Trattamento megouretera

Il trattamento con megaureter comporta sempre un intervento chirurgico (ad eccezione delle varianti della malattia vescicolari-dipendenti). Nei casi in cui megauretere - conseguenza di ureterocele, occlusione distale pietra ureterale o altri ostacoli al flusso di urina, chirurgia megauretere vengano diretti alla sua rimozione, e, se necessario, combinati con la bocca correzione e dell'uretere antireflusso plastica.

Gruppi di trattamento chirurgico megaureter a seconda dell'accesso alla zona dello sfintere dell'uretere vescicale:

• intravezikalynыe;
• extravescicale;
• combinato.

L'operazione di Cohen (1975) ha riscontrato la maggiore popolarità tra i metodi intravesicali di reimpianto dell'uretere. L'operazione Barry è la variante di maggior successo dell'uretereocisteanastomosi extravagale. Tra i metodi di uretero-cistoanastomosi dall'accesso combinato, il più attivo è il funzionamento del Politano-Lidbetter.

Modellizzazione dell'uretere

Una più ampia copertura in questo articolo merita una tale caratteristica dell'ureterocistoanastomosi, come modellizzazione. È abbastanza ovvio che con un'espansione pronunciata del VMP con un mega-riscaldatore non è sufficiente solo ristrutturare l'evacuazione dell'urina. In queste condizioni, è necessario ridurre il diametro dell'uretere ingrandito, cioè eseguire il suo "allenamento". Tra i modi di "allenare" l'uretere, i metodi di Kalitsinsky, Matisse, Hodson e Hendren, Lopatkin-Pugachev hanno trovato applicazione. Lopatkin-Lopatkina.

Dopo l'escissione dell'uretere dalla vescica, viene svuotato, il che porta ad una riduzione parziale.

Modo netto e diretto per eseguire un'espansione graduale delle pieghe e l'avanzamento dell'uretere verso il rene. Nella maggior parte dei casi, il megoureter è sepolto con membrane embrionali del tessuto connettivo ("spikes"), che fungono da meccanismo di fissaggio delle flessioni ureterali. La dissezione di queste "adesioni" rende possibile raddrizzare l'uretere, che, di regola, è molto allungato. Questa "strip" non viola suo apporto di sangue e innervazione, confermata dai dati di follow-up di pazienti operati con la normale attività contrattile dell'uretere (il tsistoidov presenza urograms escretorie).

La fase successiva della modellazione è la resezione trasversale dell'uretere al fine di fornire la lunghezza necessaria per una corretta applicazione dell'ureterocisto-anastomosi. Il tessuto asportato della parete dell'uretere è riferito all'esame istologico, che è di importanza significativa nel determinare i tempi della scissione postoperatoria dell'anastomosi e la prognosi del ripristino della contrattilità.

Nella fase successiva del trattamento chirurgico del megauretano eseguire una resezione longitudinale obliqua della parte distale dell'uretere. A seconda dell'età del paziente, la lunghezza della resezione longitudinale può variare, ma, di regola, corrisponde al terzo inferiore. NA Lopatkin produce un doppio uretere, e non la sua resezione ai fini del minor trauma dell'uretere e la massima conservazione dei suoi elementi neuromuscolari. Quando si esegue il dally, si raccomanda di utilizzare le cuciture nodali e l'ureterocistanastomosi deve essere applicata secondo il principio del "calamaio-non-spillage".

La sutura dell'uretere lungo la parete laterale viene effettuata utilizzando un materiale di sutura riassorbibile in modo continuo. L'illuminazione dell'uretere dopo la modellazione dovrebbe garantire il passaggio senza impedimenti dell'urina in condizioni di ridotta funzione di evacuazione e il suo diametro dovrebbe corrispondere alla dimensione del tunnel antireflusso della parete della vescica. L'ulteriore corso del trattamento chirurgico di un megaureter non differisce da quello della procedura standard di ureterocistanastomosi. Immediatamente prima dell'applicazione dell'anastomosi, l'uretere viene splintato da un tubo di drenaggio intubato del diametro richiesto (10-12 SN). A seconda della gravità dei cambiamenti sclerotici nel muro, che è determinata dall'esame istologico, il rivestimento ureterale viene eseguito per 7-14 giorni.

