Eritema migrante

Gli ultimi mesi di primavera, estate e autunno caldo sono la stagione di attività di molti insetti, comprese le zecche ixodidi. Di conseguenza, questo è anche il periodo di massima incidenza delle infezioni portate da tali zecche. L'infezione più comune è considerata la borreliosi di Lyme, o borreliosi trasmessa dalle zecche, o malattia di Lyme . Un segno tipico di questa patologia è l'eritema migrante, una manifestazione cutanea della malattia che si manifesta nella zona del morso di una zecca infetta. L'agente patogeno penetra nella pelle umana con il fluido salivare dell'insetto. L'infezione viene diagnosticata e trattata in un reparto di malattie infettive utilizzando antibiotici e terapia sintomatica.[1]

Epidemiologia

L'eritema migrante è una lesione cutanea infettiva che si verifica principalmente dopo la puntura di un insetto portatore di borreliosi. L'infezione si diffonde molto rapidamente, per cui l'eritema tende ad allargarsi rapidamente.

La malattia si sviluppa indipendentemente dall’età, dalla razza o dal sesso di una persona. La maggior parte dei casi si verifica in persone di età compresa tra 21 e 60 anni.

Il sito più comune di sviluppo dell'eritema migrante è la parte superiore e inferiore del busto, la testa e gli arti superiori.

L'eritema migrante è lo stadio iniziale della borreliosi, che è endemica negli Stati Uniti, in Australia, nei paesi europei e in Siberia. Nella stragrande maggioranza dei casi, la malattia si registra durante la stagione calda.

La prima descrizione dell'eritema migrante fu fatta più di un secolo fa dal medico Afzelius e poco dopo dal dottor Lipschutz. Tuttavia, l'essenza della malattia fu chiarita solo relativamente di recente - negli anni 70-80 del XX secolo, quando l'agente eziologico fu isolato e fu descritta l'infezione da borreliosi. Ad oggi, l'eritema migrante è praticamente associato a questa infezione ed è considerato una sorta di indicatore della malattia di Lyme (il secondo nome della borreliosi).

Le cause Eritema migrante

L'agente eziologico più comune dell'eritema migrante è una spirocheta del genere Borrelia, direttamente correlata alle zecche ixodes. Insieme alla secrezione salivare dell'insetto durante un morso, la spirocheta entra nei tessuti umani. Segni caratteristici si sviluppano sulla pelle nella zona interessata.

Dalla zona di penetrazione della linfa e del flusso sanguigno, l'infezione si diffonde agli organi interni, alle articolazioni, ai linfonodi, al sistema nervoso. Le spirochete morte rilasciano nei tessuti una sostanza endotossica, che comporta una serie di processi immunopatologici.

In generale, possiamo citare due cause fondamentali (le più comuni) per lo sviluppo dell'eritema migrante, e sono tutte dovute all'attacco degli acari:

• morso di una zecca Ixodes dammini o pacificus infetta;
• Morso di zecca Lone Star, o Amblyomma americanum.

Una zecca può "succhiare" la pelle di una persona mentre cammina in un parco o in una foresta. Questi insetti possono vivere nell'erba, sui cespugli e sugli alberi, nonché trasportati da uccelli, roditori e altri animali. I portatori di infezione sono piuttosto diffusi: nel nostro Paese si possono trovare un po' ovunque, soprattutto nella stagione estiva.[2]

Fattori di rischio

Il principale gruppo a rischio per lo sviluppo dell'eritema migrante può essere descritto come lavoratori di organizzazioni forestali, cacciatori e pescatori, persone che lavorano su appezzamenti di dacie, in giardini e orti, nonché coloro che visitano regolarmente piantagioni forestali per raccogliere bacche e piante selvatiche erbe aromatiche.

