Neuroretinite

La neuroretinite è più spesso un processo infiammatorio unilaterale (meno spesso bilaterale) caratterizzato da danni al nervo ottico e allo strato di fibre nervose retiniche, disturbi della vista, danni alla retina esterna e all'epitelio pigmentato retinico. L'origine esatta della malattia è sconosciuta, anche se si ritiene che l'intossicazione sia implicata nello sviluppo dell'infiammazione. La neuroretinite è una forma di neurite ottica, caratterizzata da un decorso lentamente progressivo e che richiede una terapia a lungo termine.[1]

Epidemiologia

La neuroretinite viene rilevata con una frequenza approssimativa da 1 a 5 pazienti su centomila abitanti. Tra tutte le malattie oftalmologiche la patologia è registrata in meno del 3% dei casi.

In molti casi, la neuroretinite termina con il ripristino della funzione visiva, ma il 25% dei pazienti presenta conseguenze irreversibili sotto forma di perdita o deterioramento della vista. Alcuni pazienti sono disabili.

La malattia colpisce allo stesso modo uomini e donne di tutte le età. L’età media dei malati è di 25-35 anni. Nella maggior parte dei casi, la neuroretinite si sviluppa sullo sfondo di un altro processo infettivo e infiammatorio nel corpo.[2]

Le cause Neuroretinite

La neuroretinite da citomegalovirus si sviluppa in pazienti con anomalie immunitarie, ad esempio l'HIV . La reazione infiammatoria si sviluppa nell'area del fondo oculare, diffondendosi ulteriormente alla retina. Se la malattia non viene rilevata in tempo, in futuro esiste il rischio di distacco della retina.

La neuroretinite da sifilide è una conseguenza del terzo stadio della sifilide , quando l'agente patogeno penetra nella struttura interna dell'occhio. A volte la patologia si sviluppa nei neonati: in questo caso la neuroretinite è il risultato di una patologia ereditaria.

La toxoplasmosi può anche essere trasmessa al bambino in utero. La neuroretinite è una conseguenza di questa lesione e si verifica in una persona diversi anni dopo la nascita.

La neuroretinite settica è una complicazione dei processi infiammatori purulenti negli organi interni.

Una lesione virale si verifica a seguito di un grave decorso di influenza , herpes e così via. In una situazione del genere, molto spesso si sviluppa una forma lieve di neuroretinite, che passa con la regressione della malattia di base.

A volte le cause sono patologie vascolari congenite, ad esempio la retinite emorragica (malattia di Coates, retinite pigmentosa ). Queste malattie sono causate da cambiamenti patologici nei geni.[3]

Ulteriori cause possono includere:

• Infezione da altri siti del corpo;
• trauma all'occhio;
• esposizione prolungata alle radiazioni ionizzanti;
• esposizione regolare alla luce ultravioletta.

Fattori di rischio

I fattori esatti nello sviluppo della neuroretinite non sono stati determinati. Tuttavia, molto spesso parliamo di processi infiammatori rinogeni infettivi e l'infiammazione può avere origini diverse: batterica, virale, fungina, parassitaria, tossica. In generale, qualsiasi malattia infettiva acuta o cronica può teoricamente causare neuroretinite.

Inoltre, la patologia può svilupparsi come parte di una reazione autoimmune, in particolare nei pazienti con malattie reumatologiche. Il problema è un po' meno spesso causato da danni traumatici agli organi visivi.

Ulteriori fattori:

• Età: i rischi di neuroretinite aumentano con l'età (la malattia è più comune negli anziani).
• Predisposizione ereditaria: alcune patologie provocanti vengono ereditate.
• Abitudini dannose, cattiva alimentazione, neuropatologie.
• Malattie vascolari, ipertensione , aterosclerosi .
• Malattie specifiche (HIV, sifilide, ecc.).
• Diabete mellito, anemia perniciosa, oftalmopatia .

