Rinosinusite polipositica cronica.

Un processo infiammatorio con formazione di polipi nel naso e nei seni con crescita ricorrente indica lo sviluppo della rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP). I polipi compaiono ripetutamente, nonostante la terapia conservativa e il trattamento chirurgico. Il processo patologico si diffonde al letto microcircolare, alle strutture ghiandolari secretorie. Le escrescenze di poliposi si formano principalmente da tessuti edematosi infiltrati da neutrofili ed eosinofili. Alla reazione prendono parte anche altre strutture linfoadenoidi. Le misure terapeutiche sono complesse, volte a migliorare la qualità della vita dei pazienti e a prevenire le recidive.

Epidemiologia

La prevalenza della rinosinusite poliposica cronica con manifestazioni cliniche attuali è dell'1-5%. La CRSwNP è una malattia di mezza età con un'età media di esordio di 42 anni e un'età tipica di diagnosi di 40-60 anni. [1]Secondo le statistiche, questa patologia si riscontra nel 2-4% della popolazione europea, ma l'incidenza del decorso subclinico della malattia è molto più elevata ed è stimata intorno al 30% della popolazione generale.

Uno studio del 2015 condotto da Stevens e colleghi su pazienti con CRSwNP sottoposti a intervento chirurgico ai seni presso un centro di assistenza terziaria ha rilevato che le donne con CRSwNP hanno una malattia più grave rispetto agli uomini. [2]Esistono relativamente poche statistiche sull’incidenza nell’infanzia. È noto che i bambini sotto i dieci anni di età soffrono di rinosinusite cronica da poliposi molto meno frequentemente rispetto agli adolescenti e ai pazienti adulti. Secondo alcune informazioni, i polipi nasali si verificano in non più dello 0,1% della popolazione pediatrica.

I membri del sesso femminile sono un po' meno frequenti. Più spesso la patologia si riscontra negli uomini di mezza età.

Il sintomo più comune della malattia con cui i pazienti si rivolgono ai medici è la congestione nasale.

Le cause Rinosinusite polipositica cronica.

La rinosinusite cronica da poliposi si riferisce a malattie multifattoriali che non hanno una teoria unificata sull'origine. Tuttavia, esistono patologie locali e sistemiche, quando il processo patologico colpisce solo le mucose dei seni, o è combinato con malattie come la fibrosi cistica, l'asma bronchiale, la sindrome di Kartagener, l'intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei e così via. La quota di predisposizione ereditaria allo sviluppo della rinosinusite da poliposi non può essere esclusa.

Il ruolo dell’atopia nella CRSwNP è stato al centro di numerosi studi. Sebbene la percentuale di pazienti con rinite allergica e polipi nasali sia simile a quella della popolazione generale (0,5-4,5%) 1, il 51-86% dei pazienti con CRSwNP è sensibilizzato ad almeno un aeroallergene. [3]Nessuno studio fino ad oggi ha stabilito una relazione tra la sensibilizzazione a uno specifico aeroallergene e lo sviluppo di CRSwNP, ma la malattia sinusale può peggiorare durante la stagione degli allergeni.[4]

L'associazione tra asma e CRSwNP è stata definita in modo più dettagliato. La stragrande maggioranza degli asmatici (~88%) presenta almeno qualche evidenza radiologica di infiammazione dei seni. Più specificamente, si stima che la CRSwNP si manifesti nel 7% di tutti gli asmatici, mentre l'asma è segnalata nel 26-48% dei pazienti con CRSwNP.[5]

Istologicamente, i polipi delle cavità nasali sono costituiti da un epitelio malato, spesso metaplastico, che si trova su una membrana basale ispessita, nonché da uno stroma rigonfio, che contiene parte delle ghiandole e dei vasi e manca di terminazioni nervose. Lo stroma tipico della poliposi è rappresentato da fibroblasti che formano una base di sostegno, false cisti ed elementi cellulari, principalmente eosinofili, localizzati vicino a ghiandole e vasi, nonché sotto il tessuto epiteliale di copertura.

Presumibilmente, all'inizio della crescita dovuta a processi infettivi ricorrenti, si verifica un rigonfiamento permanente del tessuto mucoso, provocato dal disturbo del trasporto del fluido intracellulare. Nel corso del tempo si formano rotture della membrana epiteliale basale, prolasso e granulazioni.

Fattori di rischio

Fattori che influenzano la formazione del processo infiammatorio dei tessuti della mucosa e l'insorgenza della rinosinusite cronica da poliposi:

• Fattori interni:
  • Predisposizione ereditaria;
  • genere maschile e mezza età;
  • presenza di asma bronchiale;
  • intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei;
  • fallimento del metabolismo dell'acido arachidonico;
  • stati di immunodeficienza;
  • ipovitaminosi D;
  • disordini metabolici, obesità;
  • sindrome delle apnee ostruttive del sonno;
  • reflusso gastroesofageo;
  • anomalie anatomiche della cavità nasale.
• Fattori esterni:
  • Patologie infettive;
  • vettore batterico (ad esempio stafilococco);
  • infezioni virali, da coronavirus, comprese quelle di natura transitoria;
  • malattie fungine;
  • allergeni (farmaci, vegetali, industriali, ecc.);
  • fattori professionali (ambienti polverosi, esposizione a sostanze chimiche, metalli, muffe o ruggine, contatto regolare con animali o veleni, ecc.).

