Urolitiasi

L'urolitiasi (nefrolitiasi, urolitiasi) è la seconda malattia renale più comune, che si manifesta a qualsiasi età ed è caratterizzata dalla deposizione di calcoli nella pelvi renale e nelle vie urinarie. L'incidenza della nefrolitiasi nei paesi industrializzati è in crescita parallelamente alla diffusione dell'obesità e attualmente si attesta sull'1-2%.

Epidemiologia

Il rischio di sviluppare urolitiasi è del 5-10%, con un'incidenza 3 volte superiore negli uomini rispetto alle donne. L'urolitiasi si verifica più spesso nei pazienti di età compresa tra 40 e 50 anni.

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Le cause urolitiasi

Negli ultimi tempi, a causa dei cambiamenti nella dieta, dello stile di vita sedentario e dell'esposizione a vari fattori ambientali sfavorevoli, la litiasi urinaria sta diventando più comune.

L'urolitiasi si sviluppa a causa di un consumo eccessivo di proteine animali e sale, carenza di potassio e calcio, obesità, alcolismo, fattori genetici e ambientali.

La secrezione di urati e calcio è compromessa in caso di intossicazione da piombo e cadmio. L'ipercalciuria, con trasmissione autosomica dominante, si riscontra nel 40-50% dei pazienti con nefrolitiasi calcica ricorrente.

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Fattori di rischio

Per i pazienti affetti da qualsiasi forma di urolitiasi, è necessario analizzare le cause della formazione dei calcoli per prescrivere successivamente un trattamento o rimuovere il calcolo. È importante sottolineare che nessuno degli interventi chirurgici rappresenta un metodo per trattare l'urolitiasi, ma si limita a liberare il paziente dai calcoli.

Fattori che aumentano il rischio di formazione di calcoli

Fattore	Esempi
Anamnesi familiare di urolitiasi
Vivere in regioni endemiche
Cibo monotono ricco di sostanze che favoriscono la formazione di calcoli
Carenza di vitamina A e vitamine del gruppo B negli alimenti
Medicinali	Preparati di calcio; Preparati di vitamina D; Acido ascorbico (più di 4 g al giorno); Sulfonamidi
Anomalie del sistema urinario	Ectasia tubulare; stenosi (restringimento) della giunzione ureterale; diverticolo caliceale; cisti caliceale; stenosi ureterale; reflusso vescico-ureterale; ureterocele; rene a ferro di cavallo
Malattie di altri sistemi	Iperparatiroidismo; Acidosi tubulare renale (totale/parziale); Anastomosi digiuno-ileacale; morbo di Crohn; Condizione dopo resezione dell'ileo; Sindrome da malassorbimento; Sarcoidosi; Ipertiroidismo

Pertanto, tra i fattori che influenzano la formazione di calcoli di ossalato di calcio, si distinguono spesso malattie del sistema endocrino (paratiroidi), del tratto gastrointestinale e dei reni (tubulopatia). Un'alterazione del metabolismo delle purine porta allo sviluppo di nefrolitiasi da urati.

Le malattie infiammatorie croniche dell'apparato genitourinario possono contribuire alla formazione di calcoli di fosfato (struvite).

Pertanto, a seconda dei fattori eziologici e dei disturbi metabolici in atto, si formano calcoli urinari con composizioni chimiche diverse.

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Patogenesi

Esistono diverse teorie sulla formazione dei calcoli.

• Secondo la teoria della matrice, la formazione del nucleo di un calcolo in via di formazione è causata dalla desquamazione dell'epitelio in seguito allo sviluppo di una malattia infettiva dell'apparato urinario.
• La teoria colloidale si basa sulla transizione dei colloidi protettivi da una forma lipofila a una lipofobica, che crea condizioni favorevoli per la cristallizzazione patologica.
• La teoria ionica spiega la formazione dei calcoli attraverso l'insufficienza della proteolisi dell'urina in condizioni di valori di pH alterati.
• La teoria della precipitazione e cristallizzazione considera la formazione di un calcolo nell'urina supersatura durante un intenso processo di cristallizzazione.
• La teoria inibitoria spiega la formazione dei calcoli attraverso uno squilibrio tra inibitori e promotori che mantengono la metastabilità dell'urina.

Tutte le teorie sulla formazione dei calcoli sono accomunate dalla condizione principale: violazione della metastabilità dell'urina e sovrasaturazione dell'urina con sostanze che formano i calcoli.

Il ridotto assorbimento di calcio nei tubuli renali e l'eccesso nel tratto gastrointestinale, insieme all'accelerato riassorbimento osseo, sono causati da un aumento geneticamente predeterminato del numero di recettori cellulari per il calcitriolo. È stata descritta una litiasi urato-calcica geneticamente ereditaria con ipertensione che si sviluppa in giovane età, basata su un difetto tubulare nell'escrezione di calcio e nel riassorbimento di Na. Le forme più gravi di nefrolitiasi sono causate da malattie genetiche: ossalosi, cistinosi, sindrome di Lesch-Nyhan e glicogenosi di tipo I.

La patogenesi dell'urolitiasi è associata a una compromissione dell'acidogenesi renale, associata a un'aumentata escrezione renale o a un eccessivo assorbimento di metaboliti che formano calcoli nel tratto gastrointestinale. Un consumo eccessivo di proteine animali porta non solo a iperuricosuria, ma anche a un aumento della sintesi di acido ossalico (iperossaluria) e ipercalciuria.

Un'eccessiva assunzione di cloruro di sodio o una carenza alimentare di potassio portano anche a ipercalciuria (dovuta all'aumentato assorbimento di calcio nel tratto gastrointestinale e all'assunzione dal tessuto osseo), iperossaluria e ridotta escrezione di citrati - inibitori della crescita dei calcoli - e aumentano anche l'osteoporosi. L'alcol induce iperuricemia (degradazione intracellulare di ATP, ridotta secrezione tubulare di urati) e ipercalciuria.

Oltre all'iperescrezione dei sali calcoliformi indicati, un ruolo importante nella patogenesi della nefrolitiasi è svolto anche da alterazioni persistenti del pH urinario, disidratazione e oliguria, nonché da disturbi urodinamici (reflusso vescico-ureterale, gravidanza, atonia intestinale).

Per comprendere il processo di formazione dei calcoli e selezionare il regime di trattamento ottimale, è stata creata una classificazione unificata basata sulla composizione chimica dei calcoli urinari, sulla forma clinica della malattia e sui vari fattori che contribuiscono alla formazione dei calcoli, identificati nella storia clinica del paziente.

