Periarterite nodosa

Una patologia rara - la periarterite nodulare - è accompagnata dalla lesione dei vasi arteriosi di medio e piccolo calibro. Nelle pareti vascolari si verificano processi di disorganizzazione del tessuto connettivo, infiltrazione infiammatoria e alterazioni sclerotiche, con conseguente comparsa di aneurismi ben definiti.[1]

Altri nomi per la malattia: poliarterite , arterite necrotizzante, panarterite.

Epidemiologia

La periarterite nodosa è una patologia sistemica, una vasculite necrotizzante che danneggia i vasi arteriosi medi e piccoli di tipo muscolare. Molto spesso la malattia si diffonde alla pelle, ai reni, ai muscoli, alle articolazioni, al sistema nervoso periferico, al tratto digestivo e ad altri organi, meno spesso ai polmoni. La patologia si manifesta solitamente prima con sintomi generali (febbre, deterioramento generale della salute), quindi si aggiungono segni più specifici.

I metodi più comuni per diagnosticare la malattia sono la biopsia e l'arteriografia.

I farmaci più accettabili per il trattamento sono i farmaci glucocorticoidi e gli immunosoppressori.

L'incidenza della periarterite nodulare è compresa tra due e trenta casi per 1 milione di pazienti.

L'età media dei pazienti è di 45-60 anni. Gli uomini sono più spesso colpiti (6:1). Nelle donne la malattia è più spesso asmatica, con sviluppo di asma bronchiale e ipereosinofilia.

In circa il 20% dei casi di periarterite nodulare diagnosticata, i pazienti presentano un'epatite (B o C).[2], [3]

Le cause Periarterite nodosa

Gli scienziati non hanno ancora scoperto una chiara causa dello sviluppo della periarterite nodulare. Tuttavia, i principali fattori scatenanti della malattia sono identificati come segue:

• una reazione all'assunzione di farmaci;
• persistenza dell'infezione virale (epatite B).

Gli specialisti hanno compilato un elenco piuttosto impressionante di farmaci implicati nello sviluppo della periarterite nodosa. Tra questi farmaci:

• antibiotici beta-lattamici;
• farmaci macrolidi;
• farmaci sulfamidici;
• chinoloni;
• antivirali;
• sieri e vaccini;
• inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina);
• anticonvulsivanti (fenitoina);
• Levodopa e Carbidopa;
• tiazidici e diuretici dell'ansa;
• Idralazina, propiltiouracile, minociclina, ecc.

L'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) o i suoi immunocomplessi sono stati rilevati in un paziente su tre o quattro con periarterite nodosa. Sono stati rilevati anche altri antigeni dell'epatite B (HBeAg) e anticorpi contro l'antigene HBcAg formati durante la replicazione virale. È interessante notare che l’incidenza della periarterite nodulare in Francia è diminuita significativamente negli ultimi decenni, grazie alla diffusa vaccinazione contro l’epatite B.

Inoltre, circa un paziente su dieci viene rilevato dal virus dell'epatite C, ma gli scienziati non hanno ancora dimostrato le sottigliezze della relazione. Anche altre infezioni virali sono "sospettate": virus dell'immunodeficienza umana, citomegalovirus, virus della rosolia e di Epstein-Barr, virus T-linfotropico di tipo I, parvovirus B-19 e altri.

Ci sono tutte le ragioni per supporre il coinvolgimento della vaccinazione contro l'epatite B e l'influenza nello sviluppo della periarterite nodosa.

Si ritiene che un ulteriore fattore sospettato sia la predisposizione genetica, che richiede anch'essa prove e ulteriori studi.[4]

Fattori di rischio

La periarterite nodosa è una malattia poco conosciuta, ma gli esperti la considerano già polietiologica, poiché molte cause e fattori possono essere coinvolti nel suo sviluppo. Spesso si riscontra che è correlato a infezioni focali: streptococciche, stafilococciche, micobatteriche, fungine, virali e altre. Un ruolo importante è giocato dall'ipersensibilità di una persona ad alcuni farmaci, ad esempio agli antibiotici e ai sulfamidici. Tuttavia, in molti casi, anche con una diagnosi attenta, il fattore eziologico non può essere identificato.

Questi sono i fattori di rischio che i medici conoscono oggi:

• fascia di età superiore a 45 anni e bambini da 0 a 7 anni (fattore genetico);
• sbalzi di temperatura improvvisi, ipotermia;
• Eccessiva esposizione alla luce ultravioletta, eccessiva esposizione al sole;
• eccessivo sovraccarico fisico e mentale;
• eventuali effetti dannosi, inclusi traumi o interventi chirurgici;
• epatite e altre malattie del fegato;
• disordini metabolici, diabete mellito;
• ipertensione;
• somministrazione del vaccino e persistenza dell'HbsAg nel siero.

Patogenesi

La patogenesi della periarterite nodulare consiste nella formazione di una risposta iperallergica del corpo all'impatto di fattori eziologici, nello sviluppo di reazioni autoimmuni di tipo antigene-anticorpo (in particolare, alle pareti dei vasi sanguigni), nella formazione di immunocomplessi.

Poiché le cellule endoteliali sono dotate di recettori per il frammento Fc delle IgG con la prima frazione del complemento Clq, i meccanismi di interazione tra immunocomplessi e pareti vasali sono facilitati. Si osserva la deposizione di immunocomplessi nelle pareti vascolari, che comporta lo sviluppo del processo infiammatorio immunitario.

Gli immunocomplessi formati stimolano il complemento, che porta al danno della parete e alla formazione di componenti chemiotattici che attirano i neutrofili nell'area danneggiata.[5]

I neutrofili svolgono la funzione fagocitaria in relazione agli immunocomplessi, ma allo stesso tempo rilasciano enzimi proteolitici lisosomiali che danneggiano la parete vascolare. Inoltre, i neutrofili sono "incollati" all'endotelio e, in presenza del complemento, rilasciano radicali attivi dell'ossigeno che provocano danni vascolari. Allo stesso tempo, viene potenziato il rilascio endoteliale di fattori che favoriscono l'aumento della coagulazione del sangue e la formazione di coaguli di sangue nei vasi colpiti.

