Pericardite fibrinosa

Varie patologie del sistema cardiovascolare possono essere complicate da un disturbo come la pericardite fibrinosa. Tale complicazione richiede un esame e un trattamento immediati, necessari per prevenire l'ulteriore sviluppo di altre gravi conseguenze. Se tale trattamento è tempestivo e competente, la maggior parte dei pazienti ha un esito favorevole della malattia. [1]

La pericardite è una reazione infiammatoria che coinvolge il pericardio. L'infiammazione è più spesso dovuta a patologia sistemica primaria o alterazioni strutturali del pericardio: lesioni, lesioni infettive e non infettive.

Dicono di pericardite fibrinosa se un paziente sviluppa pericardite con la deposizione di filamenti fibrinosi nella cavità della borsa pericardica, che è causata da una reazione infiammatoria. La condizione si manifesta con dolori al petto, aggravati da respiro profondo o tosse, oltre a grave debolezza, febbre e rumore auscultatorio di attrito pericardico. [2]

Epidemiologia

Nella pratica clinica, la pericardite fibrotica viene diagnosticata relativamente raramente - in circa lo 0,1% dei pazienti. Dati dell'autopsia post mortem nella gamma di frequenza dal 3 al 6%. Negli uomini, la patologia si sviluppa una volta e mezza più spesso rispetto alle donne di età compresa tra 20 e 50 anni. [3]

I "colpevoli" dello sviluppo della pericardite fibrosa diventano più spesso:

• virus (fino al 50% dei casi);
• batteri (fino al 10% dei casi);
• infarto miocardico acuto (fino al 20% dei casi);
• disturbi metabolici (insufficienza renale, uremia, mixedema - fino al 30% dei casi), nonché patologie autoimmuni.

È impossibile determinare la causa della pericardite fibrosa nel 3-50% dei casi. La patologia viene raramente diagnosticata durante la vita dei pazienti e diventa per lo più un reperto durante l'autopsia.

Le cause pericardite fibrinosa

Le malattie virali sono considerate la causa più comune dello sviluppo della pericardite fibrinosa: tale relazione è presente in quasi ogni secondo paziente. Molto spesso si tratta di enterovirus, citomegalovirus, virus Coxsackie, nonché dell'agente eziologico dell'epidparotite e dell'HIV.

La pericardite fibrinosa può essere provocata da:

• infarto miocardico acuto;
• lesione traumatica (compresa la chirurgia);
• malattia infettiva;
• autointossicazione (uremia);
• patologie sistemiche;
• processi neoplastici.

Se consideriamo le cause oncologiche della comparsa della pericardite fibrinosa, molto spesso parliamo di tumori polmonari maligni e neoplasie delle ghiandole mammarie. Meno comuni sono la leucemia e il linfoma, così come il danno infiltrativo del sacco pericardico con leucemia non linfocitica.

In alcune situazioni, non è possibile stabilire l'origine esatta della malattia: né le strutture tumorali, né i microrganismi batterici, né i virus sono istologicamente determinati. Tali casi sono chiamati pericardite fibrinosa idiopatica.

Fattori di rischio

I fattori di rischio eziologici possono essere:

• processi autoimmuni - in particolare lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.;
• infiammazione sistemica infettiva-allergica del tessuto connettivo (reumatismi);
• tubercolosi;
• processi infettivi e infiammatori batterici;
• insufficienza cronica della funzione renale (stadio terminale);
• polmonite;
• infarto miocardico;
• tumore maligno;
• condizioni settiche;
• lesioni traumatiche del torace, operazioni chirurgiche nella regione del cuore.

I gruppi di rischio includono:

• gli anziani (dopo i 55 anni);
• pazienti con livelli elevati di lipidi nel sangue (trigliceridi e colesterolo);
• pazienti affetti da ipertensione;
• forti fumatori;
• persone con attività fisica limitata, o con sua assenza;
• soggetti obesi e/o diabetici.

Anche alcune abitudini alimentari (abuso di cibi salati, grassi, cibi pronti e fast food), consumo di alcol e stress frequente sono considerati fattori sfavorevoli.

Patogenesi

Con la pericardite fibrinosa non si osservano disturbi emodinamici, poiché un graduale aumento del volume del fluido è accompagnato da un lento allungamento del foglio pericardico esterno. Se l'essudazione è veloce, viene attivata la capacità di supporto della sacca cardiaca, che consiste nel limitare i confini dell'espansione diastolica delle camere cardiache. [4]

Il tessuto pericardico è caratterizzato da una buona elasticità, ma questa proprietà viene persa in tempi relativamente brevi quando il sacco cardiaco viene fortemente allungato.