Il processo di formazione dei calcoli urinari può essere lungo, spesso senza manifestazioni cliniche; può manifestarsi come colica renale acuta causata dal passaggio di microcristalli.

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Classificazione dei calcoli urinari

• Calcoli urinari inorganici:
  • ossalato di calcio (wedelite, wevelite); fosfato di calcio (whitlockite, brushite, apatite, carbonato di apatite, idrossiapatite), carbonato di calcio. I calcoli urinari di calcio si riscontrano nel 75-85% dei casi di urolitiasi; più spesso negli uomini di età superiore ai 20 anni; la recidiva si osserva nel 30-40% dei casi, con calcoli di brushite - nel 65%. I calcoli urinari contenenti magnesio si verificano nel 5-10% dei casi (newberite, fosfato di ammonio e magnesio monoidrato, struvite), che vengono rilevati nel 45-65% dei casi, più spesso nelle donne con malattie infettive dell'apparato genitourinario (wevelite, wedelite, brushite). Con la struvite, vi è un alto rischio di sviluppare complicanze infiammatorie. Le recidive si verificano nel 70% dei casi con rimozione incompleta del calcolo urinario o in assenza di trattamento dell'infezione urinaria.
• Calcoli urinari di origine organica:
  • Con un pH urinario costantemente basso (5,0-6,0), i calcoli urinari si formano a causa dell'acido urico e dei suoi sali (urato di ammonio, urato di sodio, acido urico diidrato), e la loro frequenza aumenta con l'età. I calcoli urinari di urato (5-10% dei casi di urolitiasi) si formano più spesso negli uomini. La metafilassi riduce completamente il rischio di recidiva.
  • A pH urinario inferiore a 6,5, si formano i più rari calcoli urinari proteici (cistina, xantina, ecc.), che rappresentano lo 0,4-0,6% dei casi di urolitiasi e sono associati a disturbi congeniti del metabolismo dei corrispondenti aminoacidi nell'organismo dei pazienti. Le recidive raggiungono l'80-90%. La prevenzione è estremamente difficile e spesso inefficace.

Tuttavia, in circa il 50% dei casi si formano calcoli puri, mentre nei restanti si formano nelle urine calcoli urinari misti (poliminerali) di varia composizione, caratterizzati da vari processi metabolici che avvengono in parallelo e spesso da processi infettivi.

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Sintomi urolitiasi

I sintomi dell'urolitiasi sono caratterizzati da una sindrome dolorosa di intensità variabile, decorso cronico, frequente aggiunta di pielonefrite e esito in insufficienza renale cronica con lesioni bilaterali.

• Nefrolitiasi pelvica. Causata dal deposito di piccoli calcoli nella pelvi renale. Si osserva un decorso ricorrente con ripetuti attacchi di dolore lancinante causati da ostruzione acuta delle vie urinarie da parte di un calcolo - colica renale con ematuria.
• Nefrolitiasi caliceo-pelvica (a forma di corna di cervo). La forma più grave e rara di nefrolitiasi, causata da un calcolo che occupa l'intero sistema pelvi-caliceo. Nella nefrolitiasi a forma di corna di cervo, non si sviluppa colica renale. Periodicamente, si riscontrano dolore lombare di bassa intensità, dolore al fianco destro, macroematuria episodica, pielonefrite secondaria particolarmente comune, insufficienza renale cronica a lenta progressione.
• Complicanze acute. Includono pielonefrite secondaria (ostruttiva) (vedere "Pielonefrite"), insufficienza renale acuta postrenale, emorragia fornica.
• Complicanze croniche. La nefrolitiasi monolaterale porta all'atrofia del parenchima renale a causa della sua trasformazione idronefrotica, nonché alla formazione di pionefrosi e ipertensione nefrovascolare. L'esito della nefrolitiasi bilaterale è spesso la riduzione del volume renale con conseguente sviluppo di insufficienza renale cronica terminale.

Sebbene rari, i sintomi dell'urolitiasi possono essere assenti per un certo periodo di tempo e il calcolo può essere rilevato casualmente durante un esame radiografico o ecografico. Questa cosiddetta forma latente della fase cronica dell'urolitiasi non dipende dalle dimensioni del calcolo, ma è determinata principalmente dalla sua posizione, dalla sua mobilità e dalla presenza o assenza di infezione. Ad esempio, un calcolo di grandi dimensioni localizzato nel parenchima renale, senza alterazione dell'urodinamica intrarenale e in assenza di infezione secondaria, può persistere a lungo senza causare sintomi di urolitiasi.

Tuttavia, spesso l'unico disturbo in un numero significativo di pazienti con tali calcoli è un dolore sordo nella parte bassa della schiena, che si spiega con il coinvolgimento della capsula fibrosa del rene nel processo infiammatorio. Allo stesso tempo, un calcolo piccolo ma mobile nella pelvi, che ostacola il deflusso di urina dal rene, determina il più delle volte un quadro clinico grave con significative alterazioni dello stato enatomico e funzionale del rene.

La colica renale è il sintomo principale della litiasi renale

Le forme gravi della malattia presentano i sintomi caratteristici dell'urolitiasi. Il sintomo più comune in questi casi è il dolore, spesso manifestato come un attacco di colica renale. È caratterizzato da un dolore acuto e improvviso nella parte bassa della schiena del lato interessato, con tipica irradiazione lungo la parete addominale anteriore lungo l'uretere fino alla vescica e ai genitali. Talvolta il dolore può interessare l'intera area addominale o essere più pronunciato nell'area del rene sano controlaterale. I pazienti con colica renale sono in uno stato di agitazione motoria e cambiano costantemente posizione.

Possono quindi comparire sintomi come disuria, nausea, vomito, flatulenza, tensione della parete addominale, che simulano il quadro di un addome acuto. Questi segni possono anche essere accompagnati da brividi, aumento della temperatura fino a valori subfebbrili, polso lento e debole, respiro accelerato e secchezza delle fauci. Di solito, un attacco di colica renale dura diverse ore, ma può durare anche diversi giorni. La cessazione del dolore può verificarsi improvvisamente o con una graduale regressione dei sintomi. La cessazione del dolore è spiegata o da un cambiamento nella posizione del calcolo o dal suo passaggio dall'uretere e dal ripristino del flusso di urina dal rene.