Sintomi Periarterite nodosa

La periarterite nodulare si manifesta con manifestazioni generali non specifiche: una persona ha una temperatura costantemente elevata, diventa progressivamente più magra, soffre di dolori ai muscoli e alle articolazioni.

La febbre sotto forma di febbre persistente è caratteristica del 98-100% dei casi: la curva della temperatura è irregolare, non c'è risposta alla terapia antibiotica, ma la terapia con corticosteroidi è efficace. La temperatura può successivamente normalizzarsi, sullo sfondo dello sviluppo della patologia multiorgano.

La perdita di peso dei pazienti è di natura patognomonica. Alcuni pazienti perdono 35-40 kg di peso nell'arco di diversi mesi. Il grado di magrezza è maggiore che nelle oncopatologie.

Il dolore muscolare e articolare è particolarmente caratteristico dello stadio iniziale della periarterite nodulare. Il dolore colpisce soprattutto le grandi articolazioni e i muscoli del polpaccio.[6]

Le patologie poliorganiche sono suddivise in diversi tipi, che determinano la sintomatologia della malattia:

• Quando vengono colpiti i vasi renali (e ciò avviene nella maggior parte dei pazienti), si verifica un aumento della pressione sanguigna. L'ipertensione è persistente, persistente, causando un grave grado di retinopatia. È possibile la perdita della funzione visiva. Nell'analisi delle urine si rileva proteinuria (fino a 3 g/giorno), micro o macroematuria. In alcuni casi, il vaso dilatato dall'aneurisma si rompe, si forma un'emorragia perirenale. L'insufficienza renale si sviluppa durante i primi tre anni di malattia.
• Se i vasi della cavità addominale sono danneggiati, la sintomatologia della periarterite nodosa è già evidente in uno stadio iniziale. I sintomi principali sono dolore addominale, persistente e progressivo. Si notano disturbi dispeptici: diarrea con aggiunta di sangue fino a dieci volte al giorno, emaciazione, attacchi di nausea e vomito. Se c'è perforazione dell'ulcera, si sviluppano segni di peritonite acuta. Esiste il rischio di sanguinamento gastrointestinale.
• Nelle lesioni coronariche, il dolore cardiaco non è caratteristico. Si verificano infarti, principalmente di natura piccola-focale. Fenomeni in rapido aumento di cardiosclerosi, che comporta la comparsa di aritmie, segni di insufficienza cardiaca.
• Quando è interessato il sistema respiratorio, vengono rilevati broncospasmi, ipereosinofilia, infiltrati eosinofili nei polmoni. La formazione di infiammazione vascolare dei polmoni è caratteristica: la malattia è accompagnata da tosse, scarso espettorato, meno spesso - emottisi, sintomi crescenti di insufficiente funzione respiratoria. La radiografia visualizza un pattern vascolare nettamente aumentato sul tipo di polmone stagnante, infiltrazione del tessuto polmonare (principalmente nella regione della radice).
• Quando è coinvolto il sistema nervoso periferico si osserva poliasimmetria e mononeurite. Il paziente è disturbato da forti dolori, intorpidimento e talvolta debolezza muscolare. Le gambe sono più spesso colpite, le braccia meno spesso. Alcuni pazienti formano polimieloradicoloneurite, paresi dei piedi e delle mani. Spesso si trovano noduli peculiari lungo i tronchi dei vasi, ulcere e focolai di necrosi della pelle. Sono possibili la necrosi dei tessuti molli e lo sviluppo di complicanze cancrenose.

Primi segnali

Il quadro clinico iniziale della periarterite nodosa si presenta con febbre, sensazione di estremo affaticamento, aumento della sudorazione notturna, perdita di appetito e debolezza, debolezza muscolare (soprattutto alle estremità). Molti pazienti sviluppano dolore muscolare, accompagnato da miosite ischemica focale e dolore articolare. I muscoli interessati perdono forza, possono svilupparsi processi infiammatori nelle articolazioni.[7]

La gravità dei primi segni varia e dipende in gran parte dall'organo o sistema di organi interessato:

• L'affezione del sistema nervoso periferico si manifesta con disturbi motori e sensoriali dei nervi ulnare, mediano e peroneo; può svilupparsi anche una polineuropatia simmetrica distale;
• Il sistema nervoso centrale risponde alla patologia con mal di testa, meno spesso si verificano ictus (ischemici ed emorragici) sullo sfondo dell'ipertensione;
• Il danno renale si manifesta con ipertensione arteriosa, diminuzione della quantità giornaliera di urina, uremia, alterazioni generali del sedimento urinario, comparsa di sangue e proteine ​​nelle urine in assenza di cilindri cellulari, lombalgia e nei casi più gravi - segni di insufficienza renale;
• Il tratto digestivo dà luogo a dolori epatici e addominali, nausea, vomito, diarrea, sintomi di malassorbimento, perforazione intestinale e peritonite;
• da parte del cuore possono non esserci segni patologici o possono comparire sintomi di insufficienza cardiaca;
• Sulla pelle si notano Livedo reticolato, noduli dolorosi arrossanti, eruzioni cutanee sotto forma di vescicole o vescicole, aree di necrosi e lesioni ulcerative;
• I genitali sono colpiti dall'orchite, i testicoli diventano dolorosi.

Danno renale nella periarterite nodosa

I reni sono colpiti in oltre il 60% dei pazienti affetti da periarterite nodosa. In più del 40% dei casi si verifica insufficienza renale.

