Cause e patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Seguono i segni eziopatici, clinici e morfologici dell'iperaldosteronismo primario (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifica).

1. L'adenoma che produce l'aldosterone della corteccia surrenale è l'aldosteroma (sindrome di Conn).
2. Iperplasia bilaterale o adenomatosi della corteccia surrenale.
   • Iperaldosteronismo idiopatico (iperproduzione di aldosterone non soppressa).
   • Iperaldosteronismo incerto (produzione selettiva di aldosterone).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy iperaldosteronismo.
3. Adenoma con produzione di aldosterone, soppressore dei glucocorticoidi. 
4. Carcinoma della corteccia surrenale.
5. Iperaldosteronismo Vnadr-surrenale (ovaie, intestino, ghiandola tiroidea).

Comune a tutte le forme di iperaldosteronismo primario è la bassa attività di renina nel plasma (ARP), e diversa - la misura e la natura della sua indipendenza, cioè la capacità di stimolare come risultato di vari effetti regolatori. La produzione di aldosterone in risposta alla stimolazione o alla soppressione è anche differenziata . "Autonomia" di ipersecrezione di aldosterone è più perfetta negli aldosteromi (sindrome di Connes). Un gruppo complesso ed eterogeneo è l'iperaldosteronismo primario nell'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale, la patogenesi delle sue varianti individuali è in gran parte indefinita.

Iperaldosteronismo idiopatica (IG) è caratterizzata da una relativa indipendenza della secrezione di aldosterone. Così, un notevole aumento del volume intravascolare (2 litri introduzione di cloruro di sodio isotonica per 2 ore) non ha ridotto il livello di aldosterone, e la dieta di basso contenuto di sodio (10 mmol / 24 h) e ricevente saluretici attive non stimolare ATM. Insieme a questo cambiamento di posizione del corpo e del carico ortostatica (4 ore a piedi), e l'effetto diretto sulle ghiandole surrenali via ACTH, potassio e soprattutto angiotensina II aumento secrezione di aldosterone, e in alcuni casi l'ATM. La maggior parte dei pazienti con iperaldosteronismo idiopatico non rispondono alla somministrazione di Doxey diminuzione della secrezione di aldosterone (quenchable iperaldosteronismo), ma una piccola parte mantiene esso una reazione normale ad un aumento indiretto del volume intravascolare, e la somministrazione della preparazione riduce il livello di aldosterone ( "indeterminato" iperaldosteronismo). E 'possibile che la relativa autonomia di iperplasia bilaterale, adenomatosi in particolare la corteccia surrenale, è il risultato di una stimolazione precedente a lungo termine. Da qui la validità di un concetto come l'iperaldosteronismo "secondario-primario". Ci sono una serie di ipotesi riguardanti la fonte di stimolazione. Non respinto influenza proveniente dal surrene stesse ghiandole, in particolare dal midollo. E 'riportato isolate dal sangue di pazienti con idiopatica fattore aldosteronstimuliruyuschego iperaldosteronismo che presumibilmente sintetizzate nel lobo intermedio dell'ipofisi, generando una notevole quantità di derivati peptidici e proopiome-lanokortina - POMC. Il loro effetto stimolante aldosterone è stato dimostrato sperimentalmente. Il PMC è anche un precursore e ACTH sintetizzato nel lobo anteriore. Tuttavia, se il livello di POMC in entrambi i lobi ugualmente stimolata dal fattore di liberazione della corticotropina, la sensibilità del meccanismo di feedback negativo quando somministrata glucocorticoidi produzione di ormoni molto inferiore dal lobo medio. Questi dati riuniscono al basale e ACTH e ipotetico fattore aldosteronstimuliruyuschy del lobo medio dell'ipofisi, tuttavia, scegliere un modo diverso di loro regolazione. È anche noto che la dopamina e dei suoi agonisti, inibendo la sintesi di aldosterone, sono molto più attivo ormone sopprime la produzione del lobo intermedio, quella anteriore. Insieme con i dati sperimentali sul coinvolgimento del lobo intermedio dell'ipofisi alla patogenesi di iperaldosteronismo idiopatica ci sono evidenze cliniche.

L'esistenza di iperaldosteronismo primario glucocorticoide è stato mostrato Suter-terre et al. Nel 1966. Questa è una forma rara di iperplasia surrenalica bilaterale, che ha tutte le principali caratteristiche cliniche e biochimiche di iperaldosteronismo primario, low PRA, si verifica principalmente negli uomini, spesso è ereditaria, talvolta tracciabile da tre generazioni e trasmesso come carattere autosomico dominante . La mancanza di una relazione assoluta tra ACTH e la secrezione di aldosterone crea un sacco di incertezze nella patogenesi di questa forma, come dimostra la realtà di controllo della secrezione di aldosterone da parte del ACTH. L'introduzione di quest'ultimo provoca l'aumento, e l'uso di glucocorticoidi - ridotti livelli di aldosterone in pazienti con iperaldosteronismo glucocorticoidi. Conosciuto anche glyukokortikonezavisimye forma aldosteronprodutsiruyuschih adenomi surrenalici.