Di norma, l'esame istologico rivela una netta diminuzione delle fibre nervose ed elastiche. Sclerosi grave dello strato muscolare con atrofia quasi completa dei fasci muscolari, fibrosi sotto lo strato mucoso. Ureterite segmentaria.

L'efficacia dell'ureterocistoanastomosi con un mega -uretro, a seconda del metodo di funzionamento, è del 93-99%.

Con una diminuzione molto pronunciata della capacità secretoria del rene (insufficienza della secrezione con nefroscintigrafia dinamica superiore al 95%) eseguire la nefroureterectomia.

Una minaccia diretta per la vita del paziente a causa di insufficienza renale o complicanze settiche in megauretere eseguire "risparmio" ureterokutaneostomiyu (imbracatura, a forma di T, terminali), che permette di prelevare il paziente da gravi condizioni. Successivamente, dopo aver eliminato la ragione principale dello sviluppo del megaureter, l'ureterocutaneostomia viene chiusa.

Un modo alternativo di derivare l'urina da VMP è la nefrostomia puntura percutanea, che è considerata meno traumatica della ureterocutaneostomia. In futuro, non è necessario eseguire un trattamento re-operatorio di un megaureter per chiudere l'ureterocutaneumostomia.

Trattamento megouradera: metodi minimamente invasivi

Recentemente, sempre più attivamente introducendo vari metodi minimamente invasivi di trattamento di megauretri:

• dissezione endoscopica; 
• sondando; 
• dilatazione del palloncino; 
• PMS stenting in megaureter ostruttivo;
• introduzione endoscopica di sostanze volumetriche nella cavità ureterale con un megaurometro refrattivo.

Tuttavia, la mancanza di dati sulle conseguenze a lungo termine dei metodi di trattamento di megourarea minimamente invasivi determina l'applicazione limitata di questi metodi. L'applicazione principale dei metodi minimamente invasivi è nei pazienti indeboliti; in presenza di gravi malattie concomitanti e con altre controindicazioni ai metodi aperti generalmente accettati di trattamento chirurgico di un megaureter.

Così, pronta megauretere trattamento alla uretere displasia neuromuscolare volta a ripristinare passaggio dell'urina lungo l'uretere bacino Moh nella vescica, per ridurre la lunghezza e diametro senza distruggere l'integrità dell'apparato neuromuscolare e la sua eliminazione TMR. Sono stati proposti più di 200 metodi di correzione per la sua displasia. La scelta del metodo e un metodo di intervento chirurgico dipende dalla natura e del grado di manifestazioni cliniche della malattia, presenza di complicanze, le condizioni generali del paziente.

Il megaureter del trattamento conservativo non è promettente. Può essere utilizzato nel periodo preoperatorio, poiché con la selezione più attenta di agenti antibatterici è possibile ottenere la remissione della pielonefrite per diverse settimane e molto raramente per diversi mesi.

Tuttavia, si consiglia di abbandonare temporaneamente la chirurgia megauretere come la diagnosi differenziale tra displasia neuromuscolare dell'uretere, ostruzione funzionale, lo squilibrio di crescita è estremamente difficile nei bambini piccoli con dichiarazioni di normale funzione renale (metodi di ricerca radioisotopi).

Quando si verifica la perdita della funzione renale, viene mostrato il trattamento chirurgico del megaureter.

