Pericardectomia

Le malattie del sistema cardiovascolare occupano uno dei primi posti nella struttura complessiva delle patologie. Pertanto, la cardiologia è considerata la direzione principale della medicina in qualsiasi paese del mondo. Sono note numerose malattie cardiologiche, alle quali sono soggette persone di quasi tutte le età, e una di queste patologie è la pericardite, che colpisce la borsa pericardica, ovvero l'involucro esterno del cuore. In caso di pericardite cronica o forma purulenta della malattia, una delle opzioni di trattamento può essere la pericardectomia, una correzione chirurgica, un'operazione piuttosto complessa eseguita da un chirurgo cardiovascolare.[1]

Il pericardio è la sacca che ospita il cuore. Lo scopo di questa borsa è proteggere e garantire la normale funzione cardiaca. Le violazioni in quest'area influenzano negativamente l'afflusso di sangue all'organo, possono causare lo sviluppo di complicazioni purulente, la formazione di aderenze fibrotiche. Per prevenire lo sviluppo di condizioni potenzialmente letali, viene prescritta la pericardectomia - intervento chirurgico, durante il quale il pericardio viene rimosso - parzialmente o completamente.[2]

Indicazioni per la procedura

Le parti interessate del pericardio vengono rimosse solo in casi estremi, quando esiste un pericolo e una minaccia per la vita del paziente. Se indicato, l'intera sacca può essere rimossa: questa operazione è chiamata pericardectomia subtotale. Quando viene eseguita l'escissione delle sole parti interessate dell'operazione Rena-Delorme. A proposito, il primo tipo di intervento chirurgico, che comporta la rimozione completa del pericardio, viene praticato più spesso, poiché consente di prevenire ulteriori cambiamenti ostruttivi. Entrambe le varianti di intervento sono piuttosto complesse, il paziente viene preparato con cura e dopo l'operazione viene stabilito un follow-up a lungo termine.

Le indicazioni di base alla pericardite sono le forme di pericardite essudativa e costrittiva. Si tratta di condizioni patologiche accompagnate dall'accumulo di essudato, sangue o liquido nello spazio pericardico. Ciò porta a una violazione dell'afflusso di sangue cardiaco, alla formazione di aderenze, aumentando il rischio di morte del paziente a causa di infarto miocardico o insufficienza cardiaca. I segni di pericardite sono i seguenti: cambiamento degli indici di pressione sanguigna in una direzione o nell'altra, grave dispnea, aritmia, dolore e pesantezza dietro lo sterno.

A loro volta, le cause della pericardite possono essere infezioni virali o di altro tipo, traumi toracici, disturbi metabolici, insufficienza renale, malattie del tessuto connettivo, morbo di Crohn, ecc.[3]

Preparazione

Poiché l'operazione di pericardectomia è molto complessa e comporta numerosi rischi, al paziente vengono prescritte una serie di misure diagnostiche. Va notato che la pericardectomia deve essere sempre chiaramente condizionata e il medico deve assicurarsi che il paziente non abbia controindicazioni.

Se vi è un accumulo di liquido essudativo nella zona pericardica, il chirurgo può prima eseguire una puntura. Ciò è necessario per chiarire l'origine del fluido e per drenarlo. Qualche tempo prima della pericardectomia, al paziente vengono prescritti diuretici e farmaci per migliorare la funzione cardiovascolare.

Al momento del ricovero nel reparto per il trattamento chirurgico, al paziente viene chiesto di sottoporsi a una serie di accertamenti. Questi sono solitamente la radiografia del torace, l'elettrocardiografia, l'ecocardiografia (se necessario, viene utilizzato un trasduttore esofageo) e alcuni test di laboratorio clinici e biochimici.

Tutte le donne a partire dai 45 anni e gli uomini a partire dai 40 anni vengono sottoposti a cateterismo cardiaco, angiografia coronarica e in alcuni casi aortografia e ventricolografia. Se la diagnosi rivela una lesione delle arterie coronarie (restringimento o blocco), il chirurgo modificherà il regime di trattamento chirurgico ed eseguirà un ulteriore bypass aortocoronarico con la creazione di percorsi circolatori di bypass.

