periodo acuto dovrebbero essere solo conservative. La rimozione chirurgica delle malformazioni artero può essere fatta solo dopo 3-4 settimane, quando le condizioni del paziente è soddisfacente e l'ACP sparire i segni di edema cerebrale. In caso di formazione di ematoma intracerebrale dovrebbe tener conto del suo volume, la localizzazione, la gravità della sindrome di dislocazione e di edema cerebrale perifocale. E 'necessario valutare la gravità della condizione del paziente e se è difficile determinare la causa: se il volume dell'ematoma e la posizione del cervello sono responsabili per la gravità della condizione o è causata dalla localizzazione di sanguinamento nei centri funzionalmente importanti, ed eventualmente altri fattori. Nel primo caso viene sollevata la questione dell'intervento chirurgico, ma è necessario determinare i tempi della sua condotta e lo scopo dell'operazione. Chirurgia emergenza viene eseguita se la gravità della condizione ed è causata aumenta progressivamente ematoma, avente un volume di 80 cm3 e spostamento mediale controlaterale delle strutture del cervello più di 8 mm, e la deformazione del ponte sul serbatoio indica i sintomi iniziali della temporomandibolare ernia tentoriale. Lo scopo dell'operazione dipende dalle condizioni del paziente, dalle dimensioni e dalla localizzazione della malformazione stessa. Grave condizione del paziente con una grave violazione della coscienza di sopore e coma, età avanzata, comorbilità grezzi non consentono l'operazione nella sua interezza. È altrettanto impossibile, se esploso medio malformazione arterovenosa o grande dimensione e la sua rimozione richiede molte ore di intervento chirurgico, anestesia prolungata e non esclude la possibilità di trasfusione di sangue. In tali casi, l'operazione necessaria per motivi di salute deve avvenire ad un livello ridotto: solo ematoma rimosso e si ferma l'emorragia da malformazione vascolare. Se necessario e incertezza in un'emostasi affidabile, viene stabilito un sistema di afflusso e deflusso. La malformazione non viene rimossa. L'intera operazione non deve superare un'ora. Se l'ematoma è diventata una fonte di AVM rottura di piccole dimensioni, può essere rimosso simultaneamente con l'ematoma, in quanto non complica notevolmente e allunga il funzionamento.

Pertanto, la chirurgia d'urgenza con rottura dell'AVM viene eseguita solo con ematomi di grandi dimensioni, causando una compressione e una dislocazione grossolane del cervello, che minaccia la vita del paziente. In questo caso viene rimossa solo la malformazione arterovenosa di piccole dimensioni insieme all'ematoma e la rimozione dell'AVM medio e grande deve essere ritardata per 2-3 settimane, fino a quando il paziente non abbandona lo stato grave.

In altri casi, quando la gravità della condizione non è a causa del volume dell'ematoma, e la localizzazione di sanguinamento in strutture cerebrali vitali (ventricolo del cervello, il corpo calloso, gangli basali, pons, tronco cerebrale o midollo allungato), chirurgia d'urgenza non è indicato. Solo con lo sviluppo di idrocefalo è una sovrapposizione di drenaggio ventricolare bilaterale. Funzionamento di emergenza non è mostrato anche, se il volume ematoma inferiore a 80 cm3, e quindi le condizioni del paziente, anche se grave, ma stabile, e non v'è alcuna minaccia diretta alla sua vita. In questi casi, l'AVM può essere rimosso insieme all'ematoma in un periodo di tempo ritardato. Maggiore è la dimensione dell'AVM e più difficile sarà rimuoverlo tecnicamente, più tardi sarà necessario eseguire l'operazione. Di solito questi termini oscillano tra la seconda e la quarta settimana dal momento della pausa. Quindi, quando l'AVM viene rotto in un periodo acuto, vengono spesso adottate tattiche conservative o interventi chirurgici urgenti per indicazioni vitali in un volume ridotto. L'estirpazione radicale di AVM deve essere eseguita in un periodo di tempo ritardato (in 2-4 settimane), se possibile.

Terapia intensiva nel periodo acuto di rottura della malformazione artero-venosa

I pazienti con gravità di I e II gradi in Hunt e Hess non hanno bisogno di terapia intensiva. Sono prescritti analgesici, sedativi, calcio antagonisti, preparati reologici, nootropici. Più pesante categoria di pazienti - III, IV e V gravità, ha bisogno di cure intensive, che, insieme con le caratteristiche costruttive (garantire un'adeguata respirazione e mantenere un hemogram centrale stabile) dovrebbe includere la terapia reologico, decongestionanti, neyronoprotektornuyu, correggere e riduzione.