Patogenesi

Attualmente sono noti i seguenti presupposti riguardo alla patogenesi della rinosinusite cronica da poliposi:

• Processo infiammatorio eosinofilo. Le cellule eosinofile svolgono un ruolo importante nello sviluppo della risposta infiammatoria nella rinosinusite poliposica. È noto che nei tessuti poliposici si riscontra un aumento della presenza di interleuchina-5, proteina cationica eosinofila, eotassina e albumina. Tutti questi componenti attivano la migrazione degli eonsinofili, prolungano l'apoptosi, provocando lo sviluppo di una reazione infiammatoria eosinofila. Quale sia esattamente il meccanismo scatenante di questo processo non è noto.
• Reazione allergica IgE-dipendente (la teoria è teorica e non è stata ancora confermata). I pazienti con rinosinusite cronica da poliposi sono soggetti ad allergia ai pollini e rinite allergica.
• L'interleuchina (IL)-17A, una citochina prodotta prevalentemente dalle cellule Th17, svolge un ruolo cruciale nello sviluppo di reazioni allergiche, infiammazioni e autoimmunità. [6], [7], [8],[9]
• Disturbo del metabolismo dell'acido arachidonico. I salicilati, inibendo la cicloossigenasi, attivano il canale metabolico alternativo dell'acido arachidonico, che viene trasformato in leucotrieni sotto l'influenza della 5-lipoossigenasi. I prodotti di degradazione dell'acido arachidonico svolgono il ruolo di forti mediatori proinfiammatori: hanno la capacità di innescare la migrazione degli eosinofili nel tessuto mucoso delle vie respiratorie, dove è forzato lo sviluppo della reazione infiammatoria.
• Coinvolgimento batterico. Il ruolo dei batteri patogeni nello sviluppo della rinosinusite cronica da poliposi è attualmente oggetto di studio attivo. È noto che un paziente su due presenta la presenza di IgE specifiche contro l'esotossina dello Staphylococcus aureus. È probabile che gli agenti infettivi partecipino al meccanismo patogenetico, ma non come comuni allergeni, bensì come potenti antigeni che supportano la risposta infiammatoria eosinofila. Si presume che l'enterotossina dello Staphylococcus aureus causi la formazione e l'ulteriore crescita di polipi e persino il concomitante sviluppo dell'asma bronchiale. Il coinvolgimento di batteri è indicato anche dal rilevamento di specifiche escrescenze "neutrofiliche" e di rinosinusite purulenta da poliposi.
• Invasione fungina. Le particelle di micelio sono onnipresenti nel sistema respiratorio, quindi si trovano sia nelle persone sane che nei pazienti con predisposizione alla comparsa di rinosinusite da poliposi. Nel secondo gruppo di individui vengono attivati ​​gli eosinofili, sotto l'influenza dei linfociti T migrano nella secrezione mucosa presente nei seni. Gli eosinofili attaccano le particelle fungine, rilasciando proteine ​​tossiche, che portano alla formazione di mucina densa nel lume dei seni, danneggiando il tessuto della mucosa, provocando una reazione infiammatoria e successivamente la crescita della poliposi. Presumibilmente, le particelle di micelio possono innescare e sostenere l’infiammazione e la crescita dei polipi nei seni delle persone con predisposizione alla malattia. Tuttavia, questa teoria non è stata ancora sufficientemente confermata.
• INFEZIONI RESPIRATORIE ACUTE. Esistono prove cliniche che i virus spesso favoriscono la ricomparsa e la crescita intensiva dei polipi, anche in remissione apparentemente stabile.
• Predisposizione ereditaria. A conferma di questa teoria c'è un chiaro legame tra la presenza di polipi e patologie genetiche come la sindrome di Kartagener e la fibrosi cistica. Gli scienziati non sono ancora riusciti a identificare un gene specifico responsabile della formazione del problema, ci sono pochi lavori simili.
• Patologie dei seni stessi (presenza di una cavità sinusale aggiuntiva, neoplasie cistiche, ecc.).

Come causa della rinosinusite poliposica locale, vari difetti anatomici (setto nasale deviato, struttura irregolare della conca nasale o processo a forma di uncino) sono considerati in grado di causare un disturbo della conduzione aerea. Quando si cambia la direzione del flusso d'aria principale, si verifica un'irritazione regolare delle zone corrispondenti delle mucose. Batteri, virus e antigeni presenti nell'aria contribuiscono alla trasformazione delle aree danneggiate, si innescano processi di infiltrazione cellulare, si verifica ipertrofia e blocco della formazione ostiomeatale.