Al paziente è vietato bere bevande alcoliche una settimana prima della pericardectomia. Si consiglia vivamente di eliminare il fumo o almeno di ridurre al minimo il numero di sigarette fumate.

Una fase importante della preparazione alla pericardectomia è la nutrizione. I medici consigliano prima dell'operazione di non caricare il tratto digestivo, di evitare l'eccesso di cibo e cibi pesanti (grassi, carne).

Il giorno prima dell'intervento il paziente non deve mangiare né bere nulla. Al mattino, il paziente fa una doccia e si rade i peli del petto (se necessario).[4]

Tecnica Pericardectomie

La pericardiolisi, o Rena-Delorme, è una variante della pericardiectomia parziale, che consiste nell'escissione parziale del pericardio, con separazione delle giunzioni cuore-pericardio. In questa situazione, il pericardio viene rimosso solo in alcune aree.

Nella pericardectomia subtotale, viene asportato quasi l’intero pericardio. Questo intervento è quello più praticato: dopo l'intervento rimane solo una piccola parte del pericardio, localizzata sulla superficie cardiaca posteriore.

La pericardectomia viene eseguita utilizzando l'anestesia generale e il paziente viene preparato in anticipo. Il giorno dell'intervento, il paziente fa la doccia, indossa biancheria intima sterile e si reca nella sala preoperatoria, dove vengono eseguite tutte le procedure necessarie.

Il paziente è immerso nell'anestesia endotracheale, collegato ad un apparato di ventilazione polmonare artificiale, è collegato un dispositivo per il monitoraggio della frequenza cardiaca e degli indicatori della pressione sanguigna. Successivamente il chirurgo procede direttamente all'intervento di pericardectomia mediante accesso sternale o pleurico percutaneo con attraversamento sternale trasversale:

• praticare una piccola incisione (fino a 2 cm) sopra il ventricolo sinistro per aprire l'epicardio;
• Il chirurgo individua lo strato che separa il pericardio dall'epicardio, quindi afferra i bordi pericardici con uno strumento e li separa separando i due strati;
• se nel miocardio si riscontrano zone calcificate profonde, il medico ne percorre il perimetro e le lascia;
• il distacco del pericardio viene eseguito dal ventricolo sinistro all'atrio sinistro, al tronco polmonare e agli orifizi aortici, al ventricolo e all'atrio destro e alle aperture della vena cava;
• Dopo la dissezione del pericardio, i bordi residui vengono suturati ai muscoli intercostali a sinistra e al bordo sternale a destra;
• L'area della ferita viene suturata strato per strato e vengono posizionati dei drenaggi per 2 giorni per drenare il fluido.

Alcuni grandi centri clinici praticano la videotoracoscopia invece della tradizionale pericardectomia: accesso alla cavità con apertura dello sterno. In una situazione del genere, le aderenze vengono separate utilizzando un laser.

Controindicazioni alla procedura

La pericardectomia è un'operazione complessa e per molti versi rischiosa che richiede qualifiche speciali del medico operatore e un'attenta diagnostica preliminare. Il medico deve essere sicuro al 100% che il paziente non abbia controindicazioni all'intervento chirurgico.

L’intervento di pericardectomia non è indicato in queste situazioni:

• nella fibrosi miocardica, che aumenta significativamente la probabilità di complicanze e persino di morte;
• negli accumuli calcarei nello spazio pericardico, che si formano più spesso sullo sfondo della forma mucosa o effusionale di pericardite;
• per pericardite costrittiva lieve.