Terapia reologico comprende la somministrazione di soluzione plasma sostituendo (NaCl 0,9%, soluzione di Ringer, plasma, miscela di polarizzazione) reopoliglyukina et al. In piccole quantità (200-400 ml al giorno) possono essere usati soluzione isotonica di glucosio. L'uso di soluzioni ipertoniche di glucosio è accompagnato da un'aumentata acidosi metabolica, pertanto non è raccomandato. Il volume totale giornaliero di infusione endovenosa dovrebbe essere 30-40 ml / kg di peso corporeo. Il criterio principale per il calcolo di questo volume è l'ematocrito. Dovrebbe essere entro 32-36. Quando emorragie intracraniche spontanee generalmente osservati ispessimento del sangue, aumentando la sua viscosità e coagulazione che porta a difficoltà di circolazione del sangue nei piccoli vasi sanguigni - precapillaries e capillari, microvascolare coagulazione e kapillyarostazu. La terapia reologica ha lo scopo di prevenire o minimizzare questi fenomeni. Insieme con emodiluizione portato disaggregant e antikoagulentnaya (Trental, Sermion, eparina, fraksiparin). La terapia antiedematosa include misure volte alla massima eliminazione di eventuali influenze negative sul cervello. Questa è, prima di tutto, l'ipossia. Può essere causato da una violazione della respirazione esterna o da disturbi dell'emocircolo. L'ipertensione intracranica ostacola anche il flusso sanguigno attraverso i vasi cerebrali. Contribuisce allo sviluppo di edema e intossicazione da disintegrazione di elementi morfologici del sangue, e l'assorbimento nel sangue dei prodotti di decomposizione, acidosi (principalmente lattico e acido piruvico), aumento dei livelli di enzimi proteolitici, sostanze vasoattive. Pertanto, anche, ha avuto emodiluizione elimina alcuni fattori negativi elencati (coaguli di sangue, aumento della viscosità, fanghi sindrome kapillyarostaz, intossicazione). Per eliminare l'acidosi, viene assegnato il 4-5% di soda, la cui quantità viene calcolata dallo stato acido-base. Proteggere bene i neuroni dagli edemi corticosteroidi ormoni (prednisolone, desametasone, dexazone, ecc.). Sono somministrati per via intramuscolare 3-4 volte al giorno. Quindi il prednisolone viene prescritto in una dose di 120-150 mg al giorno. Allo stesso tempo, la pressione del sangue può leggermente aumentare, che è ben regolata dall'introduzione di calcio antagonisti.

In condizioni di ipossia, difesa efficace delle cellule cerebrali da edema di antihypoxants - farmaci che inibiscono il tasso di reazioni biochimiche, e quindi riduce la necessità di cellule in ossigeno. Questi includono: sodio ossibutirrato o GOMK, seduxen, sibazone, sodio tiopentale, esenale. La dose giornaliera di tiopentale ed esenale può raggiungere i 2 g di sodio ossibutirrato somministrato in una dose di 60-80 ml al giorno. Specialmente mostrato questi farmaci in pazienti con agitazione psicomotoria e con lo sviluppo della sindrome diencefalica. Nei casi di prevalenza della sindrome mesencefaloplasmatica (bassa pressione sanguigna, ipotensione muscolare, normo- o ipotermia, tipo bulbare di insufficienza respiratoria), gli antiipoxidanti non sono indicati.

Poiché tutti i pazienti con emorragia intracranica aumentano bruscamente l'attività del sistema callicreina-chinina e degli enzimi proteolitici, è consigliabile prescrivere inibitori della proteasi. Contrikal, trasilol, gordoks sono introdotti su soluzione fisiologica di flebo Ringer su 30-50 mila unità. Al giorno, per 5 giorni. A questo punto, l'attivazione del sistema kallikrein-kinin è ridotta.

Importante nel trattamento dell'emorragia intracerebrale spontanea è la nomina di antagonisti del calcio. Bloccando i canali del calcio delle membrane cellulari, proteggono la cellula dall'eccessiva penetrazione degli ioni di calcio in essa, che si riversa sempre nelle cellule che soffrono di ipossia e conduce alla loro morte. Anche gli antagonisti del calcio, agendo sui miociti delle arterie del cervello, prevengono la progressione dell'angiospasmo, che è molto importante nei pazienti con rottura di malformazioni e che si sviluppa a seguito della compressione del cervello. Ci sono diversi rappresentanti di questo gruppo di farmaci -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipina, Corinfar ecc I più attivi di loro in relazione alla patologia cerebrale è Nimotop Bayer (Germania). A differenza di altri farmaci simili, il nimotopo ha la capacità di penetrare nella barriera emato-encefalica. In un periodo acuto, il nimotop viene somministrato per flebo per via endovenosa ininterrottamente per 5-7 giorni. A tale scopo, viene utilizzato un nimotopo in fiale da 50 ml contenenti 4 mg di principio attivo. È meglio usare un distributore per questo scopo. La velocità di somministrazione è controllata dalla frequenza del polso (il nimotopo rallenta la frequenza cardiaca) e dalla pressione arteriosa. Con la rapida somministrazione del farmaco può sviluppare un'ipotomia. La pressione arteriosa deve essere mantenuta ad un livello moderato di ipertensione (140-160 mm Hg). In media, una bottiglia di nimotopo viene diluita in 400 ml di soluzione salina e tale quantità è sufficiente per 12-24 ore. Dopo 5-7 giorni, se le condizioni del paziente migliorano, gli viene somministrata una compressa di nimotolo per 1 -2 compresse quattro volte al giorno.

Per quanto riguarda i nootropi e la cerebrolizina, la glicina dovrebbe essere seguita da una strategia attenta. Nel periodo acuto della rottura, quando le cellule nervose soffrono di ipossia ed edema per stimolare la loro attività è inopportuno. Questi farmaci svolgeranno un ruolo importante nel ripristino della funzione cerebrale dopo l'intervento chirurgico.

Importante è la nomina di antiossidanti: vitamine A, E, preparazioni di selenio. Insieme a questo, viene effettuata una terapia correttiva mirata alla normalizzazione di tutti gli indici di omeostasi. Nei casi in cui l'emorragia non appartiene alla categoria dei incompatibile con la vita, la terapia porta al miglioramento dei pazienti con la severità di gradi III-IV in 7-10 giorni, dopo di che può decidere sui tempi della chirurgia radicale.