Endoftalmite acuta postoperatoria

L'endoftalmite acuta è classificata come una complicanza estremamente grave che si verifica in 1 caso su 1000.

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Le cause endoftalmite postoperatoria

Agenti patogeni sono spesso stafilococchi coagulasi negativi (ad esempio, Staph. Epidemidis), gram positivo (ad esempio, Staph. Aureus) e Gram negativi (ad esempio, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Microrganismi.

La fonte dell'infezione è difficile da identificare. Il colpevole più frequente è considerato la sua flora batterica delle palpebre, congiuntiva e canalicolo lacrimale. Altre potenziali fonti di infezione includono soluzioni infette, strumenti, l'ambiente, compreso il personale operativo.

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Sintomi endoftalmite postoperatoria

La gravità dell'endoftalmite dipende dalla virulenza dell'agente patogeno.

1. Estremamente grave è caratterizzato da dolore, una significativa diminuzione della vista, edema delle palpebre, chemosi, iniezione della congiuntiva, gioevilleleiem, infiltrati corneali e un ampio ipopion.
2. Di moderata gravità è caratterizzata dalla precipitazione dell'essudato fibrinoso nella camera anteriore, un più piccolo ipopione, la vitreite, l'assenza di riflesso dal fondo e l'impossibilità di oftalmoscopia anche in luce indiretta.
3. La forma lieve può essere accompagnata solo da un dolore minore, dall'assenza o da una leggera ipopione e dalla conservazione di alcuni riflessi dal fondo oculare con possibilità di oftalmoscopia parziale da parte di un oftalmoscopio indiretto.

La determinazione dell'intervallo di tempo da un intervento chirurgico allo sviluppo di sintomi di endoftalmite può essere utile per speculare sul patogeno. Ad esempio, Staph. I batteri aureo e gram-positivi sono solitamente presenti 2-4 giorni dopo l'intervento con endoftalmite pronunciata. Stafilococco. Epidermidis e cocchi coagulasi-negativi di solito compaiono nel 5 ° -7 ° giorno di intervento con sintomi meno gravi.

Diagnostica endoftalmite postoperatoria

1. Il rilevamento dell'agente patogeno nell'umore acqueo o nel vitreo è una conferma della diagnosi. Tuttavia, una reazione negativa non esclude la presenza di infezione. La recinzione del materiale in sala operatoria è la seguente:
   • un campione di 0,1 ml di umidità acquosa viene prelevato per aspirazione con un ago su una siringa da tubercolina dalla seconda incisione già esistente;
   • un campione del corpo vitreo è meglio prelevarlo con un mini-visore attraverso il pars plana a 3,5 mm dall'arto. Se non esiste un mini-vitrettore, un'alternativa è una sclerotomia parziale a 3,5 mm dall'arto con l'aspirazione del vitreo dalle sezioni centrali della cavità vitrea usando un ago sulla siringa alla tubercolina. Il vitreo in un volume di 0,1-0,3 ml viene aggiunto su agar sangue, tioglucolato liquido e agar Sabourand. Se non ci sono supporti pronti, una buona alternativa è quella di posizionare il campione in speciali stampi pronti per campioni di sangue. Alcune gocce sono anche poste sul vetro con una tinta secondo Gram o Giemsa.
2. La vitrectomia è indicata solo nel caso di un processo infettivo acuto e di riduzione della vista alla luce. A tassi più alti di acuità visiva (dai movimenti del braccio e più in alto), la vitrectomia non è necessaria.
3. Gli antibiotici di scelta sono l'amikacina e la ceftazidina, sensibili alla maggior parte dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi, nonché la vancomicina, sensibile ai cocchi coagulasi-negativi e coagulasi-positivi. L'amikacina mostra sinergismo con la vancomicina, ma è potenzialmente più retinoxic di ceftazidine e non mostra la sinergia con vancomicina.
   • La somministrazione intravitreale di antibiotici inizia immediatamente dopo aver determinato il tipo di agente patogeno e riducendo la densità del bulbo oculare. L'amicacina (0,4 mg in 0,1 ml) o la ceftazidina (2,0 mg in 0,1 ml) e la vancomicina (1 mg in OD ml) vengono introdotte lentamente nella regione mediana della cavità vitreale con un ago. La smussatura dell'ago deve essere diretta anteriormente per minimizzare il contatto del farmaco con la macula. Dopo la prima iniezione, scollegare la siringa e lasciare l'ago nella cavità per effettuare una seconda iniezione attraverso di essa. Se la probabilità di formazione di precipitati è elevata, è necessario utilizzare due diversi aghi con diversi antibiotici. Dopo la rimozione dell'ago, viene effettuata una iniezione parabolica dell'antibiotico;
   • iniezioni parabulbar di vancomicina 25 mg e ceftazidina 100 mg o gentamicina 20 mg e cefuroxima 125 mg possono raggiungere concentrazioni terapeutiche. Sono prescritti giornalmente per 5-7 giorni, a seconda delle condizioni;
   • la terapia locale è usata con limitato, salvo in casi accompagnati da keratit infettivo;
   • la terapia sistemica è in dubbio. Il gruppo di studio sull'endoftalmite vitrectomia ha dimostrato che l'uso generale di ceftazidina e amikacina è inefficace. Questi antibiotici, essendo solubili in acqua, hanno una debole attività contro i batteri gram-positivi e una piccola permeabilità per l'organo della visione. Forse altri antibiotici, come i chinoloni liposolubili (ad es. Ciprofloxacina, ofloxacina) e imipenem, che hanno una migliore permeabilità e un ampio spettro antimicrobico, sono più efficaci. La risposta a questa domanda rimane da ottenere nel corso della ricerca futura.
4. La terapia steroidea è prescritta dopo l'assunzione di antibiotici per ridurre l'infiammazione. Gli steroidi sono meno pericolosi solo se i batteri sono sensibili all'antibiotico.
   • parabulbarno betametasone 4 mg o desametasone 4 mg (1 ml) al giorno per 5-7 giorni a seconda della condizione;
   • All'interno di prednisolone 20 mg 4 volte al giorno per 10-14 giorni nei casi più gravi;
   • Desametasone topico 0,1%, dapprima ogni 30 minuti, poi meno spesso.
5. L'ulteriore terapia e le sue dimensioni sono determinate in base alla coltura batterica isolata e al quadro clinico.
   • Segni di miglioramento: l'indebolimento della reazione cellulare e la riduzione dell'ipopione e dell'essudato fibrinoso nella camera anteriore. In questa situazione, il trattamento non cambia indipendentemente dai risultati dell'analisi.
   • Quando si isola una coltura batterica resistente e si peggiora il quadro clinico, la terapia antibiotica deve essere modificata.
6. I risultati del trattamento sono bassi, nonostante la terapia vigorosa e corretta (nel 55% dei casi l'acuità visiva raggiunta è 6/60 o inferiore).