La causa della colica renale è l'ostruzione meccanica dell'uretere, accompagnata da spasmo della sua parete e aumento della pressione intrapelvica, che a sua volta provoca uno stiramento acuto della pelvi renale e congestione nel rene, provocando lo stiramento della capsula fibrosa e l'irritazione della ricca rete di terminazioni nervose.

I sintomi della litiasi renale, che simulano malattie degli organi addominali (addome acuto) ( flatulenza, tensione della parete addominale, nausea, vomito, ecc.) nella colica renale, sono una conseguenza delle reazioni riflesse degli organi innervati adiacenti e sono spesso causati da una grave paresi intestinale.

L'aumento della temperatura corporea, la leucocitosi e altre manifestazioni generali della colica renale sono causati dal reflusso della pelvi renale.

Un altro sintomo caratteristico dell'urolitiasi è l'ematuria. Si verifica in tutte le fasi della malattia, ad eccezione del periodo di ostruzione completa dell'uretere. Una differenza caratteristica dell'ematuria nell'urolitiasi è che spesso aumenta durante il movimento e diminuisce a riposo. Questa ematuria non è abbondante, il più delle volte si riscontra come microematuria, solitamente senza formazione di coaguli di sangue.

Leucocituria e piuria sono sintomi importanti che indicano complicanze della litiasi urinaria con infezione. Tuttavia, anche in caso di calcoli asettici, un'analisi generale delle urine può spesso rivelare fino a 20-25 leucociti nel campo visivo.

L'espulsione spontanea di un calcolo con l'urina è il sintomo più affidabile per la diagnosi della malattia. Di solito, l'espulsione è preceduta da un attacco di colica renale, aumento del dolore sordo o disuria.

Nella fase di remissione, la litiasi renale può non presentare sintomi e, quando prescrive una terapia preventiva, il medico si basa sui dati dell'esame obiettivo.

Forme

Nella nefrolitiasi corallina, il calcolo occupa completamente la pelvi renale. Si possono riscontrare nefrolitiasi da calcio (carbonato), ossalato, urato e fosfato. Meno comuni sono i calcoli di cistina, xantina, proteine e colesterolo.

La forma clinica della litiasi urinaria determina la gravità della malattia e la scelta del metodo di trattamento.

In base alla forma e alla posizione del calcolo urinario nel sistema urinario è stata sviluppata una classificazione clinica.

• Per numero di pietre:
  • singolo calcolo urinario;
  • calcoli urinari multipli;
  • calcoli urinari corallini.
• Per frequenza di occorrenza:
  • primario;
  • ricorrente (vero ricorrente, falso ricorrente);
  • residuo.
• Per carattere:
  • infetto;
  • non infetto.
• In base alla posizione del calcolo urinario:
  • tazze;
  • calcolo
  • calcoli caliceali urinari bilaterali;
  • terzo superiore dell'uretere;
  • terzo medio dell'uretere;
  • terzo inferiore dell'uretere;
  • vescia;
  • uretra.

Nell'Associazione Europea degli Urologi, quando si diagnosticano i calcoli ureterali, è consuetudine indicare una delle tre zone di localizzazione (terzo superiore, medio e inferiore); nell'Associazione Americana - una delle due, superiore o inferiore.

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Diagnostica urolitiasi

Un'anamnesi accurata consente nell'80% dei casi di scegliere la giusta direzione diagnostica per la litiasi urinaria. Nella comunicazione con il paziente, si presta particolare attenzione ai possibili fattori di rischio. Durante l'esame obiettivo, inclusa la palpazione, è possibile rilevare dolore al rene interessato alla percussione della parte bassa della schiena (sintomo di Pasternatsky positivo).

I pazienti con colica renale causata dall'espulsione di un calcolo lamentano solitamente un intenso dolore parossistico nella parte bassa della schiena, nausea, vomito, brividi e febbre subfebbrile. Quando il calcolo è localizzato nel terzo inferiore dell'uretere, i pazienti avvertono un impellente bisogno di urinare e dolore che si irradia all'inguine. La diagnosi clinica si basa sui dati ottenuti da vari metodi di visualizzazione dei calcoli (diagnostica radiologica).

È importante notare che la diagnosi di urolitiasi si basa su metodi di visualizzazione, poiché i sintomi urologici fisici dell'urolitiasi sono caratteristici di molte patologie. La colica renale deve spesso essere differenziata da appendicite acuta, colecistite, colite, radicolite, ecc. La moderna diagnostica dell'urolitiasi nel 98% dei casi clinici ci consente di diagnosticare correttamente diverse forme cliniche di urolitiasi.

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Diagnostica di laboratorio della litiasi urinaria

Un esame del sangue generale permette di valutare i segni dell'insorgenza dell'infiammazione: si notano leucocitosi, uno spostamento verso sinistra della formula leucocitaria con aumento del numero dei neutrofili a banda, e aumento della VES.

L'analisi clinica delle urine rivela micro- o macroematuria, cristalluria, leucocituria, batteriuria e alterazioni del pH urinario.

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Esami di laboratorio per la litiasi urinaria non complicata

Analisi della composizione chimica del calcolo

• Dovrebbe essere eseguito su ogni paziente.

Esame del sangue biochimico

• Si determina la concentrazione di calcio libero e ionizzato, albumina; come indicatori aggiuntivi - la concentrazione di creatinina, urati

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Analisi delle urine

Analisi delle urine del mattino con esame del sedimento:

• studi che utilizzano un sistema di test speciale (pH, numero di leucociti, batteri, contenuto di cistina, se la cistinuria non può essere esclusa con altri mezzi);
• Test colturale batterico per la batteriuria

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Ricerca sulla litiasi urinaria complicata

Analisi della composizione chimica del calcolo

• Dovrebbe essere eseguito su ogni paziente.

Esame del sangue biochimico

• Si determina la concentrazione di calcio libero e ionizzato, albumina; come indicatori aggiuntivi - la concentrazione di creatinina, urati, potassio

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Esami delle urine

Analisi delle urine del mattino con esame del sedimento:

• studi che utilizzano un sistema di test speciale (pH, numero di leucociti, batteri, livello di cistina, se la cistinuria non può essere esclusa con altri mezzi);
• Esame colturale batterico per rilevare la batteriuria.

