Sclerosi multipla: diagnosi

Diagnosi di sclerosi multipla

Di sicuro interesse è l'ipotesi basata su dati epidemiologici, per cui la sclerosi multipla si manifesta clinicamente rappresenta solo la fase finale di un processo che inizia ben prima adulta. In accordo con questa ipotesi, viene identificata una fase di induzione che si verifica fino a 15 anni di strade con una predisposizione genetica dovuta all'effetto di un fattore esterno immunogenico sconosciuto. Questo è seguito da un periodo latente asintomatico, durante il quale possono essere rilevati segni di demielinizzazione, ma non esiste una sintomatologia clinicamente chiara. Il debutto clinico ("primo attacco") della malattia può svilupparsi bruscamente o subacuto. L'intervallo tra il momento della malattia e la sua manifestazione clinica può richiedere da 1 a 20 anni. A volte una risonanza magnetica eseguita per altri scopi rivela un tipico quadro di demielinizzazione in un paziente che non presenta alcuna manifestazione clinica di una malattia demielinizzante. Il termine "sclerosi multipla latente" viene anche usato per riferirsi a casi in cui vengono rilevati segni di un processo demielinizzante, che, tuttavia, non appare clinicamente.

Una storia attenta in pazienti con un primo episodio di malattia in piena regola, in passato, è possibile identificare uno o più episodi di sintomi transitori di insufficienza polmonare, intorpidimento o formicolio sensazioni, instabilità quando si cammina, che al momento della loro comparsa non può attribuire un significato speciale. Altri pazienti hanno una storia di episodi precedenti di affaticamento estremo o concentrazione ridotta.

Un episodio acuto, di cui un paziente consulta un medico, potrebbe non essere associato ad alcun fattore di provocazione. Tuttavia, molti pazienti riferiscono una connessione temporanea con infezioni, stress, traumi o gravidanza. In alcuni casi, i sintomi possono raggiungere il picco non appena l'attenzione del paziente è stata notata, ad esempio, al risveglio, ma a volte si accumulano entro un certo tempo, da pochi minuti a diversi giorni. È più probabile che i pazienti riferiscano una graduale progressione dei sintomi, mentre l'insorgenza di un ictus è rara.

L'apparizione dei sintomi della sclerosi multipla come risultato del processo demielinizzante infiammatorio viene definita "attacco", "esacerbazione" o "recidiva". La corrente, caratterizzata dallo sviluppo ripetuto di attacchi, è chiamata recidiva o remittente. Il grado di recupero (completezza della remissione) dopo un attacco varia considerevolmente. In uno stadio precoce della malattia, la ripresa inizia poco dopo il picco dei sintomi e l'attacco termina con una guarigione completa o quasi completa entro 6-8 settimane. In quei casi in cui i sintomi neurologici si sviluppano gradualmente, si stabilisce un decorso progressivo cronico, in cui è improbabile il ripristino delle funzioni, ma è possibile una stabilizzazione più o meno prolungata. Il primo attacco di sclerosi multipla deve essere differenziato con encefalomielite acuta disseminata (OREM), in cui non si ripetono episodi di demielinizzazione.

Nello studio di 1096 pazienti, è stata osservata la relazione tra l'età dei pazienti e il tipo di decorso della malattia. I risultati di questo studio mostrano che le persone di età superiore ai 40 anni sono più spesso contrassegnate da un decorso progressivo con un graduale aumento della paresi.

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Criteri per la diagnosi della sclerosi multipla

Proposti diversi schemi di classificazione per la sclerosi multipla, ma tutti forniscono la stessa definizione della sclerosi multipla clinicamente definita, secondo il quale con una storia o un esame ricevono almeno due esacerbazioni con lesioni della sostanza bianca del sistema nervoso centrale, separati nel tempo e posizione. Di conseguenza, la diagnosi di sclerosi multipla richiede l'istituzione di dispersione temporale e spaziale di focolai. Così episodi devono essere separate l'una dall'altra ad intervalli non inferiore a 1 mese, durante il quale v'è un peggioramento costante e sintomi non possono essere attribuite alla presenza di uno anatomica lesione asse nervoso (come, ad esempio, nel caso in cui i sintomi oculari combinati con disturbi del movimento controlaterale unilaterale alle estremità o diminuzione controlaterale della sensibilità sul viso e sul tronco e possono essere causati da lesioni focali isolate del tronco). Tuttavia, questa definizione non ci consente di considerare la neurite ricorrente del nervo ottico nello stesso occhio di un episodio separato di sclerosi multipla.

