Trattamento del reflusso vescico-ureterale

Il trattamento moderno del reflusso vescico-ureterale comprende una serie di misure (terapeutiche e operative) volte ad eliminare la causa del reflusso e ad eliminarne le conseguenze. Il trattamento del reflusso vescico-ureterale, ovviamente, è determinato dalla sua causa e forma.

Se il processo infiammatorio nella vescica era la causa dello sviluppo della malattia, il più delle volte (questo riguarda principalmente le ragazze) in pazienti con disfunzione renale minore e malattia di I-II. In questo caso, con l'aiuto della cistoscopia, i pazienti rivelano segni caratteristici di cistite cronica, la bocca si trova nel solito posto e ha una fessura o una forma conica secondo Lyons. È necessario valutare l'efficacia del trattamento precedentemente conservativo nei pazienti: in caso di uso irregolare di farmaci o assenza di trattamento patogenetico complesso, viene prescritta una terapia conservativa. Se la terapia precedentemente eseguita (per 6-8 mesi) non ha avuto un effetto e la funzionalità renale è peggiorata, non ha senso continuare: in questi casi, viene mostrata una correzione operativa. Nel determinare le dinamiche positive continuano il trattamento conservativo. Nella maggior parte dei pazienti in questo gruppo, la cistoscopia viene diagnosticata con cistite cronica, ed è anche determinato che gli orifizi ureterali anatomici si trovano in posizioni normali nel triangolo delle vescicole.

Farmaci per il reflusso vescico-ureterale

Le tattiche conservative hanno lo scopo di eliminare il processo infiammatorio e ripristinare la funzione del detrusore. La terapia completa in ragazze è effettuata insieme con un ginecologo da bambini. Quando si pianificano le misure terapeutiche, viene presa in considerazione la natura del decorso della cistite cronica, specialmente nelle ragazze e nelle donne. Organi di eliminazione delle infezioni urogenitali sistema è l'elemento principale nel trattamento della forma secondaria vesicoureteral riflusso. Schema del moderno trattamento antibatterico:

• aminopenicilline semisintetiche beta-lattamici: 
• Amoxicillina con acido clavulanico - 40 mg / kg al giorno, in 7-10 giorni; 
• cefalosporine di seconda generazione: cefuroxime 20-40 mg / kg al giorno (in 2 dosi) 7-10 giorni: cefaclor 20-40 mg / kg al giorno, (3 volte al giorno) 7-10 giorni;
• cefalosporine della terza generazione: cefixime 8 mg / kg al giorno (in 1 o 2 dosi) 7-10 giorni: ceftibuten 7-14 mg / kg al giorno (in 1 o 2 dosi) 7-10 giorni:
• fosfomicina 1,0-3,0 g / giorno.

Dopo l'uso di farmaci battericidi (antibiotici), un corso lungo è indicato per il trattamento urospico del reflusso vescico-ureterale:

• derivati nitrofuran: nitrofurantoina 5-7 mg / kg al giorno entro 3-4 settimane;
• derivati di chinoloni (non fluorurati): acido nalidixico 60 mg / kg al giorno entro 3-4 settimane: acido pipemidico 400-800 mg / kg al giorno entro 3-4 settimane; Nitroxolina 10 mg / kg al giorno in 3-4 settimane:
• preparazioni sulfanilammide: co-trimoxazolo 240-480 mg / die in 3-4 settimane,

Per migliorare l'efficacia del trattamento della cistite nei bambini più grandi, viene utilizzata la terapia locale - installazioni intravescicali che dovrebbero essere usate con cautela nei pazienti con alti gradi di malattia. È importante ricordare che il volume di soluzioni non deve superare i 20-50 ml.

Soluzioni per installazioni intravesicali:

• proteine d'argento
• unguento contiene;
• idrocortisone;
• hlorgeksidin;
• NITROFURAZONE.

Il corso del trattamento è calcolato su 5-10 installazioni, con cistite bollosa ripetere 2-3 corsi. L'efficacia del trattamento è positivamente influenzata dall'aggiunta della terapia locale con la fisioterapia.

Se la causa della malattia è la disfunzione neurogena della vescica, il trattamento deve mirare all'eliminazione della funzione detrusoriale. Quando gaporefleksii detrusore e detrusore-sfintere dissinergia con una grande quantità di urina residua spesso ricorrere al drenaggio della vescica catetere uretrale, contro la quale il trattamento eziologico conservativo effettuato di reflusso vescico-ureterale.

Eliminare i disturbi funzionali delle vie urinarie è un compito difficile e richiede molto tempo.

Quando si raccomanda un detrusore iperflittivo:

• una modalità di minzione obbligatoria (in 2-3 ore);
• bagno con sale marino;
• glicina 10 mg / kg al giorno entro 3-4 settimane;
• elettroforesi con neostigmina metilsolfato, calcio cloruro; effetto ad ultrasuoni sull'area della vescica; elettrico;
• cateterizzazione intermittente sterile della vescica.