L'azione dell'aldosterone nell'iperaldosteronismo primario si manifesta con il suo effetto specifico sul trasporto di ioni sodio e potassio. Legandosi ai recettori situati in molti organi e tessuti secretori (tubuli renali, ghiandole sudoripare e ghiandole salivari, mucosa intestinale), controlli aldosterone e implementa un meccanismo di scambio cationico. In questo caso, il livello di secrezione ed escrezione di potassio è determinato e limitato dal volume di sodio riassorbito. Iperproduzione aldosterone, aumentando il riassorbimento di sodio induce la perdita di potassio, che nel suo effetto fisiopatologica sovrappone influenza riassorbire sodio e forma un complesso disturbo metabolico sottostante l'iperaldosteronismo primario clinica.

Perdita totale a deplezione dei depositi intracellulari sua potassio porta ad una universale ipokaliemia, cloro e potassio escrezione e sostituzione all'interno delle cellule di sodio e idrogeno promuovere lo sviluppo di acidosi intracellulare e gipokaliemicheskogo, ipocloremica alcalosi extracellulare.

Carenza di potassio provoca un disturbi funzionali e strutturali di organi e tessuti renali: tubuli distali nel muscolo liscio e striato, sistema nervoso centrale e periferico. Patologico effetto hypokalemia sulla eccitabilità neuromuscolare aggravato gipomag-Niemi risultante frenatura magnesio riassorbimento. Sopprimere la secrezione di insulina, hypokalemia riduce la tolleranza ai carboidrati e colpire l'epitelio tubulare renale, rendendoli refrattario all'influenza di ADH. In questo caso, un certo numero di funzioni renali vengono interrotte e prima di tutto diminuisce la loro capacità di concentrazione. Ipervolemia provoca ritenzione di sodio, inibiscono la produzione di renina e angiotensina II, aumenta la sensibilità ai vari pressori vascolare fattori endogeni e, infine, contribuisce allo sviluppo di ipertensione. In iperaldosteronismo primario causato e adenoma ed iperplasia della corteccia surrenale, livelli di glucocorticoidi, di regola, non supera la norma anche nei casi in cui il substrato morfologico di aldosterone ipersecrezione non comprende solo elementi della zona glomerulare, ma anche la trave. Un modello diverso con carcinomi che sono caratterizzati da intensa hypercortisolism mista e la variabilità della sindrome clinica è determinato dalla predominanza di alcuni ormoni (gluco- o mineralcorticoidi, androgeni). Insieme a questo, il vero iperaldosteronismo primario può essere guidato cancro altamente differenziato della corteccia surrenale normale produzione di glucocorticoidi.

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Necroscopia 

Morfologicamente, almeno 6 varianti morfologiche di iperaldosteronismo con basso livello di renina sono isolate:

1. con adenoma della corteccia surrenale in combinazione con l'atrofia della corteccia circostante;
2. con un adenoma della corteccia surrenale in combinazione con iperplasia delle zone glomerulare e / o del fascio e reticolare;
3. sulla base del cancro primario della corteccia surrenale;
4. con adenomatosi corticale multipla;
5. con iperplasia focale diffusa o focale della zona glomerulare;
6. con nodo iperplasia diffusa-nodulare o diffusa di tutte le aree della corteccia.

Adenomi a loro volta - un diverso tipo di struttura, così come i cambiamenti nel tessuto surrenale circostante. Cambiamenti nelle ghiandole surrenali di pazienti con forme non tumorali di iperaldosteronismo bassa renina ridotte a iperplasia, uno nodulare diffuso o diffondere, due o tutte le aree corticali e / o per l'espressione di questo fenomeno adenomatosi in cui iperplasia lobulare è accompagnato da ipertrofia delle cellule e loro nuclei, aumentato rapporto nucleo-plasma, guadagno citoplasma citoplasmatico e una diminuzione del contenuto di lipidi in esso. Istochimicamente per queste cellule sono caratterizzati da elevata attività di enzimi steroidogenici, e la riduzione del contenuto di lipidi citoplasmatici dovuti principalmente agli esteri del colesterolo. Noduli formano principalmente nella zona fascio, principalmente dalle porzioni esterne degli elementi che formano psevdoatsinarnye o struttura alveolare. Ma le cellule in formazioni nodulari hanno la stessa attività funzionale delle cellule che circondano la loro corteccia. Variazioni iperplastiche portano ad un aumento di 2-3 volte in peso e surrenale alyyusterona ipersecrezione entrambi ghiandole surrenali. Questo è osservato in più del 30% dei pazienti con iperaldosteronismo e basso ARP. La ragione di una tale malattia può essere scelto da un certo numero di pazienti con iperaldosteronismo primario fattore aldosteronstimuliruyuschy di origine pituitaria, anche se non ci sono prove concrete di questo.