Avvelenamento da glicosidi cardiaci

I composti steroidei cardioattivi di un certo numero di piante - glicosidi cardiaci - sono la base di preparati medicinali, il cui sovradosaggio porta a effetti tossici, cioè provoca avvelenamento da glicosidi cardiaci.

Epidemiologia

Secondo alcune stime, l'incidenza della tossicità da digitale varia dal 5 al 23%. Inoltre, l'intossicazione cronica è molto più comune dell'avvelenamento acuto.

Le statistiche nazionali sull'avvelenamento da glicosidi cardiaci non sono disponibili. E secondo i dati dei centri tossicologici degli Stati Uniti, nel 2008 si sono verificati 2.632 casi di avvelenamento da digossina con 17 decessi, ovvero lo 0,08% di tutti i decessi dovuti a overdose di farmaci.

Secondo la Rete Nazionale dei Centri Antiveleni del Brasile, nel periodo 1985-2014 sono stati segnalati nel paese 525 avvelenamenti con agenti cardiotonici e ipotensivi, che rappresentano il 5,3% di tutte le tossicità dei farmaci.

Secondo gli esperti dell'Australian Institute of Health (AIH), è stata osservata una diminuzione del numero di casi di esposizione tossica ai glicosidi cardiaci, da 280 nel 1993-94 a 139 nel 2011-12. - notato dagli esperti dell'Australian Institute of Health (AIH).

Le cause Avvelenamento da glicosidi cardiaci

I professionisti medici attribuiscono le cause dell'avvelenamento da glicosidi cardiaci alle dosi terapeutiche eccessive di farmaci cardiotonici che li contengono, utilizzati nel trattamento delle malattie cardiovascolari, in particolare dell'insufficienza cardiaca cronica e della fibrillazione atriale. I farmaci appartenenti ai glicosidi cardiaci (codice ATX - C01A) aumentano l'inotropia (forza di contrazione) dei miociti, il che porta ad un miglioramento del flusso sanguigno in tutti i tessuti del corpo.

Di che farmaci si tratta? Prima di tutto, è Digossina (altri nomi commerciali - Dilanacina, Digofton, Cordioxil, Lanikor), che contiene glicosidi cardiaci delle foglie della digitale pianta velenosa (Digitalis lanataa Ehrh) - digossina e digitossina. Inoltre, D. Lanata contiene chitossina, digitalina e gitaloxina. Foxglove ha un indice terapeutico basso o un intervallo terapeutico ristretto (il rapporto tra la quantità di un farmaco che provoca un effetto terapeutico e la quantità che ha un effetto tossico), quindi la sicurezza dell'utilizzo dei suoi preparati richiede il controllo medico; la digossina viene solitamente utilizzata in dosi giornaliere comprese tra 0,125 e 0,25 mg.

I glicosidi di questa pianta sono il principale ingrediente attivo della soluzione iniettabile di Dilanizide; Gocce di lantoside; compresse, gocce e soluzione Celanide. E le compresse di Cordigit contengono glicosidi della digitale purpurea (Digitalis purpurea L.). Inoltre, i glicosidi di entrambe le specie di questa pianta - con l'uso prolungato di farmaci - si accumulano nell'organismo e vengono rimossi lentamente.

Strophanthin K, un prodotto per uso parenterale in casi di emergenza, comprende quasi una dozzina di glicosidi cardioattivi dell'albero strophanthus liana (Strophanthus), tra cui: strophanthin G, cimarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

Principi attivi delle targhe Adonis-brom sono glicosidi cardiaci del goricetum o dell'adonis primaverile (Adonis vernalis): adonitossina, cimarina, K-strofantina-β, acetiladonitossina, adonitoxolo, vernadigina.

Le gocce di Cardiovalen contengono estratti di ittero (Erysimum diffusum) della famiglia delle crocifere e goricolor primaverile, cioè una miscela di glicosidi erisimina, erisimoside, adonitossina, cimarina, ecc.

Korezid, un farmaco per somministrazione endovenosa, contiene glicosidi della leucemia itterica (Erysimum cheiranthoides).

Il corglicone (Corglicard) agisce sul miocardio grazie alla convallatossina, al convallatoxolo, al convalloside e al glucoconvalloside in esso contenuti, che sono glicosidi cardiaci derivati ​​dal mughetto di maggio (Convallaria majalis).

