Fibrosi del retroperitoneo

Una malattia così rara come la fibrosi retroperitoneale è caratterizzata da un'eccessiva crescita di tessuto fibroso dietro la superficie esterna posteriore dello stomaco e dell'intestino, cioè nello spazio retroperitoneale. Il tessuto fibroso è ruvido, denso, cresce nell'area tra la colonna vertebrale e organi come pancreas, reni, ureteri, ecc. Con una forte crescita, si esercita pressione su questi organi, che porta alla comparsa di patologie e sintomi secondari.

La fibrosi dello spazio retroperitoneale ha un altro nome: la malattia di Ormond. Questo nome è dovuto al fatto che fu l'urologo Ormond a descrivere per primo la malattia a metà del secolo scorso e ad associarla a un processo infiammatorio aspecifico nel tessuto retroperitoneale. Ci sono altri termini meno comuni: peritonite fibrosa, fibrosi retroperitoneale, ecc. 

Epidemiologia

La fibrosi retroperitoneale è più spesso diagnosticata negli uomini di età compresa tra 40 e 60 anni, ma può verificarsi a qualsiasi altra età. L'incidenza della malattia a seconda del sesso è 2:1 (uomini e donne).

La causa della fibrosi retroperitoneale può essere rilevata solo nel 15% dei casi. In generale, la malattia è considerata relativamente rara. Uno studio finlandese ha mostrato una prevalenza di 1,4 per 100.000 abitanti e un'incidenza di 0,1 per 100.000 persone-anno. [1]Tuttavia, un altro studio ha riportato un'incidenza maggiore di 1,3 per 100.000.[2]

Nell'infanzia, la patologia si verifica solo in casi isolati.

La fibrosi retroperitoneale è prevalentemente bilaterale, sebbene si verifichi anche un coinvolgimento unilaterale. La localizzazione più comune del processo patologico è la zona IV-V delle vertebre lombari, tuttavia la patologia può diffondersi all'intera area dalla curva inferiore della colonna vertebrale alla regione bacino-ureterale.

Al raggiungimento di una grande dimensione del focolaio patologico, l'aorta e la vena cava inferiore possono essere interessate.

Le cause fibrosi retroperitoneale

Gli esperti non sono ancora in grado di indicare le cause esatte della comparsa della fibrosi retroperitoneale. Si presume che la malattia si manifesti sulla base di reazioni infiammatorie o immunitarie. Alcuni medici associano l'aspetto della patologia a disturbi sistemici del tessuto connettivo. Il criterio patogenetico di base trovato è l'aumentata espressione del complesso IgG4 da parte delle plasmacellule.

La fibrosi retroperitoneale diventa spesso una patologia secondaria a causa di una serie di possibili cause:

• Malattie che colpiscono i reni, gli ureteri o altre strutture situate in prossimità del tessuto retroperitoneale.
• Processi maligni del tumore, tra cui cancro del retto, cancro della prostata, cancro della vescica.
• Processi infettivi (brucellosi, tubercolosi, toxoplasmosi).
• Reflusso pelvico-renale, danno renale con stravaso di urina.
• Lesioni addominali, emorragie interne, disordini linfoproliferativi, interventi di linfoadenectomia, colectomia, interventi aortici.
• Radioterapia con effetti sugli organi della cavità addominale e della piccola pelvi.
• Uso a lungo termine di preparati di segale cornuta, nonché bromkriptina, idralazina, metildopa, grandi dosi di antibiotici e β-bloccanti.
• Intolleranze allergiche ai farmaci, casi di reazioni di ipersensibilità ai farmaci e ai prodotti chimici.

Il ruolo della predisposizione ereditaria non è del tutto escluso: in particolare, alcuni casi di sviluppo di fibrosi retroperitoneale sono stati associati al trasporto del marker leucocitario umano HLA-B27. Sono attualmente allo studio altre possibili associazioni genetiche.