La probabilità di disturbi renali dipende dal sesso e dalla categoria di età dei pazienti, dalla presenza di patologie del muscolo scheletrico, del sistema valvolare cardiaco e del sistema nervoso periferico, dal tipo di decorso e fase della malattia, dalla presenza dell'antigene dell'epatite virale e valori cardiovascolari.

La velocità di sviluppo della nefropatia è determinata direttamente dai livelli ematici di proteina C-reattiva e fattore reumatoide.

I disturbi renali nella periarterite nodulare sono causati dalla stenosi e dalla comparsa di microaneurismi dei vasi renali. Il grado dei cambiamenti patologici è correlato alla gravità dei disturbi del sistema nervoso. Dovrebbe essere chiaro che le lesioni renali riducono drasticamente le possibilità di sopravvivenza dei pazienti. Tuttavia, la questione relativa all'influenza di alcuni disturbi della funzionalità renale sul decorso della periarterite nodosa non è sufficientemente studiata.

Il processo infiammatorio si estende solitamente ai vasi arteriosi interlobulari e meno frequentemente alle arteriole. Presumibilmente, la glomerulonefrite non è caratteristica della periarterite nodulare e si nota principalmente sullo sfondo dell'angioite microscopica.

Il rapido peggioramento dell’insufficienza renale è dovuto a molteplici infarti ai reni.[8]

Danni al cuore

Il quadro delle lesioni cardiovascolari è notato in un secondo caso su dieci. La patologia si manifesta con cambiamenti ipertrofici nel ventricolo sinistro, palpitazioni, disturbi del ritmo cardiaco. L'infiammazione dei vasi coronarici nella periarterite nodulare può provocare la comparsa di angina pectoris e lo sviluppo di infarto miocardico.

Nelle macropreparazioni, più del 10% dei casi rivela ispessimenti nodulari a bracciale, da pochi millimetri a un paio di centimetri di diametro (fino a 5,5 cm quando sono interessati grandi tronchi vascolari). L'incisione dimostra un aneurisma, spesso con riempimento trombotico. Il ruolo diagnostico finale è svolto dall'istologia. Una caratteristica tipica della periarterite nodulare è una lesione vascolare polimorfa. Si nota una combinazione di diversi tipi di disorganizzazione del tessuto connettivo:[9]

• gonfiore mucoide, alterazioni fibrinoidi con ulteriore sclerosi;
• restringimento del lume vascolare (fino all'obliterazione), formazione di coaguli di sangue, aneurismi, nei casi più gravi - rottura dei vasi sanguigni.

I cambiamenti vascolari diventano un meccanismo scatenante nello sviluppo di necrosi, processi atrofici e sclerotici, emorragie. In alcuni pazienti si nota flebite.

Il cuore mostra atrofia dello strato grasso dell'epicardio, distrofia miocardica bruna e nell'ipertensione - ipertrofia ventricolare sinistra. Nelle lesioni coronariche si sviluppano necrosi miocardica focale, distrofia e atrofia delle fibre muscolari. Gli infarti del miocardio sono relativamente rari, principalmente a causa della formazione di flusso sanguigno collaterale. La trombovasculite si riscontra nei tronchi delle arterie coronarie.[10]

Manifestazioni cutanee della periarterite nodosa

Segni cutanei della malattia si notano in un paziente su due con periarterite nodosa. Spesso la comparsa di eruzioni cutanee diventa il primo, o uno dei primi segni del disturbo. I sintomi tipici sono:

• eruzione vescicolare e bollosa;
• porpora papulo-petecchiale vascolare;
• a volte - la comparsa di elementi nodulari sottocutanei.

In generale, le manifestazioni cutanee della periarterite nodulare sono eterogenee e varie. I segni comuni possono essere i seguenti:

• l'eruzione cutanea è infiammatoria;
• l'eruzione cutanea è simmetrica;
• C'è una tendenza al gonfiore, ai cambiamenti necrotici e alle emorragie;
• Nella fase iniziale, l'eruzione cutanea è localizzata negli arti inferiori;
• si nota il polimorfismo evolutivo;
• connessione rintracciabile con infezioni preesistenti, farmaci, sbalzi termici, processi allergici, patologie autoimmuni, alterata circolazione venosa.

Le lesioni cutanee sono diverse e vanno da macchie, noduli e porpora a necrosi, ulcere ed erosioni.

Periarterite nodosa nei bambini

La poliarterite giovanile è una forma di poliarterite nodosa, che si riscontra principalmente nei pazienti pediatrici. Questa variante del decorso della malattia si distingue per una componente iperergica, la maggior parte dei vasi periferici sono danneggiati, esiste un rischio significativo di complicanze trombangiitiche sotto forma di necrosi dei tessuti secchi, processi cancrenosi. I disturbi viscerali si manifestano relativamente debolmente e non influenzano l'esito della patologia, ma c'è una tendenza ad un decorso prolungato con ricadute periodiche.

La forma classica della poliarterite giovanile ha un decorso grave: si notano danni renali, ipertensione arteriosa, ischemia addominale, crisi cerebrali, infiammazione dei vasi coronarici, vasculite polmonare, mononeurite multipla.

Tra le cause della malattia vengono considerati principalmente fattori allergici e infettivi. La forma classica della periarterite nodulare è associata all'infezione da virus dell'epatite B. Spesso l'esordio della malattia si nota insieme a infezioni virali respiratorie acute, otite media e angina, un po' meno spesso - con l'introduzione di vaccini o terapia farmacologica. La predisposizione genetica non è esclusa: spesso nei parenti diretti di un bambino malato si riscontrano patologie reumatologiche, allergiche o vascolari.

L'incidenza della periarterite nodulare nell'infanzia non è nota: la malattia viene diagnosticata molto raramente.