Poiché la sinusite polipositica cronica è una malattia polietiologica, non è esclusa l'influenza patologica di tutti i tipi di anomalie biologiche, congenite o acquisite, presenti nell'organismo nel suo complesso o in singoli organi, cellule o strutture subcellulari. Pertanto, un certo contributo può apportare una violazione del sistema nervoso autonomo, in particolare un'attività eccessiva del dipartimento parasimpatico. La predisposizione allo sviluppo della malattia potrebbe non manifestarsi fino al momento dell'esposizione a qualsiasi fattore provocante: infezioni, allergeni, danni meccanici, danni chimici, ecc.

Come via patogenetica indipendente viene considerata la reazione infiammatoria purulenta cronica nei seni appendicolari. Qui la rinosinusite polipositica cronica diventa una patologia secondaria e si sviluppa principalmente nel seno, in cui è presente un'infiammazione purulenta. Per quanto riguarda il processo diffuso, è accompagnato da una graduale diffusione ai tessuti della mucosa di tutti i seni avventizi. Questo tipo di malattia si riferisce a forme sistemiche, è associato a violazioni della difesa immunitaria e al fallimento della reattività generale del corpo.

Sintomi Rinosinusite polipositica cronica.

La rinosinusite cronica da poliposi si manifesta con due o più sintomi, il principale dei quali è la congestione nasale e la difficoltà nella respirazione nasale. Ulteriori sintomi includono secrezione nasale, dolore facciale (sensazione di pressione nella proiezione dei seni interessati), alterata percezione degli odori con una durata superiore a 12 settimane. Come si può vedere, la sintomatologia sopra descritta non è specifica e può verificarsi nella sinusite cronica senza poliposi nasale. Pertanto è importante eseguire una diagnosi con TC dei seni e/o endoscopia nasale.

I pazienti che sviluppano rinosinusite poliposica a causa di anomalie aerodinamiche lamentano problemi di respirazione nasale. Durante l'esame è possibile rilevare una crescita di poliposi che ostruisce una delle metà del naso o un setto deviato in combinazione con una struttura irregolare delle conchiglie. Potrebbe non esserci alcuna dimissione.

I primi segni di rinosinusite da poliposi cronica fungina includono mal di testa. È possibile il coinvolgimento sia unilaterale che bilaterale dei seni. Le formazioni di poliposi a volte assomigliano a granulazioni, che si notano anche nel processo batterico. Si riscontra spesso la periostite.

Nei pazienti con metabolismo dell'acido arachidonico compromesso, i polipi nasali hanno un aspetto diverso, formando una massa mucosa solida di poliposi (nell'infiammazione purulenta, i polipi hanno una struttura più densa). I seni appendicolari sono pieni di secrezione viscosa e trascinante, difficile da separare dalle pareti del seno.

Di norma, i primi sintomi compaiono quando le escrescenze crescono e lasciano i seni. Il paziente ha una forte congestione nasale, che non viene eliminata dall'uso di vasocostrittori. In media, si ritiene che i pazienti con CRSwNP presentino sintomi seno-sinusali più gravi rispetto ai pazienti con rinosinusite cronica senza polipi nasali (CRSsNP). In una coorte di 126 pazienti con CRS, Banjeri e colleghi hanno scoperto che la congestione nasale e l'iposmia/anosmia erano associate in modo più significativo con CRSwNP, mentre il dolore/pressione facciale era più comune nei pazienti con CRSsNP [10]. Ulteriori studi su pazienti con CRS presso centri di assistenza terziari selezionati hanno rilevato che i pazienti con CRSwNP avevano maggiori probabilità di riferire rinorrea, grave congestione nasale e perdita del senso dell'olfatto/gusto rispetto ai pazienti con CRSsNP.,[11][12][13][14]

Ulteriori caratteristiche patologiche includono:

• frequenti mal di testa;
• compromissione o perdita di sensibilità agli odori;
• secrezione di muco e/o pus;
• sensazione di corpo estraneo nella cavità nasale;
• problemi respiratori, talvolta problemi di deglutizione;
• disturbi del sonno, irritabilità.

I pazienti con CRSwNP hanno in media un coinvolgimento dei seni paranasali più esteso rispetto ai pazienti con CRSsNP, come determinato dai risultati peggiori della TC e dell'endoscopia sinusale. [15]Anche dopo un intervento chirurgico ai seni paranasali, i pazienti con CRSwNP possono continuare ad avere misurazioni oggettive della malattia dei seni peggiori rispetto ai pazienti con CRSsNP sottoposti anche a intervento chirurgico.[16]

Rinosinusite da poliposi nei bambini

Nei bambini piccoli (sotto i 10 anni di età) la rinosinusite polipositica cronica è molto meno comune che negli adulti (non più dello 0,1% di tutti i bambini). Il meccanismo patogenetico dei polipi nasali pediatrici è poco conosciuto. Presumibilmente, le neoplasie si formano a causa di processi infiammatori cronici, malattie genetiche, che sono accompagnate da lesioni nei tessuti della mucosa dell'apparato respiratorio. Spesso parliamo di fibrosi cistica, così come di sindromi di discinesia ciliare primaria.

