Diagnosi di nefropatia diabetica

Trovare e impostazione nefropatia diabetica fase sulla base dei dati anamnestici (lunghezza e il diabete di tipo), test di laboratorio (rilevazione della microalbuminuria, proteinuria, azotemia, e uremia).

Il primo metodo per diagnosticare la nefropatia diabetica è il riconoscimento della microalbuminuria. Il criterio della microalbuminuria è l'escrezione altamente selettiva dell'albumina con l'urina in quantità da 30 a 300 mg / die o da 20 a 200 μg / min nella porzione notturna dell'urina. La microalbuminuria viene anche diagnosticata con il rapporto albumina / creatinina nell'urina del mattino, che esclude gli errori di raccolta giornaliera delle urine.

Marcatori "preclinica" danni renali nella nefropatia diabetica sono microalbuminuria, deplezione riserva funzionale renale o maggiore frazione di filtrazione superiore al 22%, eccesso di un valore di GFR di 140-160 ml / min.

La microalbuminuria è considerata il criterio preclinico più affidabile per il danno ai glomeruli renali. Questo termine indica l'escrezione di albumina con urina in piccole quantità (da 30 a 300 mg / die), che non è determinata in un'analisi delle urine tradizionale.

Lo stadio di miacoralbuminuria è l'ultimo stadio reversibile della nefropatia diabetica con terapia tempestivamente prescritta. Altrimenti, uno stadio marcato di nefropatia diabetica si sviluppa nell'80% dei pazienti con diabete di tipo 1 e nel 40% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con microalbuminuria.

La microalbuminuria è un precursore non solo dello stadio avanzato della nefropatia diabetica, ma anche delle malattie cardiovascolari. Pertanto, la presenza di microalbuminuria nei pazienti serve come indicazione per l'esame per identificare la patologia cardiovascolare, così come per la terapia attiva mirata ai fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

Per la determinazione qualitativa della microalbuminuria vengono utilizzate strisce reattive, la cui sensibilità raggiunge il 95%, la specificità è del 93%. Un test positivo dovrebbe essere confermato da un metodo immunochimico più accurato. Date le fluttuazioni giornaliere nell'escrezione di albumina, sono necessari almeno due risultati positivi e un sin per 3-6 mesi per confermare la vera microalbuminuria.

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Classificazione di albuminuria

	Escrezione di albumina nelle urine		La concentrazione di albumina nelle urine	Rapporto di uscita di albumina / urina
	Nella porzione mattutina	Al giorno
normoalbuminuria	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <3,5 mg / mmol 2
microalbuminuria	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalьbuminuriя	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - per gli uomini. 2 - nelle donne.

Secondo le raccomandazioni della American Diabetes Association (1997) e il Gruppo europeo per lo Studio del Diabete (1999), lo studio microalbuminuria incluso nella lista dei metodi obbligatori di esame dei pazienti con diabete 1 e tipo 2.

La definizione di riserva renale funzionale è uno dei metodi indiretti di diagnosi dell'ipertensione intralubulare, che è considerata il principale meccanismo per lo sviluppo della nefropatia diabetica. La riserva funzionale renale è intesa come la capacità dei reni di rispondere aumentando il GFR all'effetto stimolo (carico di proteine orali, introduzione di basse dosi di dopamina, introduzione di un certo insieme di aminoacidi). L'eccesso di GFR dopo l'introduzione dello stimolo del 10% rispetto al livello basale indica una riserva funzionale renale conservata e l'assenza di ipertensione nei glomeruli renali.

Informazioni simili sono fornite dalla frazione di filtrazione - la percentuale di GFR per il flusso di plasma renale. Normalmente, la dimensione della frazione di filtrazione è di circa il 20%, il suo valore superiore al 22% indica un aumento del GFR a causa dell'aumentata pressione all'interno del glomerulo renale.

Valori assoluti di GFR, che superano i valori di 140-160 ml / min, fungono anche da segno indiretto dello sviluppo dell'ipertensione intra-cerebrale.

Nello stadio I e II dello sviluppo di coinvolgimento renale nefropatia diabetica nel processo patologico indirettamente indico indicatori che riflettono lo stato di ipertensione in glomeruli renali - elevati valori di GFR superiori 140-160 ml / min, assenza o marcata diminuzione della riserva renale funzionale e / o filtrazione elevato valore frazioni. L'individuazione della microalbuminuria consente di diagnosticare la nefropatia diabetica nella terza fase dello sviluppo.

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Diagnosi dello stadio clinico della nefropatia diabetica

Lo stadio clinico della nefropatia diabetica inizia con la fase IV di Mogensen. Si sviluppa, di regola, tra 10-15 anni dall'inizio del diabete e si manifesta:

• proteinuria (in 1/3 dei casi con sviluppo della sindrome nefrosica);
• ipertensione arteriosa;
• sviluppo della retinopatia;
• una diminuzione del GFR nel decorso naturale della malattia, con un tasso medio di 1 ml / mese.

Come segno prognostico sfavorevole della nefropatia diabetica, viene considerata la sindrome nefrosica, che complica il decorso della nefropatia diabetica nel 10-15% dei casi. Di solito si sviluppa gradualmente; in alcuni pazienti, l'insorgenza di resistenza di edemi a diuretici è annotata ancora prima. Per una sindrome nefrosica in uno scenario di nefropatia diabetica, una marcata diminuzione del GFR, la conservazione della sindrome edematosa e l'elevata proteinuria sono caratteristiche, nonostante lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica.

Il quinto stadio della nefropatia diabetica corrisponde allo stadio di insufficienza renale cronica.

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La diagnosi di nefropatia diabetica

Sono state approvate le seguenti formulazioni della diagnosi di nefropatia diabetica:

• nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria;
• nefropatia diabetica, lo stadio della proteinuria, con una funzione escretoria conservata dell'azoto dei reni;
• nefropatia diabetica, stadio di insufficienza renale cronica.