Disturbi emodinamici sotto forma di diminuzione della pressione sanguigna, la venostasi compare quando la pressione all'interno della borsa raggiunge 50-60 mm. In. Arte. Gli indicatori di pressione venosa aumentano e iniziano a superare gli indicatori intrapericardici di 20-30 mm. Arte. Quando viene raggiunto un volume essudativo critico, causando una forte spremitura del cuore, si sviluppa un tamponamento cardiaco. La velocità del suo sviluppo dipende dall'intensità dell'accumulo di liquido. [5]

L'eziologia è spesso infettiva, allergica o autoimmune, il che è dovuto al meccanismo di innesco per lo sviluppo della patologia. Non è escluso il danno diretto alle membrane cardiache da parte di agenti virali e di altro tipo.

Lo schema patogenetico dello sviluppo della malattia può essere descritto come segue: il pericardio si infiamma → aumenta la permeabilità vascolare → frazioni di sangue liquido, fibrinogeno, che si deposita sotto forma di fibrina, sudore nel sacco pericardico → si sviluppa la pericardite catarrale → fibrinosa si sviluppa la pericardite. [6]

Patoanatomia

La comparsa di pericardite fibrosa è associata ad un aumento dell'essudazione dei componenti del sangue nel sacco pericardico. La raccolta di liquidi viene riassorbita dalle aree pericardiche non infiammate. Se la permeabilità vascolare è compromessa, le proteine plasmatiche grossolane sudano, il fibrinogeno precipita, si forma un infiltrato infiammatorio e si sviluppa una pericardite fibrotica limitata o diffusa.

Abbondanti accumuli di liquidi nella sacca indicano un processo di assorbimento errato e la diffusione di una reazione infiammatoria al pericardio. Se la pericardite è compressiva, i processi di cicatrizzazione fibrosa e adesione dei fogli comportano la formazione di una densa membrana pericardica. Con un decorso prolungato della malattia, il pericardio viene calcificato, si forma una capsula continua, chiamata cuore "a guscio". Nei casi avanzati, lo strato muscolare dei ventricoli è danneggiato, si notano disturbi patologici locali sullo sfondo della miocardiofibrosi. Il miocardio si assottiglia, degenera nel tessuto adiposo e si atrofizza a causa di una diminuzione del carico funzionale sui ventricoli. [7]

Sintomi pericardite fibrinosa

La pericardite fibrosa sintomatica può presentarsi con:

• Dolore al cuore: [8]
  • crescendo per diverse ore;
  • intensità diversa (da piccola a forte);
  • dolorante, bruciore, accoltellamento, graffio o schiacciamento, spremitura;
  • con localizzazione nella zona di proiezione cardiaca, nell'epigastrio (di solito non si estende all'arto o alla spalla, come nella malattia coronarica, ma con possibile irradiazione alla zona del collo e del fegato);
  • aggravato durante la deglutizione, la respirazione profonda, gli shock di tosse, quando si piega e si gira, senza una chiara connessione con l'attività fisica;
  • scomparendo con l'accumulo di essudato;
  • sollevato nella posizione sul fianco destro con le ginocchia portate al petto;
  • scompare dopo l'assunzione di analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei, ma non risponde all'assunzione di nitroglicerina.
• Debolezza generale, aumento della sudorazione, febbre alta, mal di testa e segni di una sindrome da intossicazione generale.
• Singhiozzo persistente, nausea (a volte con vomito, senza successivo sollievo), tachipnea, palpitazioni, aritmia.

Primi segnali

La sintomatologia iniziale della pericardite fibrosa di solito si manifesta come un processo infettivo, che complica la diagnosi della malattia. I pazienti hanno debolezza generale, aumento della sudorazione, perdita di appetito, temperatura subfebrile.

I sintomi crescono e peggiorano, una caratteristica sindrome del dolore pericardico si unisce:

• il dolore disturba nell'epigastrio o dietro lo sterno;
• ha un'intensità diversa: da un leggero disagio a un forte dolore da "attacco di cuore";
• secondo la descrizione dei pazienti, il dolore è bruciore, formicolio, graffio, taglio o trazione;
• aggravato dalla tosse, posizione sul lato sinistro;
• si indebolisce nella posizione sul fianco destro, con inclinazione anteriore, nella posizione ginocchio-gomito;
• non alleviato dalla nitroglicerina.