In alcuni casi, la diminuzione della vista può essere dovuta alla retinotossicità degli antibiotici, in particolare degli aminoglicosidi. Il PHAG è determinato dall'ipofluorescenza causata dall'ischemia.

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Diagnosi differenziale

1. I resti delle masse della lente nella camera anteriore o vitreo possono provocare uveite anteriore acuta.
2. Una reazione tossica è possibile sul fluido di irrigazione o sui materiali estranei utilizzati durante l'operazione. La pellicola fibrinosa meno pronunciata si sviluppa sulla superficie anteriore della lente intraoculare. In questo caso, dosi massicce di steroidi (topica o parabulbar) in combinazione con cicloplastica sono efficaci, ma è possibile la formazione di sinechia con una lente intraoculare.
3. Un'operazione complicata o prolungata porta ad edema della cornea e uveite, che viene rilevato direttamente nel periodo postoperatorio.

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Prevenzione

La prevenzione ottimale non è ancora definita. Tuttavia, le seguenti misure possono essere utili.

1. Trattamento preoperatorio di infezioni già esistenti, come blefarite da stafilococco, congiuntivite, dacriocistite e in persone con protesi - sanificazione della cavità controlaterale.
2. Iniezione di povidone-iodio a operazioni:
   • una soluzione di betadina al 10% disponibile in commercio utilizzata per il trattamento della pelle viene diluita con soluzione salina fisiologica fino ad ottenere una concentrazione del 5%;
   • due gocce della soluzione diluita vengono perforate nella sacca congiuntivale pochi minuti prima dell'operazione e manipolazioni accurate contribuiscono alla distribuzione della soluzione sulla superficie dell'occhio. Questa soluzione può essere utilizzata per trattare le palpebre prima di applicare la palpebra;
   • Prima dell'inizio dell'operazione, il bulbo oculare viene irrigato con soluzione salina fisiologica.
3. Installazione attenta della palpebra. Che implica l'isolamento delle ciglia e dei bordi delle palpebre.
4. Somministrazione profilattica di antibiotici
   • la somministrazione postoperatoria di antibiotico nello spazio subtenonico è ampiamente utilizzata, ma la prova dell'efficacia del metodo non è sufficiente;
   • L'irrigazione intraoperatoria della camera anteriore con l'aggiunta di antibiotici (vancomicina) alla soluzione per infusione può essere una misura efficace, ma allo stesso tempo promuovere l'emergenza di ceppi batterici resistenti.

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