Inoculazione da tubercolosi

La tubercolosi è il problema più importante al mondo, 24.000 persone si ammalano ogni giorno e 7000 persone muoiono. La vaccinazione contro la tubercolosi è inclusa nel programma espanso dell'OMS sull'immunizzazione; viene effettuato in oltre 200 paesi, oltre 150 paesi lo implementano nei primi giorni dopo la nascita del bambino. 59 paesi stanno rivaccinando. Un certo numero di paesi sviluppati con una bassa incidenza di tubercolosi (USA, Canada, Italia, Spagna, Germania) sono vaccinati solo in gruppi a rischio.

L'incidenza della tubercolosi in Russia è passata da 34 nel 1991 a 85,4 ogni 100.000 nel 2002, nel 2004-2007, è leggermente diminuito e si trova a 70-74 per 100 000. L'incidenza nei bambini di età 0-14 anni, negli ultimi anni ha cambiato poco (14-15 per 100 000), tra tutti i casi di TBC, sono 3-4%, e nei bambini spesso c'è una iperdiagnosi dovuta alle cosiddette forme piccole. L'incidenza di adolescenti di età compresa tra 15-17 è più alto nel 2007 era 18.69 per 100 000. Naturalmente, nelle condizioni di vaccinazione di massa russa contro la tubercolosi è necessaria, i bambini solo con vaccinazione in gruppi di rischio sociali e contatti, come è il caso degli Stati Uniti, Germania e altri paesi con una bassa incidenza di tubercolosi, è inaccettabile per le nostre condizioni, anche se, tenendo conto della frequenza dell'osteite BCG, l'inoculazione della vaccinazione nelle zone più ricche in età avanzata suggerisce.

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Indicazioni per la vaccinazione contro la tubercolosi

La vaccinazione viene effettuata da un vaccino BCG-M neonato sano e in buona salute all'età di 3-7 giorni. Il vaccino BCG viene utilizzato nei neonati in soggetti della Federazione Russa con tassi di incidenza superiori a 80 ogni 100 mila abitanti, e anche in presenza di pazienti con tubercolosi.

Vaccini BCG registrati in Russia

Vaccino	Contenuto	Dosaggio
BCG - Vivi il vaccino liofilizzato per la tubercolosi, Microgen, Russia	1 dose - 0,05 mg in 0,1 ml di solvente (0,5-1,5 milioni di cellule vitali)	Fiale 0,5 o 1,0 mg (10 o 20 dosi), soluzione solvente - salina circa 1,0 o 2,0 ml
BCG-M - Vaccino di tubercolosi liofilizzata vivo con un numero ridotto di cellule microbiche, Microgen, Russia	1 dose di inoculo - 0,025 mg in 0,1 ml di solvente (0,5-0,75 cellule vitali, cioè con un limite inferiore, come BCG)	Fiale di vaccino da 0,5 mg (20 dosi), solvente (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) 2,0 ml.

I neonati con controindicazioni sono trattati nei dipartimenti di patologia neonatale (stadio 2), dove dovrebbero essere vaccinati prima della dimissione, il che garantirà un alto livello di copertura e ridurrà il numero di bambini vaccinati nella clinica. I bambini che non sono stati vaccinati durante il periodo neonatale devono essere vaccinati entro 1-6 mesi. Vita, bambini di età superiore a 2 mesi. Innestato con un risultato negativo della reazione di Mantoux.

La rivaccinazione viene eseguita da bambini tubercolosi-negativi che non sono infetti da tubercolosi all'età di 7 e 14 anni. Con l'incidenza della tubercolosi inferiore a 40 ogni 100 mila abitanti, la rivaccinazione contro la tubercolosi a 14 anni viene effettuata da bambini tubercolo-negativi che non erano stati vaccinati a 7 anni di età.

L'esperienza di VA. Aksenova nella regione di Mosca ha mostrato la validità della rivaccinazione non in 7, ma in 14 anni. La vaccinazione del neonato porta a una conservazione prolungata (fino a 10 anni e più) dell'immunità con post-vaccino o infraallergia, seguita dallo sviluppo di una sensibilità più pronunciata alla tubercolina. Il posticipo della rivaccinazione all'età di 14 anni non aumenta l'incidenza della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti in regioni con una situazione epidemiologica soddisfacente. Il rifiuto della rivaccinazione a 7 anni riduce il numero e la gravità delle reazioni positive di Mantoux, il che facilita il rilevamento dell'infezione, riducendo il numero di errori diagnostici di 4 volte.