La chirurgia palliativa (nefro-, pyelo-, uretero- e epicystostomy) è inefficace. I metodi radicali di cura di displasia neuromuscular di mochetochnik sono mostrati. I migliori risultati si ottengono in pazienti operati nel 1 ° e 2 ° stadio della malattia. La maggior parte dei pazienti viene indirizzata alla clinica per l'esame urologico e il trattamento nella fase III o II della malattia. Nella terza fase, le indicazioni per la chirurgia sono relative, poiché in questo momento il processo nel rene e nell'uretere è praticamente irreversibile. Di conseguenza, l'efficacia del trattamento con un megaloceratore può essere aumentata, principalmente migliorando la diagnosi di questo difetto dello sviluppo, cioè l'introduzione più ampia dei metodi di esame radiologico nella pratica degli ospedali per bambini somatici e dei policlinici.

Il trattamento chirurgico megaureter è mostrato a qualsiasi età dopo la diagnosi e la preparazione preoperatoria per i requisiti generali. Le tattiche di attesa per questa malattia sono ingiustificate. Le operazioni di plastica danno il miglior risultato, prima venivano prodotte.

La nefroureterectomia viene utilizzata solo per i cambiamenti distruttivi irreversibili nel rene, una forte diminuzione della sua funzione e la presenza di un rene controlaterale sano.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) ritengono che i compiti principali di chirurgia ricostruttiva e plastica con neuromuscolare displasia uretere - sito escissione, creando un ostacolo al normale intervento chirurgico di diametro modellazione calibro neoimplantatsiya vescica e antireflusso.

L'esperienza mostra che con un semplice reimpianto dell'uretere non è possibile creare un'apertura soddisfacente, poiché con la resezione della parte distale l'intero complesso meccanismo antiphluxe è danneggiato. Il trattamento chirurgico deve essere mirato alla normalizzazione dell'urodinamica e all'eliminazione dell'MTCT. L'ureterocistoneostomia diretta o indiretta senza correzione antireflusso nella maggior parte dei pazienti è complicata dalla TMR, che promuove la professione di processi distruttivi irreversibili nel parenchima renale. La chirurgia antireflusso può avere successo a condizione che venga creato un lungo canale sottomucoso. Il diametro dell'uretere reimpiantato dovrebbe essere vicino alla norma. Pertanto, quando si ricostruisce l'uretere, non è sufficiente resecare una lunghezza eccessiva lungo la lunghezza.

Operazioni con megureter

Operazione di Bischoff

Mobilitare la metà corrispondente della vescica e la parte pelvica dell'uretere. L'uretere è sezionato, mantenendo la parte pelvica del dipartimento. La parte ingrandita della parte distale viene resecata. Il resto del tubo viene formato e cucito insieme con la sezione rimanente della sezione intra-parete dell'uretere. Nel caso di anomalie bilaterali, il trattamento chirurgico del megaureter viene eseguito su entrambi i lati.

J. Williams, dopo la resezione della megalocerera, impianta l'uretere nella parete della vescica in direzione obliqua, creando un "polsino" dal muro.

Operazione di V. Gregor

Eseguire l'incisione pararettale inferiore. La borsa peritoneale esfoliare senza mezzi termini e deviare nella direzione opposta. L'uretere è esposto e isolato in modo extraperitoneale dall'apertura della vescica. Quindi rilasciare la parete posteriore della vescica e sezionare alla mucosa della confluenza dell'uretere verso l'alto ad una distanza di 3 cm. La ferita pila dell'uretere, e la parete della vescica suturata sopra annodato suture. La ferita è cucita saldamente.

V. Politano, V. Lidbetter reimpianto uretere prima per 1-2 cm viene effettuato sotto la membrana mucosa della vescica e solo poi rimosso in superficie e fissato.

Alcuni autori escludono il restringimento dell'orifizio dell'uretere e la sua estremità viene suturata nell'apertura formata della parete della vescica.