Criteri per diagnosticare la sclerosi multipla "clinicamente affidabile" Schumacher (secondo AE Mi11er, 1990)

• Età dell'inizio da 10 a 50 anni
• Quando esaminati, i sintomi neurologici oggettivi sono rivelati
• I sintomi neurologici indicano una lesione della sostanza bianca del sistema nervoso centrale
• Scattering nel tempo:
  • due o più esacerbazioni (adirate per almeno 24 ore) con un intervallo di almeno 1 mese (una riacutizzazione è definita come la comparsa di nuovi sintomi o un accumulo di preesistenti) o
  • l'aumento dei sintomi per almeno 6 mesi
• Scattering nello spazio: sono interessate due o più regioni anatomiche isolate
• Non c'è alcuna spiegazione clinica alternativa

Per tenere conto delle forme progressive di sclerosi multipla, i criteri stabiliscono la necessità che la disfunzione neurologica aumenti per almeno 6 mesi - in assenza di altre cause che potrebbero spiegare i sintomi. Poiché non esiste un test specifico che possa diagnosticare correttamente la sclerosi multipla, la diagnosi viene stabilita con una combinazione di manifestazioni cliniche, neuroimaging e dati di laboratorio. I termini "probabile" e "possibile" della sclerosi multipla sono inclusi nella classificazione per riferirsi a quei casi in cui vi è un solo attacco o una lesione o quando gli attacchi non possono essere confermati da dati di rilevamento oggettivi.

Dalla pubblicazione di queste classificazioni, numerosi test diagnostici hanno aumentato la sensibilità e la specificità della diagnosi di sclerosi multipla. Il significato diagnostico della risonanza magnetica e dei potenziali evocati è già stato discusso. I cambiamenti più caratteristici nel fluido cerebrospinale comprendono la presenza di immunoglobulina prodotta per via intratecale. Questo viene solitamente rilevato usando un indice, definito come il rapporto tra il livello di IgG nel liquido cerebrospinale e il siero con la correzione per il livello di immunoglobulina. Indicatore qualitativo - presenza di anticorpi oligoclonali nello spettro gamma-globulinico, rilevati mediante immunofissazione o messa a fuoco isoelettrica. I risultati del test sono considerati positivi quando nel CSF sono rilevati due o più tipi di anticorpi oligoclonali assenti nel siero. Questi e altri test sono presi in considerazione nei criteri per la diagnosi di sclerosi multipla, sviluppati da Poser et a1 (1983). Secondo i criteri di Poseur, quando si osserva la dispersione spaziale dei focolai necessari per la diagnosi di sclerosi multipla, i dati paraclinici possono essere presi in considerazione. Inoltre, introdotto il termine "laboratorio supportato da" sclerosi multipla affidabile, che viene utilizzato nei casi in cui i criteri non sono soddisfatti "clinicamente significativa" sclerosi multipla, tuttavia, viene rilevato nel liquido cerebrospinale aumento del livello di IgG o anticorpi oligoclonali.

Metodi di ricerca che possono essere utili nella diagnosi e nella selezione del trattamento in pazienti con sclerosi multipla

Metodo di ricerca

• Affinamento della risonanza magnetica cerebrale e / o del midollo spinale
• Immagini in modalità T1, T2, densità protonica, FLAIR, con gadolinio a contrasto

Indagine su CSF

• Citatosi, livello proteico, glucosio, sifilide, neuroborreliosi, indice di IgG, anticorpi oligoclonali

I potenziali evocati

• Potenziali visivi, uditivi del tronco, somatosensoriale
• Studio neuropsicologico  