Caratteristiche del vaccino contro la tubercolosi

Il vaccino BCG contiene sia cellule viventi che morenti nella produzione di cellule. Nel vaccino BCG-M, la proporzione di cellule viventi è più alta, il che consente una dose più bassa per ottenere un risultato soddisfacente e un minimo di reazioni indesiderabili. Entrambi i vaccini provengono dalla sub-ceppo M.bovis - BCG-1 Russia, che, con alta immunogenicità, ha una virulenza media residua. Entrambi i preparati BCG soddisfano i requisiti dell'OMS. Condizioni di conservazione e trasporto: i preparati sono conservati ad una temperatura non superiore a 8 ° C. La durata del vaccino di BCG-2 anni, BCG-M è di 1 anno.

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Metodo di somministrazione del vaccino contro la tubercolosi e il dosaggio

I vaccini BCG e BCG-M vengono somministrati per via endovenosa alla dose di 0,1 ml, per cui l'ampolla viene trasferita con una siringa sterile con un ago lungo. Il vaccino forma una sospensione per 1 minuto dopo 2-3 scuotimenti, è protetto dalla luce (un cilindro di carta nera) e consumato immediatamente.

Prima di ogni set, il vaccino viene accuratamente miscelato con una siringa 2-3 volte. Per una inoculazione, 0,2 ml (2 dosi) vengono raccolti da una siringa sterile, quindi 0,1 ml del vaccino viene rilasciato attraverso un ago nel tampone di cotone per espellere l'aria e portare lo stantuffo della siringa alla calibrazione desiderata di 0,1 ml. Una singola siringa può essere somministrata a un solo bambino. È vietato utilizzare siringhe e aghi con scadenza scaduta e iniettori senza ago. Il vaccino è stato somministrato per via intradermica rigorosamente sul confine del terzo superiore e medio della superficie esterna della spalla sinistra dopo il trattamento con il 70% di alcol. Sono proibite le bende e il trattamento del luogo di somministrazione del vaccino con iodio e altri disinfettanti.

L'efficacia della vaccinazione contro la tubercolosi

Ceppo Mycobacterium BCG-1, moltiplicando nel corpo del trapianto, creare duratura immunità alla tubercolosi 6-8 settimane dopo l'immunizzazione, fornendo protezione contro la forma generalizzata primaria di tubercolosi, ma non protetto dalla malattia nel caso di contatto intimo con bacilli e prevenire lo sviluppo di tubercolosi secondaria . La vaccinazione riduce l'infezione dei contatti. L'efficacia profilattica della vaccinazione dei neonati è del 70-85%, quasi completamente proteggendo contro la tubercolosi disseminata e la meningite tubercolare. 60 anni di follow-up del gruppo ad alto rischio per la tubercolosi (indiana e US eschimesi) ha mostrato una riduzione del 52% della morbilità vaccinati per l'intero periodo, rispetto al placebo (66 e 132 per 100 000 anni persona). Si stanno sviluppando vaccini più avanzati, incluso da M. Hominis.

Controindicazioni all'uso del vaccino contro la tubercolosi

Controindicazione alla vaccinazione BCG è prematurità (e malnutrizione fetale grado 3-4) - peso alla nascita inferiore a 2500 Applicazione di BCG-M vaccino è accettabile in quanto il peso di 2000 neonati pretermine vaccinati con il ripristino del peso corporeo iniziale - il giorno prima dello scarico dall'ospedale (dipartimento della terza fase). Nei neonati, il ritiro da BCG è solitamente associato a una malattia purulenta settica, una malattia emolitica, gravi lesioni al SNC.

Controindicazione alla vaccinazione - l'immunodeficienza primaria - dovrebbe essere ricordato se altri bambini nella famiglia avevano una forma generalizzata di BCG, o la morte da una causa non chiara (probabilità di immunodeficienza). L'OMS non raccomanda che i bambini di madri con infezione da HIV vengano vaccinati fino a quando non viene stabilito il loro stato di HIV (sebbene questa pratica sia raccomandata in regioni con alta infezione tubercolare quando non c'è possibilità di identificare i bambini con infezione da HIV). Anche se i bambini affetti da HIV perinatalmente rimangono immunocompetenti per molto tempo e il processo vaccinale è normale, se sviluppano l'AIDS, è possibile sviluppare un BCG-ita generalizzato. Inoltre, durante la chemioterapia dei bambini con infezione da HIV, "sindrome infiammatoria di ricostituzione immunologica" con focolai granulomatosi multipli si sviluppa nel 15-25%.

