Urolitiasi

Patologia urinaria pietra (nefrolitiasi, urolitiasi) - secondo sulla prevalenza della malattia renale a qualsiasi età, si caratterizza per la deposizione delle pietre nella pelvi renale dei reni e il sistema delle vie urinarie. L'incidenza della nefrolitiasi nei paesi industrializzati sta crescendo in parallelo con la diffusione dell'obesità e attualmente si attesta all'1-2%.

Epidemiologia

Il rischio di sviluppare urolitiasi è del 5-10%, l'incidenza degli uomini è 3 volte superiore a quella delle donne. L'urolitiasi si manifesta il più delle volte in pazienti di età compresa tra 40 e 50 anni.

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Le cause urolitiasi

Recentemente, a causa di cambiamenti nella dieta, uno stile di vita sedentario, l'impatto di una varietà di fattori ambientali sfavorevoli di urolitiasi si verifica più spesso.

L'urolitiasi si sviluppa a causa dell'eccessivo apporto di proteine animali e sale, carenza di potassio e calcio, obesità, alcolismo, fattori genetici, ambientali.

La secrezione di urato e calcio viene interrotta dall'intossicazione da piombo e cadmio. Nel 40-50% dei pazienti con nefrolitiasi frequente di calcio, è stata rilevata ipercalciuria con un tipo di ereditarietà autosomica dominante.

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Fattori di rischio

Per i pazienti con qualsiasi forma di urolitiasi, è necessario analizzare le cause della formazione di calcoli ai fini del successivo trattamento o rimozione della pietra. Va notato che nessuno dei tipi di intervento chirurgico, infatti, non è un metodo di trattamento della urolitiasi, ma solleva solo il paziente dalla pietra.

I fattori che aumentano il rischio di formazione di calcoli

fattore	esempi
Urolitiasi in una storia di famiglia
Vivere in regioni endemiche
Cibo monotono, ricco di sostanze che favoriscono la formazione di calcoli
Carenza nel cibo di vitamina A e vitamine del gruppo B
Farmaci	Preparati di calcio; Preparazioni di vitamina D; Acido ascorbico (più di 4 g al giorno); Sulfamidici
Anomalie del sistema urinario	Ectasia tubulare; stenosi (restringimento) di LMS; calice diverticolo; coppa coppa; stenosi dell'uretere; riflusso vescico-ureterale; ureteroceles; rene a ferro di cavallo
Malattie di altri sistemi	Iperpaspirosi; Acidosi tubulare renale (totale / parziale); Anastomosi itino-ileacica; Malattia di Crohn; Condizione dopo la resezione dell'ileo; Sindrome da malassorbimento; Sarcoidosi; Ipertiroidismo

Quindi, tra i fattori che influenzano la formazione di calcoli di ossalato di calcio, spesso il sistema endocrino (paratiroide), gastrointestinale e renale (tubulopatia) malattie. La violazione del metabolismo delle purine porta allo sviluppo della nefrolitiasi dell'urato.

Le malattie infiammatorie croniche del sistema genito-urinario possono favorire la formazione di calcoli di fosfato (struvite).

Quindi, in base ai fattori eziologici e allo sviluppo di disordini metabolici, si formano varie pietre urinarie in base alla composizione chimica.

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Patogenesi

Ci sono diverse teorie sulla formazione delle pietre.

• Secondo la teoria della matrice, la desquamazione dell'epitelio deriva dallo sviluppo di una malattia infettiva del sistema urinario per gettare il nucleo della pietra emergente.
• La teoria colloidale si basa sulla transizione di colloidi protettivi dalla forma lipofila alla forma lipofila, che crea condizioni favorevoli per la cristallizzazione patologica.
• La teoria ionica giustifica la formazione di calcoli con l'inadeguatezza della proteolisi delle urine in condizioni di pH modificato.
• La teoria della precipitazione e della cristallizzazione considera la formazione di una pietra in un'urina sovrasatura con un processo di cristallizzazione intensivo.
• La teoria inibitoria spiega la formazione di calcoli mediante una violazione dell'equilibrio di inibitori e promotori che supportano la metastabilità delle urine.

Tutte le teorie sulla formazione di pietre sono unite dalla condizione di base - una violazione della metastabilità delle urine e la sovrasaturazione delle urine da parte di sostanze che formano la pietra.

L'assorbimento ridotto di calcio nei tubuli renali e l'eccesso nel tratto gastrointestinale insieme al riassorbimento osseo accelerato è causato da un aumento geneticamente predeterminato del numero di recettori cellulari del calcitriolo. Viene descritta la liasi del calcio urato geneticamente ereditaria con ipertensione che si sviluppa in giovane età, che si basa sul difetto tubulare dell'escrezione di calcio e del riassorbimento di Na. I disordini genetici causano le forme più gravi di nefrolitiasi con ossalosio, cistinosi, sindrome di Lesch-Naikhan, glicogenesi di tipo I.

La patogenesi della urolitiasi è associata a ridotta acidogenesi renale, associata ad un aumento dell'escrezione renale o ad un assorbimento eccessivo nel tratto digestivo che forma il concremento dei metaboliti. L'assunzione eccessiva di proteine animali porta non solo all'iperuricosuria, ma anche ad un aumento della sintesi di acido ossalico (iperossaluria) e ipercalciuria.

Abuso di cloruro di sodio o di carenza di potassio nella dieta porta anche a ipercalciuria (a causa l'amplificazione di assorbimento del calcio nel tratto gastrointestinale e del tessuto osseo in arrivo) iperossaluria e ridurre citrati escrezione - inibitori della crescita pietre, così come aumenta l'osteoporosi. L'alcol induce iperuricemia (decadimento intracellulare dell'ATP, diminuzione della secrezione tubulare degli urati) e ipercalciuria.

Oltre hyperexcretion kamneobrazuyuschih questi sali nella patogenesi della nefrolitiasi svolgono un importante cambiamento resistente ruolo pH delle urine, la disidratazione e oliguria, disturbi urodinamica (reflusso vescico-ureterale, la gravidanza, atonia intestinale).

Una classificazione unificata basata sulla composizione chimica delle pietre urinarie, sulla forma clinica della malattia e sui vari fattori che promuovono la formazione di calcoli, rivelata nell'anamnesi del paziente, è stata creata per comprendere il processo di formazione dei calcoli e la scelta del regime terapeutico ottimale.