Sia i turisti che i vacanzieri ordinari che amano trascorrere il tempo libero a contatto con la natura possono soffrire di punture di zecche e dello sviluppo dell'eritema migrante. Gli specialisti sconsigliano di visitare le aree in cui è possibile l'habitat degli insetti senza particolari necessità, soprattutto nel periodo da maggio a luglio. Se devi ancora andare nella foresta, è preferibile scegliere i sentieri battuti, senza immergerti nei boschetti. A proposito, le zecche sono più evidenti sui capi di abbigliamento di colore chiaro.

La difesa immunitaria di una persona è di grande importanza nello sviluppo dell'eritema migrante. Sullo sfondo di una forte immunità, l'eritema spesso non si manifesta: tuttavia, ciò non significa che l'ingresso dell'agente eziologico della borreliosi nei tessuti non comporti l'infezione e l'ulteriore sviluppo del processo infettivo-infiammatorio.[3]

Patogenesi

L'agente infettivo dell'eritema migrante è molto spesso il batterio gram-negativo Borrelia spirocheta, trasportato dalle zecche infette.

Di solito in natura, questi insetti vivono nei parchi forestali, sulle rive di fiumi e laghi, vicino a grandi piantagioni di erba e fiori. Una persona può contrarre l'infezione attraverso un morso: è da questo punto della pelle che inizia lo sviluppo dell'eritema migrante. Non importa quanto velocemente la zecca viene rimossa dal corpo: l'infezione entra nel corpo immediatamente al momento del morso, insieme alla secrezione salivare dell'insetto.

Durante l'attacco, l'acaro morde la pelle, rompendone l'integrità. Una parte dell'agente patogeno si deposita direttamente nella ferita, il resto si diffonde con il flusso sanguigno e linfatico in tutto il corpo, indugiando nei linfonodi.

L'eritema migrante è considerato un segno inequivocabile e tipico dell'insorgenza della borreliosi, o malattia di Lyme. L'ampliamento del quadro clinico con la comparsa del coinvolgimento multiorgano si nota circa quattro settimane dopo la comparsa dell'eritema. Tuttavia, circa il 30% dei pazienti affetti da borreliosi non presenta eritema migrante. Gli specialisti attribuiscono questo alle peculiarità individuali dell'immunità umana, nonché al volume dell'infezione infiltrata e alla virulenza dei batteri.

L'agente infettivo penetra nei tessuti e negli strati più profondi, grazie ai vasi linfatici. Si sviluppa un processo infiammatorio con una componente allergica. I processi essudativi e proliferativi si verificano con la partecipazione di cellule del sistema protettivo e reticolo-endoteliale, linfociti e macrofagi. L'agente patogeno è legato, poiché viene percepito dalle strutture come un agente estraneo. Allo stesso tempo viene stimolata la proliferazione cellulare, il danno tissutale nella zona del morso guarisce.

L'eritema migrante diretto è una conseguenza dell'eccessiva reazione della rete vascolare cutanea, dell'inibizione della circolazione sanguigna e dell'aumento della pressione plasmatica sui vasi capillari. Di conseguenza, una certa quantità di plasma viene rilasciata nel derma, inizia l'edema e si sviluppa una macchia che sporge sopra la pelle sana. Oltre al derma avviene la migrazione dei linfociti T del sistema vascolare: esercitano il controllo sugli "ospiti non invitati" e distruggono l'agente patogeno rimasto. L'eritema ha origine dalla zona centrale del morso. Nell'area della lesione originaria, la risposta infiammatoria si attenua e i confini continuano ad allargarsi a scapito dei linfociti T e delle strutture cellulari del derma. L'eritema migrante tende ad aumentare in modo centrifugo.

Sintomi Eritema migrante

Sulla pelle nel punto del morso si forma una papula rossastra che aumenta di diametro ("si diffonde") ogni giorno. Questo allargamento può durare da una a diverse settimane. La dimensione del diametro dello spot supera spesso i 50 mm. Man mano che la papula si allarga, la parte centrale dell'eritema diventa pallida.

Una reazione simile si verifica nell'area del morso: molto spesso sono colpite la parte superiore del busto, i glutei e le estremità. I bordi della macchia sono generalmente appiattiti, senza segni di desquamazione. La patologia non si riscontra quasi mai sulle superfici plantari e palmari.