Fattori di rischio

Ci sono diversi fattori che possono portare alla formazione di fibrosi retroperitoneale. Questi includono:

• processi maligni del tumore;
• infiammazione cronica del pancreas;
• epatite cronica;
• tubercolosi della colonna vertebrale;
• danni da radiazioni;
• lesioni della parte bassa della schiena e della cavità addominale, emorragie interne;
• intossicazione (chimica, droga).

Molti pazienti non riescono a trovare alcuna relazione con nessun fattore. In questi casi si parla dell'origine idiopatica della fibrosi retroperitoneale.

Patogenesi

Nella stragrande maggioranza dei casi, lo sviluppo della fibrosi retroperitoneale è associato alla presenza di plasmacellule linfocitarie che producono IgG4. La malattia è spesso di natura sistemica, poiché i cambiamenti fibrotici si notano anche nei linfonodi, nel pancreas e nelle strutture dell'ipofisi. Si notano edema tumorale degli organi colpiti, reazione fibrosa sclerotica e infiltrazione linfoplasmatica di varia intensità. Il processo fibroso porta alla compressione dell'uretere e del sistema vascolare (circolatorio e linfatico), nonché dei reni.[3]

In alcuni casi, la formazione di fibrosi retroperitoneale è dovuta alla comparsa di tumori maligni. Vi è un aumento del tessuto fibroso sullo sfondo della presenza di cellule maligne nello spazio retroperitoneale o in caso di linfoma, sarcoma, in presenza di metastasi da altri organi.[4]

L'infiltrato fibroso è rappresentato da più linfociti, plasmociti linfociti, macrofagi, meno spesso neutrofili. Le strutture pro-infiammatorie sono intervallate da cluster di collagene che si fondono vicino ai piccoli vasi. La malattia è classificata come associata a IgG4 se è presente un pattern fibroso moiré, infiltrazione eosinofila, flebite obliterante. Le cellule tissutali della serie mieloide vengono degranulate, viene tracciata una reazione infiammatoria-fibrotica attiva.[5]

Sintomi fibrosi retroperitoneale

Il quadro clinico della fibrosi retroperitoneale è spesso caratterizzato dai seguenti sintomi:

• vago dolore all'addome, ai lati, alla parte bassa della schiena, all'inguine;
• temperatura periodicamente elevata, che poi si normalizza e sale nuovamente, spesso accompagnata da brividi;
• gonfiore della parte inferiore del corpo;
• disturbi venosi, tromboflebite;
• a volte - aumento della pressione sanguigna;
• emaciazione;
• diarrea, nausea, indigestione, aumento della formazione di gas e altri fenomeni dispeptici;
• un attacco di colica renale;
• disturbi urinari (più spesso - disuria, ematuria);
• sensazione di pesantezza alle gambe, forte affaticamento.

La sintomatologia primaria nello sviluppo della fibrosi retroperitoneale è dovuta a un deterioramento della circolazione sanguigna nella cavità addominale. Il quadro clinico iniziale può includere i seguenti segni:

• dolore sordo all'addome o alla schiena, con l'incapacità di determinare una chiara localizzazione;
• dolore al fianco, arto inferiore;
• gonfiore e pallore di uno o due arti inferiori.

Con la progressione della malattia, il dolore addominale diventa grave e altri sintomi si uniscono:

• perdita di appetito;
• emaciazione;
• Aumento della temperatura;
• nausea, dispepsia;
• mancanza di minzione;
• offuscamento della coscienza.

In futuro, potrebbero esserci segni di insufficienza renale.[6]

Primi segnali

La prima lamentela più comune nei pazienti con fibrosi retroperitoneale è il dolore sordo persistente nell'addome o nella parte bassa della schiena o nell'ipocondrio destro e sinistro. Il dolore si irradia all'inguine, ai genitali esterni, alle gambe. La fase iniziale della patologia può manifestarsi con un moderato aumento della temperatura e della leucocitosi, un aumento della VES. 