La patogenesi è spesso dovuta a processi immunocomplessi con aumentata attività del complemento e accumulo di leucociti nell'area di fissazione dell'immunocomplesso. La reazione infiammatoria si verifica nelle pareti dei tronchi arteriosi di piccole e medie dimensioni. Di conseguenza, si sviluppa una vasculite proliferativa-distruttiva, il letto vascolare è deformato, la circolazione sanguigna è inibita, le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue sono disturbate, si notano trombosi e ischemia tissutale. A poco a poco si forma la fibrosi della parete, si formano aneurismi con un diametro fino a 10 mm.

Fasi

La periarterite nodulare può verificarsi negli stadi ricorrenti acuti, subacuti e cronici.

• Lo stadio acuto è caratterizzato da un breve periodo iniziale, con un'intensa generalizzazione delle lesioni vascolari. Il decorso della malattia è grave fin dal momento della sua insorgenza. Il paziente presenta febbre alta di tipo remittente, sudorazione profusa, dolori articolari pronunciati, mialgie, dolori addominali. Quando la circolazione periferica è interessata, si verifica una rapida formazione di ampi focolai di necrosi cutanea e si sviluppa un processo cancrenoso distale. Quando sono colpiti gli organi interni, si notano intense crisi vascolari-cerebrali, infarto miocardico, polineurite, necrosi intestinale. Il periodo acuto può essere tracciato per 2-3 mesi o più, fino a un anno.
• Lo stadio subacuto inizia gradualmente, soprattutto nei pazienti con una localizzazione predominante del processo patologico nell'area degli organi interni. Per diversi mesi, i pazienti hanno una temperatura subfebbrile o periodicamente salgono a temperature elevate. C'è un progressivo deterioramento, articolare e mal di testa. Successivamente si verifica uno sviluppo acuto di crisi cerebro-vascolare, sindrome addominale o polineurite. La patologia rimane attiva fino a tre anni.
• Lo stadio cronico può essere osservato sia nel processo patologico acuto che subacuto. I pazienti iniziano a sperimentare periodi alternati di esacerbazione e scomparsa dei sintomi. Durante i primi anni si notano ricadute ogni sei mesi, ulteriori remissioni possono diventare più lunghe.

Decorso acuto della periarterite nodosa

La fase acuta della periarterite nodulare è solitamente grave, poiché vengono colpiti alcuni organi vitali. Oltre alle manifestazioni cliniche, la valutazione dell'attività della malattia è influenzata anche dagli indicatori di alterazione di laboratorio, sebbene non siano sufficientemente specifici. Possono verificarsi livelli elevati di COE, eosinofilia, leucocitosi, aumento della conta delle gamma-globuline e dei CIC e diminuzione dei livelli del complemento.

La periarterite nodulare è caratterizzata da un decorso fulmineo o da fasi acute periodiche sullo sfondo di una progressione costante della patologia. L'esito fatale può verificarsi quasi in qualsiasi momento con lo sviluppo di insufficienza renale o cardiovascolare, danni al tratto digestivo (infarto perforante dell'intestino particolarmente pericoloso per la vita). I disturbi dei reni, del cuore e del sistema nervoso centrale sono spesso esacerbati da un'ipertensione arteriosa prolungata, che porta a gravi complicazioni tardive che possono anche essere fatali per il paziente. In assenza di trattamento, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è stimato intorno al 13%.[11]

Complicazioni e conseguenze

La gravità delle condizioni dei pazienti e la probabilità di complicanze sono causate da un aumento costante della pressione sanguigna, fino a 220/110-240/170 mm Hg.

Lo stadio attivo della malattia spesso termina con disturbi circolatori del cervello. La progressione della patologia porta al fatto che l'ipertensione diventa maligna, si verifica edema cerebrale, alcuni pazienti sviluppano insufficienza renale cronica, emorragia cerebrale e rottura renale.

Si forma spesso la sindrome renale, si sviluppa ischemia renale iuxtaglomerulare e il meccanismo del sistema renina-angiotensina-aldosterone è disturbato.

Nel tratto digestivo si nota lo sviluppo di ulcere locali e diffuse, focolai di necrosi e cancrena dell'intestino, infiammazione dell'appendice. I pazienti hanno un'intensa sindrome da dolore addominale, può svilupparsi sanguinamento intestinale, ci sono segni di irritazione peritoneale. I disturbi infiammatori intestinali non presentano segni istologici di colite ulcerosa. Possono verificarsi emorragie interne, pancreatite con pancreonecrosi, infarto della milza e del fegato.

Il danno al sistema nervoso può essere complicato dallo sviluppo di crisi vascolari cerebrali, che si manifestano improvvisamente, con mal di testa e vomito. Quindi il paziente perde conoscenza, si notano convulsioni cloniche e toniche, ipertensione improvvisa. Dopo l'attacco, ci sono spesso focolai di lesioni nel cervello, che sono accompagnati da paralisi dello sguardo, diplopia, nistagmo, asimmetria facciale, disfunzione visiva.

In generale, la periarterite nodosa è una patologia pericolosa per la vita e richiede la diagnosi più precoce possibile e un trattamento aggressivo e continuo. Solo in tali condizioni è possibile ottenere una remissione stabile ed evitare lo sviluppo di gravi conseguenze pericolose.

L'esito della periarterite nodosa

Oltre il 70% dei pazienti con periarterite nodulare presenta elevata pressione arteriosa e segni di aumento dell'insufficienza renale entro i primi 60 giorni dall'esordio. Può essere interessato il sistema nervoso, con sensibilità preservata, ma attività motoria limitata.

I vasi addominali possono infiammarsi, provocando forti dolori addominali. Le complicanze pericolose includono spesso ulcere gastriche e intestinali, necrosi della colecisti, perforazione e peritonite.

I vasi coronarici sono colpiti meno frequentemente, ma l'esito è anche possibile: i pazienti sviluppano un infarto miocardico. Gli ictus si verificano quando i vasi cerebrali sono danneggiati.