L'eritema migrante cronico è un tipo di dermatosi infettiva causata dalla borrelia penetrata nei tessuti dopo una puntura di zecca. Alcune vittime, oltre all'eritema migrante, presentano manifestazioni più gravi della malattia, in particolare la meningite.

L'area del morso è solitamente una macchia violacea-rossastra, che si manifesta dopo un certo periodo di tempo dalla lesione. L'elemento patologico si espande rapidamente e acquisisce una forma ovale, semicircolare o ad anello. La dimensione media dello spot è di 50-150 mm. Di norma, una persona viene morsa da un solo insetto, quindi il punto è solitamente singolo.

Le sensazioni soggettive sono per lo più assenti, non ci sono lamentele sullo sfondo del rossore della pelle. Dopo un po' di tempo, l'eritema migrante scompare gradualmente, lasciando spesso una traccia particolare sotto forma di una macchia pigmentata, che col tempo si appiattisce e schiarisce.

I singoli pazienti possono lamentare formicolio, lieve prurito e uno stato generale di disagio. Se si uniscono complicazioni, il quadro clinico si espande e viene integrato con nuovi sintomi rilevanti.[4]

Primi segnali

L'eritema migrante trasmesso dalle zecche compare solitamente 3-30 giorni dopo la puntura della zecca. Tuttavia, in alcuni casi, il periodo di incubazione può durare fino a 90 giorni.

La zona eritematosa ha l'aspetto di una macchia rosata o rossastra con una papula nella zona della puntura d'insetto. La formazione ha una piccola convessità, il contorno è in costante aumento e cambiamento. Quando lo tocchi, puoi sentire un leggero calore. Man mano che aumenta, la zona centrale diventa più chiara, l'eritema assume l'aspetto di un anello. La fase iniziale nei singoli pazienti può essere accompagnata da un leggero prurito e fastidio dolorante.

Altri sintomi di fondo possono includere:

• disturbi del sonno;
• un leggero aumento della temperatura;
• debolezza, una costante sensazione di stanchezza;
• mal di testa, vertigini.

Fasi

L'eritema migrante nella malattia di Lyme ha 3 fasi:

• localizzato precocemente;
• diffuso presto;
• tardi.

Tra lo stadio precoce e quello tardivo di solito trascorre un intervallo di tempo senza manifestazioni sintomatiche evidenti.

Analizziamo ciascuna fase separatamente.

1. L'eritema migrante nella borreliosi è un sintomo precoce di base e si riscontra nella maggior parte dei pazienti. L'inizio del suo sviluppo è la comparsa di una macchia rossastra, simile a una papula, nella zona della pelle colpita dalle zecche. Il segno appare circa un mese dopo il morso, ma può comparire prima, anche il terzo o il quarto giorno. È importante che non tutti i pazienti sappiano di essere stati attaccati da un insetto: molti non se ne rendono conto e quindi in un primo momento non prestano attenzione al rossore. Con il tempo la zona arrossata si “allarga”, si forma una zona lucente tra la parte centrale e quella periferica. Il centro è qualche volta ispessito. Se non trattato, l’eritema migrante di solito si risolve entro circa un mese.
2. La fase iniziale disseminata mostra segni di diffusione dell'agente patogeno in tutto il corpo. Terminata la prima fase e scomparsa dell'eritema migrante, non adeguatamente trattato, compaiono sulla pelle numerosi elementi secondari a forma di anello, senza la parte centrale compattata. Inoltre compaiono neuromialgia e segni simil-influenzali (malessere generale, rigidità dei muscoli occipitali e febbre). Tali sintomi a volte durano per diverse settimane. A causa della non specificità del quadro clinico, la malattia viene spesso diagnosticata erroneamente, pertanto il trattamento viene prescritto in modo errato. In alcuni pazienti, oltre ai sintomi sopra menzionati, sono presenti dolore lombare, dispepsia, mal di gola, ingrossamento della milza e dei linfonodi. Il quadro clinico del secondo stadio dell'eritema migrante è spesso instabile e cambia rapidamente, ma i segni costanti sono un cattivo stato di salute generale e la perdita di forza, che durano per un periodo piuttosto lungo - più di un mese. In alcuni pazienti è presente una sindrome fibromialgica caratterizzata da dolore diffuso, affaticamento. Immediatamente i segni dell'eritema migrante sulla pelle possono riapparire, ma in una variante più leggera. Si uniscono disturbi neurologici (circa il 15% dei casi), che precedono lo sviluppo dell'artrite. Molto spesso tali disturbi sono rappresentati da meningite linfocitaria, neurite cranica, radiculoneuropatie. Disturbi del miocardio (miopericardite, blocchi atrioventricolari) si notano in meno del 10% dei casi.
3. Se non vi è ulteriore trattamento, l'eritema migrante e le lesioni infettive progrediscono allo stadio successivo, tardivo, che si sviluppa diversi mesi o addirittura anni dopo la lesione trasmessa dalle zecche. La maggior parte dei pazienti sviluppa artrite e le articolazioni diventano gonfie e dolorose. È possibile la formazione e persino la rottura delle cisti di Baker. Tra i segni comuni della malattia vi sono disagio generale, debolezza, leggero aumento della temperatura. In ulteriore assenza di terapia, l'atrofia si sviluppa sotto forma di acrodermatite cronica, polineuropatia, encefalopatia.