Le controindicazioni relative alla pericardectomia includono:

• insufficienza renale acuta, così come la forma cronica della malattia;
• sanguinamento gastrointestinale esistente;
• febbre di origine non chiara (possibilmente infettiva);
• fase attiva del processo infettivo-infiammatorio;
• ictus acuto;
• anemia grave;
• Ipertensione arteriosa maligna incontrollata;
• gravi disturbi del metabolismo elettrolitico;
• gravi comorbidità che possono causare ulteriori complicazioni;
• grave intossicazione;
• insufficienza cardiaca congestizia in scompenso, edema polmonare;
• coagulopatia complessa.

Va tenuto presente che le controindicazioni relative sono generalmente temporanee o reversibili. Pertanto, la pericardectomia viene rinviata fino alla risoluzione dei problemi di fondo che possono portare a complicanze.

Prima dell'intervento chirurgico, il medico valuta le condizioni del paziente e decide se l'operazione può essere eseguita. Se esistono ancora controindicazioni e la pericardectomia non può essere eseguita, i medici cercheranno altre opzioni per migliorare le condizioni del paziente.[5]

Conseguenze dopo la procedura

Le prime conseguenze postoperatorie della pericardectomia possono includere sanguinamento nella cavità pleurica, aumento dell'insufficienza della funzione cardiovascolare. Successivamente sono possibili processi purulenti nella ferita chirurgica e lo sviluppo di mediastinite purulenta.[6]

In generale, la pericardectomia ha una prognosi favorevole. Nella maggior parte dei casi, un mese dopo l'intervento, il benessere del paziente migliora significativamente e entro 3-4 mesi l'attività cardiaca si stabilizza.

La pericardectomia subtotale è caratterizzata da un tasso di mortalità del 6-7%.

La presenza di fibrosi miocardica precedentemente non diagnosticata è considerata un fattore importante nella mortalità durante l'intervento chirurgico.

I principali effetti avversi possono essere:

• sanguinamento nello spazio pleurico;
• aritmie;
• suppurazione nell'area della ferita chirurgica;
• attacco di cuore;
• mediastinite purulenta;
• colpo;
• sindrome da bassa gittata cardiaca;
• polmonite.

La comparsa di alcune conseguenze della pericardectomia può essere notata a seconda dell'età del paziente, della salute generale del corpo e della causa della formazione della pericardite. Inoltre, lo sviluppo delle complicanze è influenzato dalle caratteristiche anatomiche del cuore, dalla quantità e dalla struttura del fluido nella cavità cardiaca.[7]

Complicazioni dopo la procedura

Nonostante il tasso di complicanze relativamente basso, la pericardectomia è una procedura invasiva e la sua esecuzione è associata ad alcuni rischi.[8]

Le principali complicanze che si verificano durante la pericardectomia sono direttamente correlate al sistema cardiovascolare. Fattori che aumentano il rischio di complicanze sono l'età, le patologie concomitanti (diabete mellito, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca cronica) e le lesioni multifattoriali del circolo coronarico.

Molti pazienti per diversi giorni o settimane dopo la pericardectomia lamentano scarso sonno, sogni irrequieti e persino da incubo, disturbi della memoria, irritabilità e pianto e difficoltà di concentrazione. I medici sostengono che si tratta di normali reazioni postoperatorie che scompaiono da sole entro le prime settimane.

Anche dopo una pericardectomia, il paziente potrebbe non provare sollievo immediato, ma il dolore scomparirà definitivamente al termine del periodo di riabilitazione. Il dolore toracico può essere una conseguenza del processo di adattamento del cuore a nuove condizioni. Il periodo di adattamento è diverso per ciascun paziente.

Le possibilità di migliorare la salute e la qualità della vita dopo l'intervento chirurgico dovrebbero essere fissate con l'aiuto di un complesso di terapia fisica, terapia farmacologica, nonché il rispetto della dieta prescritta e la normalizzazione del lavoro e del riposo.[9]

Cura dopo la procedura

Dopo la pericardectomia, il paziente verrà ricoverato in ospedale per circa 7 giorni. Il paziente necessita di una supervisione medica speciale per 4-5 giorni dopo l'intervento. Per i primi 1-2 giorni si osserva un rigoroso riposo a letto, quindi l'attività viene ampliata a seconda del benessere del paziente.[10]