Esiste una certa correlazione tra la rinosinusite da poliposi e le malattie allergiche. Pertanto, nei bambini questa combinazione si verifica in oltre il 30% dei casi.

Il quadro clinico della rinosinusite polipositica cronica nei bambini è praticamente lo stesso degli adulti. Tuttavia, gli esperti notano che nei bambini i polipi causano un peggioramento più evidente della qualità della vita e influenzano negativamente la prognosi di altre patologie associate.

Il sintomo pediatrico predominante diventa la congestione nasale, spesso in aumento.

Nell'infanzia, i polipi antrocoanali si riscontrano più comunemente nel 70-75% dei casi. Grandi masse solitarie vengono diagnosticate meno frequentemente.

Fasi

Per valutare oggettivamente il grado di rinosinusite cronica da poliposi, viene utilizzata la scala di stadiazione di Lund-Kennedy:

• 0 - nessun polipo visibile;
• 1 Poliposi limitata al passaggio nasale medio;
• 2 - i polipi si estendono oltre il bordo inferiore della conchiglia nasale media nella cavità nasale.

Viene valutato anche il grado di gonfiore della mucosa:

• 0 - nessun gonfiore;
• 1 - edema piccolo e moderato;
• 2 - Sono presenti alterazioni tissutali legate alla poliposi.

Presenza di perdite anomale:

• 0 - nessuna scarica;
• 1 - secrezione mucosa;
• 2 - le secrezioni sono dense (dense) e/o purulente.

Forme

In generale, la rinosinusite cronica si divide in rinosinusite senza polipi e rinosinusite con poliposi. Ad oggi, non esiste una classificazione universalmente accettata della rinosinusite da poliposi cronica. Ma gli esperti distinguono diversi tipi di malattia, a seconda delle caratteristiche cliniche e istologiche, nonché delle cause della patologia.

A seconda della struttura istologica dei polipi, distinguere:

• Rinosinusite poliposi allergica (aka -edematosa, eosinofila);
• Poliposi sinusite cistica, fibrotica infiammatoria, neutrofila;
• rinosinusite ghiandolare;
• sinusite con atipia stromale.

In base alle peculiarità dell'eziopatogenesi, la malattia è classificata come segue:

• Poliposi derivante da disturbi aerodinamici dei seni paranasali e delle cavità nasali;
• poliposi rinosinusite purulenta sviluppata sullo sfondo del processo infiammatorio purulento cronico nel naso e nei seni;
• poliposi fungina;
• rinosinusite dovuta a disturbi del metabolismo dell'acido arachidonico;
• poliposi dovuta a fibrosi cistica, sindrome di Kartagener.

La maggior parte degli esperti è del parere che la rinosinusite polipositica cronica non sia una singola unità nosologica, ma una sindrome che comprende una serie di condizioni patologiche, che vanno dalla lesione locale di uno qualsiasi dei seni, alla patologia diffusa, che si trova contro il sfondo di asma bronchiale, intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei, malattie geneticamente determinate.

Inoltre evidenziato:

• forma bilaterale diffusa di rinosinusite cronica da poliposi (caratterizzata dalla progressione della crescita dei polipi nella cavità nasale e in tutti i seni);
• forma unilaterale e solitaria della malattia (in particolare rinosinusite etmocoanale, antrocoanale, sfenocoanale).

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni più comuni sono frequenti epistassi, naso che cola cronico, deterioramento o perdita dell'olfatto. Inoltre, spesso si verifica un'infezione secondaria, che aumenta il rischio di microflora piogenica, che contribuisce allo sviluppo del processo infiammatorio purulento nella cavità nasale. In casi complicati, lo sviluppo di condizioni settiche non è escluso.

I polipi stessi non rappresentano una minaccia per la vita del paziente, ma ne peggiorano significativamente la qualità. Le escrescenze nella cavità nasale e nei seni diventano il luogo ideale in cui vari microrganismi possono depositarsi e accumularsi, causando frequenti infezioni batteriche, epistassi, tonsilliti, riniti, sinusiti, tracheiti e laringiti, nonché altre malattie che possono anche avere un decorso complicato.

I polipi nasali sono pericolosi a causa della costante presenza di infiammazioni croniche. Le escrescenze impediscono la normale funzione della respirazione e dell'escrezione delle secrezioni mucose. Di conseguenza, problemi come:

• Apnea ostruttiva del sonno (interruzioni, apnea durante il sonno);
• recidive di asma bronchiale;
• frequenti infezioni della cavità nasale e dei seni.