Operazione NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Dopo la formazione dell'urina con il metodo di M. Bishov, viene immerso sotto la membrana sierosa della parte discendente dell'intestino crasso, cioè eseguono ureteroenteropexy. Secondo gli autori, l'uretere è ben "impiantato" nel tessuto circostante, e tra l'intestino e l'uretere forma una rete vascolare che fornisce un'ulteriore apporto di sangue. Lo svantaggio di questo trattamento di megaureter è la capacità di eseguirlo solo sul lato sinistro. A destra, l'immersione può essere solo anti-peristaltica, che viola il passaggio dell'urina. Inoltre, questa operazione non consente di eliminare l'espansione dell'uretere cistoide inferiore. Uno svantaggio significativo di questo metodo è la necessità di una completa mobilizzazione del cistoide inferiore, che porta alla completa avascolarizzazione e denervazione.

Date queste carenze, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) hanno sviluppato una nuova tecnica di chirurgia megauretere, è la formazione di valvola intramurale mantenendo vascolarizzazione e innervazione dell'uretere, esso strato muscolare, e un restringimento del lume di una porzione estesa della asola attraverso duplikatury.

Operazione su Lopatkin-LN. Lopatkina

Eseguita un'incisione arcuata all'inguine. L'angolo superiore del taglio può raggiungere l'arco del bordo. Mobilitare la parte ingrandita dell'uretere. Una caratteristica speciale di questa fase è un atteggiamento estremamente attento verso i vasi dell'uretere. La zona più colpita, perde motilità (solitamente inferiore tsistoid) resezione non confine mezhtsistoidnogo restringimento e ritirandosi 1 cm, cioè il tsistoidu inferiore. Formare duplikatury uretere per il restante tsistoidov estesa (con piena conservazione delle navi) sul bus una sutura continuo catgut cromico, da mezhtsistoidnogo costrizione. Le cuciture dovrebbero essere vicine. Una caratteristica dell'ureterocistoanastomosi è la formazione di un rullo antireflusso dal lembo del cistoide inferiore (davanti alla sua apertura).

L'apertura ricorda una formazione simile a una lumaca. Così duplikatury uretere etoprosvet restringe, e il canale cieco risultante serve come valvola anatomica: nel momento della minzione o flusso di urina aumento della pressione intravescicale precipita per riempire l'uretere ed entrambi suo canale. Canale cieco, traboccante di urina, con le sue pareti entra in contatto con il passaggio e copre la corrente di urina dalla vescica al bacino.

Trattamento chirurgico megaureter, proposto da NA. Lopatkin e LN Lopatkina (1978), qualitativamente differisce dagli interventi basati sulla resezione dell'uretere attraverso la larghezza. Gli autori ottengono il restringimento del lume dell'uretere non eliminando strisce di questa o quella larghezza, ma creando un duplicato. Questa tecnica ha diversi vantaggi. La resezione di larghezza su una lunghezza considerevole interrompe l'afflusso di sangue all'uretere anormale. Quando si cicatrice una lunga superficie della ferita, l'uretere si trasforma in un tubo rigido con una contrattilità gravemente compromessa. La formazione della duplicazione non disturba il suo apporto di sangue e, a causa del "raddoppio" del muro, l'attività peristaltica dell'uretere è leggermente aumentata. Con il neoimpianto, il muro "raddoppiato", formando un rullo attorno al foro artificiale, previene il reflusso.

AV Lyulko (1981) esegue questa operazione come segue. Con un'incisione a forma di chiave, l'uretere viene esposto in modo extraperitoneale e lo mobilizza per tutta la parte ingrandita. Quindi, ritirandosi a 2 cm dalla parete della vescica, il cistoide inferiore viene resecato e la sua estremità distale attraverso l'apertura viene invaginata nella vescica. Durante i restanti cistoidi del segmento centrale dell'uretere con conservazione del suo mesentere e vasi formano una duplicazione imponendo sul pneumatico una sutura continua di catgut. Successivamente, l'estremità centrale con un morsetto appositamente creato viene trasportata nella vescica attraverso l'estremità distale invaginata. Entrambe le estremità sono cucite con suture catgut nodose. Se l'estremità distale dell'uretere invaginato è molto stretta e una fine non è possibile, viene sezionata lungo la lunghezza e in aggiunta con suture separate di budello fissate alla duplicazione.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) ha condotto studi sperimentali. Che ha dimostrato che la papilla "formata" non si atrofizza, ma si appiattisce e si copre con l'epitelio della vescica. Anche con la creazione di un'alta pressione intravescicale, l'anastomosi nella maggior parte dei casi previene l'insorgenza di MTCT.