Gradualmente compaiono segni che indicano la compressione delle strutture tubulari retroperitoneali: si sviluppano ipertensione arteriosa, pielonefrite e idronefrosi. L'insufficienza renale cronica compare un po' più tardi: in un periodo da 4 settimane a due anni. L'otturazione ureterale parziale o completa si verifica in circa l'80% dei pazienti e l'oligo o l'anuria si sviluppano nel 40% dei casi.[7]

Fasi

I sintomi clinici nella fibrosi retroperitoneale dipendono dallo stadio del processo patologico. Di norma, la malattia è caratterizzata da uno sviluppo lento, con progressione graduale. Durante il suo decorso, la malattia attraversa le seguenti fasi:

1. Il periodo iniziale di sviluppo della malattia.
2. Il periodo attivo, caratterizzato dalla diffusione del processo cellulare e fibroso alle strutture retroperitoneali.
3. Il periodo di compressione da parte di masse fibrose di strutture coinvolte nel processo patologico.[8]

Forme

È consuetudine distinguere tra fibrosi retroperitoneale primaria (idiopatica) e lesione secondaria. Gli specialisti indicano un'origine autoimmune della fibrosi retroperitoneale idiopatica. La patologia secondaria di solito si sviluppa a seguito di altre varie condizioni e malattie dolorose:

• tumore maligno;
• lesioni infettive;
• patologie epatiche croniche;
• malattie dell'intestino, pancreas;
• patologie urogenitali;
• lesioni tubercolari della colonna vertebrale;
• varie intossicazioni (compresi i farmaci).[9]

La fibrosi retroperitoneale idiopatica primaria il più delle volte inizia dal tessuto retroperitoneale che circonda i vasi iliaci, con ulteriore diffusione al promontorio sacrale e all'ilo del rene.[10]

Complicazioni e conseguenze

Ogni secondo paziente con fibrosi retroperitoneale sviluppa ipertensione, compressione degli ureteri con ulteriore sviluppo di insufficienza renale.[11]

Le complicazioni a lungo termine possono essere:

• accumulo eccessivo di liquidi nella cavità addominale (ascite);
• disturbi vascolari (flebite, trombosi);
• idrocele negli uomini;
• ostruzione dei dotti biliari, ittero;
• blocco intestinale;
• compressione della colonna vertebrale, compressione dei nervi spinali, alterato afflusso di sangue al midollo spinale.

Molte complicazioni possono essere fatali. In particolare, i processi patologici negli ureteri provocano lo sviluppo di pielonefrite, idronefrosi e insufficienza renale cronica. Circa il 30% dei pazienti presenta alterazioni atrofiche nei reni, si osservano alterazioni aortiche, che possono eventualmente portare allo sviluppo di un aneurisma.

Diagnostica fibrosi retroperitoneale

La fibrosi retroperitoneale è difficile da diagnosticare. In primo luogo, la malattia è relativamente rara. In secondo luogo, non ha sintomi specifici e si maschera come una varietà di altre patologie. Non vi è alcuna specificità nei risultati dei test di laboratorio. Molto spesso ai pazienti viene prescritto un trattamento errato e impreciso: al posto della fibrosi retroperitoneale, i pazienti vengono trattati per patologie urologiche e gastroenterologiche che non sono correlate a processi fibrotici. Nel frattempo, la malattia peggiora e si diffonde, peggiorando la prognosi.

Per sospettare la presenza di fibrosi retroperitoneale in un paziente, il medico deve aderire al seguente algoritmo diagnostico:

• Le analisi in laboratorio dimostrano i seguenti cambiamenti patologici:
  • aumento dei livelli di marcatori pro-infiammatori (VES, proteina C-reattiva);
  • un aumento di IgG4 superiore a 135 mg / dl sullo sfondo dei segni istologici.
• Gli studi obbligatori sono i livelli di urea, creatinina, velocità di filtrazione glomerulare - per valutare la funzione renale.
• L'analisi delle urine può mostrare ematuria, proteinuria, basso peso specifico.
• La diagnostica strumentale dovrebbe includere tecniche di imaging come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata. La diagnostica informatica consente di distinguere tra patologia fibrosa idiopatica e secondaria. L'esame ecografico è necessario per confermare la fase iniziale dello sviluppo del processo patologico, per ottenere le caratteristiche dell'idronefrosi, per identificare i cambiamenti nell'aorta. Per ottenere risultati più nitidi, viene utilizzato il contrasto. Per rivelare malattie infettive-infiammatorie e maligne nascoste, viene prescritta la tomografia a emissione di positroni.
• Una biopsia è indicata per chiarire la diagnosi. La fase iniziale di sviluppo del processo fibroso è caratterizzata dalla rilevazione di tessuto ipervascolare con infiltrato linfocitario perivascolare, nonché macrofagi con inclusioni lipidiche. In una fase avanzata dello sviluppo della fibrosi retroperitoneale, viene rilevata una caratteristica massa avascolare che non ha strutturazione cellulare.