Il processo di formazione della pietra urinaria può essere prolungato, spesso senza manifestazioni cliniche; può manifestarsi con colica renale acuta, causata dalla fuga di microcristalli.

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Classificazione dei calcoli urinari

• Pietre urinarie di natura inorganica:
  • ossalato di calcio (derivazioni, derivazioni); fosfato di calcio (whitlockite, brushite, apatite, carbonatopatite, idrossiapatite), carbonato di calcio. I calcoli urinari di calcio si trovano nel 75-85% dei casi di urolitiasi; più spesso negli uomini di età superiore a 20 anni; recidiva rilevata nel 30-40% dei casi, con calcoli di spazzolino - nel 65% dei casi. Calcoli urinari contenenti magnesio si verificano nel 5-10% dei casi (Newbury, Amon magnesio fosfato monoidrato, struvite) vengono rilevati in 45-65% dei casi, più spesso nelle donne con malattie infettive del sistema genito-urinario (Vevel, Wedel, brushite). Gli struviti hanno un alto rischio di sviluppare complicazioni infiammatorie. Le recidive si verificano nel 70% dei casi con rimozione incompleta della pietra urinaria o in assenza di trattamento di infezione urinaria.
• Pietre urinarie di natura organica:
  • A un pH costantemente basso di urina (5,0-6,0) si formano calcoli urinari dall'acido urico e dai suoi sali (urato di ammonio, urato di sodio, acido urico diidrato) e la loro frequenza aumenta con l'età. Le pietre urinarie urinarie (5-10% dei casi di urolitiasi) sono più spesso formate negli uomini. La metafilattica riduce completamente il rischio di recidiva.
  • Quando il pH dell'urina meno di 6,5 si formano pietre più rare proteine urinarie (cistina, xantina, etc.) costituisce 0,4-0,6% di urolitiasi e associata con malattie congenite del rispettivo metabolismo degli aminoacidi nel corpo del paziente. Le ricadute raggiungono l'80-90%. La prevenzione è estremamente complessa, spesso inefficace.

Tuttavia, in forma pura, le pietre si verificano in circa il 50% dei casi, e nel resto - nelle urine si formano mescolati (polymineral) in composizione in varie versioni di calcoli urinari, caratterizzati da processi metabolici paralleli e spesso uniti tra loro.

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Sintomi urolitiasi

I sintomi della malattia urolitica sono caratterizzati da una sindrome dolorosa di vari gradi di intensità, decorso cronico, frequente aderenza alla pielonefrite, un esito nell'insufficienza renale cronica con lesione bilaterale.

• Nefrolitiasi di Lohan. È causato dalla deposizione di piccoli concrementi nella pelvi renale. Osservare il decorso ricorrente con ripetuti attacchi di dolori dolorosi causati da ostruzione acuta delle vie urinarie da parte del concremento, colica renale con ematuria.
• Nefrolitiasi della placca-bacino (corallo). La forma più grave e più rara di nefrolitiasi è causata da un calcolo che occupa l'intero sistema calico-pelvico. Con la nefrolitiasi dei coralli, la colica renale non si sviluppa. Disturbi periodicamente il dolore a bassa intensità nella parte bassa della schiena, il dolore nella parte destra, occasionalmente rivelano macrogematuria, soprattutto la pielonefrite secondaria spesso, progredendo lentamente nell'insufficienza renale cronica.
• Complicazioni acute Includere la pielonefrite secondaria (ostruttiva) (vedere "Pyelonephritis"), insufficienza renale acuta posttrenale, emorragia sessuale.
• Complicanze croniche Con nefrolitiasi unilaterale portano a atrofia del parenchima renale a causa della sua trasformazione idronefrosi, così come alla formazione di pionefrosi e ipertensione renovascolare. L'esito della nefrolitiasi bilaterale è spesso la corrugazione dei reni con lo sviluppo di insufficienza renale cronica terminale.

I sintomi della urolitiasi, sebbene rari, possono essere assenti per un certo periodo di tempo e la pietra può essere rilevata accidentalmente con raggi X o ultrasuoni. Questa cosiddetta forma latente della fase cronica della urolitiasi non dipende dalla dimensione della pietra, ma è determinata principalmente dalla localizzazione, dalla mobilità e dalla presenza o assenza di infezione. Ad esempio, una grossa pietra localizzata nel parenchima renale, senza disturbare l'urodinamica intraoculare e la mancanza di infezione secondaria, può esistere per lungo tempo senza causare sintomi di urolitiasi.

Tuttavia, spesso l'unica lamentela in un numero significativo di pazienti con tali calcoli è il dolore sordo nella parte bassa della schiena, che si spiega con il coinvolgimento della capsula fibrosa del rene nel processo infiammatorio. Allo stesso tempo, una piccola ma mobile pietra nella pelvi, che viola il deflusso di urina dal rene, fornisce spesso un quadro clinico severo con cambiamenti significativi nella funzione renale del rene.

La colica renale è il sintomo principale della urolitiasi

Le forme espresse della malattia hanno sintomi caratteristici di urolitiasi. Il sintomo più comune in questi casi è il dolore, spesso manifestato come un attacco di colica renale. Essa è caratterizzata da improvvisi imminente dolore acuto sul lato colpito, con la tipica irradiazione sulla parete anteriore dell'addome verso il basso lungo l'uretere alla vescica e organi sessuali A volte il dolore può coprire l'intera area del ventre o essere più fortemente espressa nel sano rene controlaterale. I pazienti con colica renale sono in eccitamento motorio, cambiando continuamente la loro posizione.

Inoltre, possono comparire sintomi quali disuria, nausea, vomito, flatulenza, tensione della parete addominale, simulando un quadro di un addome acuto. Questi segni possono anche essere accompagnati da brividi, febbre a digiuno subfebbrile, polso debole rallentato, respiro rapido, bocca secca. Di solito, un attacco di colica renale dura diverse ore, ma potrebbe non richiedere diversi giorni. La cessazione dei malati può verificarsi sia improvvisamente che con una regressione graduale dei sintomi. La cessazione del dolore può essere spiegata o cambiando la posizione della pietra, o dal suo ritiro dall'uretere e dal ripristino del deflusso di urina dal rene.