Esame giornaliero delle urine:

• determinazione della concentrazione di calcio, ossalati, citrati;
• determinazione della concentrazione di urato (in campioni non contenenti ossidante);
• determinazione della concentrazione di creatinina;
• determinazione del volume urinario (diuresi giornaliera);
• determinazione della concentrazione di magnesio (analisi aggiuntiva; necessaria per determinare l'attività ionica nei prodotti di Ca ionizzato);
• determinazione della concentrazione di fosfato (analisi aggiuntiva, necessaria per determinare l'attività ionica nei prodotti di fosfato di calcio, la concentrazione dipende dalle preferenze dietetiche del paziente):
• determinazione della concentrazione di urea, potassio, cloruri, sodio (test aggiuntivi; le concentrazioni dipendono dalle preferenze dietetiche del paziente)

L'analisi qualitativa e quantitativa dei calcoli urinari viene effettuata utilizzando la spettrofotometria a infrarossi e la defrattometria a raggi X. L'analisi della composizione elementare e di fase dei calcoli urinari è un elemento imprescindibile della moderna diagnostica della litiasi urinaria, poiché la conoscenza della struttura chimica della patogenesi della malattia e dei disturbi metabolici insorti nell'organismo consente lo sviluppo di un'adeguata terapia medica conservativa.

Diagnostica strumentale della litiasi urinaria

L'esame obbligatorio include una radiografia generale dell'addome (area di reni, ureteri e vescica). Il metodo consente di diagnosticare calcoli radiopositivi. La sensibilità del metodo è del 70-75% (può diminuire con aerocolite o aumento del peso del paziente), mentre la specificità è dell'80-82%.

L'ecografia renale permette di valutare:

• rappresentazione diretta del calcolo renale e della parte prevescicale dell'uretere;
• rappresentazione indiretta della dilatazione della pelvi renale e dei calici, dell'uretere prossimale e distale.

L'ecografia consente di valutare l'edema parenchimale, di identificare focolai di distruzione purulenta e l'indice di resistenza delle arterie renali. Il significato diagnostico dipende dalla classe dell'apparecchiatura ecografica e dalla professionalità del medico; in media, la sensibilità dell'ecografia renale è del 78-93%. La specificità è del 94-99%.

L'urografia escretoria viene eseguita dopo la completa risoluzione della colica renale. Il metodo fornisce un'immagine adeguata dello stato anatomico e funzionale dell'apparato urinario. L'interpretazione dei risultati è influenzata dagli stessi fattori dell'immagine di studio. La sensibilità del metodo è del 90-94%. La specificità arriva fino al 96%.

L'urografia escretoria non è prescritta ai pazienti:

• assunzione di metformina;
• pazienti con mielomatosi;
• con una reazione allergica al mezzo di contrasto;
• con un livello di creatinina sierica superiore a 200 mmol/l.

La TCMS viene eseguita nei seguenti casi:

• sospetta nefrolitiasi da urati;
• forma complessa di nefrolitiasi corallina;
• se c'è il sospetto di un tumore alle vie urinarie;
• se il calcolo non viene diagnosticato con altri metodi di ricerca

La TCMS consente la ricostruzione virtuale delle immagini ottenute e la valutazione della densità del calcolo, che a sua volta aiuta a determinare indicazioni o controindicazioni per la DLT.

La sensibilità e la specificità del metodo sono prossime al 100%.

Ulteriori esami includono:

• ureterografia retrograda o anterograda, pielografia (consente di diagnosticare la pervietà dell'uretere lungo tutta la sua lunghezza);
• scintigrafia dinamica per l'esame separato e segmentale delle funzioni secretorie ed evacuanti dei reni;
• aortografia per analizzare l'angioarchitettura del rene, particolarmente importante quando si pianificano interventi ripetuti (2-3 interventi) per nefrolitiasi corallina, quando sono possibili conflitti con i vasi durante il loro isolamento.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Per un trattamento più efficace è molto importante indirizzare tempestivamente il paziente a un consulto con un endocrinologo, un nutrizionista o un gastroenterologo.

Esempio di formulazione della diagnosi

Una diagnosi formulata correttamente consente allo specialista di presentare il quadro generale della malattia nel modo più completo possibile. Finora, si incontrano spesso estratti in cui la diagnosi suona più o meno così: "Calcolo renale destro. Pielonefrite cronica".

Allo stesso tempo, utilizzando la classificazione accettata dell'urolitiasi e l'esame completo del paziente, questa diagnosi avrebbe dovuto essere formulata come segue: "Calcolo singolo primario di ossalato della pelvi renale (2,0 cm) di un rene destro funzionalmente intatto non infetto";

Calcolo di urato falso-ricorrente, clinicamente asintomatico (dimensioni, diametro fino a 6 mm) di un calice inferiore isolato di un rene destro secondariamente ridotto.

Inoltre, la presentazione concordata della diagnosi è una condizione obbligatoria per il passaggio dall'assistenza sanitaria nazionale alla medicina basata sulle assicurazioni.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della litiasi renale e della colica renale complicata da pielonefrite ostruttiva si effettua con:

• appendicite acuta;
• colecistite acuta;
• ulcera perforata dello stomaco o del duodeno;
• ostruzione acuta dell'intestino tenue o crasso;
• pancreatite acuta;
• gravidanza ectopica;
• malattie della colonna vertebrale.

Una caratteristica distintiva della natura urologica della malattia è l'assenza di sintomi di irritazione peritoneale osservati nelle malattie gastrointestinali.

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Trattamento urolitiasi

Il trattamento della litiasi urinaria inizia immediatamente quando si manifesta dolore ricorrente; l'uso di morfina e di altri oppiacei viene evitato senza la somministrazione contemporanea di atropina.

Trattamento farmacologico della litiasi urinaria

Il trattamento della litiasi urinaria inizia immediatamente quando si manifesta dolore ricorrente; l'uso di morfina e di altri oppiacei viene evitato senza la somministrazione contemporanea di atropina.

Il dolore può essere alleviato con varie combinazioni dei seguenti farmaci: diclofenac, indometacina, ibuprofene, morfina, metamizolo sodico e tramadolo.

Il diclofenac riduce la velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale, ma ciò non si verifica nei pazienti con funzionalità renale normale.

Se è possibile l'espulsione spontanea del calcolo, si prescrivono 50 mg di diclofenac in supposte o compresse due volte al giorno per 3-10 giorni per alleviare il dolore, ridurre il rischio di recidiva e ridurre l'edema ureterale. Il movimento del calcolo e la valutazione della funzionalità renale devono essere confermati con metodi appropriati.

Secondo l'Associazione Europea degli Urologi, con un calcolo di dimensioni comprese tra 4 e 6 mm, la probabilità di espulsione spontanea è del 60%.