Patogenesi

La neuroretinite è un processo infiammatorio che coinvolge il nervo ottico e lo strato di fibre nervose retiniche. Il nervo ottico è un segmento del neurone periferico della via ottica. Il suo inizio è definito nella regione del fondo dell'occhio e il suo completamento nella fossa cranica media. È formato dai cilindri assiali dei gangli retinici ed è rappresentato da circa 1 milione di fibre nervose. Il nervo esce dall'orbita attraverso l'orifizio ottico, dopodiché entrambi i nervi vengono diretti alla sella turca.[4]

Lo sviluppo della neuroretinite può essere causato da infezioni sia acute che croniche. Molto spesso le fonti primarie sono malattie otorinolaringoiatriche ( sinusite mascellare , sinusite e tonsillite ), patologie dentali (parodontite o denti cariati), infiammazioni del cervello e delle membrane cerebrali ( meningite - sierosa, sifilitica o tubercolare, encefalite - virale, rickettsia, batterica o protozoario), nonché influenza, tubercolosi, sifilide, segale , ecc.).[5]

Tra le malattie degli organi interni, le fonti patologiche sono spesso malattie renali e del sangue, processi allergici, diabete mellito, gotta, collagenosi, avitaminosi. Anche l'intossicazione - ad esempio alcol-tabacco, piombo, metanolo - è di notevole importanza. Una grande percentuale di casi di neuroretinite ha un’origine inspiegabile.[6]

Sintomi Neuroretinite

La neuroretinite da citomegalovirus è caratterizzata da segni quali:

• la comparsa di piccole macchie, mosche davanti agli occhi;
• la comparsa di lampi scintillanti (che è particolarmente evidente di notte);
• calo dell'acuità visiva, formazione di punti ciechi;
• deterioramento della funzione visiva periferica.

Nella neuroretinite sifilitica si notano opacità del vitreo, gonfiore della retina e del nervo ottico. Sono possibili emorragie retiniche.

Nelle complicanze settiche si sviluppa opacità del corpo vitreo, edema del nervo ottico e nei casi avanzati si sviluppa un'infiammazione purulenta pronunciata.

La neuroretinite associata a cambiamenti patologici nei geni è spesso accompagnata da una ridotta percezione del colore, offuscamento dell'immagine visibile, forte restringimento del campo visivo e alterazione dell'orientamento spaziale.

In generale, i pazienti molto spesso lamentano un forte deterioramento della funzione visiva, un restringimento e una perdita dei campi visivi e una percezione compromessa dei colori (in particolare dello spettro blu-verde). Molti pazienti avvertono lampi di luce e dolore al bulbo oculare.[7]

Complicazioni e conseguenze

La neuroretinite può portare a disturbi della vista che vanno dal peggioramento alla completa perdita della funzione visiva in uno o entrambi gli occhi. La vista può peggiorare drasticamente nel corso di diversi giorni. A volte sono sufficienti 1-2 giorni perché il paziente perda più del 50% della funzione visiva.

La percezione dei colori è particolarmente compromessa, ma il paziente potrebbe non notarla o prestarvi attenzione per molto tempo. La maggior parte dei pazienti affetti da neuroretinite avverte dolore intraoculare, che aumenta durante i movimenti del bulbo oculare. Inoltre, la malattia è soggetta a recidiva.

Nel processo di compressione o danneggiamento degli assoni del nervo ottico, il trasporto assoplasmatico viene interrotto. Si sviluppa edema del nervo ottico, la fibra è danneggiata e la capacità di vedere è compromessa, il che può causare atrofia ottica parziale o completa se trattato in modo errato o tardivo.[8]

Diagnostica Neuroretinite

La diagnosi di neuroretinite viene stabilita sulla base di un esame oftalmologico. Nella prima fase diagnostica, il medico intervista il paziente, analizza la storia della malattia, chiarisce i risultati dell'esame di altri specialisti (neurologo, endocrinologo, neurochirurgo), esegue un esame oftalmologico completo e valuta la probabilità di possibile sintomatologia di varie neuropatologie. Se necessario, prescrive una serie di esami aggiuntivi e determina un ulteriore regime di trattamento.

Test obbligatori per la diagnosi di neuroretinite:

• esame del sangue generale (per escludere l'infiammazione cronica e il processo autoimmune sistemico);
• analisi delle urine;
• Esame del sangue biochimico con determinazione di glucosio, AST, ALT;
• semina batteriologica dalla cavità congiuntivale con determinazione dell'agente eziologico e della sua sensibilità alla terapia antibiotica;
• esami del sangue per la sifilide (RW) e l'HIV mediante ELISA;
• Analisi ELISA dei marcatori dell'epatite B e C;
• Analisi Ig A, M, G per virus herpes simplex, clamidia, citomegalovirus, toxoplasmosi.

Ulteriori raccomandazioni possono includere:

• Analisi del sangue della proteina C-reattiva;
• esame del sangue per test reumatici.

