Tiroidectomia

La tiroidectomia è un intervento chirurgico per rimuovere una delle ghiandole endocrine più importanti del corpo: la ghiandola tiroidea (glandula tireoidea). L'entità dell'intervento chirurgico, ovvero la rimozione parziale o totale della ghiandola, dipende dalla diagnosi specifica.[1]

Indicazioni per la procedura

Questa operazione è indicata:

• Nei tumori maligni, cioè il cancro della tiroide - differenziato, midollare, follicolare, papillare, anaplastico e l'adenocarcinoma;[2]
• in caso di metastasi alla tiroide di tumori di altra localizzazione;
• in presenza di gozzo tossico diffuso (bazedema) di carattere multinodulare, che porta allo sviluppo di tireotossicosi. L'escissione del gozzo è anche chiamata strumectomia;
• pazienti con adenoma follicolare della tiroide o con una grande massa cistica che rende difficile la respirazione e la deglutizione.

Preparazione

La preparazione per tali interventi inizia dal momento in cui viene presa la decisione sulla sua necessità. È chiaro che per effettuare una diagnosi appropriata, ogni paziente è stato sottoposto ad un esame completo della ghiandola tiroidea (con biopsia aspirata) e all'esame dei linfonodi regionali.

È anche importante determinare la posizione delle ghiandole paratiroidi , poiché la loro localizzazione potrebbe non essere ortotopica (possono trovarsi nella parte superiore della ghiandola tiroidea posteriore o lontano dal collo, nel mediastino). Viene eseguita un'ecografia o una TC del collo.

Prima della prevista rimozione della tiroide (completa o parziale), è necessario controllare le condizioni del cuore e dei polmoni - con l'aiuto di un elettrocardiogramma e di una radiografia del torace. Vengono eseguiti esami del sangue: generali, biochimici, per la coagulazione. Il medico dà raccomandazioni sui farmaci assunti dal paziente (alcuni farmaci vengono temporaneamente sospesi).

L'ultimo pasto prima dell'intervento, come raccomandato dagli anestesisti, dovrebbe essere consumato almeno 10 ore prima dell'intervento.

Tecnica Tiroidectomia

A seconda delle indicazioni, può essere eseguita la tiroidectomia radicale o totale, ovvero la rimozione dell'intera ghiandola eseguita per il trattamento chirurgico del cancro. L'operazione viene eseguita in anestesia generale (endotracheale) e la sua durata media è di circa due o tre ore.

Tecnica della tiroidectomia subfasciale tradizionale: viene praticata un'incisione trasversale (7,5-12 cm di lunghezza) della pelle, dei tessuti sottocutanei, dei muscoli sterno-iliaci e del lembo parietale della fascia cervicale - lungo la piega orizzontale anatomica nella parte anteriore del collo (sopra la giugulare); incrociando e legando i vasi appropriati, si interrompe l'afflusso di sangue alla ghiandola; la ghiandola tiroidea è esposta e separata dalle cartilagini della trachea; lo spostamento della ghiandola consente l'isolamento del nervo laringeo ricorrente; vengono identificate le ghiandole paratiroidi (per proteggerle da danni accidentali e non interrompere l'afflusso di sangue); dopo l'isolamento della ghiandola dalla capsula fasciale, viene eseguita la sua escissione; i bordi della capsula sono uniti con suture; il luogo in cui si trovava la ghiandola è chiuso con un foglio viscerale della fascia interna del collo; la ferita chirurgica viene suturata con l'installazione di un drenaggio (che viene rimosso dopo 24 ore) e l'applicazione di una medicazione sterile.

Se è presente un tumore maligno, viene utilizzata la tiroidectomia extrafasciale radicale: rimozione extracapsulare completa di un lobo, dell'istmo e del 90% del lobo controlaterale (lasciando non più di 1 g di tessuto ghiandolare). I pazienti con un tumore di grandi dimensioni, così come il cancro midollare della tiroide, possono necessitare di tiroidectomia con linfodissezione o linfoadenectomia, cioè asportazione dei linfonodi del collo affetti da metastasi. A seconda della loro localizzazione, viene eseguita l'escissione bilaterale - tiroidectomia con linfodissezione laterale o rimozione dei linfonodi mediastinici superiori e anteriori - tiroidectomia con linfodissezione centrale.