Forme

L'eritema è un arrossamento anomalo della pelle, o eruzioni cutanee rossastre, causato dall'aumento del flusso sanguigno ai capillari - e non in tutti i casi il problema è dovuto all'ingresso delle spirochete di Borrelia nei tessuti. L'eritema migrante è classificato in diverse varietà e ognuna ha i suoi segni e cause specifici.

• L'eritema migrante di Darier è una malattia rara e poco conosciuta. Si manifesta sullo sfondo dei sintomi di esacerbazione dell'infezione virale latente provocata dal virus Epstein-Barr. La patogenesi di questo tipo di eritema non è ancora chiara.
• L'eritema nodoso migrante è un tipo specifico di processo infiammatorio nel tessuto adiposo (pannicolite), caratterizzato dalla comparsa di noduli sottocutanei palpabili e dolorosi di colore rossastro o rosso porpora, più spesso nella parte inferiore delle gambe. La patologia si verifica a seguito della provocazione di una malattia sistemica con infezione da streptococco, enterocolite e sarcoidosi.
• L'eritema migrante necrolitico è provocato dallo sviluppo del glucagonoma, che origina dalle cellule α del pancreas nei pazienti con diabete mellito. La patologia si manifesta con un'eruzione eritematosa ciclica con vescicole superficiali ai bordi, accompagnata da una sensazione di prurito o bruciore. L'esame istologico determina necrosi degli strati epidermici superiori con rigonfiamento e cheratinociti necrotizzati.
• L'eritema migrante Afzelius Lipschutz è il tipo più comune di patologia, che è lo stadio iniziale nello sviluppo della borreliosi da zecche (malattia di Lyme).
• L'eritema migrante di Gammel è un'eruzione cutanea specifica, pruriginosa, striata, simile a una ghirlanda, che si verifica sullo sfondo dei processi oncologici nel corpo. L'eritema ha l'aspetto di centinaia di elementi anulari simili all'orticaria, ma sparsi su tutto il busto. Spesso la macchia è simile al taglio di un albero o alla pelle di tigre. La caratteristica principale della malattia è un rapido cambiamento dei contorni, che giustifica pienamente il nome di arrossamento migratorio (mutevole).

Complicazioni e conseguenze

L'eritema migrante si risolve molto spesso circa un mese dopo l'esordio (a volte dopo diversi mesi). Sulla pelle rimangono macchie pigmentate e desquamazioni transitorie. Per qualche tempo, il paziente avvertirà un lieve prurito, intorpidimento e ridotta sensibilità al dolore.