• terzo superiore dell'uretere - 35%;
• terzo medio dell'uretere - 49%;
• terzo inferiore dell'uretere - 78%.

Secondo l'American Urological Association, il 75% dei calcoli ureterali viene espulso spontaneamente:

• per pietre fino a 4 mm - 85%;
• per pietre più grandi di 4-5 mm - 50%;
• pietre di dimensioni superiori a 5 mm - 10%.

Tuttavia, anche calcoli di piccole dimensioni (fino a 6 mm) possono rappresentare un'indicazione alla rimozione chirurgica nei seguenti casi:

• mancanza di efficacia nonostante un trattamento adeguato della litiasi urinaria;
• ostruzione cronica delle vie urinarie con rischio di disfunzione renale;
• malattie infettive delle vie urinarie;
• processo infiammatorio, rischio di sviluppare urosepsi o ostruzione bilaterale.

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Trattamento chirurgico della litiasi urinaria

Consigli di base per la rimozione dei calcoli

Ai pazienti a cui è stata programmata la rimozione di un calcolo viene prescritto:

• coltura delle urine;
• testare la coltura batterica isolata per la sensibilità agli antibiotici;
• esame clinico generale del sangue;
• clearance della creatinina.

Se il test della batteriuria è positivo o l'urinocoltura mostra una crescita batterica o un'infezione, al paziente vengono somministrati antibiotici prima dell'intervento chirurgico. Se viene confermata un'infezione clinicamente significativa o se è presente ostruzione delle vie urinarie, il rene viene drenato mediante stent o nefrostomia percutanea con ago per diversi giorni prima dell'intervento.

La litotripsia extracorporea, la litotripsia percutanea, l'ureteroscopia e la chirurgia aperta sono controindicate nei pazienti con disturbi emostatici.

Indicazioni per la rimozione attiva dei calcoli

Le dimensioni, la forma, la posizione del calcolo e il decorso clinico della malattia determinano la strategia terapeutica per l'urolitiasi. Un calcolo caliceale singolo clinicamente silente (fino a 1,0 cm) o un calcolo caliceale a forma di corallo che non interferisca con le funzioni secretorie ed evacuative del rene e non porti alla progressione della pielonefrite non sono un'indicazione alla loro rimozione chirurgica. Allo stesso modo, qualsiasi calcolo che causi dolore al paziente, disagio sociale, interferisca con la funzionalità dell'apparato urinario e porti alla necrosi renale è un'indicazione alla sua rimozione chirurgica.

Litotrissia extracorporea ad onde d'urto

Spesso è necessario eseguire diverse sessioni di litotrissia remota quando viene utilizzata in monoterapia (litotrissia remota in situ). Calcoli di grandi dimensioni, "infiltrati" o localizzati a lungo termine in un unico punto dell'uretere (per più di 4-6 settimane) richiedono il massimo numero di sessioni di litotrissia remota e l'uso di misure terapeutiche aggiuntive; pertanto, in tali situazioni, l'ureterolitotrissia da contatto assume un ruolo di primo piano. Oggi, le Associazioni Americana ed Europea di Urologi hanno sviluppato una strategia fondamentalmente unificata nella scelta del metodo di rimozione dei calcoli ureterali.

La chirurgia retroperitoneale videoendoscopica rappresenta un'alternativa mininvasiva alla chirurgia a cielo aperto, sebbene entrambe le metodiche siano indicate solo nei casi in cui la litotrissia extracorporea e l'ureterolitotrissia a contatto non siano praticabili. Allo stesso tempo, valutando l'efficacia della litotrissia extracorporea e dell'ureterolitotrissia a contatto separatamente e della loro combinazione, che consente di ottenere la rimozione dei calcoli ureterali con un'efficienza fino al 99%, le indicazioni per la laparoscopia e la chirurgia a cielo aperto sono oggi estremamente rare.

Principi della rimozione attiva dei calcoli renali

Il successo della litotrissia a distanza dipende dalle proprietà fisico-chimiche del calcolo e dallo stato anatomico e funzionale dei reni e delle vie urinarie superiori. La litotrissia a distanza con onde d'urto è un metodo non invasivo e poco traumatico per la rimozione dei calcoli urinari.

Tutti i litotritori moderni, indipendentemente dalla fonte di generazione delle onde d'urto, creano un impulso d'onda d'urto che, senza danneggiare i tessuti biologici, ha un effetto alternato sul calcolo, portando gradualmente alla sua distruzione in una massa finemente dispersa con successivo passaggio spontaneo attraverso le vie urinarie.

Nel 15-18% dei casi si notano frammenti residui del calcolo di dimensioni fino a 3-4 mm, che portano alla formazione di una “via di drenaggio” nell’uretere.

I calcoli fino a 2,0 cm sono considerati ottimali per la litotrissia a distanza. Per calcoli più grandi, si raccomanda l'installazione preliminare di un catetere interno "stent" prima della litotrissia a distanza, per evitare l'accumulo di frammenti di calcolo nell'uretere.

Condizione necessaria per aumentare l'efficacia e ridurre il trauma di una seduta di litotrissia a distanza è la rimozione il più possibile precisa del calcolo nella zona focale sotto guida radiologica o ecografica.

Tabella comparativa dei metodi di visualizzazione e messa a fuoco della pietra

Metodo	Vantaggi	Screpolatura
Raggi X	Facilità di esecuzione La capacità di ottenere un'immagine completa del rene e dell'uretere, nonché di osservare il grado di distruzione dei calcoli e lo spostamento dei frammenti	Irradiazione del paziente e del personale La dipendenza del risultato ottenuto dal peso corporeo del paziente, nonché dall'aerocolina
Ultrasuoni	Nessuna radiazione. Monitoraggio continuo del processo di frantumazione delle pietre. Visualizzazione di calcoli radiotrasparenti Le pietre piccole sono più visibili	Esecuzione più complessa Non consente di ottenere un'immagine del terzo medio dell'uretere e di osservare completamente il processo di frammentazione dei calcoli

Per frantumare un calcolo di dimensioni fino a 2 cm in un adulto sono necessari 1500-2000 impulsi (1-2 sedute); nei bambini sono necessari 700-1000 impulsi, poiché quasi tutti i calcoli hanno una densità inferiore.

I calcoli misti sono più facili da distruggere rispetto a quelli monostrutturali. I calcoli di cistina sono i più difficili da frantumare.