La diagnosi strumentale è spesso rappresentata da procedure diagnostiche di base quali:

• La visometria è un metodo tradizionale per valutare l'acuità visiva;
• Biomicroscopia : una tecnica per rilevare l'opacità del cristallino, l'opacità vitreale focale o diffusa, emorragie vitreali, cellule, essudato, ipopione;
• la tonometria è un metodo per determinare la pressione intraoculare;
• oftalmoscopia - indagine dei cambiamenti nel segmento oculare posteriore, focolai infiammatori, manicotti lungo i vasi, emorragie intraretiniche, depositi duri, edema maculare, neuropatia, cambiamenti atrofici del nervo ottico caratteristici dell'infiammazione corioretinica;
• perimetria : valutazione dell'eventuale restringimento del campo visivo, rilevamento di scotomi, diagnosi di disfunzioni della visione centrale e periferica;
• rifrattometria: rilevamento dei disturbi refrattivi oculari;
• Radiografia dei seni e del torace - per escludere processi patologici che potrebbero causare lo sviluppo di neuroretinite.

La biomicroscopia del fondo oculare, la gonioscopia, l'esame della periferia del fondo oculare, l'oftalmocromoscopia, l'elettroretinogramma, l'esame ecografico del bulbo oculare e dei vasi cerebrali, la retinotomografia a coerenza ottica, l'angiografia a fluorescenza, i raggi X dell'orbita e del cranio in diverse proiezioni possono essere prescritti se indicato.

Viene spesso utilizzata la registrazione dei potenziali visivi evocati, necessaria per valutare lo stato del nervo ottico e la diagnosi differenziale della neuroretinite dai disturbi visivi funzionali e organici.[9]

Diagnosi differenziale

Patologia	Base per la diagnosi differenziale della neuroretinite
Processo distrofico corioretinico centrale secondario	Ci sono prove di un'infiammazione oculare passata. È presente uno scotoma centrale nel campo visivo.
Processo degenerativo della macula legato all'età	C'è uno scotoma centrale nel campo visivo, si nota un calo dell'acuità visiva.
Retinite pigmentosa	Ci sono difetti nel campo visivo, un calo dell'acuità visiva. L'oftalmoscopia rivela vari focolai patologici nell'area retinica.
Tumori corioidi	C'è un calo dell'acuità visiva e l'oftalmoscopia rivela un'area focale con contorni indistinti, rientranza.
Corioretinopatia, di natura sierosa centrale	C'è un forte deterioramento della vista, talvolta associato a una malattia virale.
Epiteliopatia acuta di tipo placoideo multifocale	La vista diminuisce dopo una malattia virale, si notano scotomi paracentrali o centrali. Possono essere rilevate fotopsia e metamorfopsia.
Emorragie sottoretiniche e subcoroidali	La vista diminuisce bruscamente, lo scotoma appare nel campo visivo. L'oftalmoscopia rivela un focolaio dai contorni indistinti.
Distacco di retina emorragico	La vista diminuisce bruscamente, lo scotoma appare nel campo visivo. L'oftalmoscopia rivela un focus patologico nell'area retinica.

Trattamento Neuroretinite

La terapia conservativa può includere vari farmaci, a seconda della causa della neuroretinite.

Se è necessaria la dilatazione della pupilla, vengono prescritti farmaci cicloplegici e midriatici:

• tropicamide 1% - 2 gocce due volte al giorno, per una settimana;
• Fenilefrina 1% 2 gocce due volte al giorno per una settimana.

I glucocorticosteroidi vengono utilizzati per bloccare la risposta infiammatoria nella neuroretinite, ridurre la permeabilità capillare, inibire la produzione di prostaglandine, rallentando i processi di proliferazione:

• Desametasone 0,1% 2 gocce. 4-5 volte al giorno;
• desametasone allo 0,4% una volta al giorno 1,2-2 mg sotto la congiuntiva o 2-2,8 mg per via parabulbare;
• prednisolone 5 alla dose di 30-80 mg al giorno per via orale (al mattino) con ulteriore riduzione graduale della dose per 10 giorni (indicato nelle neuroretiniti regolarmente ricorrenti, patologie sistemiche);
• metilprednisolone 250-1000 mg al giorno per via endovenosa per 4-5 giorni (se il trattamento locale è inefficace, o è presente una grave infiammazione corioretinica con un crescente pericolo di perdita della funzione visiva, o nella neuroretinite bilaterale associata a patologie sistemiche).