Con l'iperattività del detrusore, è raccomandato:

• tolterodina 2 mg / die in 3-4 settimane;
• ossibutinina 10 mg / die in 3-4 settimane;
• trospio cloruro 5 mg / die in 3-4 settimane;
• picamilon 5 mg / kg al giorno entro 3-4 settimane;
• Imipramina 25 mg / die in 4 settimane;
• desmopressina (enuresi) 0,2 mg / die in Z-4 settimane
• trattamento fisioterapico del reflusso vescico-ureterale: elettroforesi con atropina, papaverina; effetto ad ultrasuoni sull'area della vescica; elettrostimolazione della vescica mediante una tecnica rilassante; terapia magnetica;
• feedback biologico.

Il trattamento fisioterapico del reflusso vescico-ureterale è di natura ausiliaria, tuttavia svolge un ruolo importante nell'aumentare l'efficacia della terapia, è usato sia per la disfunzione della vescica neurogena. E in malattie infiammatorie del tratto urinario.

La causa più comune di IBI nei pazienti è la valvola congenita della parte posteriore dell'uretra. Il trattamento consiste nel TOUR dell'uretra con una valvola.

Trattamento operatorio del reflusso vescico-ureterale

Il trattamento chirurgico del reflusso vescico viene eseguita dopo fallimento delle terapie conservative, III-V estensione della malattia, riducendo funzionalità renale oltre il 30% o progressiva perdita di funzione, infezioni persistenti del sistema urinario e pielonefrite ricorrente, quando vizioso bocca uretere (deiscenza, smarrimento laterale paraureteralny diverticolo, ureteroceles raddoppiando VMP e simili).

Moderata riduzione della funzione renale in combinazione con il grado I-II della malattia - indicazione per il trattamento endoscopico che è minimamente invasiva bioimplantantov sottomucosa iniezione transuretrale (pasta di teflon, silicone e collagene bovino, acido ialuronico, poliacrilammide idrogel, culture coagulo di plasma di fibroblasti autologhi e condrociti ecc.) sotto la bocca dell'uretere. Generalmente iniettato a 0,5-2 ml di gel. Il metodo ha una bassa invasività. In relazione al quale la manipolazione viene spesso eseguita in un ospedale, un giorno, può reintroduzione dell'impianto. Questa operazione non richiede anestesia endotracheale. Va notato che la correzione endoscopica è inefficace o inefficiente nella posizione dell'orifizio ureterale è zona triangolare versando, spalancato resistente della bocca, un'infiammazione acuta nella vescica.

Ridotta funzionalità renale di oltre il 30% in combinazione con qualsiasi grado di malattia, smarrimento orifizio ureterale, bocca deiscenza resistente, le operazioni presenza diverticolo vescicale reflyuksiruyuschego zona di bocca ripetuti anastomosi vescico, inefficienza bocca correzione endoscopica sono indicazioni per l'esecuzione ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

In letteratura sono stati descritti oltre 200 metodi per correggere l'anastomosi vescico-ureterale. Il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale viene eseguito sotto anestesia endotracheale extraperitoneale dalle incisioni nelle regioni iliache lungo Pirogov o dall'accesso via Pfannenstil.

Il principale patogenetico moderna chirurgia senso antireflusso è allungamento porzione intravescicale dell'uretere che viene ottenuto dotando il tunnel sottomucosa con cui viene condotta l'uretere. Le operazioni ricostruttive condizionali sulla giunzione vesicoureteral possono essere divise in due grandi gruppi. Il primo gruppo di interventi chirurgici - operazioni eseguite con l'apertura della vescica (tecnica intra- o transvesica). Questo gruppo comprende interferenza Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Il secondo gruppo (tecnica extravesical) attributo operazioni Leach-Peeguaru, Barry et al.

L'ureterocistoanastomosi secondo Cohen viene eseguita attraverso l'incisione della parete anteriore della vescica e si basa sul principio di allungare la parte intravescicale dell'uretere mediante il reimpianto nel tunnel sottomucoso appena formato. Le complicanze specifiche di questo metodo sono l'emorragia dal triangolo della vescica (Lieto) e l'uretro iuxtaveico, sviluppo della cistite postoperatoria. Il sanguinamento postoperatorio dal triangolo di Lieto è associato alla formazione di un tunnel sottomucoso nella maggior parte delle aree di rifornimento di sangue della vescica, che è dovuta a caratteristiche anatomiche. Il sanguinamento postoperatorio dal dipartimento juxtavezikalnogo dell'uretere deriva dalla rottura dei plessi arteriosi e venosi regionali durante la sua trazione cieca per condurre attraverso un tunnel sottomucoso. Entrambe le varianti di sanguinamento richiedono una seconda revisione della ferita operatoria, l'emostasi e peggiorano il risultato della chirurgia plastica ricostruttiva. A causa dell'accesso esofageo, la particolarità e il lato debole dell'ureterocistoanastomosi secondo Cohen è l'impossibilità di raddrizzare le pieghe dell'uretere ingrossato, eseguendo la modellazione prima del reimpianto. La necessità per la quale si pone nei gradi IV e V della malattia.