La ragione è la meccanica renale ostruzione ureterale colica, accompagnato dal suo spasmo parete e aumento della pressione vnutrilohanochnogo, che a sua volta provoca bacino acute trazione e processi stagnanti nel rene capsula fibrosa condizionale allungamento e ricca rete irritazione delle terminazioni nervose.

I sintomi urolitiasi simulando malattia renale coliche addominali (addome acuto) ( flatulenza, tensione della parete addominale, nausea, vomito, ecc) è il risultato di reazione riflessa organi adiacenti innervati e spesso causata paresi intestinale grave.

L'aumento della temperatura corporea, leucocitosi e altre manifestazioni comuni della colica renale sono causate da un reflusso polmonare-renale.

I sintomi ancora caratteristici della urolitiasi sono l'ematuria. Si manifesta in tutte le fasi della malattia, ad eccezione del periodo di completa ostruzione dell'uretere. Per l'ematuria nella urolitiasi, una differenza caratteristica è che l'ematuria aumenta spesso durante il movimento e diminuisce a riposo. Questo ematuria non è abbondante, il più spesso è rilevato nella forma di microematuria; di solito senza la formazione di coaguli di sangue.

Leucocituria e piuria sono sintomi importanti che indicano una complicazione della urolitiasi per infezione. Tuttavia, con le pietre asettiche nell'analisi generale delle urine, è spesso possibile rilevare fino a 20-25 globuli bianchi nel campo visivo.

La rimozione spontanea della pietra con l'urina è il sintomo più affidabile che dimostra la presenza della malattia. Di solito la pietra è preceduta da un attacco di colica renale, un aumento del dolore contundente o disuria.

Nella fase di remissione dei sintomi urolitiasi non possono manifestarsi e quando si prescrive un trattamento preventivo il medico si basa sui dati del sondaggio.

Forme

Con la nefrolitiasi dei coralli, il calcolo svolge interamente il sistema a coppa e bacino. Ci sono calcio (carbonato), ossalato, urato, nefrolitiasi del fosfato. Meno comuni sono cistina, xantina, proteine, calcoli di colesterolo.

La forma clinica della urolitiasi determina la gravità del decorso della malattia e la scelta del metodo di trattamento.

A seconda della forma e della posizione della pietra urinaria nel sistema urinario, è stata sviluppata una classificazione clinica.

• Per numero di pietre:
  • singola pietra urinaria;
  • più pietre urinarie;
  • pietre urinarie coralline.
• Per frequenza di occorrenza:
  • primario
  • ricorrente (vero-ricorrente, falso-ricorrente);
  • rezidualьnый.
• Per natura:
  • infetti;
  • non infetto.
• Per localizzazione della pietra urinaria:
  • tazze;
  • pietra
  • pietre urinarie bilaterali di calice;
  • terzo superiore dell'uretere;
  • terzo medio dell'uretere;
  • terzo inferiore dell'uretere;
  • la vescica;
  • uretra.

Nelle associazioni europee di urologi, è consuetudine al momento della diagnosi che i calcoli urinari degli ureteri indicano una delle tre zone della loro localizzazione (superiore, medio e inferiore); nell'associazione americana - uno dei due, superiore o inferiore.

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Diagnostica urolitiasi

La storia accuratamente raccolta consente all'80% dei casi di scegliere la giusta direzione per la diagnosi di urolitiasi. Quando si tratta di un paziente, viene prestata particolare attenzione ai possibili fattori di rischio. In un esame fisico che coinvolge la palpazione, è possibile identificare la dolenza del rene colpito toccando la vita (un sintomo positivo di Pasternatsky).

I pazienti con colica renale causata da insufficienza della pietra, di regola, lamentano un intenso dolore parossistico nella parte bassa della schiena, nausea, vomito, brividi, temperatura corporea subfebrilare. Quando la pietra è localizzata nel terzo inferiore dell'uretere, i pazienti sperimentano impulsi imperativi per la minzione, l'irradiazione del dolore nella regione inguinale. La diagnosi clinica viene stabilita in base a vari metodi di visualizzazione delle pietre (diagnosi delle radiazioni).

Va notato che la diagnosi di urolitiasi si basa su metodi di imaging, dal momento che i sintomi urologici fisici della urolitiasi sono caratteristici di molte malattie. Spesso, colica renale dovrebbe essere differenziato da appendicite acuta, colecistite, colite, sciatica, ecc diagnosi attuale della urolitiasi nel 98% delle osservazioni cliniche consentire di diagnosticare correttamente le diverse forme cliniche di urolitiasi.

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Diagnosi di laboratorio di urolitiasi

Un esame del sangue generale consente di valutare i segni dell'infiammazione iniziata: notare la leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra con un aumento del numero di neutrofili da stabilizzazione, un aumento della VES.

Nell'analisi clinica di urina, micro- o macroematuria, cristalluria, leucocituria, batteriuria, cambiamento del pH delle urine vengono rilevati.

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Studi di laboratorio in corso non complicato di urolitiasi

Analisi della composizione chimica della pietra

• Deve essere eseguito in ogni paziente

Analisi del sangue biochimica

• Determinare la concentrazione di calcio libero e ionizzato, albumina; come indicatori aggiuntivi - la concentrazione di creatinina, urato

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Analisi delle urine

Analisi dell'urina del mattino con sedimento:

• studi che utilizzano uno speciale sistema di test (pH, numero di leucociti, batteri, contenuto di cistina, se la cistinuria non può essere esclusa con altri metodi);
• uno studio della cultura dei batteri nella rilevazione della batteriuria

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Studi nel corso complicato di urolitiasi

Analisi della composizione chimica della pietra

• Deve essere eseguito in ogni paziente

Analisi del sangue biochimica

• Determinare la concentrazione di calcio libero e ionizzato, albumina; come indicatori aggiuntivi - la concentrazione di creatinina, urato, potassio

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Test delle urine

Analisi dell'urina del mattino con sedimento:

• studi che utilizzano uno speciale sistema di test (pH, numero di leucociti, batteri, livello di cistina, se la cistinuria non può essere esclusa con altri metodi);
• uno studio della cultura dei batteri nella rilevazione della batteriuria.