Se non viene rimossa l'intera ghiandola, ma più della metà di ciascun lobo, compreso l'istmo, si parla di tiroidectomia subtotale (resezione), utilizzata in caso di gozzo o noduli solitari di natura benigna. Quando il tumore è piccolo (ad esempio, microcarcinoma papillare isolato) o il nodulo è solitario (ma sospetto della sua natura benigna), possono essere rimossi solo il lobo interessato della ghiandola e l'istmo: emitiroidectomia. E la rimozione del tessuto dell'istmo tra i due lobi della ghiandola (istmo ghiandola tiroidea) in caso di piccoli tumori localizzati su di esso si chiama istmusectomia.

La cosiddetta tiroidectomia definitiva viene eseguita quando un paziente è stato sottoposto ad un intervento chirurgico alla tiroide (resezione subtotale o emitiroidectomia) e vi è la necessità di rimuovere il secondo lobo o la parte rimanente della ghiandola.

In alcuni casi è possibile eseguire un intervento chirurgico endoscopico, che utilizza uno speciale set di strumenti per la tiroidectomia. Durante questo intervento viene inserito un endoscopio attraverso una piccola incisione nel collo; viene pompata anidride carbonica per migliorare la vista e tutte le manipolazioni necessarie (visualizzate sul monitor) vengono eseguite con appositi strumenti attraverso una seconda piccola incisione.[3]

Controindicazioni alla procedura

Se il paziente ha malattie infettive acute, recidive di malattie croniche, nonché coagulopatia non compensata dal punto di vista medico (scarsa coagulazione del sangue), la rimozione della ghiandola tiroidea è controindicata.

Conseguenze dopo la procedura

Sia la condizione generale dopo la tiroidectomia che le sue conseguenze a breve e lungo termine dipendono in gran parte dalla diagnosi del paziente e dall'entità dell'intervento chirurgico eseguito.

Sebbene la procedura sia considerata sicura (il tasso di mortalità dopo essere stato segnalato non supera i sette decessi ogni 10.000 interventi chirurgici), molti pazienti riferiscono che le loro vite sono cambiate per sempre dopo una tiroidectomia.

E il punto non è che ci sia una cicatrice o una cicatrice sul collo dopo la tiroidectomia, ma il fatto che quando l'intera ghiandola tiroidea viene rimossa, il corpo ha ancora bisogno di ormoni tiroidei che regolano molte funzioni, processi metabolici e metabolismo cellulare. La loro assenza causa ipotiroidismo dopo tiroidectomia. Pertanto, il trattamento dopo la tiroidectomia sarà necessario sotto forma di terapia sostitutiva permanente con un analogo sintetico dell'ormone T4, il farmaco Levotiroxina (altri nomi includono L-tiroxina, Euthyrox, Bagothyrox ). I pazienti devono assumerlo ogni giorno: al mattino a stomaco vuoto, e il dosaggio corretto viene controllato mediante esami del sangue (6-8 settimane dopo l'inizio dell'uso).

Come notato dagli endocrinologi, lo sviluppo di ipotiroidismo secondario dopo tiroidectomia subtotale si osserva molto meno frequentemente: circa il 20% dei pazienti operati.

Dovresti anche essere consapevole degli effetti della tiroidectomia sul cuore. Innanzitutto, l'ipotiroidismo postoperatorio provoca una diminuzione della frequenza cardiaca e un aumento della pressione sanguigna, causando dolore cardiaco, fibrillazione atriale e bradicardia sinusale.

In secondo luogo, le ghiandole paratiroidi possono essere danneggiate o rimosse insieme alla tiroide durante l'intervento chirurgico: l'incidenza dell'asportazione accidentale è stimata al 16,4%. Ciò priva il corpo dell’ormone paratiroideo (PTH), che provoca una diminuzione del riassorbimento renale e dell’assorbimento intestinale del calcio. Pertanto, il calcio dopo la tiroidectomia può essere in quantità inadeguata, ovvero si può verificare ipocalcemia, i cui sintomi possono persistere per sei mesi dopo l'intervento. In caso di ipocalcemia grave, si osserva insufficienza cardiaca con diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra e tachicardia ventricolare.