I calcoli di grandi dimensioni richiedono l'uso di impulsi ad alta energia e diverse sessioni di frantumazione oppure l'esecuzione di una litotrissia a distanza dopo l'installazione preliminare di un catetere stent o di una nefrolitotrissia percutanea.

Le misure che garantiscono l'efficacia della litotrissia a distanza includono:

• formazione speciale di un medico;
• prescrizione corretta della litotrissia a distanza (dimensione ottimale dei calcoli fino a 2,0 cm);
• precisione del posizionamento dei calcoli nella zona focale dell'onda d'urto durante la sessione;
• conoscenza iniziale delle proprietà fisiche e chimiche del calcolo e dello stato funzionale del rene;
• conformità con la tecnologia che utilizza impulsi di onde d'urto.

Controindicazioni all'esecuzione della litotrissia a distanza:

• la possibilità di portare il calcolo nel fuoco dell'onda d'urto (obesità, deformazione dell'apparato muscolo-scheletrico);
• disturbo della coagulazione del sangue;
• gravi malattie cardiovascolari intercorrenti;
• malattie gastrointestinali acute;
• malattie infiammatorie delle vie urinarie;
• stenosi sotto il sito della pietra;
• marcata diminuzione della funzionalità renale (oltre il 50%).

Le complicazioni durante la litotrissia a distanza sono molto rare; talvolta si notano ostruzione dell'uretere da parte di frammenti di calcolo distrutti (18-21%), pielonefrite ostruttiva (5,8-9,2%) ed ematomi renali (0,01%).

Per prevenire ed eliminare le complicazioni:

• eseguire la sanificazione delle vie urinarie prima della litotrissia a distanza;
• attenersi scrupolosamente alle modalità di esecuzione della litotrissia a distanza, tenendo conto del decorso clinico della litiasi urinaria;
• in caso di una forma complessa di urolitiasi, viene prima installato un catetere o viene eseguita una nefrostomia pungente;
• drenare tempestivamente il rene quando si sviluppano complicazioni ostruttive.

Contatto ureterolitotrissia

La litotrissia endoscopica transuretrale e percutanea e la litoestrazione consentono non solo di distruggere, ma anche di rimuovere l'intero calcolo sotto controllo visivo, nonché di eliminare brevi ostruzioni al di sotto della sede del calcolo: dilatazione con palloncino, endoureterotomia, endopielotomia. L'efficacia dei metodi endoscopici nella rimozione dei calcoli non è inferiore a quella della litotrissia a distanza e, nel caso di calcoli di grandi dimensioni e complessi, addirittura la supera. Il dibattito sulla scelta del metodo per la rimozione dei calcoli renali di grandi dimensioni è ancora in corso: litotrissia a distanza o ureterolitotrissia a contatto?

Tuttavia, la complessità dell'esecuzione dell'ureterolitotrissia transuretrale da contatto per adenoma prostatico, deviazioni ureterali e la percentuale relativamente elevata di complicanze portano alla ribalta l'uso della litotrissia a distanza.

Inoltre, è sconsigliato ricorrere all'ureterolitotrissia da contatto nei bambini (in particolare nei maschi) e nel 15-23% dei casi, durante questa procedura (in particolare in caso di calcoli nel terzo superiore dell'uretere), i calcoli migrano verso il rene, il che richiede una successiva litotrissia a distanza.

Allo stesso tempo, l'ureterolitotrissia da contatto consente, nel 18-20% dei casi, di eliminare i "calcoli" formatisi dopo la litotrissia a distanza. Pertanto, la litotrissia a distanza e l'ureterolitotrissia da contatto sono moderni metodi mininvasivi complementari per la rimozione dei calcoli ureterali, che consentono di raggiungere un'efficacia del 99%.

Lo sviluppo di endoscopi rigidi flessibili e sottili e di litotritori meno traumatici (Lithoclast, modelli laser) ha contribuito a ridurre il numero di complicanze e ad aumentare l'efficacia dell'ureterolitotrissia da contatto.

Le complicazioni e gli insuccessi dell'ureterolitotrissia da contatto includono:

• impossibilità di portare l'ureteroscopio fino al calcolo (deviazione pronunciata, periureterite al di sotto della sede, sanguinamento), migrazione del calcolo nel rene (10-13%);
• trauma dell'orifizio ureterale in fase di bougienage (1-3%);
• perforazione dell'uretere sia con guida che con ureteroscopio (3,8-5°),
• pielonefrite acuta dovuta a malattia infettiva non diagnosticata dell'apparato urinario, aumento della pressione della soluzione di irrigazione, mancata osservanza dell'asepsi (13-18%);
• prostatite acuta (4%);
• avulsione ureterale (0,2%).

Per prevenire complicazioni dopo l'ureterolitotrissia da contatto, vengono osservati alcuni requisiti.

• Intervento eseguito da personale qualificato certificato con lenzuola.
• Preparazione preoperatoria completa e antinfiammatoria per l'ureterolitotrissia da contatto.
• Drenaggio preoperatorio del rene durante litotrissia percutanea nei casi di calcoli ureterali di vecchia data e di grandi dimensioni con uretroidronefrosi al di sopra della sede del calcolo.
• Durante l'uretroscopia è obbligatorio l'uso di una guida.
• È necessario drenare il rene con un catetere o uno stent dopo l'ureterolitotrissia da contatto per 1-3 giorni. In caso di ureterolitotrissia da contatto a breve termine, intervento chirurgico senza bougienage e rimozione atraumatica di un piccolo calcolo, il catetere potrebbe non essere installato.

Trattamento delle complicanze che si presentano dopo l'ureterolitotrissia da contatto:

• drenaggio obbligatorio del rene mediante nefrostomia pungente e installazione di uno stent interno;
• terapia di disintossicazione antinfiammatoria attiva sullo sfondo del drenaggio nello sviluppo della pielonefrite acuta;
• chirurgia aperta (uretero-ureteroanastomosi, nefrostomia e intubazione ureterale) in caso di rottura ureterale.

Nefrolitotrissia percutanea e litoestrazione

La nefrolitotrissia percutanea e la litoestrazione sono i metodi più efficaci per rimuovere calcoli renali di grandi dimensioni, complessi e a forma di corallo.

Gli svantaggi della nefrolitotrissia percutanea includono la sua invasività, la necessità di anestesia e il trauma sia nella fase di drenaggio renale che direttamente durante la seduta. Di conseguenza, vi è un elevato rischio di complicanze, soprattutto nella fase di padronanza della metodica.