Per evitare conseguenze negative, è necessario consultare tempestivamente i medici, sottoporsi a tutte le fasi necessarie di diagnosi e trattamento.

Diagnostica Rinosinusite polipositica cronica.

Le misure diagnostiche iniziano con la raccolta di reclami e anamnesi, nonché con un esame obiettivo. Le informazioni ottenute vengono utilizzate per determinare ulteriori tattiche diagnostiche.

Lo specialista chiarisce:

• momento della comparsa dei sintomi iniziali (difficoltà a respirare attraverso il naso, secrezioni anomale, dolore alla testa, disturbi olfattivi);
• se c'è una storia di rinosinusite;
• se sono stati eseguiti interventi chirurgici sugli organi ENT;
• se il paziente ha assunto qualche trattamento (prescritto da un altro medico o autotrattamento).

È obbligatorio scoprire la probabilità di predisposizione genetica alla poliposi, rivedere la storia delle malattie. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla presenza di malattie genetiche, asma bronchiale, disturbi endocrinologici, cattive abitudini.

Quindi il medico esegue la rinoscopia anteriore e posteriore, l'endoscopia della cavità nasale. L'attenzione è rivolta all'anatomia della struttura, allo stato delle mucose e al complesso ostiomeatale. Nella rinosinusite poliposica, i polipi vengono solitamente rilevati nel passaggio nasale o al di fuori di esso, nella cavità nasale e/o nel rinofaringe. Viene determinato anche il gonfiore della mucosa, la presenza di secrezione mucosa o purulenta. È importante scoprire lo stadio di sviluppo della poliposi.

Le analisi istologiche sono obbligatorie. Una tipica conseguenza della poliposi è rappresentata dal tessuto epiteliale danneggiato, spesso metaplastico, localizzato su una membrana basale compattata, nonché da uno stroma edematoso con un piccolo numero di ghiandole e una scarsa rete vascolare, con un numero minimo di terminazioni nervose. Nello stroma sono presenti fibroblasti, su cui si basa l'ossatura di sostegno, elementi cellulari e false cisti. Le principali cellule presenti sono neutrofili, eosinofili, localizzate in prossimità di vasi e ghiandole, o immediatamente sotto il tessuto epiteliale.[17]

La diagnosi strumentale comprende innanzitutto studi radiologici, in particolare la tomografia computerizzata dei seni. La TC consente di scoprire l'intensità della reazione infiammatoria, rilevare le caratteristiche anatomiche. Se si prevede di eseguire l'operazione, lo specialista deve avere informazioni complete sull'area di intervento, al fine di prevenire lo sviluppo di complicanze postoperatorie. Utilizzando i raggi X, il medico esamina in dettaglio i seni mascellari, frontali, cuneiformi, le sezioni anteriore e posteriore del labirinto reticolare. La condizione viene valutata in punti sulla seguente scala:

• 0 - è presente pneumatizzazione del seno;
• 1 - la pneumatizzazione è parzialmente ridotta;
• 2 - la pneumatizzazione è ridotta totalmente.

Inoltre, la condizione del complesso ostiomeatale su entrambi i lati viene valutata in punti:

• 0 - nessun cambiamento patologico;
• 2 - Il complesso ostiomeatale non è definito.

Il punteggio totale massimo possibile nei pazienti con rinosinusite da poliposi diffusa totale è di 24 punti.

Diagnosi differenziale

Quando vengono rilevati polipi nasali nei bambini e nei pazienti anziani, è necessario prestare particolare attenzione per escludere le seguenti condizioni:

• nell'infanzia - fibrosi cistica in caso di processo patologico bilaterale, encefalocele - in caso di processo unilaterale;
• nei pazienti anziani - altre neoplasie benigne e maligne, che è particolarmente importante nelle lesioni unilaterali o nella localizzazione atipica.

La rinosinusite da poliposi e l'asma bronchiale in combinazione rappresentano uno dei fenotipi di malattia più complessi, hanno difficoltà nel formulare raccomandazioni per la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti.

Per tutti i pazienti che richiedono assistenza medica viene raccolta una storia dettagliata della vita e della malattia, nonché un'anamnesi allergologica obbligatoria.

In tutti i casi, viene eseguita la diagnosi differenziale con neoplasie dei seguenti tipi:

• Un papilloma invertito è un tumore epiteliale con possibilità di degenerazione maligna.
• Il carcinoma a cellule squamose è la neoplasia maligna più comune dei seni.
• Il melanoma è un tumore maligno composto da melanociti della cavità nasale o dei seni paranasali.
• L'estesioneuroblastoma è un raro tipo di neoplasia che si sviluppa dal neuroepitelio olfattivo.
• L'emangiopericitoma è una neoplasia vascolare che si sviluppa alla base del cranio.
• Il glioma nasale è un raro tumore benigno del tessuto gliale. Nel 40% dei casi si tratta di un glioma intranasale.
• L'angiofibroma nasofaringeo giovanile è un raro tumore vascolare benigno che assomiglia a un polipo.