Se l'eritema migrante non viene trattato o trattato in modo errato, la patologia si trasforma in una forma cronica: il crescente processo infiammatorio contribuisce allo sviluppo di disturbi atrofici e degenerativi, principalmente nel sistema nervoso. I pazienti iniziano ad avere problemi con il sonno, l'attenzione e la memoria si deteriorano, c'è labilità emotiva, una costante sensazione di ansia. Poiché tali reazioni sono una conseguenza della demielinizzazione delle fibre nervose, il paziente progredisce con encefalomielite, si sviluppa encefalopatia con convulsioni di tipo epilettico. Possono essere colpiti i nervi cranici (ottico, vestibolococleare). Sintomi patologici come acufeni, vertigini, diminuzione dell'acuità visiva, distorsione della percezione visiva. Con ulteriori danni al midollo spinale, la sensibilità viene disturbata e si verifica intorpidimento in uno qualsiasi dei compartimenti vertebrali.

Diagnostica Eritema migrante

La diagnosi di eritema migrante viene effettuata da un medico infettivologo, tenendo conto delle informazioni ottenute dall'esame e dal colloquio del paziente. Nella maggior parte dei casi, l'esame visivo è sufficiente per formulare una diagnosi, soprattutto nel caso di una puntura di zecca accertata. In una fase iniziale, la diagnosi di laboratorio non è così informativa, poiché l'eritema migrante viene rilevato prima che compaiano i risultati positivi dei test sierologici.[5]

Per confermare la natura infettiva della malattia, vengono eseguiti esami del sangue (anticorpi anti-Borrelia, test di immunoassorbimento enzimatico o ELISA). Lo studio è considerato positivo se vengono rilevati i seguenti indicatori:

• IgM per Borrelia è 1:64 o più;
• IgG per Borrelia è 1:128 o più.

Tali studi non sono sempre indicativi, quindi vengono eseguiti più volte, con un certo intervallo di tempo.

Nelle aree endemiche per la malattia di Lyme, molti pazienti si presentano ai medici per sintomi simili della malattia ma senza evidenza di eritema migrante. In tali individui, un titolo IgG elevato rispetto a un titolo IgM normale può indicare un'infezione pregressa ma non un'infezione acuta o cronica. Tali casi possono portare a una terapia antibiotica prolungata e non necessaria se interpretati erroneamente.

La diagnostica strumentale comprende la microscopia di vari biomateriali: sangue, liquido cerebrospinale, linfa, fluido intrarticolare, campioni di biopsia tissutale, ecc. I test colturali sono relativamente rari, poiché la germinazione delle colture di borreliosi è un processo piuttosto laborioso e dispendioso in termini di tempo.

Se non è presente un'eruzione cutanea sotto forma di eritema migrante, diventa più difficile fare una diagnosi corretta.

Diagnosi differenziale

A seconda delle manifestazioni cliniche, l'eritema migrante spesso deve essere distinto da altre malattie:

• infezione respiratoria acuta;
• scandole rosa ;
• gonfiore di tipo eritematoso ;
• processo allergico in risposta ad una puntura d'insetto .

Negli stati del Sud America e sulla costa atlantica, le punture di insetti Amblyomma americanum possono causare un'eruzione cutanea simile all'eritema migrante accompagnata da segni sistemici aspecifici. Tuttavia, lo sviluppo della borreliosi in questa situazione è fuori discussione.

Trattamento Eritema migrante

I pazienti con un decorso moderato o complicato di eritema migrante vengono ricoverati nel Dipartimento di Malattie Infettive per il trattamento ospedaliero. I casi lievi possono essere trattati in regime ambulatoriale.

Per neutralizzare l'agente infettivo della malattia vengono utilizzati antibiotici del gruppo delle tetracicline o penicilline semisintetiche (iniezioni e somministrazione interna di farmaci). Nell'eritema migrante cronico è opportuno utilizzare farmaci cefalosporinici di ultima generazione (in particolare Ceftriaxone ).[6]

È obbligatorio condurre e la terapia sintomatica:

• trattamento di disintossicazione, correzione dell'equilibrio acido-base (somministrazione di soluzioni di glucosio-sale);
• Trattamento antiedema (somministrazione di diuretici sotto forma di Furosemide, Reogluman).