Il miglioramento delle attrezzature e degli strumenti endoscopici per il drenaggio renale ha ridotto significativamente il rischio di complicanze traumatiche. La formazione qualificata dell'urologo, la conoscenza dell'anatomia topografica e la padronanza delle tecniche diagnostiche ecografiche sono indispensabili per l'esecuzione efficace dell'intervento, poiché l'efficacia della nefrolitotrissia percutanea e la percentuale di complicanze dipendono dalla fase più importante dell'intervento: la creazione e l'ostruzione del canale di drenaggio renale.

A seconda della posizione del calcolo, l'ingresso nella pelvi renale avviene attraverso il gruppo di coppe inferiore, medio o superiore.

In caso di calcoli corallini o multipli, è possibile utilizzare due canali di puntura. Per facilitare la visualizzazione della pelvi renale e prevenire la migrazione dei frammenti distrutti nell'uretere, prima dell'intervento viene eseguita una cateterizzazione della pelvi renale con pielografia. Utilizzando un litotritore elettroidraulico, ecografico, pneumatico, elettropulsato o laser, il calcolo viene distrutto e contemporaneamente viene eseguita la litoestrazione dei frammenti. Un involucro speciale consente, senza perdere il percorso della nefrotomia, non solo di rimuovere i frammenti di grandi dimensioni, ma anche di prevenire un aumento della pressione intrapelvica.

Lo sviluppo di strumenti endoscopici miniaturizzati ha permesso di ampliare notevolmente le indicazioni all'uso della nefrolitotrissia percutanea, anche nei bambini più piccoli.

Secondo il Prof. AG Martov (2005), l'efficacia della nefrolitotrissia percutanea nei bambini con calcoli corallini è stata del 94%. La nefrolitotrissia percutanea nei bambini viene eseguita solo da endoscopisti con sufficiente esperienza nell'esecuzione di interventi percutanei negli adulti.

L'intervento si conclude con l'inserimento, attraverso il tratto nefrotomico, di un tubo di drenaggio nefrostomico di tipo Foley o Malecot, di diametro non inferiore a quello del nefroscopio.

Le complicazioni della nefrolitotrissia percutanea nella fase di puntura includono:

• puntura attraverso la pelvi renale o lo spazio intercervicale;
• lesioni ai grandi vasi durante la puntura o il bougienage;
• lesione della cavità pleurica o degli organi addominali, attraverso la perforazione della pelvi renale;
• formazione di un ematoma sottocapsulare o paranefrico.

Durante e dopo la nefrolitotrissia percutanea sono possibili le seguenti complicazioni:

• perdita del tratto nefrotomico e necessità di punture ripetute;
• lesione della mucosa della pelvi renale o dello spazio intercervicale con sviluppo di emorragia;
• creazione di un aumento incontrollato della pressione nella pelvi renale;
• pielonefrite acuta;
• tamponamento della pelvi renale con coaguli di sangue;
• secrezione o funzionamento inadeguato del drenaggio nefrostomico.

Per prevenire complicazioni dopo nefrolitotrissia percutanea, vengono osservati alcuni requisiti.

• È necessario effettuare una formazione qualificata e certificata di specialisti in endourologia.
• La conoscenza delle tecniche diagnostiche ecografiche riduce al minimo la percentuale di complicanze nella fase di puntura.
• L'installazione di un cordone di sicurezza nella pelvi renale consente di realizzare il percorso nefrotomico in qualsiasi situazione.
• La somministrazione incontrollata di soluzioni per l'irrigazione è inaccettabile.
• Il trattamento antibatterico preoperatorio della litiasi urinaria, il rispetto delle norme asettiche e l'adeguata funzionalità del drenaggio nefrotomico riducono a zero il rischio di pielonefrite acuta.

In caso di ematomi progressivamente in aumento, emorragie o pielonefrite purulenta-distruttiva, è indicato un intervento chirurgico aperto (revisione del rene, sutura dei vasi sanguinanti, decapsulazione del rene).

Per calcoli di dimensioni superiori a 2,0 cm o ad alta densità difficili da trattare con radioterapia esterna (EBRT), la rimozione percutanea dei calcoli rappresenta la migliore alternativa nel trattamento della litiasi urinaria. L'efficacia della PNL in un'unica fase raggiunge l'87-95%.

Per la rimozione di calcoli renali di grandi dimensioni e corallini, l'uso combinato di nefrolitotrissia percutanea e DLT raggiunge un'elevata percentuale di efficacia, pari al 96-98%. Allo stesso tempo, la bassa densità dei calcoli urinari e l'elevata efficacia della DLT, nonché il rapido passaggio dei frammenti attraverso le vie urinarie, rendono questo metodo una priorità anche per la frantumazione di calcoli renali di grandi dimensioni. Uno studio sui risultati a lungo termine (5-8 anni) dell'uso della DLT nei bambini non ha evidenziato alcun trauma renale in nessun paziente.

Nei casi in cui per motivi tecnici o medici non sia possibile prescrivere metodi mininvasivi (ESL, ureterolitotrissia da contatto, nefrolitotrissia percutanea), i pazienti vengono sottoposti a chirurgia aperta:

• pielolitotomia (anteriore, posteriore, inferiore);
• pielonefrolitotomia;
• nefrolitotomia anatrofica;
• ureterolitotomia;
• nefrectomia (per un rene rimpicciolito, pionefrosi, foruncoli multipli o ascessi renali).

Le complicanze degli interventi chirurgici a cielo aperto possono essere suddivise in generali e urologiche. Le complicanze generali includono l'esacerbazione di patologie concomitanti: coronaropatia (5,6%), emorragia gastrointestinale (2,4%), pleuropolmonite (2,1%), tromboembolia (0,4%).

La maggiore attenzione è rivolta alle complicanze intraoperatorie: lesioni iatrogene agli organi vicini (9,8%), emorragie di volume superiore a 500 ml (9,1%), pielonefrite acuta (13,3%), perdite urinarie (1,8%), suppurazione della ferita chirurgica (2,1%), stenosi postoperatorie (2,5%).

Prevenzione delle complicazioni dopo interventi chirurgici a cielo aperto:

• l'esecuzione (in particolare di interventi ripetuti) da parte di urologi altamente qualificati contribuisce a ridurre al minimo il trauma del parenchima renale durante l'intervento chirurgico;
• esecuzione di pielonefrolitotomia con arteria renale compressa;
• drenaggio adeguato del rene con drenaggio nefrostomico di diametro sufficiente 16-18 CH con sua fissazione al parenchima e alla cute;
• sutura ermetica dell'incisione della pelvi renale, legatura dei vasi lesi;
• attenta cura e monitoraggio del sistema di drenaggio della nefrostomia.