Screening della nefropatia diabetica

Per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica e la prevenzione delle complicanze vascolari tardive del diabete mellito, è stato sviluppato e proposto un programma per lo screening della nefropatia diabetica nei pazienti diabetici nell'ambito della Dichiarazione di Saint Vincent. Secondo questo programma, l'individuazione della nefropatia diabetica inizia con un'analisi clinica generale delle urine. Se viene rilevata proteinuria, confermata da più studi, allora la diagnosi è "nefropatia diabetica, lo stadio della proteinuria" e prescrivere il trattamento appropriato.

In assenza di proteinuria, l'urina viene esaminata per la microalbuminuria. Se escrezione urinaria di albumina di 20 mcg / min o rapporto albumina / creatinina urinaria inferiore a 2,5 mg / mmol negli uomini e meno di 3,5 mg / mmol nelle donne, il risultato è considerato ri microalbuminuria urina negativi e assegnazione di un anno. Se l'escrezione dell'albumina con l'urina supera questi valori, quindi per evitare un possibile errore, ripetere il test tre volte entro 6-12 settimane. Quando si ottengono due risultati positivi, diagnosticano "nefropatia diabetica, lo stadio della microalbuminuria" e prescrivono il trattamento.

Lo sviluppo della nefropatia diabetica è sempre associato ad un peggioramento del decorso di altre complicanze vascolari del diabete e agisce come un fattore di rischio per lo sviluppo di IHD. Pertanto, oltre a uno studio regolare di albuminuria, i pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 necessitano di un monitoraggio regolare da parte di un oculista, cardiologo, neuropatologo.

Studi necessari in pazienti con diabete mellito, a seconda dello stadio della nefropatia diabetica

Stage Nephropathies	Studio	Frequenza degli studi
Insufficienza renale cronica	Glicemia	Quotidiano
	Livello di pressione sanguigna	Quotidiano
	Proteinuria	1 volta al mese
	SKF	1 volta al mese (prima di passare alla dialisi)
	Creatina e urea sierica	1 volta al mese
	Potassio sierico	1 volta al mese
	Lipidi sierici	1 volta in 3 mesi
	ECG	Sulla raccomandazione di un cardiologo
	Emoglobina totale di sangue	1 volta al mese
	Fondo oculare	Sulla raccomandazione dell'oculista
Microalbuminuria	HbA1c	1 volta in 3 mesi
	Albuminuria	1 volta all'anno
	Livello di pressione sanguigna	Una volta al mese (a valori normali)
	Creatina e urea sierica	1 volta all'anno
	Lipidi sierici	Una volta all'anno (a valori normali)
	ECG (stress test se necessario)	1 volta all'anno
	Fondo oculare	Raccomandazione dell'oftalmologo
Proteinuria	NbA1c	1 volta in 3 mesi
	Livello di pressione sanguigna	Ogni giorno a valori alti
	Proteinuria	1 volta in 6 mesi
	Proteina totale / albumina di siero	1 volta in 6 mesi
	Creatina e urea sierica	1 volta in 3-6 mesi
	SKF	1 ogni 6-12 mesi
	Lipidi sierici	1 volta in 6 mesi
	ECG, ecocardiografia (stress test se necessario)	1 volta in 6 mesi
	Fondo oculare	1 volta in 3-6 mesi (la raccomandazione dell'oculista)
	Lo studio della neuropatia sensoriale e autonomica	Raccomandazione del neuropatologo

La frequenza raccomandata di esame dei pazienti con diabete mellito con nefropatia diabetica è in una certa misura condizionata e dipende dalle condizioni del paziente e dalla reale necessità di ogni studio. La ricerca necessarie in tutti gli stadi della malattia renale includono il monitoraggio del glucosio nel sangue, la pressione sanguigna, creatinina sierica e siero urea, lipidi nel siero, e GFR (per prevedere il tempo di insorgenza di stadio terminale insufficienza renale). In tutte le fasi della nefropatia diabetica, sono necessarie consultazioni con l'oculista, il neurologo, il cardiologo per risolvere il problema delle tattiche terapeutiche delle complicanze concomitanti. Nello stadio di insufficienza renale cronica, dovrebbero essere determinate la tattica e il tipo di terapia sostitutiva renale.

Lo screening annuale per la nefropatia diabetica è necessario per le seguenti categorie di pazienti con diabete mellito:

• pazienti con diabete di tipo 1 con debutto della malattia in età post-puberale - dopo 5 anni dall'esordio della malattia;
• pazienti con diabete di tipo 1 con debutto della malattia nella prima infanzia - dall'età di 10-12 anni;
• pazienti con diabete mellito di tipo 1 con insorgenza della malattia puberale - dal momento della diagnosi di diabete mellito;
• pazienti con diabete mellito di tipo 2 - dalla diagnosi di diabete mellito.

Diagnosi differenziale della nefropatia diabetica

Nei pazienti con diabete mellito con microalbuminuria recentemente identificata, la nefropatia diabetica deve essere differenziata con altre cause di microalbuminuria. L'aumento transitorio dell'eliminazione di albumina è possibile con le seguenti malattie e condizioni:

• scompenso del metabolismo dei carboidrati;
• dieta ricca di proteine;
• pesante sforzo fisico;
• infezioni del tratto urinario;
• insufficienza cardiaca;
• febbre;
• ipertensione arteriosa grave.

I pazienti con diabete di tipo 2 devono essere differenziate dalle malattie renali sfondo nefropatia diabetica (con storia particolare importanza della malattia renale, gli studi strumentali che confermano la presenza di calcolosi urinaria, stenosi dell'arteria renale, ecc)

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