 Test giornaliero delle urine:

• determinazione della concentrazione di calcio, ossalati, citrati;
• determinazione della concentrazione di urato (in campioni che non contengono un ossidante);
• determinazione della concentrazione di creatinina;
• determinazione del volume di urina (diuresi giornaliera);
• determinazione della concentrazione di magnesio (analisi aggiuntiva, necessaria per determinare l'attività ionica in prodotti di Ca ionizzato);
• determinazione della concentrazione di fosfato (analisi aggiuntiva, necessaria per determinare l'attività ionica nei prodotti di fosfato di calcio, la concentrazione dipende dalle preferenze alimentari del paziente):
• determinazione della concentrazione di urea, potassio, cloruro, sodio (analisi aggiuntive, concentrazioni dipendono dalle preferenze alimentari del paziente)

Le analisi qualitative e quantitative dei calcoli urinari vengono effettuate mediante spettrofotometria a infrarossi e diffrattometria a raggi X. Elemental composizione fase di analisi e di pietra urinaria - un elemento indispensabile della moderna diagnostica calcolosi urinaria, dal momento che la conoscenza della struttura chimica alla patogenesi di una malattia e disturbi metabolici nell'organismo permette di sviluppare una adeguata terapia conservativa farmacologica.

Diagnosi strumentale di urolitiasi

L'esame obbligatorio include una radiografia panoramica dell'addome (area dei reni, degli ureteri e della vescica). Il metodo consente di diagnosticare i calcoli a raggi X. La sensibilità del metodo è del 70-75% (può diminuire con aerocosy, aumento del peso del paziente), la specificità è dell'80-82%.

L'ecografia renale può essere valutata in:

• rappresentazione diretta di una pietra nel rene e nel reparto pre-tubercolare dell'uretere;
• un'idea indiretta dell'espansione del sistema coppa-e-pelvica, dell'uretere prossimale e distale.

Gli ultrasuoni possono valutare l'edema del parenchima, rivelare focolai di distruzione purulenta e un indice di resistenza delle arterie renali. Il significato diagnostico dipende dalla classe di apparecchiature a ultrasuoni e dalla professionalità del medico, in media la sensibilità dell'ecografia del rene è del 78-93%. La specificità è del 94-99%.

L'urografia escretoria viene eseguita dopo completo sollievo della colica renale. Il metodo fornisce un'idea adeguata dello stato anatomico e funzionale del sistema urinario. L'interpretazione dei risultati è influenzata dagli stessi fattori dell'immagine del sondaggio. La sensibilità del metodo è del 90-94%. Specificità - fino al 96%.

L'urografia escretoria non è prescritta per i pazienti:

• prendendo metformina;
• pazienti con mielomatosi;
• con una reazione allergica all'agente di contrasto;
• con un livello sierico di creatinina superiore a 200 mmol / l.

MSCT esegue quando:

• sospetto di nefrolitiasi urato;
• forma complessa di nefrolitiasi corneale;
• il verificarsi di un sospetto tumore del tratto urinario;
• Se la pietra non viene diagnosticata con altri metodi di indagine

MSCT consente la ricostruzione virtuale delle immagini e la valutazione della densità della pietra, che a sua volta aiuta a determinare le indicazioni o le controindicazioni alla condotta della DLT.

La sensibilità e la specificità del metodo sono vicine al 100%.

Ulteriore esame include:

• ureterografia retrograda o anterograda, pielografia (consentire di diagnosticare la permeabilità ureterale per tutto il tempo);
• scintigrafia dinamica per studi separati e segmentali della funzione renale secretoria ed evacuatoria;
• aortografia per l'analisi dell'angioarchitettonica del rene, che è particolarmente importante nella pianificazione di operazioni ripetute (2-3 operazioni) per la nefrolitiasi del corallo, quando i conflitti con le navi sono possibili con la loro allocazione.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Per un trattamento più efficace è molto importante inviare un paziente all'endocrinologo, dietologo, gastroenterologo in tempo.

Esempio della formulazione della diagnosi

Una diagnosi correttamente formulata consente allo specialista di fornire il quadro più completo della malattia. Fino ad ora spesso è necessario scontrarsi o incontrarsi con estratti in cui la diagnosi suona così: "Una pietra del rene destro. Pielonefrite cronica ».

Allo stesso tempo, utilizzando la classificazione accettato di calcolosi urinaria e condotto un esame completo del paziente, la diagnosi dovrebbe essere formulato come segue: "Il singolo principale bacino ossalato di pietra (2,0 cm) è funzionalmente integro rene infetto destra";

"Pietra dell'urea, ripetutamente fasulla, clinicamente poco appariscente (dimensioni, diametro fino a 6 mm) di un calice inferiore isolato di un secondo rene destro rugoso".

Inoltre, un'unica dichiarazione coerente della diagnosi è un prerequisito per il passaggio dall'assistenza sanitaria domestica alla medicina assicurativa.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di urolitiasi e colica renale, complicata da pielonefrite ostruttiva, viene eseguita con:

• appendicite acuta;
• colecistite acuta;
• ulcera perforata dello stomaco o del duodeno;
• ostruzione acuta dell'intestino tenue o crasso;
• pancreatite acuta;
• gravidanza ectopica;
• malattie della colonna vertebrale.

Una caratteristica distintiva nella natura urologica della malattia è l'assenza di sintomi di irritazione del peritoneo osservati nelle malattie del tratto gastrointestinale.

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Trattamento urolitiasi

Il trattamento della urolitiasi inizia immediatamente dopo il verificarsi di una natura recidivante del dolore, evita l'uso di morfina e altri oppiacei senza la somministrazione contemporanea di atropina.

Trattamento farmacologico di urolitiasi

Il trattamento della urolitiasi inizia immediatamente dopo il verificarsi di una natura recidivante del dolore, evita l'uso di morfina e altri oppiacei senza la somministrazione contemporanea di atropina.

Per fermare la sindrome del dolore, possono essere utilizzate varie combinazioni dei seguenti farmaci: diclofenac, indometacina, ibuprofene, morfina, metamizolo sodico e tramadolo.

Diclofenac riduce il tasso di filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza renale, nei pazienti con funzione renale normale questo non si verifica.

Nel caso in cui il calcolo possa allontanarsi autonomamente, 50 mg di diclofenac in supposte o compresse vengono somministrati due volte al giorno per 3-10 giorni per alleviare il dolore, ridurre il rischio di recidiva, ridurre l'edema dell'uretere. Il movimento del calcolo e la valutazione dei parametri funzionali dei reni devono essere confermati con metodi appropriati.