Oltre al dolore, possono disturbare atroci attacchi di tosse che non danno sollievo, così come nausea, tensione di deglutizione. I movimenti respiratori sono superficiali, il paziente lamenta una mancanza d'aria. [9]

Fasi

Ci sono le seguenti fasi di pericardite:

1. Fase acuta - se la malattia dura fino a 1-2 mesi dall'inizio della patologia. È il decorso acuto caratteristico della pericardite essudativa e fibrinosa.
2. Stadio subacuto - se la malattia dura da due a sei mesi dall'inizio della patologia. Caratteristica della pericardite essudativa, adesiva e costrittiva.
3. Stadio cronico - se la malattia dura più di sei mesi dall'inizio della patologia. Caratteristico per pericardite essudativa, adesiva, costrittiva e per calcificazione (cuore corazzato).

Forme

La pericardite fibrinosa acuta in base al fattore eziologico è suddivisa in infettiva e infettiva-allergica. I sottotipi della malattia sono:

• tubercolosi;
• batterici specifici (sifilitici, gonorreali, dissenteriali, ecc.);
• batterico aspecifico (streptococcico, pneumococcico, meningococcico, stafilococcico, ecc.);
• virale (adenovirale, influenzale, Coxsackie, ecc.);
• rickettsia (nei pazienti con febbre Q, tifo);
• clamidia (infezioni genitourinarie, ornitosi);
• micoplasma (infezioni respiratorie acute e polmonari);
• micotico (candidosi, actinomicosi, istoplasmosi, ecc.);
• a causa di protozoi (amebici, malarici);
• allergico;
• reumatico;
• maligno;
• traumatico, ecc.

La pericardite fibrinosa secca può essere idiopatica, cioè senza una causa specifica di patologia.

La pericardite acuta può essere secca (fibrinosa), essudativa (siero-fibrinosa, fibrinosa-purulenta), con o senza tamponamento cardiaco.

Con il progredire della pericardite fibrinosa, può svilupparsi pericardite essudativa. Ad esempio, la pericardite sierofibrinosa viene diagnosticata quando una quantità significativa di versamento sierofibrinoso si accumula nella cavità pericardica. Se si forma un versamento purulento nel sacco pericardico, viene fatta una diagnosi di pericardite fibrinosa-purulenta.

Complicazioni e conseguenze

La pericardite fibrinosa, se non trattata, è spesso complicata dall'adesione dei fogli pericardici e dalla ridotta conduzione miocardica. Con un processo patologico in corso, i sintomi sono presenti e aggravati per molto tempo. Il soffio pericardico persiste in molti pazienti anche dopo il trattamento.

Il tamponamento cardiaco si verifica quando la pressione nel pericardio è sufficientemente alta da impedire il riempimento del cuore destro. [10]

I pazienti possono lamentare dolore toracico e mancanza di respiro dopo l'attività fisica, dovuto all'aumento del volume del muscolo cardiaco e al contatto di densi fogli pericardici. Molto spesso, una tale condizione non viene trattata, ma osservata nella dinamica.

Anche dopo un esito favorevole della pericardite fibrotica nei pazienti, la comparsa di attacchi di aritmia non è esclusa. La reazione infiammatoria modifica la suscettibilità all'impulso del miocardio, che può provocare la comparsa di tachicardia parossistica, fibrillazione atriale e ventricolare, blocchi. Con regolari violazioni del ritmo cardiaco, è possibile lo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Diagnostica pericardite fibrinosa

La diagnosi di pericardite fibrinosa acuta può essere fatta se il paziente ha una tipica triade  [11]:, [12]

• angoscia;
• rumore di attrito pericardico;
• tipico schema ECG.

La diagnosi strumentale è solitamente rappresentata da ECG, ecocardiografia e radiografia del torace - per escludere la presenza di essudato.