In assenza di trattamento, quasi tutti i pazienti muoiono entro i primi anni dall’esordio della patologia. I problemi più frequenti che portano ad esito fatale: arterite estesa, processi infettivi, infarto, ictus.

Diagnostica Periarterite nodosa

Le misure diagnostiche iniziano con la raccolta dei reclami del paziente. Particolare attenzione è prestata alla presenza di eruzioni cutanee, formazione di focolai necrotici e lesioni ulcerative della pelle, dolore nell'area dell'eruzione cutanea, nelle articolazioni, nel corpo, negli arti, nei muscoli, nonché debolezza generale.

È obbligatorio condurre un esame esterno della pelle e delle articolazioni, valutare la posizione delle eruzioni cutanee e delle aree dolorose. Le lesioni vengono palpate attentamente.

Vengono eseguiti test di laboratorio per valutare il livello di attività della malattia:

• emocromo generale clinico generale;
• analisi del sangue biochimiche terapeutiche generali;
• Valutazione dei livelli di immunoglobuline sieriche nel sangue;
• studio del livello del complemento con le sue frazioni nel sangue;
• Valutazione del contenuto di concentrazione della proteina C-reattiva nel plasma;
• determinazione del fattore reumatoide;
• analisi generale delle urine.

Nella periarterite nodulare, nelle urine si rilevano ematuria, cilindridruria e proteinuria. L'analisi del sangue rivela leucocitosi neutrofila, anemia, trombocitosi. Il quadro biochimico è rappresentato da un aumento delle frazioni di γ e α2-globulina, fibrina, acidi sialici, sieromucoide, proteina C-reattiva.

La diagnostica strumentale viene eseguita per chiarire la diagnosi. In particolare si esegue la biopsia cutanea e muscolare: il biomateriale prelevato dalla parte inferiore della gamba o dalla parete addominale anteriore rivela infiltrati infiammatori e aree di necrosi nelle pareti dei vasi.

La periarterite nodulare è spesso accompagnata da alterazioni vascolari aneurismatiche osservate all'esame del fondo oculare.

L'ecografia Doppler ad ultrasuoni dei vasi renali aiuta a determinare la loro stenosi. L'esame della radiografia del torace visualizza il miglioramento del pattern polmonare e l'interruzione della sua configurazione. L'elettrocardiogramma e l'ecografia cardiaca possono rilevare cardiopatie.

Il micro campione utilizzabile per lo studio è l'arteria mesenterica nello stadio essudativo o proliferativo dell'arterite, il tessuto sottocutaneo, il nervo del polpaccio e la muscolatura. I campioni prelevati dal fegato e dai reni possono dare un risultato falso negativo provocato da un errore di campionamento. Inoltre, tali biopsie possono causare sanguinamento da microaneurismi non diagnosticati.

La macropreparazione sotto forma di tessuto sezionato patologicamente modificato viene fissata in etanolo, clorexidina, soluzione di formalina per ulteriori studi istologici.

La biopsia del tessuto non interessato dalla patologia non è opportuna, poiché la periarterite nodosa ha un carattere focale. Pertanto, il tessuto la cui lesione è confermata dall'esame clinico viene prelevato per la biopsia.

Se il quadro clinico è minimo o assente, le procedure di elettromiografia e di valutazione della conduzione nervosa possono identificare l'area della biopsia prevista. Per le lesioni cutanee è preferibile il biomateriale proveniente da strati profondi o PJC, escludendo gli strati superficiali (che dimostrano risultati errati). Anche la biopsia testicolare è spesso inappropriata.

Criteri diagnostici

La diagnosi di periarterite nodulare si basa sull'anamnesi, sui sintomi caratteristici e sui risultati della diagnostica di laboratorio. Vale la pena notare che i cambiamenti nei parametri di laboratorio non sono specifici, poiché riflettono principalmente lo stadio di attività della patologia. Tenendo conto di ciò, gli specialisti distinguono tali criteri diagnostici della malattia:

• Dolore muscolare (soprattutto agli arti inferiori), debolezza generale. Mialgia diffusa che non interessa la zona lombare e delle spalle.
• Sindrome del dolore nell'area testicolare, estranea a processi infettivi o lesioni traumatiche.
• Lividezza irregolare sulla pelle delle estremità e del corpo sotto forma di vissuto reticolato.
• Una perdita di peso superiore a 4 kg non dovuta a dieta o altri cambiamenti nella dieta.
• Polineuropatia o mononeurite con tutti i segni neurologici.
• Aumento della pressione diastolica superiore a 90 mmHg.
• Aumento dell'urea nel sangue (maggiore di 14,4 mmol/litro - 40 mg%) e della creatinina (maggiore di 133 μmol/litro - 1,5 mg%), che non è correlato alla disidratazione o all'ostruzione del tratto urinario.
• La presenza di HBsAg o anticorpi correlati nel sangue (epatite virale B).
• Alterazioni vascolari sull'arteriogramma sotto forma di aneurismi e occlusioni di vasi arteriosi viscerali, senza associazione con alterazioni aterosclerotiche, processi displastici fibromuscolari e altre patologie di natura non infiammatoria.
• Rilevazione dell'infiltrazione di cellule granulocitiche e mononucleari delle pareti vascolari durante la diagnosi morfologica di biomateriale prelevato da vasi arteriosi di piccolo e medio calibro.

La conferma di almeno tre criteri rende possibile la diagnosi di periarterite nodulare.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della periarterite nodulare. Gli specialisti di solito sistematizzano la malattia in base alle caratteristiche eziologiche e patogenetiche, alle caratteristiche istologiche, al decorso acuto, al quadro clinico. La stragrande maggioranza dei professionisti utilizza una classificazione morfologica basata sui cambiamenti clinici dei tessuti, sulla profondità di localizzazione e sul calibro dei vasi danneggiati.