Diagnosi differenziale

I sintomi di un ascesso retroperitoneale hanno spesso molto in comune con altre condizioni patologiche, in particolare con patologie urologiche:

• idronefrosi bilaterale (idropisia renale);
• stenosi ureterali (restringimento anomalo del canale);
• acalasia degli ureteri (displasia neuromuscolare).

La principale differenza tra la fibrosi retroperitoneale e le patologie di cui sopra è l'ostruzione degli ureteri nell'area della loro intersezione con i vasi iliaci: sopra questa intersezione si nota un'espansione degli ureteri e al di sotto di essa non vengono rilevati cambiamenti.

Trattamento fibrosi retroperitoneale

Le misure terapeutiche per la fibrosi retroperitoneale dipendono dalla posizione esatta della patologia, dalla sua scala, dal grado di compressione degli organi interni e dalla presenza di una componente infettiva. Poiché la malattia è rara, con un'eziologia poco conosciuta, oggi non esiste uno standard unico per il suo trattamento. Non esiste una definizione chiara del ruolo della terapia conservativa e del metodo ottimale di trattamento chirurgico.

La scala delle misure mediche in generale dipende dalla causa alla base dello sviluppo della fibrosi retroperitoneale. Ad esempio, la fibrosi da intossicazione scompare dopo la cessazione dell'azione dell'agente tossico. Se stiamo parlando di un processo tumorale maligno, il trattamento è appropriato.

La forma idiopatica della fibrosi retroperitoneale in molti pazienti viene curata mediante l'uso di immunosoppressori e farmaci proteolitici. Secondo le indicazioni, ricorrono a terapia antinfiammatoria, antibatterica, disintossicante e sintomatica. La chirurgia può essere prescritta nello sviluppo di condizioni acute o nell'inefficacia delle misure mediche.

Se viene diagnosticata una pielonefrite cronica, viene prescritta una terapia appropriata per la malattia.

Chirurgia

Ai pazienti con la fase iniziale della fibrosi retroperitoneale senza chiare indicazioni per il trattamento chirurgico viene prescritta una terapia farmacologica con l'uso di corticosteroidi e farmaci proteolitici.

Tuttavia, abbastanza spesso è necessario ricorrere a un trattamento chirurgico: l'operazione si chiama ureterolisi, che prevede il rilascio degli ureteri dal tessuto fibroso circostante. Alcuni pazienti richiedono la resezione dell'uretere e un'ulteriore anastomosi, il trapianto del segmento dell'intestino tenue o l'uso di protesi.[12], [13]

Nella fase avanzata, con grave idronefrosi e sviluppo di pielonefrite cronica, la chirurgia plastica ricostruttiva viene eseguita contemporaneamente alla rimozione del canale urinario con il metodo della pielo o nefropielostomia, nefrostomia a puntura sotto supervisione ecografica. Dopo l'intervento chirurgico, al paziente viene prescritto un supporto a lungo termine con corticosteroidi, necessario per inibire la crescita fibrosa. Il farmaco di scelta più comune è il cortisolo 25 mg al giorno per 8-12 settimane.