Il meccanismo d'azione delle dosi terapeutiche di questi farmaci è: l'inibizione dell'enzima di trasporto di membrana - sodio-potassio adenosina trifosfatasi (Na+/K+-ATP-asi) o della pompa sodio-potassio ATP-asi; inibizione del movimento attivo degli ioni calcio (Ca2+) e potassio (K+) attraverso le membrane delle cellule cardiache; aumento locale della concentrazione di Na+. Ciò aumenta il livello di Ca2+ all'interno dei cardiomiociti e aumenta la contrazione dei muscoli cardiaci.

Un dosaggio eccessivo sconvolge la farmacodinamica dei glicosidi cardiaci e questi iniziano ad agire come cardiotossine, alterando i processi di regolazione del potenziale di membrana e causando l' interruzione del ritmo cardiaco e della conduzione .[1]

Fattori di rischio

Esiste un aumento del rischio di intossicazione con preparati di glicosidi cardiaci:

• nella vecchiaia;
• con riposo a letto prolungato;
• Nell'ipersensibilità individuale agli steroidi vegetali cardioattivi;
• se non hai abbastanza massa muscolare;
• in presenza di cardiopatia ischemica e cardiopatia polmonare;
• con insufficienza renale;
• nei casi di squilibrio acido-base nell'organismo;
• se si assumono diuretici, farmaco antiaritmico Amiodarone, bloccanti dei canali del calcio, antibiotici del gruppo macrolidico, sulfamidici, agenti antifungini (Clotrimazolo, Miconazolo);
• quando c'è una carenza di ormoni tiroidei (ipotiroidismo);
• quando i livelli sierici di potassio sono bassi (ipokaliemia);
• in caso di aumento del contenuto di calcio nel sangue (che si verifica nell'iperparatiroidismo e nelle neoplasie maligne).

Mentre gli effetti tossici cronici dei glicosidi cardiaci sono più comuni nei pazienti anziani a causa della ridotta clearance, dell’insufficienza della funzionalità renale o della somministrazione concomitante di altri farmaci, l’avvelenamento acuto può avere un’eziologia iatrogena (dovuta a errori nel trattamento) o essere il risultato di superamento accidentale o intenzionale (suicida) di una singola dose.

Patogenesi

Il meccanismo di tossicità, che è la patogenesi dell’avvelenamento da glicosidi cardiaci, è dovuto a una serie di effetti elettrofisiologici, poiché i composti steroidei cardioattivi influenzano la pompa ATP-asi sodio-potassio nelle cellule del muscolo cardiaco, alterandone la funzione.

Pertanto, a causa del blocco della Na+/K+-ATP-asi da parte di maggiori dosi di glicosidi, il livello di potassio extracellulare (K+) aumenta. Ciò si traduce in un accumulo intracellulare di ioni sodio (Na+) e calcio (Ca2+), a seguito del quale aumenta l'automatismo degli impulsi dei miociti atriali e ventricolari, causando la depolarizzazione spontanea delle membrane cellulari del muscolo cardiaco e dell'extrasistole ventricolare .

I glicosidi cardiaci agiscono sul nervo vago, aumentandone il tono, determinando una diminuzione del periodo refrattario effettivo atriale e ventricolare e un rallentamento del ritmo sinusale - bradicardia sinusale .

L'eccitazione ventricolare progredisce fino alla fibrillazione ventricolare del cuore e una diminuzione della velocità di conduzione degli impulsi dagli atri ai ventricoli può progredire fino al blocco del nodo atrioventricolare (AV) potenzialmente letale.[2]

Sintomi Avvelenamento da glicosidi cardiaci

Poiché i glicosidi cardiaci possono avere effetti tossici sul sistema cardiovascolare, nervoso centrale e digestivo, i sintomi di avvelenamento da essi saranno suddivisi in cardiaci, neurologici e gastrointestinali.

I primi segni di avvelenamento acuto con ingestione di preparati di digitale - glicosidi cardiaci digossina o digitossina - sono gastrointestinali (si verificano in 2-4 ore), tra cui: completa perdita di appetito, nausea, vomito, crampi allo stomaco e disturbi intestinali.

Dopo 8-10 ore compaiono sintomi cardiovascolari: disturbi del ritmo cardiaco con contrazione prematura del cuore; aritmie atriali; ritardi di conduzione cardiaca (bradiaritmia); polso forte ma lento (bradicardia); tachicardia ventricolare fino alla fibrillazione, calo della pressione arteriosa, debolezza generalizzata.

Nei casi più gravi possono verificarsi stupore, convulsioni, confusione, delirio allucinogeno e shock.