Viene fatta una distinzione tra questi tipi clinici di malattia:

• Variante classica (renale-viscerale, renale-polineurica) - caratterizzata da danni ai reni, al sistema nervoso centrale, al sistema nervoso pericerico, al cuore e al tratto digestivo.
• La variante monoorgano-nodulare è un tipo di patologia poco espressa, manifestata da visceropatie.
• La variante dermato-trombangitica è una forma lentamente progressiva, che è accompagnata da un aumento della pressione sanguigna, dallo sviluppo di neurite e da un alterato flusso sanguigno periferico dovuto alla comparsa di formazioni nodulari lungo il lume vascolare.
• Variante polmonare (asmatica) - manifestata da cambiamenti nei polmoni, asma bronchiale.

Secondo la classificazione internazionale ICD-10, l’infiammazione vascolare nodulare occupa la classe M30 con questa distribuzione:

• M30.1 - tipo allergico con coinvolgimento polmonare.
• M30.2 è il tipo giovanile.
• M30.3 - cambiamenti nelle mucose e nei reni (sindrome di Kawasaki).
• M30.8 - altre condizioni.

Secondo la natura del decorso della periarterite nodulare, tali forme di patologia sono divise:

• La forma del fulmine è un processo maligno in cui sono colpiti i reni, si osserva trombosi dei vasi intestinali, necrosi delle anse intestinali. La prognosi è particolarmente negativa, il paziente muore entro un anno dall'esordio della malattia.
• La forma rapida non è molto rapida, ma per il resto ha molto in comune con la forma fulminea. La sopravvivenza è scarsa e i pazienti spesso muoiono per rottura improvvisa del vaso arterioso renale.
• La forma ricorrente è caratterizzata dalla sospensione del processo patologico a seguito del trattamento. Tuttavia, la crescita della patologia riprende quando il dosaggio dei farmaci viene ridotto o sotto l'influenza di altri fattori provocatori, ad esempio sullo sfondo dello sviluppo del processo infettivo-infiammatorio.
• La forma lenta è il più delle volte trombongitica. Si diffonde ai nervi periferici e al sistema vascolare. La malattia può aumentare gradualmente la sua intensità nell'arco di una dozzina di anni e anche di più, a condizione che non vi siano complicazioni gravi. Il paziente diventa disabile e richiede un trattamento costante e continuo.
• La forma benigna è considerata la variante più lieve della periarterite nodulare. La malattia decorre in modo isolato, le manifestazioni principali si riscontrano solo sulla pelle, ci sono lunghi periodi di remissione. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti è relativamente alto se viene fornita una terapia competente e regolare.

Linee guida cliniche

La diagnosi di periarterite nodosa deve essere corroborata da manifestazioni cliniche e risultati di laboratorio appropriati. Una biopsia positiva è importante per confermare la malattia. È necessaria una diagnosi precoce: la terapia aggressiva d'urgenza deve essere iniziata prima che la patologia si diffonda agli organi vitali.

I sintomi clinici della periarterite nodulare sono caratterizzati da un polimorfismo pronunciato. I segni della malattia con e senza la presenza dell'HBV sono simili. Lo sviluppo più acuto è tipico della patologia della genesi dei farmaci.

Nei pazienti con sospetta periarterite nodulare si raccomanda l'esame istologico che rivela un quadro tipico di arterite necrotizzante focale con infiltrazione cellulare di tipo misto nella parete vascolare. La biopsia del muscolo scheletrico è considerata la più informativa. Durante la biopsia degli organi interni, il rischio di emorragia interna aumenta significativamente.

Per determinare la tattica terapeutica dei pazienti con periarterite nodulare è necessario dividere per il grado di gravità della patologia, nonché distinguere il tipo refrattario del decorso della malattia, che non è caratterizzato da uno sviluppo sintomatico inverso o addirittura da un rafforzamento della attività clinica in risposta al mese e mezzo condotto di terapia patogenetica classica.

Diagnosi differenziale

La periarterite nodulare si differenzia principalmente da altre patologie sistemiche note che coinvolgono il tessuto connettivo.

• La poliarterite microscopica è una forma di vasculite necrotizzante in cui i vasi capillari, così come le venule e le arteriole, sono colpiti dalla formazione di anticorpi antineutrofili. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di glomerulonefrite, successivo aumento graduale della pressione sanguigna, insufficienza renale in rapido aumento, sviluppo di alveolite necrotizzante ed emorragia polmonare.
• La granulomatosi di Wegener è accompagnata dallo sviluppo di cambiamenti distruttivi dei tessuti. Le ulcere compaiono sul tessuto mucoso della cavità nasale, il setto nasale è perforato, il tessuto polmonare si disintegra. Spesso vengono rilevati anticorpi anti-neutrofili.
• La vasculite reumatoide è caratterizzata dalla comparsa di lesioni ulcerative trofiche sulle gambe, dallo sviluppo della polineuropatia. Nel corso della diagnosi, viene necessariamente valutato il grado della sindrome articolare (presenza di poliartrite erosiva con violazione della configurazione delle articolazioni), viene rilevato il fattore reumatoide.

Inoltre, manifestazioni cutanee simili alla periarterite nodosa si verificano nell'embolia settica e nel mixoma atriale sinistro. È importante escludere condizioni settiche prima di utilizzare immunosoppressori per il trattamento della periarterite nodosa.

Un gruppo di sintomi come polineuropatia, febbre e poliartrite si riscontra nei pazienti affetti dalla malattia di Lyme (un altro nome per la borreliosi). Per escludere la malattia è necessario tracciare la storia epidemiologica. I momenti che permettono di sospettare la borreliosi sono i seguenti:

• punture di zecca;
• visitare aree naturali focali durante il periodo di particolare attività delle zecche (tarda primavera - inizio autunno).

Per effettuare la diagnosi viene eseguito un esame del sangue per verificare la presenza di anticorpi contro la Borrelia.