È estremamente difficile elaborare un piano di trattamento per i pazienti con displasia neuromuscolare bilaterale dell'uretere nello stadio III della malattia con sintomi di CRF. In tali pazienti, il trattamento chirurgico può essere eseguito in due fasi. Inizialmente imporre una nefrostomia. E successivamente eseguire una chirurgia radicale nei reparti distali. Negli ultimi anni, tali tattiche sono state abbandonate. In primo luogo, terapia intensiva di disintossicazione, trattamento antibatterico, un regime di minzione forzata frequente.

Dopo un certo miglioramento della condizione, una diminuzione dell'attività dei pielonefriti è seguita da un'operazione radicale seguita da un drenaggio più lungo dell'uretere e della vescica operati. In questi pazienti, l'operazione in un unico passaggio è efficace da due lati, poiché nel periodo postoperatorio il rischio di esacerbazione della pielonefrite o dello sviluppo di forme purulente nel rene drenato dall'uretere non operato è molto alto. In quei casi in cui le condizioni del paziente non consentono di eseguire un'operazione correttiva allo stesso tempo da entrambi i lati, viene applicata una nefrostomia sul secondo lato.

La chirurgia per la displasia neuromuscolare degli ureteri deve essere considerata come uno stadio della terapia complessa. Prima e dopo l'intervento chirurgico, i pazienti devono essere prescritti farmaci anti-infiammatori rigorosamente sotto il controllo di antibiotici. Per i bambini di età inferiore (fino a 3 anni) e più anziani con manifestazioni cliniche di insufficienza renale cronica nel periodo postoperatorio immediato, oltre al trattamento antibatterico intensivo, la terapia infusionale è indicata per 5-7 giorni. Sono necessari il controllo e la correzione della composizione elettrolitica del plasma sanguigno, la normalizzazione dello stato acido-base. Mostrando dosi frazionarie trasfusionali a seconda dell'età del bambino con un intervallo di 2-3 giorni, terapia vitaminica. Ai fini di una più rapida igiene dell'ospedale, è necessario lavare i tubi di drenaggio inseriti negli ureteri e nella vescica, una soluzione di dimetilsolfossido o altri antisettici.

Dopo la dimissione dall'ospedale, i pazienti devono essere sotto urologo osservazione medica e pazienti pediatrici - sotto la supervisione di un pediatra. Ogni 10-14 giorni continuamente per 10-12 mesi di trattamento antibatterico devono essere effettuate con un cambiamento di farmaci, preferibilmente a base di analisi dei dati batteriologici e urine antibiogramma. Che è opportuno combinare la somministrazione orale di agenti antibatterici con la loro applicazione locale iontoforesi (antisettici ionoforesi, ioduro di potassio, neostigmina, stricnina, induktotermnya, elettrico). Scopo ialuronidasi post-operatorio, basi pirimidiniche, aloe e altri stimolanti biogeni aiuta a migliorare l'afflusso di sangue l'uretere, la riduzione sclerosante operato e il rafforzamento dei processi riparativi nella parete delle vie urinarie e nei tessuti circostanti.

Ulteriore gestione

Il follow-up clinico dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico di un mega-ureter deve essere eseguito da un urologo e da un nefrologo e da pazienti pediatrici per pazienti pediatrici. Il buon passability di PMS e l'assenza di riacutizzazioni di pyelonephritis durante 5 anni permettono che il bambino sia preso in considerazione.

Prospettiva

La prognosi postoperatoria per un mega-chirurgo dipende in gran parte dalla conservazione della funzione renale.