Secondo l'Associazione europea degli urologi con una dimensione di concremento di 4-6 mm, la probabilità di divorzio spontaneo è del 60%:

• il terzo superiore dell'uretere - 35%;
• terzo medio dell'uretere - 49%;
• il terzo inferiore dell'uretere - 78%.

Secondo l'American Urological Association, nel 75% dei casi le pietre dell'uretere partono spontaneamente:

• a concrements fino a 4 mm - il 85%;
• con pietre più di 4-5 mm - 50%;
• pietra più di 5 mm - il 10%.

Tuttavia, piccole pietre (fino a 6 mm) possono essere un'indicazione per una pronta rimozione nei seguenti casi:

• nessun effetto, nonostante un adeguato trattamento della urolitiasi;
• ostruzione cronica delle vie urinarie con rischio di compromissione della funzionalità renale;
• malattie infettive delle vie urinarie;
• processo infiammatorio, rischio di sviluppo di urosepsis o ostruzione bilaterale.

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Trattamento chirurgico della urolitiasi

Le principali raccomandazioni per la rimozione dei concrementi

I pazienti che stanno progettando di rimuovere il calcolo sono prescritti:

• semina l'urina;
• lo studio della coltura isolata dei batteri sulla sensibilità agli antibiotici;
• analisi clinica generale del sangue;
• clearance della creatinina.

Se il test della batteriuria è positivo o si rileva una crescita batterica o un'infezione nella coltura delle urine, al paziente vengono prescritti antibiotici prima dell'operazione. Quando si conferma una malattia infettiva clinicamente significativa o in caso di ostruzione delle vie urinarie, il rene viene drenato attraverso una nefrostomia con stent o percutanea per puntura per diversi giorni prima dell'operazione.

Litotripsia a distanza, litotripsia percutanea, ureteroscopia e chirurgia a cielo aperto sono controindicati nei pazienti con disturbi del sistema emostatico.

Indicazioni per la rimozione attiva dei concrementi

La dimensione, la forma, la posizione del calcolo e il decorso clinico della malattia determinano la strategia per il trattamento della urolitiasi. Clinicamente si manifesta con un singolo tazze pietra (fino a 1,0 cm) o staghorn ciotola di pietra, e non violano la secrezione e l'evacuazione della funzione renale e porta alla progressione della pielonefrite non sono un'indicazione per la rimozione chirurgica di loro. Allo stesso tempo, ogni pietra che provoca dolore al paziente, disagio sociale, interferisce con il funzionamento del sistema urinario, i reni che portano alla morte - le sue indicazioni per la rimozione chirurgica.

Litotrissia a onde d'urto a distanza

Spesso è necessario eseguire diverse sedute di litotripsia a distanza quando usato come monoterapia (litotrissia remota in situ). Grandi e "impatto" o di stabilirsi per un lungo periodo in uno pietre posto ureterale (più di 4-6 settimane) il numero massimo di sedute necessarie litotripsia, e l'uso di misure di trattamento aggiuntivi, quindi in una situazione simile a quella ureterolitotrissia contatto ribalta. Ad oggi, l'associazione americana ed europea degli urologi ha sviluppato una tattica fondamentalmente unificata nella scelta di un metodo per rimuovere i calcoli ureterali.

La chirurgia endoscopica retroperitoneale video è un'alternativa minimamente invasiva alla chirurgia aperta, sebbene entrambi questi metodi siano mostrati solo quando la litotripsia a distanza e l'uretrotitolitia da contatto non sono fattibili. Allo stesso tempo, valutare l'efficacia della litotripsia a distanza e contattare l'ureterolithotripsy separatamente e la loro combinazione. Consentendo di ottenere la rimozione delle pietre ureterali con un'efficienza fino al 99%, le indicazioni per laparoscopia e chirurgia aperta fino ad oggi - estremamente raro.

Principi di rimozione attiva dei calcoli renali

Il successo della litotrissia remota dipende dalle proprietà fisico-chimiche del calcolo e dallo stato anatomico e funzionale dei reni e del tratto urinario superiore. La litotrissia a onde d'urto remota è un metodo non invasivo e meno traumatico per la rimozione dei calcoli urinari.

Tutti litotritori moderne indipendentemente dalla sorgente di generazione di onde d'urto provocate dalle pulsazioni onda d'urto, che non è a ferire il tessuto biologico, ha un impatto sulla pietra alternata, che porta gradualmente alla sua distruzione ai fini peso, seguita dalla scarica spontanea del tratto urinario.

Nel 15-18% dei casi si notano i frammenti residui di pietra fino a 3-4 mm, che portano alla formazione di un "sentiero di pietra" nell'uretere.

Ottimale per litotripsia considera concrezioni fino a 2,0 cm. Preset "stent" catetere interno è consigliato per pietre più grandi prima di litotrissia per evitare l'accumulo di frammenti di calcolo nell'uretere.

Un prerequisito per aumentare l'efficienza e ridurre il traumatismo di una sessione di litotrissia remota è la perfetta rimozione precisa della pietra nella zona focale sotto la guida a raggi X o ecografica.

Tabella comparativa dei metodi di visualizzazione e messa a fuoco di una pietra

Metodo	Vantaggi	Carenze
Esame a raggi X.	Facilità di implementazione La capacità di ottenere un'immagine completa del rene e dell'uretere, nonché di osservare il grado di distruzione della pietra e lo spostamento dei frammenti	Irradiazione del paziente e del personale Dipendenza del risultato ottenuto sul peso corporeo del paziente, così come sull'aerosol
Ultrasuono	Assenza di radiazioni. Controllo costante del processo di frantumazione della pietra. Visualizzazione di calcoli negativi ai raggi X. Piccole pietre sono meglio visibili	Implementazione più complessa Non consente di ottenere un'immagine del terzo medio dell'uretere e di osservare pienamente il processo di frammentazione della pietra

La frammentazione di una pietra di dimensioni fino a 2 cm in un adulto richiede 1500-2000 impulsi (1-2 sedute); nei bambini 700-1000 impulsi, perché quasi tutte le pietre hanno una densità inferiore.

I concimi misti vengono distrutti più facilmente rispetto alle pietre monostrutturate. La più difficile da fratturare le pietre di cistina.