Il cuore dell'ureterocistoanastomosi secondo Politano-Lidbetter è la creazione di un tunnel sottomucoso della vescica. Una caratteristica della tecnica è l'ampia apertura della vescica e l'apertura della mucosa vescicale in tre punti per creare un tunnel, il ritaglio viene eseguita uretere fuori della vescica, in quanto questo metodo comporta la resezione estesa uretere. Complicanze specifiche della chirurgia Politano-Leadbetter sono lo sviluppo angolazione predpuzyrnogo uretere anastomosi causa l'arte e la formazione di stenosi anastomosi vescico-ureterale, endoscopica non la correzione suscettibili. Un sintomo radiologico caratteristico dell'angolazione ureterale è la sua trasformazione sotto forma di amo da pesca. In pratica, questo riduce significativamente la possibilità di cateterizzazione dei reni quando ce n'è bisogno (ad esempio, con urolitiasi ).

A qualsiasi età, il trattamento chirurgico aperto del reflusso vescico-ureterale viene eseguito in anestesia endotracheale. La durata dell'intervento chirurgico in un processo patologico bilaterale, indipendentemente dall'esperienza del chirurgo, è di almeno un'ora e mezza.

Il metodo extraosseo di ureterocistanastomosi è il trattamento chirurgico più efficace del reflusso vescico-ureterale nei bambini. In ureterotsistoanastomoza compito è di creare affidabile valvetrain anastomosi vescico, formazione di adeguate lume dell'uretere, non impediscono il passaggio dell'urina. La tecnica extravagica di ureterocistanastomosi soddisfa pienamente i requisiti. Utilizzando la tecnica ekstravezikalnoi evita la dissezione della vescica urinaria (detrusore ampio dissezione) e allo stesso tempo permette di formare un tunnel sottomucosa su qualsiasi parte della parete della vescica, selezionando zona avascolare. La lunghezza del tunnel può anche essere scelta arbitrariamente dall'operatore.

Raddoppiare il VMP è una delle più frequenti anomalie del sistema urinario. Nel 72% dei casi, colpisce la metà inferiore del rene raddoppiato, nel 20% - entrambe le metà, nell'8% - nella metà superiore. La predominanza del reflusso vescico-ureterale nella metà inferiore con un raddoppiamento completo del rene è spiegata dalla legge di Weigert-Meyer. Con il quale l'uretere dalla metà inferiore si apre lateralmente al triangolo della vescica urinaria e ha un breve reparto intravescicale. Quando si diagnostica la malattia in una o entrambe le metà del rene raddoppiato, viene eseguita una chirurgia antireflusso su uno o entrambi gli ureteri, secondo rare indicazioni anastomosi uretero-ureterale.

Secondo i dati di sintesi di vari autori, dopo il trattamento chirurgico del reflusso vescico-ureterale, quest'ultimo viene eliminato nel 93-98% dei casi, la funzionalità renale migliora nel 30% e la stabilizzazione degli indici è osservata nel 55% dei pazienti. Una più alta frequenza di risultati positivi è stata osservata nei bambini.

Nel periodo postoperatorio, la terapia antibatterica profilattica è obbligatoria per tutti i pazienti per 3-4 giorni, con una successiva transizione alla terapia uroantisettica entro 3-6 mesi.  

Con un risultato positivo del trattamento del reflusso vescico-ureterale, il paziente dovrebbe essere in osservazione dispensaria per i prossimi 5 anni. Durante questo periodo, il paziente viene sottoposto a esami di follow-up ogni 6 mesi per i primi 2 anni, quindi una volta all'anno. Il monitoraggio ambulatoriale dell'analisi delle urine viene eseguito a una frequenza di una volta ogni 3 mesi. Durante l'esame di follow-up, il paziente viene sottoposto ad ecografia degli organi del sistema urinario, cistografia, indagine radioisotopica sulla funzione renale. Quando viene rilevata un'infezione urinaria, una lunga terapia uroantisettica di reflusso vescico-ureterale con basse dosi di uroantisettici viene eseguita una volta la notte. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata allo stato del sistema urinario in donne in gravidanza che avevano precedentemente un reflusso vescico-ureterale; il trattamento della malattia in questo gruppo di pazienti è importante perché hanno un aumentato rischio di sviluppare nefropatia e complicanze della gravidanza.