Con un processo patologico unilaterale, è necessario escludere tutte le possibili neoplasie benigne e maligne. Qualsiasi tumore è in grado di mimare o coesistere con la rinosinusite cronica da poliposi. Tutti i tessuti poliposi rimossi durante l'intervento chirurgico dovrebbero essere sottoposti ad esame istomorfologico per escludere la possibilità di malignità e metaplasia, con ulteriore terapia razionale.

Trattamento Rinosinusite polipositica cronica.

Le misure terapeutiche comprendono un intervento chirurgico delicato, cicli prolungati di glucocorticosteroidi inalatori e brevi cicli di corticosteroidi sistemici. Per alcuni pazienti è indicata la terapia antifungina e gli antibiotici.

Le opzioni di trattamento medico per i pazienti affetti da CRSwNP rimangono limitate. Secondo le recenti linee guida statunitensi, sia i corticosteroidi topici che il lavaggio nasale salino sono raccomandati come terapia medica iniziale per i pazienti malati. [18]I corticosteroidi intranasali possono ridurre le dimensioni dei polipi nasali, diminuire i sintomi seno-nasali e migliorare la qualità della vita dei pazienti. I [19]corticosteroidi [20]orali possono anche ridurre le dimensioni dei polipi e migliorare i sintomi, ma dovrebbero sempre essere prescritti con cautela data la loro associazione con gravi effetti collaterali sistemici. [21]Gli antibiotici possono essere utili nel trattamento delle riacutizzazioni infettive della CRSwNP, ma in ampi studi randomizzati manca un'efficacia clinicamente significativa (cioè la riduzione dei polipi).

La terapia farmacologica prevede l'uso dei seguenti gruppi di farmaci e tipi di trattamento:

• I glucocorticosteroidi topici (nasali) aiutano a ridurre le dimensioni dei polipi, prevengono lo sviluppo di recidive precoci dopo la rimozione chirurgica delle escrescenze. Gli effetti collaterali nella maggior parte dei casi sono limitati a una sensazione di secchezza del naso e sangue dal naso. Non vi è alcun effetto sullo stato del cristallino e sulla pressione intraoculare. Molto spesso vengono utilizzati farmaci come Mometasone, Fluticasone, Ciclesonide, meno spesso - Budesonide, Beclometasone, Betametasone, Desametasone, Triamcinolone. Il dosaggio standard è 200-800 mcg.
• L'impianto di impianti di corticosteroidi nel labirinto reticolare è indicato nei pazienti con rinosinusite poliposica cronica ricorrente dopo un intervento chirurgico ai seni. Questa procedura migliora la pervietà dei passaggi nasali e prolunga il periodo di remissione. Molto spesso si tratta di un impianto autoassorbente che rilascia Mometasone Furoato in una dose di 370 mcg. La durata d'azione dell'impianto è di 1 mese.
• I cicli a breve termine di farmaci corticosteroidi (da 1 a tre settimane) prevedono la somministrazione orale di metilprednisolone nella quantità di 1 mg per kg di peso corporeo con una diminuzione graduale nell'arco di 2-3 settimane. Questo approccio consente di ridurre la natura delle manifestazioni cliniche, migliorare la condizione dei seni. Il trattamento è spesso combinato con terapia antibiotica o corticosteroidi inalatori. Esempio di terapia: Prednisolone per via orale alla dose di 0,5-1 mg/kg al giorno, per 10-15 giorni. La dose viene gradualmente ridotta, a partire dall'ottavo giorno, di 5 mg al giorno fino alla completa sospensione del farmaco. Nella rinosinusite cronica da poliposi è ottimale condurre 1-2 cicli di tale trattamento all'anno.
• Anche l'irrigazione della cavità nasale con soluzione fisiologica di cloruro di sodio o soluzione di Ringer, spesso con l'aggiunta di ialuronato di sodio, xilitolo e xiloglucano, dimostra un effetto terapeutico positivo.
• Se indicato, vengono prescritti cicli brevi o lunghi di antibiotici sistemici (effetti collaterali: disfunzione intestinale, anoressia). Si noti che i macrolidi a basse dosi hanno un effetto immunomodulatore e forniscono una remissione postoperatoria stabile. Quando si prescrive un ciclo prolungato, è necessario tenere conto della possibile cardiotossicità dei macrolidi.
• Gli agenti antibatterici topici vengono utilizzati per sciacquare la cavità nasale. Ad esempio, la soluzione di mupirocina ha un’efficacia simile all’amoxicillina/clavulanato orale, che è stato utilizzato con successo contro lo Staphylococcus aureus.
• I farmaci antistaminici sono appropriati per il trattamento di pazienti che soffrono di allergie concomitanti.

