Coinvolgimento renale nella periarterite nodosa

La poliarterite nodulare è una vasculite necrotizzante con coinvolgimento predominante delle arterie di medie dimensioni nel processo patologico, che si manifesta clinicamente con danni infiammatori e ischemici in rapida progressione ai tessuti molli e agli organi interni.

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Le cause periarterite nodosa

La poliarterite nodosa fu descritta per la prima volta nel 1866 da A. Kussmaul e R. Maier in un uomo di 27 anni come una malattia sistemica fatale con febbre, sindrome da dolore addominale, debolezza muscolare, polineuropatia e danno renale. La poliarterite nodosa si sviluppa negli uomini 3-5 volte più frequentemente che nelle donne, di solito tra i 30 e i 50 anni, sebbene la malattia sia osservata anche nei bambini e negli anziani. L'incidenza media è di 0,7 casi (da 0,2 a 1,0) ogni 100.000 abitanti. Il danno renale si sviluppa nel 64-80% dei pazienti con poliarterite nodosa.

Il danno renale si sviluppa in molte vasculiti sistemiche, ma la sua frequenza, natura e gravità variano a seconda del livello di danno al letto vascolare renale.

• Le vasculiti dei grandi vasi, come l'arterite temporale o la malattia di Takayasu, raramente causano patologie renali significative. In queste patologie, l'ipertensione arteriosa nefrovascolare si sviluppa a causa di un danno all'aorta nella zona degli orifizi delle arterie renali o dei loro tronchi principali, che porta al restringimento del lume vascolare e all'ischemia renale.
• La vasculite dei vasi di medio calibro (poliarterite nodosa e malattia di Kawasaki) è caratterizzata da infiammazione necrotizzante delle principali arterie viscerali (mesenterica, epatica, coronarica, renale). A differenza della poliarterite nodosa, in cui il danno renale è considerato il sintomo principale, lo sviluppo di patologia renale non è tipico della malattia di Kawasaki. Nella poliarterite nodosa, di norma, possono essere colpite le piccole arterie intrarenali, ma i vasi di calibro inferiore (arteriole, capillari, venule) rimangono intatti. Pertanto, lo sviluppo di glomerulonefrite non è tipico di questa vasculite sistemica.
• Lo sviluppo della glomerulonefrite è tipico della vasculite dei piccoli vasi (granulomatosi di Wegener, poliangioite microscopica, porpora di Henoch-Schonlein, vasculite crioglobulinemica). In questo tipo di vasculite, vengono colpiti i tratti distali delle arterie che sboccano nelle arteriole (ad esempio, rami delle arterie arcuate e interlobulari), le arteriole, i capillari e le venule. La vasculite dei piccoli e grandi vasi può diffondersi alle arterie di medio calibro, ma nella vasculite delle arterie di grosso e medio calibro, i vasi di calibro inferiore alle arterie non vengono colpiti.

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Patogenesi

La poliarterite nodosa è caratterizzata dallo sviluppo di una vasculite necrotizzante segmentale delle arterie di medio e piccolo calibro. Le caratteristiche del danno vascolare sono considerate il frequente coinvolgimento di tutti e tre gli strati della parete vasale (panvasculite), che porta alla formazione di aneurismi per necrosi transmurale, e una combinazione di alterazioni infiammatorie acute con alterazioni croniche (necrosi fibrinoide e infiltrazione infiammatoria della parete vascolare, proliferazione delle cellule miointimali, fibrosi, talvolta con occlusione vascolare), che riflette l'andamento ondulatorio del processo.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la patologia renale è rappresentata da un danno vascolare primario: vasculite delle arterie intrarenali di medio calibro (arco e loro rami, interlobari) con sviluppo di ischemia e infarti renali. Il danno ai glomeruli con sviluppo di glomerulonefrite, anche necrotizzante, non è tipico e si osserva solo in una piccola percentuale di pazienti.

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Sintomi periarterite nodosa

Il danno renale è il sintomo più comune e prognosticamente importante della poliarterite nodosa. Si sviluppa nel 60-80% dei pazienti e, secondo alcuni autori, in tutti i pazienti con poliarterite nodosa, senza eccezioni.

Di norma, i sintomi del danno renale sono associati a segni clinici di danni ad altri organi, tuttavia sono state descritte varianti di poliarterite nodulare con danno renale isolato.