L'ECG mostra un'onda ST concordante convessa verso il basso non più di 7 mm, con una transizione a T alta senza accompagnare una depressione ST reciproca in altre derivazioni. La pericardite fibrinosa per 1-2 giorni è accompagnata da un aumento del segmento che copre tutte le derivazioni standard con un limite nella seconda derivazione standard. [13]

Il principale segno auscultatorio della pericardite secca fibrinosa è lo sfregamento dei fogli pericardici. Si sente nell'area del bordo inferiore sinistro dello sterno, nell'area dell'ottusità cardiaca assoluta. Il rumore si sente in sincronia con le contrazioni del cuore, non ha alcun collegamento con i movimenti respiratori, tuttavia ha variabilità e tendenza ad aumentare al momento della pressione con un fonendoscopio. Scompare con la comparsa di essudato. La natura del rumore - a volte debole, più spesso - ruvido, raschiante, può essere percepito durante il sondaggio.

Il soffio da attrito pericardico nella pericardite fibrinosa può essere continuo (sistolico-diastolico), bicomponente (sistole ventricolare e riempimento rapido del ventricolo sinistro) o tricomponente (il cosiddetto "ritmo locomotore").

Durante la diagnosi di pericardite fibrinosa, è necessario ottenere micro e macropreparazioni, cosa possibile solo eseguendo un esame istologico di una parte del biomateriale rimosso durante una biopsia pericardica.

Micropreparazione della pericardite fibrinosa:

• a basso ingrandimento microscopico, sulla superficie epicardica vengono visualizzate sovrapposizioni di fibrina pronunciate con un caratteristico colore lilla-rosato;
• i leucociti sono annotati tra le fibre fibrinose;
• i vasi epicardici sono dilatati, pletorici.

Macropreparazione della pericardite fibrinosa:

• ispessimento dell'epicardio (foglio pericardico viscerale);
• colore biancastro-grigiastro, pellicola fibrosa groppa;
• cuore "peloso";
• a seconda dell'esito della malattia: scissione della fibrina e risoluzione del processo infiammatorio o formazione di aderenze (cuore "corazzato").

Il termine pericardite fibrinosa è spesso associato al concetto di "cuore peloso", che è dovuto alla deposizione di un gran numero di proteine e filamenti fibrinosi sui fogli del pericardio, che conferisce al cuore una sorta di "pelosità".

Gli esami di laboratorio (in particolare un esame emocromocitometrico completo) sono di natura generale e possono aiutare a determinare l'origine della malattia e valutare l'intensità dell'infiammazione.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della pericardite fibrinosa viene effettuata:

• con infarto del miocardio;
• con dissezione di aneurisma aortico;
• con embolia polmonare;
• con pneumotorace spontaneo;
• con angina;
• con miopericardite;
• con pleurite;
• con herpes zoster;
• con esofagite, spasmo dell'esofago;
• con gastrite acuta, ulcera gastrica.

Segni differenziali dell'ECG:

	Con pericardite fibrinosa	Con infarto miocardico acuto
Segmento ST	I cambiamenti sono diffusi, in combinazione con un'onda T positiva. Il ritorno all'isolina si nota per diversi giorni.	I cambiamenti sono locali, disordinati, in combinazione con un'onda T negativa. Nei pazienti con decorso semplice, il segmento ST ritorna all'isolina per diverse ore.
Intervallo PQ o PR	Si nota la depressione a intervalli.	Non ci sono modifiche.
Onda Q, complesso QS	Onda Q atipica patologica.	L'onda Q patologica si sviluppa rapidamente.
Aritmie atriali e ventricolari	Non tipico.	Tipico.

La differenza tra pericardite fibrinosa e sindrome coronarica acuta:

• Con lo sviluppo della pericardite fibrinosa, il dolore appare spesso acuto, con localizzazione retrosternale o epigastrica. La natura del dolore è acuta, costante, sordo, dolorante, a volte schiacciante, costante (sempre diminuendo). La nitroglicerina è inefficace.
• Nella sindrome coronarica acuta, il dolore sta crescendo, irradiandosi alla spalla, all'avambraccio, all'arto superiore, alla schiena. Gli attacchi di dolore sono caratteristici: gli attacchi durano circa mezz'ora. La posizione del corpo del paziente non influisce sulla gravità della sindrome del dolore. Dopo aver preso la nitroglicerina, i sintomi scompaiono.

Trattamento pericardite fibrinosa

Al paziente viene prescritto un rigoroso riposo a letto per un periodo fino a 7-14 giorni (di seguito - a seconda del decorso della malattia), tabella dietetica n. 10 (10A).

Se è stato possibile determinare la causa dello sviluppo della pericardite fibrinosa, allora, secondo le indicazioni, vengono prescritti antibiotici, antiparassitari, antimicotici e altri agenti.