La terapia fisica è controindicata nella rinosinusite cistica e poliposica.

Terapia biologica della rinosinusite poliposica

Se il decorso della rinosinusite poliposica cronica non può essere tenuto sotto controllo, al trattamento principale viene aggiunta la terapia biologica con anticorpi monoclonali. Nei pazienti con processo patologico bilaterale che hanno già subito un intervento chirurgico ai seni, il trattamento della rinosinusite poliposica con anticorpi monoclonali è prescritto se sono soddisfatti tre criteri e se sono soddisfatti quattro criteri nei pazienti senza intervento chirurgico o se l'intervento chirurgico non è possibile:

Criteri per la bioterapia	Indicatori di criteri
Manifestazioni cliniche del processo infiammatorio T2. La necessità di una terapia corticosteroidea sistemica o la presenza di controindicazioni ad essa. Un chiaro impatto negativo sulla qualità della vita. Marcato deterioramento della funzione olfattiva. Associazione con asma bronchiale.	Eosinofili tissutali superiori a 10 nel campo visivo (x400) o eosinofili nel sangue superiori a 250 kL/μL o IgE totali superiori a 100 UI/mL. Più di due cicli all'anno o trattamento a lungo termine a basso dosaggio. Su una scala SNOT-22 di 40 punti o più. Anosmia. Asma bronchiale con necessità di regolare terapia inalatoria con corticosteroidi.

I risultati della bioterapia dovrebbero essere valutati dopo 4 mesi e un anno dal suo inizio. Se non si ottiene una risposta positiva secondo i criteri sopra indicati (almeno uno di essi), il trattamento viene interrotto.

Criteri per la valutazione dei risultati:

• polipi rimpiccioliti in termini di dimensioni;
• ridurre la necessità di uso sistemico di farmaci corticosteroidi;
• funzione olfattiva migliorata;
• Miglioramento della qualità della vita in generale;
• Ridurre l’impatto delle patologie di fondo.

Si dice che un ottimo indicatore di bioterapia vi sia una risposta positiva a tutti i criteri sopra indicati, si dice un indicatore moderato se c'è una risposta positiva a tre o quattro criteri. Una risposta su 1-2 criteri è valutata come debole.

Ad oggi sono stati utilizzati come agenti terapeutici diversi anticorpi monoclonali, in particolare Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Soluzione sottocutanea a base di dupilumab: Dupixent per la rinosinusite poliposica è spesso il farmaco di scelta. [24]La dose iniziale raccomandata per un adulto è di 300 mg ogni due settimane. Se si dimentica un'iniezione, l'iniezione deve essere somministrata il prima possibile e poi continuata secondo il regime precedentemente prescritto.

Dupilumab	300 mg per via sottocutanea una volta ogni due settimane. Dopo 12 mesi, la frequenza di somministrazione può essere modificata in una volta ogni quattro settimane.
Omalizumab	A partire da 75-600 mg per via sottocutanea una volta ogni 2-4 settimane.
Mepolizumab	100 mg per via sottocutanea una volta al mese.

Trattamento a base di erbe

La medicina ufficiale non accoglie con favore l'uso del trattamento popolare nella rinosinusite cronica da poliposi, che è associata ad un alto rischio di aggravamento della malattia e ad una maggiore intensità della crescita dei polipi. I rimedi popolari possono essere utilizzati solo dopo aver consultato il medico curante e sullo sfondo del trattamento principale prescritto dai medici.

Possibili ricette fitoterapiche:

• Semi di zucca (5 cucchiai) macinare con 200 ml di olio di olivello spinoso, mescolare bene. Prendi 1 cucchiaino. Ogni giorno 15 minuti prima del primo pasto. Frequenza della ricezione: 10 giorni da assumere, 5 giorni di pausa, fino a un costante miglioramento delle condizioni. Il medicinale deve essere conservato in frigorifero.
• Mescola parti uguali di camomilla e celidonia. Versare 1 cucchiaio. Della miscela risultante 200 ml di acqua bollente, insistere sotto il coperchio per diverse ore. Prendi un rimedio per 1 cucchiaio. L. 30 minuti prima di ogni pasto. Durata del trattamento - 4 settimane, quindi il ricevimento può essere ripetuto dopo una pausa di 10 giorni.
• Metti in una pentola 1 cucchiaio. Di bacche di ginepro, versare 200 ml di acqua bollente e tenere a fuoco basso per 10 minuti. Quindi il rimedio viene raffreddato, filtrato e bevuto 50 ml tre volte al giorno un'ora dopo i pasti.

Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico consiste nella chirurgia endoscopica funzionale per rimuovere polipi, correggere difetti anatomici (setto deviato, ipertrofia delle conchiglie nasali, ecc.), ispezione e correzione delle dimensioni della cavità sinusale, apertura e rimozione delle cellule del labirinto reticolare, che sono colpiti da escrescenze patologiche.