La percentuale più elevata (fino al 75%) di complicanze si osserva durante gli interventi ripetuti, quando l'anatomia topografica dello spazio retroperitoneale cambia a causa dei processi cicatriziali.

Trattamento della litiasi calcica

Il trattamento della litiasi urinaria deve iniziare con misure conservative. Il trattamento farmacologico viene prescritto solo quando il regime conservativo si è dimostrato inefficace.

Per un adulto sano, il volume giornaliero di urina dovrebbe essere di 2000 ml, ma è opportuno utilizzare l'indicatore del livello di ipersaturazione dell'urina, che riflette il grado di dissoluzione delle sostanze che formano i calcoli.

La dieta dovrebbe comprendere una varietà di alimenti, di diversa composizione chimica; è necessario evitare eccessi nutrizionali. Le raccomandazioni nutrizionali dovrebbero essere formulate tenendo conto dei disturbi metabolici individuali di ciascun paziente.

L'assunzione di tiazidici aumenta il riassorbimento del calcio nei tubuli prossimali e distali, riducendone l'escrezione urinaria. Un'alternativa può essere la prescrizione di ortofosfati (inibitori della cristallizzazione) e inibitori delle prostaglandine (diclofenac, indometacina). La prescrizione di bicarbonato di sodio (4-5 mg al giorno) è raccomandata per i pazienti il cui trattamento della litiasi urinaria con miscele di citrato non ha prodotto i risultati desiderati.

Nei pazienti con calcoli di fosfato di ammonio e carbonato di apatite causati da microrganismi produttori di ureasi, si raccomanda di ottenere la massima rimozione dei calcoli durante l'intervento chirurgico. Il trattamento antibatterico della litiasi urinaria deve essere prescritto in base ai risultati dell'urinocoltura; si raccomandano cicli prolungati di terapia antibatterica per la massima disinfezione delle vie urinarie.

Trattamento della litiasi urinaria da urati

I calcoli di acido urico possono essere prevenuti prescrivendo al paziente di bere più liquidi (la diuresi dovrebbe essere superiore a 2000 ml al giorno). La normalizzazione dei livelli di acido urico può essere ottenuta seguendo rigorosamente una dieta. Aumentare il consumo di prodotti vegetali e ridurre quello di carne ad alta concentrazione di purine aiuterà a prevenire la recidiva della formazione di calcoli.

Per alcalinizzare le urine, vengono prescritti 3-7 mmol di bicarbonato di potassio e/o 9 mmol di citrato di sodio due o tre volte al giorno. Nei casi in cui i livelli sierici di urato o acido urico siano elevati, si utilizzano 300 mg di allopurinolo al giorno. Per ottenere la dissoluzione dei calcoli di acido urico, è necessario prescrivere grandi quantità di fluidi orali, nonché 6-10 mmol di bicarbonato di potassio e/o 9-18 mmol di citrato di sodio tre volte al giorno e 300 mg di allopurinolo nei casi in cui i livelli sierici e urinari di urato siano normali.

La dissoluzione chimica dei calcoli di urato di ammonio è impossibile.

Trattamento della litiasi urinaria da cistina

L'assunzione giornaliera di liquidi dovrebbe essere superiore a 3000 ml. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario bere 150 ml di liquidi ogni ora. L'alcalinizzazione deve essere effettuata fino a quando il pH delle urine non si mantenga costantemente superiore a 7,5. Questo può essere ottenuto utilizzando 3-10 mmol di bicarbonato di potassio suddivisi in 2-3 dosi.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

La formazione di calcoli nelle vie urinarie è una condizione patologica che colpisce persone di diverse fasce d'età nella maggior parte dei paesi del mondo. La natura ricorrente della malattia, le complicazioni spesso gravi e la disabilità dei pazienti conferiscono a questa patologia un grande significato medico e sociale.

I pazienti con urolitiasi devono essere sottoposti a costante osservazione da parte del dispensario e a trattamento per almeno 5 anni dopo la completa rimozione del calcolo. La correzione dei disturbi metabolici deve essere effettuata da urologi, con il coinvolgimento di endocrinologi, nutrizionisti, gastroenterologi e pediatri nel processo educativo.

Per una guarigione di successo è importante non solo rimuovere il calcolo dalle vie urinarie, ma anche prevenirne la recidiva, prescrivendo a ogni singolo paziente una terapia idonea a correggere i disturbi metabolici.

Le tecnologie meno invasive per la rimozione dei calcoli, ampiamente introdotte nella pratica medica, hanno reso una delle fasi della terapia relativamente sicura e di routine.

Prevenzione

L'urolitiasi si previene con la correzione farmacologica e dietetica. Si raccomanda di aumentare la diuresi a 2,5-3 litri ampliando il regime di assunzione di liquidi per tutti i tipi di malattia. Nella litiasi da urati, calcio e ossalati, è indicato un aumento del consumo di potassio e citrati. I citrati, alcalinizzando l'urina, aumentano la solubilità degli urati e legano il calcio nel tratto gastrointestinale, riducendo così la recidiva della nefrolitiasi calcica. È necessario limitare l'assunzione di proteine animali e sale nella dieta, nonché di prodotti contenenti sostanze coinvolte nella formazione di calcoli. Pertanto, nella litiasi da urati, si escludono prodotti a base di carne ricchi di purine e alcol, mentre nell'ossaluria si consigliano acetosella, spinaci, rabarbaro, legumi, peperoni, lattuga e cioccolato.

La sostituzione di proteine animali con proteine vegetali (prodotti a base di soia) aumenta il legame del calcio nel tratto gastrointestinale e ne riduce la concentrazione nelle urine, mentre in caso di nefrolitiasi calcica, l'assunzione di calcio non deve essere limitata drasticamente: una dieta povera di calcio aumenta l'assorbimento di calcio nel tratto gastrointestinale, aumenta l'ossaluria e può indurre osteoporosi. Per ridurre l'ipercalciuria, si utilizzano i tiazidici (idroclorotiazide 50-100 mg/die al mese e in cicli 5-6 volte all'anno) sotto controllo dei livelli di acido urico, calcio e potassio nel sangue. In caso di grave iperuricosuria, si prescrive l'allopurinolo. L'uso di allopurinolo è efficace anche per la prevenzione della nefrolitiasi calcica.

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