E 'importante evitare di approccio soggettivo alla restituzione dei neonati con vaccinazione BCG, e di organizzare la seconda fase di allattamento in quanto è tra i bambini non vaccinati (sono solo il 2-4%) ha registrato la maggior parte delle forme gravi di tubercolosi, e fino al 70-80% di tutti i decessi.

Controindicazioni per la rivaccinazione sono:

1. Stati di immunodeficienza, malattie del sangue e neoplasie maligne. Nella nomina di immunosoppressori e radioterapia, il vaccino non viene somministrato prima di 12 mesi. Dopo la fine del trattamento.
2. Tubercolosi attiva o trasferita, infezione da micobatteri.
3. Reazione di Mantoux positiva e discutibile con 2 TE PPD-L.
4. Reazioni complicate alla precedente somministrazione di vaccino BCG (cicatrici cheloidi, linfoadenite, ecc.).

In presenza di acuta o esacerbazione di una malattia cronica, il vaccino viene somministrato 1 mese dopo la sua conclusione. Quando si contatta un paziente infettivo, le vaccinazioni vengono effettuate alla fine del periodo di quarantena (o al massimo periodo di incubazione).

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Risposta all'introduzione del vaccino contro la tubercolosi e le complicanze

Reazione

Al sito di somministrazione intradermica di BCG e BCG-M sviluppa 5-10 mm Dimensione infiltrato con un fascio al centro da vaiolo e tipo di crosta, a volte un piccolo Pustule o necrosi con scarico sierosa scarsa. Nei neonati, la reazione appare dopo 4-6 settimane; dopo la rivaccinazione a volte è già nella prima settimana. Lo sviluppo inverso avviene entro 2-4 mesi, a volte più, nel 90-95% dell'innesto rimane un orlo di 3-10 mm.

Complicazioni

Le complicazioni sono divise in 4 categorie:

1. Lesioni locali (infiltrati sottocutanei, ascessi freddi, ulcere) e linfadenite regionale.
2. Infezione persistente e disseminata BCG senza esito letale (lupus, osteite, ecc.).
3. Infezione BCG disseminata, esito letale generalizzato, che si osserva con immunodeficienza congenita.
4. Sindrome post-BCG (manifestazioni di una malattia che si è manifestata poco dopo la vaccinazione con BCG, principalmente di natura allergica: eritema nodoso, granuloma anulare, rash, ecc.).

Tra tutte le complicanze post-vaccinazione in Russia, la maggior parte è associata a BCG, il loro numero è di circa 300 casi all'anno (0,05-0,08% innestati).

La diminuzione dell'indicatore rispetto al 1995 si è verificata sullo sfondo dell'introduzione di un nuovo metodo di registrazione, come dimostrato dall'aumento del numero di complicazioni nel 1998-2000.

Tra i bambini con complicazioni locali, vaccinati con BCG è 3 volte più di vaccinati con BCG-M, che indica la maggiore è la reattogenicità della prima (anche se dati precisi sulla percentuale di vaccini diversi vaccinati non) che è servito come base per la transizione verso l'uso di BCG-M per la vaccinazione i neonati.

L'incidenza di complicanze per 100.000 nel 1995 e nel 2002-2003.

Complicazione	Vaccinazione		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Linfoadenite	19.6	16,7	2.9	1.8
Infiltrazione	2.0	0.2	1.1	0.3
Ascesso freddo	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulcera	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, cicatrice	0.2	0.1	0.6	0.2
Osteite	0.1	3.2	-	-
Generalizzato BCG-it	-	0.2	-	-
Tutto	30,9	28.1	10.9	6.1

Solo il 68% dei bambini con complicanze del vaccino primario è stato vaccinato nell'ospedale di maternità, il 15% nel policlinico, sebbene solo il 3% dei bambini sia vaccinato lì. Ovviamente, ciò è dovuto alla minore esperienza di iniezioni intradermiche negli infermieri di policlinici; Il rischio di complicazioni in personale appositamente formato è 4 volte inferiore a quello di coloro che non hanno ricevuto una formazione. Un numero sproporzionato di bambini con complicanze vaccinate in un poliambulatorio determina la necessità di una copertura massima dei bambini con vaccinazione prima della dimissione dall'ospedale di maternità o nel reparto infermieristico dei neonati.