Indagine sull'urodinamica

Test sierologici

• Ricerca di anticorpi antinucleari dalle antigeni estratti con nucleare (rho, 1a, mp) per gli anticorpi cardiolipina, antiborrelioznye livello anticorpale prevrashayuschego enzima e vitamina B12

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Significato diagnostico di ulteriori metodi di ricerca

Più che il 90% dei pazienti con sclerosi multipla clinicamente definita anomalie rilevate alla risonanza magnetica e più di due terzi dei pazienti - aumento CSF livelli di gamma-globulina o presenza di anticorpi oligoclonali. Anche se i dati di risonanza magnetica è necessaria per confermare la diagnosi di sclerosi multipla clinicamente definita, imaging cerebrale - più sensibile rispetto allo studio dei potenziali evocati fluidi o cerebrospinale per l'esame dei pazienti con sospetta sclerosi multipla. I criteri di risonanza magnetica per la diagnosi di sclerosi multipla includono:

• presenza di tre o quattro zone dell'intensità modificata di un segnale sulle immagini in una modalità di densità protonica o di immagini pesate in T2;
• fuochi nella regione periventricolare;
• fuochi di dimensioni superiori a 5 mm;
• focolai infratoriali.

In uno studio di valutazione dei dati di risonanza magnetica in 1500 pazienti con manifestazioni cliniche di sclerosi multipla, la specificità di questi criteri era del 96% e la sensibilità era dell'81%. Altra caratteristica di cambiamento multipla sclerosi in MRI includono elliptoidnye tasche adiacenti ai ventricoli laterali ed orientate perpendicolarmente all'asse antero-posteriore del cavo, che corrispondono alle dita Davson, nonché lesioni nel corpo calloso, adiacente al suo profilo inferiore.

Tassi del liquido cerebrospinale nella sclerosi multipla

Contenuto proteico totale

• Normale nel 60% dei pazienti con sclerosi multipla
• > 110 mg / dl - molto raramente

Chitosano

• Normale nel 66%
• > 5 linfociti in 1 ml nel 33%
• La variabile si correla con la riacutizzazione

Sottotipi di linfociti

• > 80% CD3 +
• Il rapporto di CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% dei linfociti B
• Le cellule al plasma sono raramente rilevate

Il contenuto di glucosio

• normale

Immunoglobulina (IgG)

• Contenuto aumentato
• L'indice IgG (> 0,7)
• La velocità di sintesi di IgG (> 3,3 mg / giorno)
• Anticorpi IgG oligoclonali
• Aumento del rapporto catena kappa / lambda leggera
• Catene kappa-light gratuite

Marcatori di tessuti

• Aumentato il contenuto di materiale simile a MBM nella fase attiva

Criteri per la diagnosi della sclerosi multipla

•   Sclerosi multipla clinicamente affidabile
  • Due esacerbazioni e manifestazioni cliniche di due lesioni separate
  • Due esacerbazioni: manifestazioni cliniche di un focus e segni paraclinici (CG, MRI, VP) di un'altra concentrazione
  • Il laboratorio ha confermato la sclerosi multipla affidabile
• La conferma di laboratorio è la rilevazione di anticorpi oligoclonali (OA) o una maggiore sintesi di IgG nel liquido cerebrospinale (la struttura degli anticorpi sierici e il livello di IgG dovrebbe essere normale). Altre cause di alterazioni del liquido cerebro-spinale dovrebbero essere escluse: sifilide, panencefalite sclerosante subacuta, sarcoidosi, malattie del tessuto connettivo diffuse e disturbi simili
  • Due esacerbazioni, segni clinici o paraclinici di una messa a fuoco e rilevazione nel liquido cerebrospinale o livelli elevati di IgG
  • Una riacutizzazione, segni clinici di due fuochi separati e rilevazione nel liquido cerebrospinale o livelli elevati di IgG
  • Una esacerbazione, segni clinici di una messa a fuoco, segni paraclinici di un'altra focalizzazione e rilevazione nel CSF CSF o livelli elevati di IgG
• Sclerosi multipla clinicamente probabile
  • Due esacerbazioni e segni clinici di un singolo focus
  • Una esacerbazione e segni clinici di due focolai separati
  • Una esacerbazione, segni clinici di un singolo focus e segni paraclinici di un'altra concentrazione
  • Sclerosi multipla probabile confermata dal laboratorio
  • Due esacerbazioni e rilevazione nel fluido cerebrospinale OA o livelli elevati di IgG

I dati RM sono anche di valore prognostico nelle persone a rischio di sviluppare la sclerosi multipla, che hanno avuto un attacco clinico con sintomi tipici della malattia demielinizzante. In questo valore prognostico come il fatto stesso della presenza di focolai nella sostanza bianca del cervello e il loro numero.