Nella neuroretinite dovuta a processi infettivi è indicata la terapia antibiotica:

• Tobramicina 0,3% 2 gocce. 5 volte al giorno;
• Ciprofloxacina 0,3% 2 gocce. 5 volte al giorno per una settimana;
• Levofloxacina o Moxifloxacina 2 gocce. 5 volte al giorno per una settimana;
• Ciprofloxacina 250-500 mg al giorno per via orale per una settimana;
• Amoxicillina 250-500 mg al giorno per via orale per due settimane;
• Clindamicina 150 mg per via orale 4 volte al giorno per 1-2 settimane;
• Ceftriaxone 1 g al giorno come iniezioni intramuscolari, un ciclo di 1-2 settimane;
• Lincomicina al 30% 600 mg due volte al giorno come iniezioni intramuscolari, ciclo di 1 settimana.

Se la neuroretinite è provocata da una malattia virale, viene prescritta la terapia antivirale:

• Aciclovir 200 mg 5 volte al giorno per una settimana;
• Valaciclovir 500 mg tre volte al giorno per una settimana.

Se la neuroretinite è causata da un agente patogeno fungino, la terapia antifungina è appropriata:

• Ketoconazolo 200 mg due volte al giorno per via orale, per 1-2 settimane;
• Fluconazolo 150 mg due volte al giorno per 10 giorni.

Quando la neuroretinite è combinata con un aumento della pressione intraoculare, vengono prescritti diuretici:

• Furosemide 40 mg al giorno per tre giorni consecutivi;
• Furosemide 1% da 2 ml come iniezioni intramuscolari al giorno per 2-3 giorni.

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono indicati per bloccare la risposta infiammatoria:

• Diclofenac sodico 25-75 mg al giorno per via intramuscolare per un ciclo di 5 giorni;
• Meloxicam 15 mg al giorno come iniezioni intramuscolari per un ciclo di 5 giorni;
• Indometacina 25 mg tre volte al giorno per via orale per 2 settimane.

Nei casi complicati di neuroretinite, patologie sistemiche e frequentemente ricorrenti, assenza di risposta positiva ai glucocorticosteroidi è possibile prescrivere antimetaboliti (Metotrexato, 5-fluorouracile nello spazio subtenonico).[10]

L'efficacia del trattamento è valutata dai seguenti indicatori:

• visione migliorata;
• eliminando la risposta infiammatoria;
• riassorbimento dell'infiltrato;
• diminuzione della gravità della distorsione dell'oggetto, fotopsia, scotoma.

La chirurgia non è indicata per la neuroretinite.

Prevenzione

Le misure preventive dovrebbero essere attuate per tutte le persone che hanno la tendenza a sviluppare neuroretinite (inclusa la predisposizione genetica alla patologia):

• sottoporsi a controlli e consultazioni regolari con specialisti degli occhi;
• evitare lesioni alla testa e agli occhi;
• Non automedicare per malattie infettive (incluso il comune raffreddore);
• mantenersi fisicamente attivi, evitare l'ipodynamia;
• abbandonare le cattive abitudini;
• seguire una dieta varia ed equilibrata;
• Non sovraccaricare gli occhi, evitare di trascorrere lunghi periodi di tempo davanti allo schermo di un computer o ai gadget;
• riposo sufficiente, dormendo almeno 7-8 ore per notte;
• Sottoporsi regolarmente a esami del sangue e delle urine per valutare le prestazioni;
• fare frequenti passeggiate all'aria aperta;
• Evitare attività che comportino uno sforzo visivo eccessivo;
• visitare regolarmente il dentista, prevenire lo sviluppo di carie dentale, parodontite.

Inoltre, per prevenire la neuroretinite, si consiglia di utilizzare occhiali da sole per proteggere la retina dalla luce ultravioletta, consultare periodicamente uno specialista per eliminare i fattori di rischio.

Previsione

La prognosi dipende principalmente dalla causa alla base della neuroretinite, cioè dal decorso della patologia di base. Alcuni processi infiammatori lievi si risolvono da soli e la vista ritorna in poche settimane (mesi). In assenza di malattie dinamicamente instabili e sistemiche (patologie del tessuto connettivo), la funzione visiva può essere ripristinata, ma spesso il problema diventa ricorrente, colpendo lo stesso o un altro occhio.

Per ottimizzare la prognosi, è necessario trattare tempestivamente i processi patologici acuti e ricorrenti, eliminare le cattive abitudini, visitare regolarmente specialisti specializzati e condurre esami preventivi.[11]

Se la neuroretinite progredisce verso una forma cronica, il rischio di complicanze ed effetti avversi aumenta notevolmente.