Pietre di dimensioni maggiori richiedono l'uso di impulsi ad alta energia e diverse sessioni di triturazione o l'implementazione di litotrissia remota dopo la pre-installazione di un catetere di stent o nefrolitotripsia percutanea.

Le misure che garantiscono l'efficacia della litotrissia remota includono:

• formazione speciale di un medico;
• corretta nomina della litotripsia a distanza (dimensioni ottimali delle pietre fino a 2,0 cm);
• precisione di rimozione della pietra nella zona focale dell'onda d'urto durante la sessione;
• conoscenza iniziale delle proprietà fisico-chimiche della pietra e stato funzionale del rene;
• conformità con la tecnologia dell'uso di impulsi ad onde d'urto.

Controindicazioni alla nomina di litotripsia a distanza:

• la possibilità di dedurre un calcolo nel fuoco di un'onda d'urto (obesità, deformazione del sistema muscolo-scheletrico);
• violazione del sistema di coagulazione del sangue;
• gravi malattie intercorrenti del sistema cardiovascolare;
• malattie gastrointestinali acute;
• malattie infiammatorie delle vie urinarie;
• restrizioni sotto la posizione della pietra;
• marcata diminuzione della funzionalità renale (oltre il 50%).

Quando si esegue la litotrissia a distanza, le complicazioni sono molto rare; a volte, ostruzione dell'uretere con frammenti della pietra distrutta (18-21%), pielonefrite ostruttiva (5,8-9,2%), ematoma renale (0,01%).

Per la prevenzione e l'eliminazione delle complicanze:

• passare la sanificazione delle vie urinarie prima della litotrissia remota;
• osservare chiaramente i metodi di conduzione della litotripsia a distanza, tenendo conto del decorso clinico della urolitiasi;
• con una complicata forma di urolitiasi, un catetere è preimpostato o viene eseguita una nefrostomia della puntura;
• in modo tempestivo, drenare il rene nello sviluppo di complicanze ostruttive.

Contatta ureterolitotripsiya

Transuretrale endoscopica percutanea e litotripsia e lithoextraction permettono sotto controllo visivo allo stesso tempo, non solo per distruggere, ma per rimuovere l'intera pietra ed eliminare l'ostruzione neprotyazhonnuyu sotto il sito della disposizione di pietra - la dilatazione a palloncino, endoureterotomiyu, endopielotomia. L'efficacia delle tecniche endoscopiche nella rimozione di pietre non è inferiore a litotrissia, mentre le grandi pietre e rocce complessa anche lo supera. Ancora non cessano dibattito sulla scelta del metodo di eliminazione dei calcoli renali più grandi: litotrissia extracorporea o contatto ureterolitotrissia?

Tuttavia, la complessità dell'esecuzione di ureterolitotripsia da contatto transuretrale nell'adenoma della prostata, le deviazioni ureterali e una percentuale relativamente alta di complicanze portano all'uso della litotrissia remota.

Inoltre, il contatto indesiderato uso ureterolitotrissia nei bambini (soprattutto maschi) e nel 15-23% dei casi durante il procedimento (in particolare quando l'ureterale calcoli superiore) migrano nei calcoli renali, che richiede una successiva litotripsia.

Allo stesso tempo, il contatto ureterolitotripsia nel 18-20% dei casi consente di eliminare i "percorsi di pietra" che si formano dopo la litotrissia remota. Pertanto, la litotripsia a distanza e l'ureterolitotripsia da contatto sono moderni metodi minimamente invasivi complementari per la rimozione dei calcoli ureterali, che consente di ottenere un'efficienza del 99%.

Lo sviluppo di endoscopi rigidi flessibili e sottili e di litotritori meno traumatici ("Lithoclast", modelli laser) ha contribuito a ridurre il numero di complicanze e ha aumentato l'efficacia della ureterolitotripsia da contatto.

Complicazioni e fallimenti di ureterolitotripsia da contatto includono:

• impossibilità di portare l'ureteroscopio alla pietra (pronunciata deviazione, periureterite al di sotto del sito, sanguinamento), migrazione della pietra al rene (10-13%);
• traumatizzazione dell'orifizio ureterale durante lo stadio di ebollizione (1-3%);
• perforazione dell'uretere come conduttore e ureteroscopio (3,8-5 o),
• pielonefrite acuta a causa di malattie infettive non diagnosticate del sistema urinario, aumento della pressione della soluzione di irrigazione, non conformità con asepsi (13-18%);
• prostatite acuta (4%);
• lacerazione ureterale (0,2%).

Per la prevenzione delle complicanze che seguono la conduzione della ureterolitotripsia, sono stati osservati una serie di requisiti.

• L'operazione è certificata qualificata con fogli.
• Preparazione preoperatoria complessa e antinfiammatoria per ureterolitotripsia da contatto.
• Drenaggio preoperatorio del rene in litotripsia percutanea nei casi di lunga durata e grandi pietre ureterali con uretrofridronefrosi sopra la posizione del calcolo.
• l'uso di un filo guida con ureteroscopia è obbligatorio.
• è necessario condurre il drenaggio del rene con un catetere o uno stent dopo il contatto ureterolitotripsia per 1-3 giorni. Con un breve contatto ureterolitotripsia, non è possibile stabilire un intervento chirurgico senza bocca di bougie e la rimozione atraumatica di un catetere di pietra piccolo.

Terapia delle complicanze che si sono verificate dopo l'ureterolitotripsia da contatto:

• drenaggio obbligatorio del rene mediante nefrostomia per puntura e installazione di uno stent interno;
• terapia anti-infiammatoria disintossicante attiva sullo sfondo del drenaggio nello sviluppo della pielonefrite acuta;
• chirurgia a cielo aperto (ureteroteroanastomosi, nefrostomia e intubazione dell'uretere) con distacco ureterale.

Nefrolitotripsia percutanea e litosargento

La nefrolitotripsia percutanea e la litioestrazione sono il metodo più efficace per rimuovere grossi calcoli renali di grandi dimensioni.

Le carenze della nefrolitotripsia percutanea includono la sua invasività. La necessità di anestesia e trauma sia nella fase di drenaggio del rene, sia direttamente nella seduta. Di conseguenza, il rischio di complicanze è elevato, specialmente nella fase di padronanza del metodo.