Un'altra domanda è se sia possibile una gravidanza dopo la tiroidectomia. È noto che nell'ipotiroidismo il ciclo mestruale e l'ovulazione nelle donne sono disturbati. Ma l'assunzione di levotiroxina può normalizzare il livello degli ormoni tiroidei T3 e T4, quindi ci sono possibilità di rimanere incinta dopo la rimozione della ghiandola tiroidea. E se si verifica una gravidanza, è importante continuare la terapia sostitutiva (aggiustando il dosaggio del farmaco) e monitorare costantemente il livello degli ormoni nel sangue.[4]

Maggiori informazioni nel materiale - Tiroide e Gravidanza

Complicazioni dopo la procedura

Le complicazioni più probabili di questo intervento chirurgico includono:

• sanguinamento nelle prime ore dopo l'intervento;
• Ematoma del collo, che si verifica entro 24 ore dalla procedura e si manifesta con ispessimento, gonfiore e dolore del collo sotto l'incisione, vertigini, mancanza di respiro e sibilo durante l'inspirazione;
• ostruzione delle vie aeree, che può portare a insufficienza respiratoria acuta;
• raucedine temporanea della voce (dovuta all'irritazione del nervo laringeo ricorrente o del ramo esterno del nervo laringeo superiore) o raucedine permanente (dovuta a danno);
• anche la tosse incontrollabile quando si parla, la difficoltà di respirazione o lo sviluppo di polmonite da aspirazione sono causati da un danno al nervo laringeo ricorrente;
• dolore e sensazione di nodo alla gola, difficoltà a deglutire;
• dolore e rigidità al collo (che possono durare da pochi giorni a qualche settimana);
• Lo sviluppo di un'infiammazione infettiva, in cui la temperatura aumenta dopo la tiroidectomia.

Inoltre, dopo tiroidectomia in pazienti con basalgia, possono verificarsi febbre con temperatura corporea fino a +39°C e palpitazioni a seguito di una crisi tireotossica che richiede terapia intensiva.

Cura dopo la procedura

Dopo l'intervento i pazienti rimangono in una stanza sotto la supervisione del personale infermieristico; la testata del letto dovrebbe essere rialzata per ridurre il gonfiore.

Se hai mal di gola o hai difficoltà a deglutire, il cibo dovrebbe essere morbido.

L'igiene è essenziale, ma l'area dell'incisione non deve essere bagnata per due o tre settimane finché non inizia a guarire. Pertanto si può fare la doccia (in modo che il collo rimanga asciutto), ma il bagno dovrebbe essere evitato per un po'.

Il recupero richiederà almeno due settimane, durante le quali i pazienti dovrebbero limitare il più possibile l’attività fisica ed evitare di sollevare pesi pesanti.

Poiché l'area intorno all'incisione aumenta il rischio di scottature solari, si consiglia di utilizzare la protezione solare prima di uscire all'aperto per un anno dopo l'intervento.

I pazienti vengono sottoposti ai seguenti esami dopo la tiroidectomia: esami del sangue per

Livelli di tireotropina ipofisaria (TSH) - ormone tiroideo nel sangue , livelli sierici di ormone paratiroideo (PTH), calcio e calcitriolo nel sangue .

La determinazione del livello di TTH dopo tiroidectomia consente di evitare lo sviluppo di ipotiroidismo prescrivendo la terapia ormonale sostitutiva (vedi sopra). Il valore normale stabilito del TTH dopo tiroidectomia è compreso tra 0,5 e 1,5 mU/dL.

Recidiva dopo tiroidectomia

Sfortunatamente, la recidiva del cancro alla tiroide dopo tiroidectomia totale rimane un problema serio.

La recidiva viene determinata sulla base dei segni clinici del tumore, della presenza/assenza di tumore ai raggi X, alla scansione con iodio radioattivo o agli ultrasuoni dopo tiroidectomia e ai test per i livelli di tireoglobulina nel sangue , che è considerato un indicatore di recidiva della malattia. Il suo livello dovrebbe essere determinato ogni 3-6 mesi per due anni dopo la tiroidectomia e successivamente una o due volte l'anno. Se la tireoglobulina aumenta dopo tiroidectomia per cancro, significa che il processo maligno non è stato interrotto.

Secondo l'Istruzione sulla creazione dei gruppi di disabilità (Ministero della Salute dell'Ucraina, Ordinanza n. 561 del 05.09.2011), ai pazienti viene accertata la disabilità dopo tiroidectomia (gruppo III). Il criterio è definito nella seguente dicitura: “tiroidectomia totale con ipotiroidismo sottocompensato o non compensato con trattamento adeguato”.