Il periodo di riabilitazione o recupero comporta il rispetto di tali raccomandazioni dei medici:

• Per diversi giorni il paziente deve osservare il riposo a letto per evitare un peggioramento della condizione;
• per 1,5-2 settimane dopo la pericardectomia, qualsiasi attività fisica è controindicata;
• Fino al momento della completa guarigione della ferita non è consentito fare il bagno (sono consentite solo le docce);
• Non guidare veicoli per le prime 8 settimane dopo l'intervento;
• Dopo la dimissione, il paziente deve visitare regolarmente il medico curante, condurre una diagnostica di controllo del sistema cardiovascolare e delle condizioni generali del corpo;
• È obbligatorio praticare la fisioterapia per circa 30 minuti al giorno per stabilizzare il cuore;
• è importante assumere sistematicamente i farmaci prescritti dal medico, evitare stress e tensione nervosa.

Inoltre, un momento importante per il recupero dopo la pericardectomia è l'osservanza di principi speciali di nutrizione dietetica. Tale dieta comporta la limitazione dei grassi animali, del sale e dello zucchero, l'esclusione delle bevande alcoliche, del caffè e del cioccolato. La base della dieta dovrebbe essere alimenti facilmente digeribili: frutta e verdura, carne magra, pesce e cereali. Tra le bevande sono più utili il tè verde, l'infuso di rosa canina e tra i primi piatti i brodi vegetali. È necessario mangiare circa sei volte al giorno, in piccole porzioni.[11]

Feedback dei pazienti e domande chiave

• Qual è il pericolo principale della pericardectomia?

Il tasso medio di mortalità operatoria dei pazienti sottoposti a pericardectomia varia tra il 6 e il 18%. Quanto più alta è la qualificazione della clinica, tanto più confortanti sono le statistiche che possono essere spiegate oggettivamente. La principale causa di esito letale durante la pericardectomia è considerata il mancato rilevamento della fibrosi miocardica prima dell'intervento, una patologia in cui il trattamento chirurgico è controindicato. Ecco perché è molto importante sottoporsi a una diagnosi qualificata che consenta di ridurre al minimo i rischi sia durante che dopo l'operazione.

• Quando è meglio rinunciare alla pericardectomia?

La pericardectomia comporta molti rischi chirurgici, ma nella maggior parte dei casi i medici sono in grado di minimizzarli. Tuttavia, l'operazione non è auspicabile per i pazienti con varianti lievi di costrizione, fibrosi miocardica e calcificazione pericardica pronunciata. Fattori come l'età del paziente e l'insufficienza renale aumentano i rischi chirurgici.

• Quanto tempo dovrà rimanere in ospedale il paziente dopo la pericardectomia?

Il periodo di riabilitazione varia da paziente a paziente. Molto spesso, per le prime ore dopo l'intervento, il paziente si trova nel reparto di terapia intensiva e poi viene trasferito nel reparto di terapia intensiva. Se tutto va bene, il paziente viene ricoverato in un reparto clinico regolare, dove rimane per diversi giorni, fino alla dimissione.

Le revisioni della pericardectomia nella maggior parte dei casi sono favorevoli. I pazienti notano evidenti miglioramenti già un mese dopo l’intervento. In piena attività cardiaca si normalizza entro 3-4 mesi. È importante notare che la prognosi favorevole dipende in gran parte dall'esperienza e dalle qualifiche dei medici e dell'intero staff medico della clinica selezionata.

Dopo la resezione pericardica, il paziente deve visitare regolarmente il medico per controlli di routine con il cardiologo del luogo di residenza, oltre a seguire chiaramente le misure preventive raccomandate.

In generale, la pericardectomia è un'operazione chirurgica efficace che garantisce la normale funzione cardiaca in condizioni di ridotto afflusso di sangue. La cosa principale è identificare il disturbo in tempo ed eseguire un trattamento che eliminerà la condizione pericolosa per la vita del paziente.