I sintomi della poliarterite nodosa sono caratterizzati da un significativo polimorfismo. La malattia di solito inizia gradualmente. L'esordio acuto è tipico della poliarterite nodosa indotta da farmaci. La periarterite nodulare esordisce con sintomi aspecifici: febbre, mialgia, artralgia, perdita di peso. La febbre è di tipo irregolare, non viene alleviata dal trattamento con farmaci antibatterici e può durare da diverse settimane a 3-4 mesi. La mialgia, che è un sintomo di danno muscolare ischemico, si manifesta più spesso nei muscoli del polpaccio. La sindrome articolare si sviluppa in più della metà dei pazienti con poliarterite nodosa, solitamente associata a mialgia. Il più delle volte, i pazienti sono disturbati da artralgia delle grandi articolazioni degli arti inferiori; l'artrite transitoria è descritta in un piccolo numero di pazienti. La perdita di peso, osservata nella maggior parte dei pazienti e che in alcuni casi raggiunge il grado di cachessia, non solo funge da importante segno diagnostico della malattia, ma indica anche la sua elevata attività.

Diagnostica periarterite nodosa

La diagnosi di poliarterite nodosa non presenta difficoltà nelle fasi acute della malattia, quando si associa danno renale con ipertensione arteriosa elevata e disturbi del tratto gastrointestinale, cardiaco e del sistema nervoso periferico. Difficoltà diagnostiche sono possibili nelle fasi precoci, prima dello sviluppo di danni agli organi interni, e in caso di decorso monosindromico della malattia.

In caso di natura polisindromica della malattia in pazienti con febbre, mialgia e significativa perdita di peso, è necessario escludere la poliarterite nodulare, la cui diagnosi può essere confermata morfologicamente mediante biopsia del lembo cutaneo-muscolare rilevando segni di panvasculite necrotizzante dei vasi medi e piccoli; tuttavia, a causa della natura focale del processo, un risultato positivo viene osservato in non più del 50% dei pazienti.

La scelta del regime terapeutico e delle dosi dei farmaci è determinata dai segni clinici e di laboratorio dell'attività della malattia (febbre, perdita di peso, disproteinemia, aumento della VES), dalla gravità e dalla velocità di progressione del danno agli organi interni (reni, sistema nervoso, tratto gastrointestinale), dalla gravità dell'ipertensione arteriosa e dalla presenza di replicazione attiva dell'HBV.

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Trattamento periarterite nodosa

Per il trattamento dei pazienti affetti da poliarterite nodosa, la combinazione ottimale è quella di glucocorticoidi e citostatici.

• Nella fase acuta della malattia, prima dello sviluppo di lesioni viscerali, il prednisolone viene prescritto alla dose di 30-40 mg/die. Il trattamento dei pazienti con gravi danni agli organi interni deve iniziare con una terapia pulsata con metilprednisolone: 1000 mg per via endovenosa una volta al giorno per 3 giorni. Successivamente, il prednisolone viene prescritto per via orale alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo al giorno.
• Dopo aver ottenuto l'effetto clinico: normalizzazione della temperatura corporea, riduzione della mialgia, cessazione della perdita di peso, riduzione della VES (in media entro 4 settimane), la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta (5 mg ogni 2 settimane) fino a una dose di mantenimento di 5-10 mg/die, che deve essere assunta per 12 mesi.
• In presenza di ipertensione arteriosa, soprattutto maligna, è necessario ridurre la dose iniziale di prednisolone a 15-20 mg/die e ridurla rapidamente.

Previsione

La prognosi dipende dalla natura del danno agli organi interni, dal momento dell'insorgenza e dal tipo di terapia. Prima dell'uso di immunosoppressori, l'aspettativa di vita media dei pazienti era di 3 mesi, la sopravvivenza a 5 anni era del 10%. Il decorso della malattia era fulminante nella maggior parte dei casi. Dopo l'uso della monoterapia con glucocorticoidi, la sopravvivenza a 5 anni è aumentata al 55% e, dopo l'aggiunta di citostatici (azatioprina e ciclofosfamide) al trattamento, all'80%. L'aspettativa di vita media dei pazienti con poliarterite nodulare supera attualmente i 12 anni.

La prognosi della malattia peggiora in presenza di infezione da HBV, con esordio della malattia oltre i 50 anni e diagnosi prematura. Fattori prognostici sfavorevoli associati a elevata mortalità includono proteinuria superiore a 1 g/die, insufficienza renale con livelli di creatinina nel sangue superiori a 140 μmol/l, danni a cuore, tratto gastrointestinale e sistema nervoso centrale.

La mortalità più elevata si osserva nel primo anno di malattia, quando la vasculite è particolarmente attiva. Le principali cause di morte in questo periodo sono l'insufficienza renale progressiva, le complicanze dell'ipertensione arteriosa maligna (insufficienza ventricolare sinistra acuta, ictus), l'infarto del miocardio conseguente all'arterite coronarica e le emorragie gastrointestinali. In una fase successiva, la mortalità è associata all'insufficienza renale cronica progressiva, all'insufficienza circolatoria dovuta a danno cardiaco e all'ipertensione arteriosa grave, nonché all'infarto del miocardio.

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