Gli antibiotici sono usati per un chiaro fattore infettivo, ad esempio con sepsi, polmonite, tubercolosi, focolai purulenti, ecc.

I farmaci antivirali sono prescritti con una comprovata origine virale della malattia:

• il citomegalovirus richiede l'uso di immunoglobuline 1 volta al giorno 2-4 ml / kg secondo lo schema;
• Il virus Coxsackie richiede la nomina di interferone-A;
• per l'adenovirus e il parvovirus B19 viene utilizzata l'immunoglobulina 10 g per via endovenosa.

Il trattamento patogenetico consiste nell'uso dei seguenti farmaci:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei - hanno effetti analgesici, antinfiammatori e lievi immunosoppressori. È opportuno utilizzare acido acetilsalicilico, Voltaren (0,05 g tre volte al giorno), Ibuprofene (0,4 g tre volte al giorno), Meloxicam (0,015 g due volte al giorno). [14]
• Glucocorticosteroidi: hanno un brillante effetto antinfiammatorio, anti-shock e immunosoppressore. Sono prescritti per l'inefficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei.

Nella variante idiopatica della pericardite fibrinosa e in assenza di focolai attivi di infiammazione, gli antibiotici non diventano i farmaci di scelta. Il regime di trattamento comprende farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac 150 mg / die, Meloxicam 15 mg / die, Ibuprofene 200 mg tre volte al giorno), nonché colchicina (1 mg / die), farmaci corticosteroidi (1 mg / kg). [15], [16]

Il trattamento chirurgico è appropriato se il paziente sviluppa pericardite compressiva, se la pericardite sierofibrinosa si ripresenta o se la terapia medica fallisce. La pericardiocentesi è il metodo di scelta per il tamponamento cardiaco. Se ciò si ripresenta, può essere eseguita una finestra pericardica. Nella pericardite costrittiva, la pericardiectomia è il trattamento di scelta. [17]

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica dello sviluppo della pericardite fibrinosa. I medici suggeriscono di seguire le seguenti raccomandazioni che riducono il rischio di tali complicanze:

• Eliminare il fumo, evitare di visitare le stanze fumatori (inalazione passiva di fumo). È stato dimostrato che fumare anche cinque sigarette al giorno aumenta di quasi il 50% il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
• Aderire a una dieta a basso contenuto di colesterolo, ridurre l'assunzione di grassi saturi (carne grassa, strutto devono essere sostituiti con carne bianca, frutti di mare), introdurre nella dieta cereali, verdure, erbe aromatiche, frutta, oli vegetali.
• Ridurre l'assunzione di sale a 3-5 g al giorno, il che ridurrà del 25% il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
• Introdurre nella dieta alimenti ricchi di magnesio e potassio (alghe, frutta secca, albicocche, zucca, grano saraceno, banane).
• Controlla il tuo peso corporeo, segui una dieta equilibrata.
• Garantire un'adeguata attività fisica (camminare, nuotare, andare in bicicletta - almeno mezz'ora al giorno o cinque volte a settimana).
• Monitorare regolarmente gli indicatori del metabolismo dei grassi, visitare un medico per la diagnostica preventiva.
• Limitare o eliminare l'uso di bevande alcoliche.
• Evita lo stress profondo e prolungato.

Anche apportare piccole modifiche allo stile di vita può rallentare notevolmente lo sviluppo di patologie del cuore e dei vasi sanguigni. Allo stesso tempo, devi capire che non è mai troppo tardi per iniziare ad aderire a uno stile di vita sano. Se, tuttavia, compaiono segni di patologia cardiaca, è necessario consultare immediatamente un medico, prevenendo la progressione della malattia e l'aggravamento dei sintomi.

Previsione

È difficile valutare la prognosi della malattia, poiché viene rilevata relativamente raramente durante la vita del paziente. In generale, i criteri per una prognosi sfavorevole sono:

• un aumento significativo della temperatura (sopra i 38 gradi);
• insorgenza subacuta dei sintomi;
• essudazione intensa nel sacco pericardico;
• sviluppo di tamponamento cardiaco;
• nessuna risposta positiva all'acido acetilsalicilico o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei dopo almeno 7 giorni di trattamento.

Se la pericardite fibrinosa non viene trattata, i rischi di morte aumentano in modo significativo, principalmente a causa dello sviluppo di complicanze e intossicazione. [18] I pazienti che hanno avuto questa malattia dovrebbero essere sotto la regolare supervisione di un cardiologo.