Trattamento Periarterite nodosa

Il trattamento deve essere il più precoce e prolungato possibile, con la prescrizione di un regime terapeutico individualizzato in base alla gravità dei sintomi clinici e allo stadio della periarterite nodulare.

Nel periodo acuto è obbligatorio il riposo a letto, il che è particolarmente importante se i focolai patologici della periarterite nodulare si trovano sugli arti inferiori.

L'approccio terapeutico è sempre globale, con l'aggiunta raccomandata di Ciclofosfamide (2 mg/kg per via orale al giorno), che è utile per accelerare l'inizio della remissione e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni. Per evitare complicazioni infettive, la ciclofosfamide viene utilizzata solo se il prednisolone è inefficace.

In generale, il trattamento è spesso inefficace. L'intensità del quadro clinico può essere attenuata dalla somministrazione precoce di Prednisolone ad almeno 60 mg/die per via orale. Nei pazienti pediatrici è appropriata l’immunoglobulina normale per la somministrazione endovenosa.

La qualità del trattamento viene valutata in presenza di dinamiche positive nel decorso clinico, stabilizzazione dei valori di laboratorio e immunologici e riduzione dell'attività della risposta infiammatoria.

Si raccomanda la correzione o l'eliminazione radicale delle patologie concomitanti che possono influenzare negativamente il decorso della periarterite nodulare. Tali patologie comprendono focolai di infiammazione cronica, diabete mellito, fibromi uterini, forma cronica di insufficienza venosa, ecc.

Il trattamento esterno delle erosioni e delle ulcere prevede l'uso di soluzioni all'1-2% di coloranti all'anilina, unguenti epitelializzanti (Solcoseryl), unguenti ormonali, agenti enzimatici (Iruscol, Chymopsin), applicazione con applicatore di Dimexide. Il calore secco viene applicato ai nodi.

Farmaci

Farmaci che hanno dimostrato efficacia nel trattamento della periarterite nodosa:

• Glucocorticoidi: Prednisolone 1 mg/kg due volte al giorno per via orale per 2 mesi, con ulteriore riduzione della dose a 5-10 mg/die al mattino (giorno dopo giorno) fino alla scomparsa dei sintomi clinici. Possibili effetti collaterali: esacerbazione o sviluppo di ulcere gastriche e 12-peritestinali, indebolimento dell'immunità, edema, osteoporosi, ridotta secrezione di ormoni sessuali, cataratta, glaucoma.
• Immunosoppressori (se i glucocorticoidi sono inefficaci), citostatici (azatioprina nella fase attiva della patologia a 2-4 mg/kg al giorno per un mese, con ulteriore passaggio a un dosaggio di mantenimento di 50-100 mg/giorno per un anno e mezzo o due anni), Ciclofosfamide per via orale alla dose di 1-2 mg/kg al giorno per 2 settimane con ulteriore riduzione graduale del dosaggio. In caso di crescita intensiva del processo patologico, 4 mg/kg al giorno per tre giorni, quindi - 2 mg/kg al giorno per una settimana, con una diminuzione graduale del dosaggio per tre mesi. La durata totale della terapia - almeno un anno. Possibili effetti collaterali: soppressione del sistema ematopoietico, diminuzione della resistenza alle infezioni.
• Terapia pulsata sotto forma di metilprednisolone 1000 mg o desametasone 2 mg/kg al giorno per via endovenosa per tre giorni. Contemporaneamente il primo giorno viene somministrata la Ciclofosfamide alla dose di 10-15 mg/kg al giorno.

È giustificato un regime di trattamento combinato con glucocorticoidi e citostatici:

• trattamento efferente sotto forma di plasmaferesi, linfocitoferesi, immunoassorbimento;
• terapia anticoagulante (Eparina 5mila unità 4 volte al giorno, Enoxiparina 20 mg al giorno per via sottocutanea, Nadroparina 0,3 mg al giorno per via sottocutanea;
• terapia antiaggregante (Pentossifillina 200-600 mg al giorno per via orale, o 200-300 mg al giorno per via endovenosa; Dipiridamolo 150-200 mg al giorno; Reopolyglukin 400 mg per via endovenosa a giorni alterni, nella quantità di 10 infusioni; Clopidogrel 75 mg al giorno);
• farmaci antinfiammatori non steroidei - inibitori della COX non selettivi (Diclofenac 50-150 mg al giorno, Ibuprofene 800-1200 mg al giorno);
• inibitori selettivi della COX-2 (Meloxicam o Movalis 7,5-15 mg al giorno con il cibo, Nimesulide o Nimesil 100 mg due volte al giorno, Celecoxib o Celebrex 200 mg al giorno);
• agenti aminocolinici (Idrossiclorochina 0,2 g al giorno);
• angioprotettori (Pamidin 0,25-0,75 mg tre volte al giorno, Xantinolo nicotinato 0,15 g tre volte al giorno, per un mese);
• Preparati enzimatici (Wobenzyme 5 compresse tre volte al giorno per 21 giorni, inoltre - 3 compresse tre volte al giorno per un lungo periodo);
• farmaci antivirali e antibatterici;
• farmaci sintomatici (farmaci per normalizzare la pressione sanguigna, per normalizzare l'attività cardiaca, ecc.);
• vasodilatatori e bloccanti dei canali del calcio (ad esempio, Corinthar).

La terapia con Ciclofosfamide viene eseguita solo quando vi sono forti indicazioni e quando gli agenti glucocorticosteroidi sono inefficaci. Possibili effetti collaterali derivanti dall'assunzione del farmaco: effetti mielotossici ed epatotossici, anemia, cistite emorragica sterile, nausea e vomito gravi, infezione secondaria.

La terapia con immunosoppressori deve essere accompagnata dal monitoraggio mensile dei parametri ematici (emocromo generale, conta piastrinica, attività delle transaminasi epatiche sieriche, fosfatasi alcalina e bilirubina).