I polipi vengono rimossi secondo i principi della chirurgia mini-invasiva, con danni minimi alle mucose. Il setto nasale viene gestito preservando la sua funzione di sostegno. Se viene rilevata una connessione aggiuntiva del seno mascellare, questa viene collegata a quella principale.

Se parliamo di rinosinusite purulenta da poliposi, l'intervento prevede il ripristino della comunicazione con la cavità nasale, la creazione delle condizioni per il normale ricambio d'aria nei seni, la rimozione di escrescenze e pus. In questo caso, la mucosa dei seni non viene rimossa, indipendentemente dalla presenza di edema. Prima di procedere all'intervento chirurgico, il medico scopre le caratteristiche microbiologiche del processo infiammatorio, determina il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici.

Un approccio simile viene utilizzato per la sinusite da poliposi fungina. In questo caso, a volte è necessario eseguire una microgaymorotomia attraverso la parete anteriore o attraverso il canale nasale inferiore. La condizione principale per eliminare il processo fungino nei seni è il ripristino dell'aerazione.

Nei pazienti con fibrosi cistica, i polipi della sindrome di Kartagener vengono rimossi regolarmente, perché in tutti i casi si verifica una ricrescita delle formazioni.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica dello sviluppo della rinosinusite polipositica cronica. Si raccomanda di evitare l'influenza dei fattori di rischio, visitare sistematicamente i medici per esami preventivi e trattare tempestivamente eventuali malattie otorinolaringoiatriche.

I pazienti con poliposi preesistente dovrebbero fare ogni sforzo per prevenire la recidiva della crescita del polipo. Le visite dal medico sono pianificate secondo un programma individuale e comprendono l'esame regolare della cavità nasale, la rimozione di secrezioni e accumuli, il trattamento locale con antisettici. Per un lungo periodo di tempo viene prescritta la terapia locale con corticosteroidi. Se il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico, in futuro la visita dal medico dovrebbe essere ogni tre mesi. Con precedenti lesioni purulente o fungine dei seni, il medico viene visitato almeno una volta ogni sei mesi.

Se la rinosinusite polipositica cronica è associata ad asma bronchiale o intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei, la somministrazione intranasale di corticosteroidi viene prescritta per un lungo periodo di tempo (diversi anni o per tutta la vita). Se la crescita dei polipi non può essere fermata dai farmaci, viene eseguito un intervento ripetuto, prevenendo la crescita intensiva delle formazioni e bloccando la respirazione nasale.

In circostanze favorevoli, la terapia con corticosteroidi può essere temporaneamente sospesa per il periodo estivo, per essere ripresa all'inizio dell'autunno, che è associata ad un alto rischio di inizio di ricrescita dei polipi.

Previsione

L'obiettivo principale del trattamento è prolungare il periodo asintomatico della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente. La maggior parte dei pazienti deve sottoporsi a interventi endoscopici ripetuti e multipli, alla somministrazione intranasale quotidiana di corticosteroidi locali (spesso per tutta la vita, a intervalli regolari).

I pazienti vengono sistematicamente monitorati da un otorinolaringoiatra (ogni 2-3 mesi). La prognosi del trattamento dipende non solo dall'intervento chirurgico eseguito, dalle qualifiche del medico curante, ma anche dal rispetto delle raccomandazioni mediche da parte del paziente.

È importante rendersi conto che la rimozione dei polipi nasali non elimina la causa principale della loro comparsa, quindi dopo un certo periodo di tempo le escrescenze potrebbero ricomparire. Per ridurre la probabilità di recidiva, è necessario seguire le raccomandazioni del medico e, dopo l'intervento chirurgico, sottoporsi a un lungo ciclo di terapia farmacologica.

Rinosinusite poliposica ed esercito

Se a un coscritto vengono diagnosticati polipi del naso e dei seni, gli possono essere assegnate le seguenti categorie di ammissibilità:

• idoneo al servizio militare;
• limitato.

Sono possibili restrizioni al servizio se la sinusite cronica da poliposi viene confermata ufficialmente, inclusa una TAC. Inoltre, al momento dell'arruolamento, il paziente deve essere iscritto nel registro del dispensario da almeno sei mesi.

Se il coscritto ha subito un'operazione chirurgica per rimuovere le escrescenze, e allo stesso tempo non si è verificata la formazione di recidive, e non vi è alcun pericolo per la salute, viene assegnata la categoria "idoneo al servizio militare".

Se vi sono prove documentali di recidiva regolare di neoplasie, problemi respiratori, se ci sono complicazioni di rinosinusite, allora possiamo parlare di restrizioni sull'idoneità, meno spesso - di inidoneità al servizio.

Nella maggior parte dei casi, la rinosinusite polipositica cronica in fase acuta diventa un'indicazione per il differimento dalla mobilizzazione e dal servizio obbligatorio.