La perfezione di attrezzature endoscopiche e strumenti per il drenaggio del rene ha permesso di ridurre significativamente il rischio di complicanze traumatiche. Formazione qualificata di urologo, conoscenza dell'anatomia topografica e il possesso di metodi diagnostici ad ultrasuoni sono necessari per la condotta efficace delle operazioni, come il risultato dell'efficacia dei tassi di PNL e di complicanze dipendono dalla fase più cruciale dell'operazione - la creazione e la corsa di bloccaggio (drenaggio del rene).

A seconda della posizione della pietra, l'entrata del bacino è attraverso il gruppo di tazze inferiore, medio o superiore.

A corallo o multipli concrements è possibile effettuare due canali di puntura. Per facilitare la visualizzazione del bacino e per impedire la migrazione dei frammenti distrutti all'uretere, il cateterismo del bacino viene eseguito prima dell'operazione con la pielografia. Utilizzando elettro-idraulici, ultrasonici, pneumatici, elettropulse o litotripter laser, distruggere la pietra e contemporaneamente eseguire la litostrazione dei frammenti. Un involucro speciale consente, senza perdere il colpo nefrotomico, non solo di rimuovere grandi frammenti, ma impedisce l'aumento della pressione intravenosa.

Lo sviluppo di strumenti endoscopici in miniatura ha permesso di ampliare significativamente le indicazioni per l'uso della nefrolitotripsia percutanea, anche nei bambini di età più giovane.

Secondo il prof. AG Martova (2005), l'efficacia della nefrolitotripsia percutanea nei bambini con calcoli corallini era del 94%. La nefrolitotripsia percutanea nei bambini viene eseguita solo da endoscopisti. Avere un'esperienza sufficientemente ampia nell'esecuzione di operazioni percutanee negli adulti.

L'operazione termina con l'installazione attraverso il corso nefrotomico di drenaggio nefrostomico del tipo Folley o Mallek con un diametro non inferiore al diametro del nefroscopio.

Le complicanze della nefrolitotripsia percutanea durante la fase di puntura includono:

• puntura attraverso la pelvi o lo spazio interstiziale;
• ferimento di grandi vasi al momento della puntura o del bougie;
• lesione della cavità pleurica o degli organi della cavità addominale, attraverso la perforazione del bacino;
• formazione di ematoma subcapsular o parainal.

Nella fase dell'esecuzione di nefrolitotripsia percutanea e dopo di essa sono possibili le seguenti complicanze:

• perdita di nefrotomia e necessità di puntura ripetuta;
• lesione della mucosa pelvica o dello spazio interstiziale con sviluppo di sanguinamento;
• creando una maggiore pressione incontrollata nella pelvi;
• pielonefrite acuta;
• tamponade pelvi con coaguli di sangue;
• Partenza o funzione inadeguata del drenaggio nefrostomico.

Per prevenire complicazioni dopo l'esecuzione di nefrolitotripsia percutanea, è stata osservata una serie di requisiti.

• È necessario condurre una formazione certificata e qualificata di specialisti in endourology.
• Il possesso della tecnica diagnostica a ultrasuoni riduce al minimo la percentuale di complicanze nella fase della puntura.
• L'installazione nel bacino della stringa assicurativa consente, in qualsiasi situazione, di diventare una mossa nefrotomica.
• La gestione incontrollata delle soluzioni di irrigazione è inaccettabile.
• Il trattamento antibatterico preoperatorio della urolitiasi, il rispetto delle regole di asepsi e una funzione adeguata del drenaggio nefrosico riducono a zero il rischio di pielonefrite acuta.

Con lo sviluppo di ematomi progressivamente in aumento, sanguinamento o pielonefrite purulenta-distruttiva, l'intervento chirurgico aperto (revisione renale, sutura di vasi sanguinanti, decapulazione renale) è mostrato.

Per calcoli più grandi di 2,0 cm o concrezioni ad alta densità che non rispondono bene alla DLT, la rimozione della pietra percutanea è la migliore alternativa per il trattamento della urolitiasi. L'efficacia di un PNL a stadio singolo raggiunge l'87-95%.

Per la rimozione di pietre grandi e coralline, si ottiene un'alta percentuale di efficacia mediante l'uso combinato di nefrolitotripsia percutanea e DLT - 96-98%. Allo stesso tempo, la bassa densità dei calcoli urinari e l'alta efficacia della DLT, la rapida separazione dei frammenti lungo le vie urinarie, rendono il metodo una priorità anche nella frammentazione dei grandi calcoli dei reni. Lo studio dei risultati a lungo termine (5-8 anni) della DLT nei bambini non ha rivelato alcuna lesione traumatica ai reni.

Nei casi in cui i metodi minimamente invasivi (DLT, ureterolitotripsia a contatto, nefrolitotripsia percutanea) non possono essere prescritti per ragioni tecniche o mediche, i pazienti sottoposti a chirurgia a cielo aperto:

• pielolitotomia (anteriore, posteriore, inferiore);
• pielonefrolitotomiyu;
• nefrolitotomia anatrofica;
• ureterolithotomy;
• Nefrectomia (con rene rugoso, pionerofosfato, multiple di carbonchio o ascessi renali).

Le complicazioni delle operazioni aperte possono essere suddivise in generali e urologiche. Le complicazioni comuni dovrebbero includere esacerbazione di malattie concomitanti: cardiopatia ischemica (5,6%), sanguinamento gastrointestinale (2,4%) pleuropolmonite (2,1%), tromboembolismo (0,4%).

La maggior attenzione attratta complicanze intraoperatorie danni iatrogeni vicine organi (9,8%), emorragie in un volume di 500 ml (9,1%), pielonefrite acuta (13,3%), uroplania (1,8%), operativo suppurazione ferite (2,1%), stenosi postoperatorie (2,5%).

Manutenzione preventiva delle complicanze dopo l'esecuzione di operazioni aperte:

• le prestazioni (in particolare le operazioni ripetute) da urologi altamente qualificati contribuiscono a una traumatizzazione minima del parenchima renale durante l'intervento chirurgico;
• conduzione della pielonefrolototomia con un'arteria renale bloccata;
• adeguato drenaggio del rene mediante drenaggio nefrostomico di diametro sufficiente 16-18 SN con fissazione di esso al parenchima e alla pelle;
• sutura ermetica dell'incisione della pelvi renale, legatura dei vasi feriti;
• cura e supervisione attenta del drenaggio nefrostomico.