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Forme cliniche delle complicanze post-vaccinazione

Un'ulcera è un difetto della cute e del tessuto sottocutaneo nel sito di somministrazione di un vaccino di 10-30 mm, i margini sono pizzicati. Le ulcere raramente (2,7%) sono considerate una seria complicanza. Più spesso vengono riportate ulcere durante la rivaccinazione, BCG-M non causa quasi ulcere.

La dimensione di infiltrazione di 15-30 mm o più, al centro potrebbe essere ulcerazione, spesso con un aumento dei linfonodi regionali. E questa complicanza è raramente registrata (1,5%), ogni terzo bambino con un infiltrato è stato vaccinato nel poliambulatorio.

L'ascesso freddo (scrofuloderma) è una formazione indolore con fluttuazioni senza alterare la pelle, spesso con un aumento dei linfonodi ascellari, raramente con la fistola. In forma non infermieristica, il 76% erano bambini sotto 1 anno, 16% - 5-7 anni, 8% - 13-14 anni. Solo il 60% dei bambini è stato vaccinato nell'ospedale di maternità, il 40% nel policlinico.

Linfoadenite - trovata principalmente nei bambini piccoli. L'ingrossamento dei linfonodi è indolore, più di 10 mm (solo più di 15 mm sono presi in considerazione all'estero); una dimensione di 20-40 mm è stata osservata nel 17% dei bambini. La loro consistenza dapprima morbida, poi densa. La pelle sopra di loro non è cambiata o di colore rosato. Il processo può essere accompagnato da una caseizzazione con la rottura di masse caseose verso l'esterno e la formazione di una fistola. L'80% dei bambini è stato vaccinato nell'ospedale di maternità, il 10% nel policlinico, il 2,4% in ospedale e il 4% nella scuola. La percentuale di vaccino BCG vaccinato - 84% - era significativamente più alta rispetto ai bambini con infiltrati e ascessi. Localizzazione: nell'87% - ascellare sinistro, 5% - sovra-, raramente - nodi succlavia a sinistra, in ascellare cervicale e destro.

Fistole di linfoadenite sono state osservate solo nei bambini di età inferiore a 1 anno dopo la vaccinazione. Il 90% dei bambini viene vaccinato nella maternità, il 10% - nel policlinico, il vaccino BCG - il 90%.

La cicatrice cheloide è una formazione simile al tumore nel luogo di somministrazione del vaccino, che si eleva al di sopra del livello della pelle. Diversamente cicatrice al normale svolgimento del processo del vaccino, cheloide densità cartilagine trovi coerenza con buoni capillari visibili e liscia, superficie lucida dal rosa pallido, rosa con una tinta bluastra brunastro; a volte accompagnato da prurito. Rappresentano l'1,5% del numero totale di complicanze, 3/4 di loro dopo il 2 ° e solo 1/4 - dopo la 1a rivaccinazione.

Le ostestesie sono foci isolati nel tessuto osseo, spesso localizzati nel femore, nell'omero, nello sterno e nelle costole.

Sebbene per dimostrare la connessione dell'osteite con BCG, è necessario ottenere una coltura di micobatteri e tipizzarla. Ordine del Ministero della Salute e SD RF №109 dal 21 marzo 2003 ha stabilito che "se è impossibile verificare l'agente patogeno M. Bovis BCG, una diagnosi di complicanze post-vaccinazione impostati basati su esame completo (clinica, radiologica, di laboratorio)." Un criterio pratico che consente di assumere ragionevolmente l'eziologia post-vaccinale del processo osseo è l'attenzione limitata della lesione in un bambino di 6 mesi. Fino a 1-2 anni, non avendo altre lesioni tubercolari. Questo approccio è giustificato dal fatto che l'infezione di tubercolosi in questo sviluppo è accompagnato da età generalizzate e / o forme di malattie polmonari, malattie delle ossa e, quindi, se ci sono dei caratteri multipla (Spina Ventosa). Fino a poco tempo fa, in Russia, molti casi di osteite da BCG sono stati registrati come tubercolosi ossea, il che ha permesso di curarli gratuitamente; quindi un rapporto di 132 casi di osteite in 7 anni dovrebbe essere confrontato con il numero di casi di "tubercolosi isolata delle ossa" nei bambini di 1-2 anni. La necessità per la diagnosi di tubercolosi ossea, invece di BCG osteitis scomparso in connessione con la pubblicazione del decreto del Ministero della Salute della Federazione Russa in data 21. 03.2003 №109, che ha portato molto probabilmente ad aumentare nel BCG registrazione-osteitis, la cui quota di tutte le complicanze raggiunto il 10%.