Sebbene i dati di neuroimaging dal cervello e dal midollo spinale costituiscano un'importante aggiunta alla diagnosi clinica di sclerosi multipla, la diagnosi non può basarsi esclusivamente su di essi. La loro errata interpretazione può portare a diagnosi errate, poiché un certo numero di altre condizioni ha manifestazioni RM simili. Inoltre, le persone di età superiore ai 40 anni hanno maggiori probabilità di rilevare zone iperintensive su immagini pesate in T2.

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Alcuni aspetti della diagnosi differenziale della sclerosi multipla

Importanti varianti cliniche e patomorfologiche delle malattie demielinizzanti del SNC sono i duetti ottici OPEC e Devic, che differiscono dalla sclerosi multipla per prognosi e trattamento.

Encefalomielite acuta disseminata. L'encefalomielite acuta disseminata (OREM) è clinicamente e patomorfologicamente indistinguibile dal debutto della sclerosi multipla. La differenziazione è possibile nel caso in cui un episodio clinicamente isolato di demielinizzazione si verifichi dopo una malattia infettiva acuta o una vaccinazione. Ma OREM può sorgere in assenza di un evidente fattore provocatorio. La malattia provoca più spesso un'infezione da morbillo, meno spesso si verifica dopo la varicella, la rosolia, la parotite, la scarlattina o la pertosse. Molto spesso OREM si verifica durante l'infanzia e la giovane età. La neurite ottica acuta che si presenta nel OREM è il più spesso bilaterale. Nel CSF, si verificano di solito cambiamenti infiammatori più pronunciati, tra cui citosi più elevata, a volte con una predominanza di neutrofili e un maggiore contenuto proteico. Gli anticorpi oligoclonali nel liquido cerebrospinale con OREM di solito non vengono rilevati o compaiono per un breve periodo nella fase acuta.

Sebbene OREM sia di solito una malattia monofasica che reagisce ai glucocorticoidi o ai preparati ormonali adrenocorticotropici, si notano casi di flusso multifase o ricorrente. Multiphase OREM è caratterizzato da uno o più attacchi clinicamente differenti che si verificano dopo l'episodio acuto iniziale. La variante ricorrente è caratterizzata dalla presenza di episodi successivi, che sono clinicamente identici a quelli originali.

Con OREM e le sue varianti, la risonanza magnetica rivela piccoli cambiamenti ipertensivi multi-punto in modalità T2, ma sono possibili anche foci di volume lobare di grandi dimensioni che coinvolgono la materia grigia. Allo stesso tempo, di norma, con OREM, non ci sono lesioni focali tipiche della sclerosi multipla nella sostanza bianca periventricolare o un corpo calloso.

Optica. L'optioelite, nota anche come malattia di Devik, è una variante della sclerosi multipla con particolari cambiamenti clinici e patomorfologici. Il quadro clinico include manifestazioni di neurite acuta o subacuta del nervo ottico e grave mielite trasversa. L'intervallo tra la perdita della vista e la lesione del midollo spinale di solito non supera i 2 anni, ma può essere più prolungato. I cambiamenti patomorfologici sono limitati alla demielinizzazione dei nervi ottici e alla grave necrosi, che può coinvolgere la maggior parte del midollo spinale. Nel cervello (ad eccezione dei nervi ottici e del chiasma), non ci sono cambiamenti. Nello studio del liquido cerebrospinale, viene rivelata una pressione normale, una pleocitosi variabile a diverse centinaia di leucociti con una predominanza di neutrofili e un livello proteico elevato. Di solito sono assenti gli anticorpi oligoclonali e i segni di maggiore sintesi di IgG nel liquido cerebrospinale. La malattia può essere monofasica o multifase. Ci sono rapporti che l'opticomelite può verificarsi all'interno dell'OREM, così come nel lupus eritematoso sistemico, nella malattia mista del tessuto connettivo, nella tubercolosi. La malattia di Devik è più spesso osservata in Giappone e, apparentemente, ha una qualche caratteristica immunogenetica. La prognosi del recupero delle funzioni neurologiche è scarsa. Sono stati fatti tentativi per trattare con vari agenti (farmaci di alchilazione, inclusi ciclofosfamide, corticotropina, glucocorticoidi, plasmaferesi) con successo variabile.