La percentuale più alta (fino al 75%) delle complicanze si osserva con operazioni ripetute. Quando a causa di processi cicatriziali, l'anatomia topografica dello spazio retroperitoneale cambia.

Trattamento di urolitiasi della forma di calcio

Il trattamento della urolitiasi deve iniziare con misure conservative. Il trattamento farmacologico è prescritto solo quando il regime conservativo è inefficace.

Per un adulto sano, la quantità giornaliera di urina dovrebbe essere di 2000 ml, ma dovrebbe essere usato l'indice di iper-saturazione delle urine, che riflette il grado di dissoluzione delle sostanze che formano la pietra in esso.

La dieta dovrebbe contenere una varietà di prodotti, diversi nella composizione chimica; è necessario evitare un'alimentazione eccessiva. Raccomandazioni per la nutrizione dovrebbero essere create tenendo conto delle violazioni individuali dello scambio di ciascun paziente.

L'uso dei tiazidici aumenta il riassorbimento del calcio nei tubuli prossimale e distale, riducendo l'escrezione urinaria. Un'alternativa è l'uso di ortofosfati (inibitori della cristallizzazione) e inibitori delle prostaglandine (diclofenac, indometacina). L'appuntamento di bicarbonato di sodio (4-5 mg al giorno) è raccomandato per i pazienti il cui trattamento della urolitiasi con miscele di citrato non ha dato un risultato adeguato.

Pazienti che hanno trovato pietre costituite da fosfato di magnesio-ammonio e carbonatopatite e causate da microrganismi produttori di ureasi. Durante l'operazione è necessario ottenere la massima rimozione di pietre. Il trattamento antibiotico della urolitiasi deve essere prescritto in conformità con i dati della coltura delle urine; si raccomandano lunghi cicli di terapia antibiotica per la massima igiene delle vie urinarie.

Trattamento di urolitiasi di forma di urato

Prevenire la formazione di calcoli dall'acido urico può, assegnando al paziente l'uso di più liquido (la diuresi dovrebbe essere superiore a 2000 ml al giorno). La normalizzazione dei livelli di acido urico può essere raggiunta osservando attentamente la dieta. L'aumento dei prodotti vegetali e la riduzione dei prodotti a base di carne contenenti un'alta concentrazione di purine impediranno la ricaduta della formazione di calcoli.

Per l'alcalinizzazione delle urine, 3-7 mmoli di bicarbonato di potassio e / o 9 mmoli di sodio citrato vengono somministrati due volte o tre volte al giorno. Nei casi in cui il livello sierico di urato o acido urico è aumentato, vengono utilizzati 300 mg di allopurinolo al giorno. Per raggiungere dissoluzione di pietre, costituito da acido urico, è necessario assegnare elevato apporto di liquidi per somministrazione orale, e 6.10 mmoli di potassio carbonato acido e / o 9-18 mM citrato di sodio tre volte al giorno, e 300 mg di allopurinolo nei casi in cui i livelli di urato nel siero e nelle urine sono normali.

La dissoluzione chimica delle pietre dall'urato di ammonio è impossibile.

Trattamento della urolitiasi della forma di cistina

Il consumo di liquidi al giorno dovrebbe essere superiore a 3000 ml. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario bere 150 ml di liquido ogni ora. L'alcalinizzazione deve essere effettuata fino a quando il pH dell'urina non supera stabilmente il valore di 7,5. Questo può essere ottenuto applicando 3-10 mmoli di bicarbonato di potassio. Diviso in 2-3 dosi.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

La formazione di concrezioni nel tratto urinario è una condizione patologica che colpisce persone di diverse fasce d'età nella maggior parte dei paesi del mondo. La natura ricorrente della malattia, spesso complicazioni gravi e la disabilità dei pazienti attribuiscono un grande significato medico e sociale a questa malattia.

I pazienti con urolitiasi dovrebbero essere sottoposti a costante cura di follow-up e sottoposti a trattamento di urolitiasi per almeno 5 anni dopo la completa rimozione della pietra. La correzione dei disturbi metabolici dovrebbe essere effettuata dagli urologi con la connessione al processo educativo di endocrinologi, nutrizionisti, gastroenterologi, pediatri.

Per il successo del recupero, è importante non solo rimuovere il tartaro dalle vie urinarie, ma anche prevenire il ripetersi della formazione di calcoli, la nomina di una terapia appropriata volta a correggere i disordini metabolici per ogni particolare paziente.

Le tecnologie meno invasive per la rimozione dei calcoli, ampiamente applicate nella pratica medica, hanno reso una delle fasi della terapia relativamente sicura e di routine.

Prevenzione

L'urolitiasi viene prevenuta con l'aiuto della correzione farmacologica e dietetica. Un aumento della diuresi a 2,5-3 l a causa dell'espansione del regime di bere è raccomandato per tutti i tipi di malattia. Con uriasi, litiasi di calcio e ossalato, viene mostrato un aumento nell'assunzione di potassio e citrati. Citrato, alcalinizzante delle urine, aumenta la solubilità degli urati e lega anche il calcio nel tratto digestivo, riducendo così la ricorrenza della nefrolitiasi del calcio. È necessario limitare la dieta delle proteine animali e del sale, nonché i prodotti contenenti sostanze coinvolte nella formazione del tartaro. Quindi, con uratnogo litiasi, carne, cibi ricchi di purine, alcool, con ossaluria - acetosa, spinaci, rabarbaro, fagioli, peperone, lattuga, cioccolato sono esclusi.

Proteine Sostituzione animale vegetali (soeproduktami) aumenta il legame di calcio nel tratto gastrointestinale e riduce la sua concentrazione nelle urine, mentre ad un nefrolitiasi calcio non dovrebbe limitare drasticamente l'assunzione di calcio: una dieta povera di calcio aumenta l'assorbimento del calcio nel tratto gastrointestinale, e aumenta oxaluria possono indurre osteoporosi. Per ridurre l'uso ipercalciuria tiazidici (idroclorotiazide 50-100 mg / die e corsi di mese 5-6 volte l'anno) sotto il controllo dei livelli di acido urico, di calcio nel sangue e potassio. Con pronunciata iperuricosuria prescrivere allopurinolo. L'uso di allopurinolo è efficace per la prevenzione della nefrolitiasi da calcio ossalato.

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