Per gli anni 2002-03. 63 casi di osteite sono stati registrati, negli stessi anni 163 casi di tubercolosi ossea isolata nei bambini sotto i 2 anni di età, cioè in totale possiamo parlare di 226 casi. Durante questi anni, sono stati vaccinati 2,7 milioni di neonati, in modo che quando si ricontava al numero di vaccinati primari la frequenza era di 9,7 per 100.000.

Secondo fonti estere, frequenza osteitis e forma non letale di disseminata dopo vaccinazione BCG ha una gamma molto ampia, secondo l'OMS - da 1: 3 000-1: 100 milioni di piccoli stati e gamma - 0,37-1,28 a 1 Mill. . Vaccinati. I nostri dati sulla frequenza degli osteiti sono paragonabili solo ai dati pubblicati in Svezia (1,2-19,0 per 100.000 vaccinati), ceco (3,7) e Finlandia (6,4-36,9), che servito come base per l'abolizione della vaccinazione BCG lì; in Cile, con un tasso di osteite di 3,2 per 100.000, la vaccinazione dei neonati non è stata sospesa.

Sono stati notati casi di osteite, principalmente in bambini al di sotto di 1 anno. La maggior parte dei bambini è stata vaccinata in ospedale (98%). BCG ha ricevuto l'85% dei pazienti con BCG e il 15% con BCG-M. Il 94% dei bambini ha richiesto un trattamento chirurgico.

Esame immunologico (Istituto di Immunologia e SD RF) 9 bambini con osteiti malattia granulomatosa cronica (CGD) è stato rilevato in 1 bambino, la mancanza di produzione di interferone-γ - in 4 bambini. Gli altri bambini erano meno marcate perturbazioni nel sistema interferone-gamma: Fattori inibendo l'attività alterata del recettore, il recettore IL-12 difetti e deficit di molecole di superficie coinvolte nella risposta a PHA. È noto che questi difetti sono rilevati nelle complicanze generalizzate della BCG e che i loro portatori sono altamente suscettibili alle infezioni da micobatteri. Pertanto, non v'è alcun motivo per associare queste complicazioni con tecniche di difetti di vaccinazione con la registrazione di vaccinazione neonatale contro la tubercolosi e l'epatite B, e, soprattutto con la qualità del vaccino (osteite sporadici casi si verificano, e quando si utilizza diversi lotti di vaccino).

BCG generalizzata: è la complicanza più grave della vaccinazione BCG, che si verifica nei neonati con difetti nell'immunità cellulare. Gli autori stranieri danno la frequenza di BCG-ita generalizzato - 0,06 - 1,56 per 1 milione di vaccinati.

Per 6 anni in Russia ci sono state 4 complicazioni di questo tipo (0,2% del totale). Durante questo periodo, circa 8 milioni di neonati furono vaccinati, quindi la frequenza del BCG generalizzato era di circa 1 per 1 milione di vaccinazioni.

Molto spesso, i bambini vengono diagnosticati con HBB, meno spesso con la sindrome da iper IgM, fallimento immunologico combinato totale (1 bambino è stato sottoposto con successo a trapianto di midollo osseo). I ragazzi rappresentavano l'89%, che è naturale, poiché la malattia granulomatosa cronica ha ereditarietà legata all'X. Tutti i bambini avevano meno di 1 anno. I bambini sono stati vaccinati più spesso in ospedale con vaccini BCG o BCG-M.

La possibile interazione di vaccini BCG ed epatite B con introduzione nel periodo neonatale è stata discussa per un certo numero di anni. La maggior parte degli esperti, sulla base di dati nazionali ed esteri, ha respinto la possibilità di un risultato negativo di tale combinazione, che non è supportato dai fatti. Questa disposizione è stata fissata dal decreto n. 673 del 30 ottobre 2007.

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