Sebbene un certo numero di malattie infiammatorie sistemiche possano causare danni alla sostanza bianca, i sintomi neurologici in questi casi sono raramente la loro manifestazione unica o di debutto. Tali condizioni sono generalmente riconosciute dalla presenza di sintomi somatici. La sconfitta del sistema nervoso centrale nel lupus eritematoso sistemico può essere manifestata da attacchi di cuore o emorragie a causa di trombosi o vasculite. Disturbi psicotici, convulsioni epilettiche, confusione o sonnolenza possono insorgere principalmente come complicazione di infezioni o insufficienza di altri organi. Mielite, talvolta con lesione concomitante dei nervi ottici (che assomiglia sindrome di Devic) può anche essere associata con lupus eritematoso sistemico, così come la presenza di anticorpi oligoclonali nel liquido cerebrospinale. Gli anticorpi oligoclonali nel liquido cerebrospinale sono anche rilevati nella sarcoidosi e nella malattia di Behcet. D'altra parte, gli anticorpi antinucleari, caratteristici del lupus eritematoso sistemico, si trovano in circa un terzo dei pazienti con sclerosi multipla.

Neuroborreliosi. La neuroborreliosi è una lesione del sistema nervoso nella malattia di Lime, causata da Borre1ia burgdorferi. La neuroborreliosi può manifestarsi con meningite, encefalomielite, neuropatia periferica. L'encefalomielite è una rara complicazione della borreliosi che si verifica in meno dello 0,1% dei pazienti. La malattia di Lyme aree endemiche nei pazienti con tipiche manifestazioni cliniche e di laboratorio di sclerosi multipla, ma non avere evidenze oggettive conferma Borrelia CNS, a volte erroneamente trattata con lunghi cicli di antibiotici. L'encefalomielite da borreliosi di solito si manifesta come un disturbo della memoria e altre funzioni cognitive, sebbene siano stati segnalati casi di lesioni multifocali, che coinvolgono principalmente la sostanza bianca del sistema nervoso centrale. Nel liquido cerebrospinale possono essere rilevati anticorpi oligoclonali. Segni obiettivi neuroborreliosi includono produzione intratecale di anticorpi specifici, i risultati positivi semina liquori, nonché individuare DNA burgdorferi B. Mediante la reazione a catena della polimerasi.

Tropical paraparesi spastica (TSP) e HIV-mielopatia assotsiirovanpaya (VAM) - i termini per una malattia cronica lesioni demielinizzanti infiammatorie del midollo spinale causata da un retrovirus - una delle cellule T virus di tipo lymphotropic umana I (T-cellule umane linfotrofico virus - HTLV-I). Il virus è endemico per alcune aree del Giappone, delle Indie occidentali e del Sud America. Per una serie di caratteristiche e PMT assomigli sclerosi multipla, compresa la presenza di anticorpi oligoclonali nel CSF, e livelli elevati di IgG, cambiamenti nella materia bianca sulla risonanza magnetica del cervello, la reazione (solitamente parziale) per immunoterapia. Tuttavia, PMT e VAM grado di differenziare la sclerosi multipla dalla presenza di anticorpi HTLV-I o identificando DNA HTLV-I utilizzando la reazione a catena della polimerasi, così come disturbi dei nervi periferici, la presenza di siero oligoclonali anticorpi, presenza di linfociti multinucleate nel CSF e nel sangue, test sierologici positivi per sifilide, sindrome secca o alveolite linfocitica polmonare.