I glucocorticosteroidi sistemici vengono assunti (somministrati) prevalentemente al mattino, con una riduzione graduale obbligatoria del dosaggio e un aumento dell'intervallo di assunzione (somministrazione).

Trattamento fisioterapico

La terapia fisica è controindicata nella periarterite nodulare.

Trattamento a base di erbe

Nonostante il fatto che la periarterite nodulare sia una patologia abbastanza rara, esistono ancora metodi popolari di trattamento di questo disturbo. Tuttavia, la possibilità di trattamento con erbe deve essere necessariamente concordata in anticipo con il medico curante, poiché è necessario tenere conto della gravità della malattia e della probabilità dello sviluppo di effetti collaterali indesiderati.

Nella fase iniziale della periarterite nodulare, può essere giustificato l’uso di rimedi erboristici.

• Passare attraverso un tritacarne tre limoni medi, 5 cucchiai. Chiodi di garofano, mescolare con 500 ml di miele e versare 0,5 litri di vodka. Tutto è ben miscelato, versato in un barattolo, chiuso con il coperchio e inviato in frigorifero per 14 giorni. Quindi la tintura viene filtrata e inizia a prendere 1 cucchiaio. Tre volte al giorno, mezz'ora prima dei pasti.
• Preparare una miscela equivalente a base di erbe di finocchio, immortelle e rizoma di enula campana. Prendi 1 cucchiaio. Della miscela, versare un bicchiere di acqua bollente, insistere per mezz'ora. Assumere 50 ml di infuso tre volte al giorno prima dei pasti.
• Preparare una miscela equivalente di fiori di viola essiccati, foglie di successione e mirtilli rossi essiccati. Versare 2 cucchiai. Della miscela 0,5 litri di acqua bollente, insistere finché non si raffredda. Assumere 50 ml 4 volte al giorno, lontano dai pasti.
• Mescolare 1 cucchiaio. Di immortelle, assenzio ed elecampane, versare 1 litro di acqua bollente, insistere per due ore. Quindi l'infuso viene filtrato e assunto tre volte al giorno per 100 ml.

Un modo semplice ed efficace per rafforzare le pareti vascolari nella periarterite nodulare è il consumo regolare di tè verde. Dovresti bere 3 tazze di bevanda ogni giorno. Inoltre, puoi assumere tinture alcoliche di esca o ginseng, che ti aiuteranno a sbarazzarti delle manifestazioni indesiderate della malattia. Tali tinture possono essere acquistate in qualsiasi farmacia.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico non è il trattamento principale per la periarterite nodosa. L'intervento chirurgico può essere indicato solo in condizioni stenotiche critiche clinicamente causate da ischemia regionale o da occlusione dei tronchi arteriosi principali (arterite di Takayasu). Altre indicazioni per la chirurgia includono:

• tromboangite obliterante;
• cancrena periferica e altri cambiamenti irreversibili dei tessuti;
• stenosi subfaringea nella granulomatosi di Wegener (dilatazione meccanica della trachea in combinazione con l'uso locale di glucocorticosteroidi).

L'intervento chirurgico d'urgenza è prescritto per complicazioni addominali: perforazioni intestinali, peritonite, infarto intestinale, ecc.

Prevenzione

Non esiste un concetto chiaro di prevenzione della periarterite nodulare, poiché le vere cause della malattia non sono conosciute in dettaglio. È assolutamente necessario evitare l'esposizione a fattori che possono provocare lo sviluppo di patologie: evitare l'ipotermia, il sovraccarico fisico e psico-emotivo, condurre uno stile di vita sano, mangiare bene, proteggersi dalle infezioni batteriche e virali.

Se compaiono i primi segni sospetti della malattia, è necessario visitare un medico il prima possibile: in questo caso aumentano le possibilità di diagnosticare e trattare la periarterite nodulare nella fase iniziale del suo sviluppo.

La prevenzione delle esacerbazioni della malattia nei pazienti con remissione della periarterite nodulare si riduce all'osservazione regolare del dispensario, al trattamento sistematico di supporto e rafforzamento, all'eliminazione degli allergeni, all'evitamento dell'automedicazione e alla somministrazione di farmaci incontrollati. Ai pazienti con vasculite o periarterite nodulare non deve essere somministrata alcuna vaccinazione sierica.

Previsione

Se la periarterite nodulare non viene trattata, 95 pazienti su cento moriranno entro cinque anni. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza dei decessi dei pazienti avviene nei primi 90 giorni di malattia. Ciò può accadere se la patologia viene diagnosticata in modo errato o prematuro.

Le principali cause di esito letale nella periarterite nodulare sono un'estesa infiammazione vascolare, l'adesione di patologie infettive, infarto, ictus.[12]

La somministrazione tempestiva di glucocorticoidi aumenta di oltre la metà il tasso di sopravvivenza a cinque anni. La combinazione di glucocorticosteroidi con citostatici ha un effetto ancora migliore. Se si ottiene la completa scomparsa dei sintomi della malattia, la probabilità della sua esacerbazione è stimata in circa il 56-58%. Un fattore sfavorevole per la prognosi è considerato la lesione delle strutture spinali e del cervello.[13]

La periarterite nodulare geneticamente determinata nell'infanzia è completamente guarita in circa un caso su due. Nel 30% dei bambini la malattia è caratterizzata da una persistente scomparsa dei sintomi sullo sfondo di un costante supporto farmacologico. La mortalità in tenera età è del 4%: la morte è dovuta a danni alle strutture cerebrali, ai nervi cranici.[14]

Anche con un esito favorevole, la periarterite nodulare richiede un controllo reumatologico regolare. [15]Per evitare ricadute, il paziente deve fare attenzione alle malattie infettive, agli sbalzi di temperatura, a qualsiasi variante dell'automedicazione. In alcuni casi, le ricadute possono essere provocate dalla gravidanza o dall'aborto.