Per ottimizzare la circolazione sanguigna capillare nei tessuti prescrivere:

• Farmaci cardiovascolari ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antiossidanti (tocoferolo, acido ascorbico, Actovegin );
• farmaci nootropi, vitamine del gruppo B;
• antidolorifici e farmaci antinfiammatori ( indometacina , paracetamolo, meloxicam);
• agenti che ottimizzano i processi neuromuscolari (Proserina, Distigmina).

Il trattamento è prolungato, prescritto da un medico su base individuale.

Prevenzione

I metodi di base per prevenire l'eritema migrante sono gli stessi utilizzati per prevenire l'infezione da borreliosi.

È necessario prestare attenzione alla corretta scelta dell'abbigliamento quando si va al lavoro o si riposa all'aperto, si cammina nel parco o nella cintura forestale. È obbligatorio l'uso del copricapo, sia esso un cappello, un panama o una sciarpa. L'abbigliamento è meglio scegliere colori chiari, con maniche lunghe. È ottimale se i polsini nella zona delle mani e degli stinchi sono fitti, sull'elastico. Le scarpe dovrebbero essere chiuse.

Sugli indumenti e sulle parti esposte del corpo (escluso il viso) si consiglia di applicare repellenti speciali - preparati esterni che respingono gli insetti, comprese le zecche.

Quando torni a casa, dopo una passeggiata, un riposo o un turno di lavoro, dovresti controllare attentamente i tuoi vestiti, il tuo corpo e i tuoi capelli per individuare eventuali zecche.

È inoltre necessario conoscere le regole fondamentali per allontanare l'insetto, qualora penetri nel corpo. La zecca deve essere afferrata saldamente al livello della sua penetrazione nella pelle, utilizzando una pinzetta pulita o semplicemente le dita pulite per tenere l'insetto ad angolo retto, ruotarlo ed estrarlo. L'area del morso deve essere trattata con una soluzione antisettica (ad esempio, qualsiasi lozione alcolica, vodka, ecc.). È preferibile mettere la zecca in un barattolo pulito e portarla alla stazione sanitario-epidemiologica (SES) più vicina per valutare la probabilità di infezione. Se non è possibile esaminare l'insetto, viene bruciato.

La ferita risultante viene regolarmente ispezionata e la temperatura corporea viene misurata per quattro settimane. Ciò è necessario per rilevare tempestivamente i primi segni di patologia. Il ricorso a un medico dovrebbe diventare obbligatorio se si riscontra che l'area interessata presenta tali sintomi:

• arrossamento dai contorni ben marcati, di diametro pari o superiore a 30 mm;
• dolore alla testa, vertigini di origine sconosciuta;
• dolore lombare;
• un aumento della temperatura oltre i 37,4°C.

Alcuni esperti raccomandano la somministrazione profilattica di antibiotici (penicillina, serie di tetracicline, cefalosporine) dopo una puntura di zecca:

• entro cinque giorni se la terapia antibiotica è stata iniziata dal primo giorno del morso;
• entro 14 giorni se sono trascorsi tre giorni o più dal morso.

L'autosomministrazione di antibiotici è inaccettabile: i farmaci vengono prescritti da un medico infettivologo sulla base di sospetti e sintomi.

Previsione

La prognosi per la vita è favorevole. Tuttavia, se non trattata, la malattia può diventare cronica, con ulteriori danni al sistema nervoso, alle articolazioni, con ridotta capacità lavorativa e disabilità. In molti casi, i pazienti devono limitare la loro attività professionale se è accompagnata da carichi eccessivi sugli organi colpiti.

L'approccio moderno al trattamento dell'eritema migrante assume sempre un effetto complesso: è in tali condizioni che possiamo parlare della massima efficacia e prognosi favorevole per i pazienti.