Nell'intossicazione cronica da digitale si osservano vertigini, aumento della diuresi, letargia, affaticamento, debolezza muscolare, tremore, disturbi della vista (scotoma, alterazioni della percezione del colore). Si può osservare iper o ipokaliemia.

Complicazioni e conseguenze

Gli effetti tossici dei glicosidi cardiaci possono portare ad aritmie fatali, flutter atriale e peggioramento dell’emodinamica intracardiaca.

Le principali conseguenze e complicanze della ridotta conduzione atrio-ventricolare si manifestano con il blocco atrioventricolare completo , in cui la persona perde conoscenza e - in assenza di cure mediche urgenti - muore per arresto cardiaco.

Diagnostica Avvelenamento da glicosidi cardiaci

La diagnosi si basa sull'anamnesi di recente sovradosaggio di farmaci cardiotonici contenenti glicosidi cardiaci, sulla presentazione clinica e sui test dei livelli plasmatici di potassio. La diagnosi strumentale comprende l'elettrocardiografia .

Poiché i primi segni sono di natura gastrointestinale, la diagnosi differenziale viene effettuata in modo simile alla diagnosi di avvelenamento acuto . Inoltre, i medici tengono conto della possibilità di bradicardia o disturbi della conduzione nella malattia cardiaca sottostante, nonché nell'uso di altri farmaci, come i beta-adrenobloccanti.

Per differenziare i glicosidi cardiaci della digitale da altri glicosidi cardioattivi, è possibile eseguire test di laboratorio sui livelli sierici di digossina . L'avvelenamento acuto diventa clinicamente evidente quando la concentrazione sierica di digossina supera i 2 ng/mL.

Sebbene la determinazione delle concentrazioni di digossina possa aiutare a confermare la diagnosi, i livelli sierici sono scarsamente correlati agli effetti tossici e devono essere interpretati insieme ai sintomi clinici e alle letture dell'ECG.

Trattamento Avvelenamento da glicosidi cardiaci

Il trattamento di emergenza dell'avvelenamento acuto con glicosidi cardiaci - con la somministrazione di enterosorbenti (carbone attivo) e lassativo salino e lavanda gastrica - viene effettuato nel pieno rispetto delle regole delle cure di emergenza .

Tuttavia, la lavanda gastrica richiede una premedicazione con atropina, poiché questa procedura aumenta ulteriormente il tono del nervo vago e può accelerare il blocco cardiaco.

In una struttura medica viene effettuata una terapia intensiva sintomatica per l'avvelenamento con monitoraggio cardiaco costante, in particolare vengono somministrate flebo con soluzioni di cloruro di potassio, glucosio e insulina; in caso di bradicardia e blocco atrio-ventricolare si somministrano per via endovenosa i bloccanti della m-colina (atropina, metoprololo); viene somministrata una soluzione di magnesia per mantenere l'attività della pompa ATP-asi sodio-potassio.

Vengono utilizzati anche farmaci come la lidocaina e la fenitoina, farmaci antiaritmici di classe 1B.

Il blocco cardiaco completo richiede elettrocardiostimolazione e rianimazione cardiopolmonare .

Esiste un antidoto per l'avvelenamento con glicosidi cardiaci, più specificamente digostina: frammenti di anticorpi specifici della digossina (Fab), Digibind o DigiFab, prodotti da aziende farmaceutiche straniere da frammenti di immunoglobuline di pecora immunizzate con derivato della digossina (DDMA). Questo antidoto viene somministrato nell'avvelenamento acuto da digossina quando il suo livello sierico è superiore a 10 ng/mL.

Nella tossicologia domestica l'intossicazione viene effettuata con proprietà chelanti dell'acido etilendiamminotetetraacetico (EDTA) o del dimercaptopropansolfonato di sodio monoidrato (nomi commerciali Dimercaprol, Unithiol). Gli effetti collaterali dei derivati ​​del mercaptano comprendono nausea, vomito, aumento della pressione arteriosa, tachicardia.[3]

Prevenzione

Se è necessario assumere glicosidi cardiaci, la prevenzione dell'avvelenamento da parte loro consiste nel rispetto del regime e del dosaggio prescritto (a volte pari al 60% della dose letale). Oltre a tenere conto di tutte le controindicazioni e della capacità funzionale dei reni dei pazienti.

Previsione

In caso di avvelenamento con glicosidi cardiaci, in particolare intossicazione acuta con preparati di digitale, la prognosi è correlata alla mortalità. Quando i livelli di potassio superano i 5 mg-eq/L senza somministrazione di antidoti, la letalità può arrivare fino al 50% dei casi.