Una dose iniziale di prednisone 1 mg/kg al giorno (dose massima 80 mg/die) viene generalmente somministrata in circa 4-6 settimane. In futuro, la dose può essere gradualmente ridotta nell'arco di 1-2 anni, a seconda della progressione della malattia. Se la malattia non risponde bene alla sola terapia steroidea, gli immunosoppressori possono essere usati in concomitanza con gli steroidi. Gli agenti che sono stati utilizzati con apparente successo nei casi clinici e nelle serie di casi includono azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetile, ciclofosfamide, ciclosporina. [14]Inoltre, vengono utilizzati farmaci che accelerano il riassorbimento (Lidasi, Longidasi).[15], [16]

Prevenzione

Non è stata sviluppata una prevenzione specifica dello sviluppo della fibrosi retroperitoneale, a causa dell'ambiguità delle cause della malattia. Ciò è particolarmente vero per le forme idiopatiche di patologia. La fibrosi retroperitoneale secondaria nella maggior parte dei casi può essere prevenuta se si seguono le seguenti raccomandazioni:

• abbandonare le cattive abitudini, non fumare, non abusare di alcol;
• evitare situazioni stressanti, sovraccarico fisico ed emotivo;
• non mangiare troppo, non morire di fame, mangiare un po' più volte al giorno;
• privilegiare alimenti di alta qualità di origine vegetale e animale, rifiutare semilavorati, fast food, cibi grassi e salati, carni affumicate;
• osservare le norme igieniche, lavarsi i denti regolarmente, lavarsi le mani prima di mangiare, così come dopo aver visitato la strada e il bagno;
• più spesso stare all'aria aperta, osservare l'attività fisica;
• evitare traumi addominali;
• se compaiono sintomi, consultare un medico, non automedicare;
• dopo le operazioni sulla cavità addominale, seguire rigorosamente tutte le prescrizioni e le raccomandazioni del medico;
• evitare l'ipotermia e il surriscaldamento del corpo;
• bere abbastanza acqua pulita ogni giorno;
• mentre mangi, presta attenzione a masticare accuratamente il cibo, non lasciarti distrarre da conversazioni, computer, ecc.

La nostra salute dipende in gran parte dal nostro stile di vita. Pertanto, seguire queste semplici regole aiuterà a mantenerlo e preservarlo per molti anni.

Previsione

La fibrosi retroperitoneale è una malattia rara e difficile da diagnosticare che spesso porta a un inizio ritardato del trattamento ea misure mediche prolungate e inefficaci. Spesso i pazienti vengono erroneamente trattati per altre patologie simili o la terapia è diretta ad eliminare complicanze già sviluppate, come ipertensione arteriosa, processi tumorali, enterocolite cronica, colecistopancreatite, ulcere gastriche e duodenali, pielonefrite, idronefrosi, insufficienza renale cronica, anuria ecc.

L'inizio anticipato delle misure terapeutiche può migliorare significativamente la prognosi della patologia. La fibrosi retroperitoneale nelle fasi iniziali dello sviluppo risponde bene al trattamento con farmaci corticosteroidi, ma la terapia deve essere prescritta prima dello sviluppo di processi fibrotici irreversibili. I tassi di recidiva dopo l'interruzione del trattamento variavano da meno del 10-30%, sebbene una serie abbia riportato un tasso di recidiva superiore al 70%. [17]La malattia avanzata viene trattata solo con un intervento chirurgico e la mortalità dipende dal grado di ostruzione e dalle complicanze ad essa associate.

Una malattia così rara come la fibrosi retroperitoneale è caratterizzata da un'eccessiva crescita di tessuto fibroso dietro la superficie esterna posteriore dello stomaco e dell'intestino, cioè nello spazio retroperitoneale. Il tessuto fibroso è ruvido, denso, cresce nell'area tra la colonna vertebrale e organi come pancreas, reni, ureteri, ecc. Con una forte crescita, si esercita pressione su questi organi, che porta alla comparsa di patologie e sintomi secondari.

La fibrosi dello spazio retroperitoneale ha un altro nome: la malattia di Ormond. Questo nome è dovuto al fatto che fu l'urologo Ormond a descrivere per primo la malattia a metà del secolo scorso e ad associarla a un processo infiammatorio aspecifico nel tessuto retroperitoneale. Ci sono altri termini meno comuni: peritonite fibrosa, fibrosi retroperitoneale, ecc.[18]