Timpanoplastica

In caso di danno alla membrana timpanica (membrana tympani) e disfunzione del sistema di conduzione del suono dell'orecchio medio situato nella cavità timpanica (cavitas tympani) che non rispondono al trattamento conservativo, vengono riparati chirurgicamente - timpanoplastica, che si riferisce agli interventi di miglioramento dell'udito. [1],[2]

Indicazioni per la procedura

Le indicazioni per questa complessa procedura chirurgica sono:[3]

• otite media cronica purulenta e sue forme (infiammazione della mucosa della parte media e inferiore della cavità timpanica - mesotimpanite, nonché infiammazione del piano superiore della cavità timpanica con diffusione alle strutture ossee dell'orecchio medio - epitimpanite ) con violazione dell'integrità della membrana timpanica;[4]
• Colesteatoma dell'orecchio medio di dimensioni significative, che spesso ha un effetto distruttivo sulla membrana e sulla catena degli ossicini uditivi; [5],[6]
• spostamento e mobilità ridotta della catena degli ossicini dell'orecchio medio a causa di traumi o forma conduttiva di otosclerosi . Nell'otosclerosi la timpanoplastica viene eseguita con ossiculoplastica (ripristino della posizione degli ossicini dell'orecchio medio) o con la loro protesi (stapedoplastica).[7]

Timpanoplastica e miringoplastica. Se non si verifica una guarigione spontanea della perforazione della membrana timpanica , il ripristino della sua integrità - in assenza di disturbi del sistema di conduzione del suono dell'orecchio medio - viene eseguito mediante miringoplastica (dal nuovo latino myringa - membrana timpanica; il termine era introdotto nel lessico medico alla fine del XVI secolo dal famoso anatomista e chirurgo italiano Hieronymus Fabricius). E questa è la timpanoplastica della membrana timpanica di tipo 1 (vedi sotto sui tipi di questa operazione).[8]

Preparazione

In preparazione all'intervento chirurgico, i pazienti vengono sottoposti ad esami del sangue (generali, biochimici, della coagulazione e RW); audiometria dell'udito e timpanometria ; [9]una TAC dell'orecchio e dell'osso temporale; e un ECG.

Almeno una settimana prima dell'intervento programmato, interrompere l'assunzione di anticoagulanti (farmaci che riducono la coagulazione del sangue) e FANS.

La scelta dell'anestesia in questo tipo di intervento - anestesia generale o anestesia locale con sedazione standard - dipende dalla portata dell'intervento e dalla sua complessità. Nella maggior parte dei casi viene utilizzata l'anestesia endotracheale generale, cioè l'anestesia.

Tecnica Timpanoplastica

L'approccio e la tecnica specifica delle operazioni per ripristinare la membrana timpanica e il sistema di conduzione del suono dipendono dalla dimensione e dalla posizione della perforazione, dalla causa della patologia, dalla presenza e dal grado di danno alle strutture dell'orecchio medio, dalle caratteristiche anatomiche dell'orecchio esterno canale uditivo, ecc.[10]

Alcuni interventi chirurgici possono essere eseguiti attraverso il condotto uditivo - accesso transmeatale (consentendo un intervento endoscopico meno invasivo), ma più spesso, per consentire un maggiore accesso all'orecchio medio e alla mastoide, un'incisione davanti all'orecchio, chiamata accesso endaurale, o dietro l'orecchio, chiamato accesso retroauricolare, è necessario.[11]

Per tali operazioni vengono utilizzati speciali strumenti microchirurgici e microscopi binoculari operativi, per la perforazione ossea vengono utilizzate frese diamantate.

Il tessuto autologo viene utilizzato come materiale di trapianto per chiudere le perforazioni della membrana timpanica: fascia del muscolo temporale (ottenuta attraverso una piccola incisione a circa 2-3 mm dietro la parte superiore del solco auricolare), epicondilo del padiglione auricolare o lembo timpanomeatale - un intervento chirurgico creato lembo di tessuto costituito da un segmento della pelle del condotto uditivo e dalla membrana timpanica attaccata, che vengono sollevati nella cavità dell'orecchio medio. Possono essere utilizzati anche allotrapianti. [12],[13]

Gli innesti autologhi per la chiusura dei difetti della membrana timpanica vengono solitamente posizionati con la tecnica del rivestimento con fissazione aggiuntiva sul condotto uditivo osseo o con la tecnica di sovrapposizione, posizionando l'innesto tra lo strato fibroso della membrana e l'epidermide sollevata del suo strato esterno.[14]

La timpanoplastica di Wulstein implica la scelta di un tipo di intervento chirurgico che sfrutta al massimo le strutture funzionanti dell'apparato di conduzione del suono dell'orecchio medio e, in caso di loro perdita parziale o totale, la ricostruzione degli ossicini uditivi (martello, incudine e staffa) ) e la membrana timpanica utilizzando vari materiali. Oggigiorno vengono utilizzati vari tipi di protesi otologiche per sostituire gli ossicini uditivi.[15]

A metà degli anni '50, l'otochirurgo tedesco Horst Ludwig Wulstein (1906-1987), considerato il fondatore della moderna microchirurgia dell'orecchio, propose i principali tipi di timpanoplastica, che vengono costantemente migliorati dagli specialisti in otiatria chirurgica.[16]

La timpanoplastica di tipo 1 - miringoplastica con accesso transmeatale - è indicata in assenza di danno alla catena degli ossicini uditivi. L’intervento ricrea la dimensione e la forma quasi naturali della cavità dell’orecchio medio.

La timpanoplastica di tipo 2 viene eseguita nei casi di perforazione della membrana timpanica con erosione del malleolo osseo; l'innesto di membrana è fuso all'incudine o ai resti del malleolo.

La timpanoplastica di tipo 3 viene utilizzata quando l'integrità della membrana timpanica è compromessa e i due ossicini uditivi sono distrutti - con una staffa intatta e mobile a cui è fissato l'innesto. Accorcia un po' la catena degli ossicini uditivi, ma ne elimina l'interruzione.

La timpanoplastica di tipo 4 può essere eseguita se tutta o parte della staffa è stata interessata dalla distruzione degli ossicini uditivi; il difetto della membrana timpanica viene chiuso con la parte tesa conservata (pars tensa) o con un lembo libero che si collega al piede della staffa sul bordo della finestra ovale aperta della coclea.

La timpanoplastica di tipo 5 prevede non solo il posizionamento di un innesto di membrana e il collegamento degli ossicini uditivi alla scala labirintica anteriore, ma anche la creazione di una nuova finestra ovale che separa il labirinto dall'orecchio medio. Tuttavia, questo tipo di intervento chirurgico è appropriato solo in caso di anchilosi (immobilità) della staffa.

Nell'otite media purulenta cronica, così come in caso di mastoidite che si sviluppa sullo sfondo della sua esacerbazione per rimuovere l'essudato purulento dall'orecchio medio (o dalle cellule del processo mastoideo), è possibile eseguire un'operazione di sanificazione con timpanoplastica. Si tratta della cosiddetta atticoantrotomia separata con timpanoplastica di tipo 1 - miringoplastica, durante la quale lo spazio soprabasale (epitympanum o soffitta) viene aperto con la rimozione della sua parete esterna, così come l'apertura della cavità mastoidea (antro mastoideo).

Alla fine di tutti i tipi di timpanoplastica, tutte le incisioni vengono suturate strato per strato e la pelle viene suturata a livello intradermico con catgut cromato riassorbibile. È inoltre possibile applicare un cerotto sterile sul sito dell'incisione. I tamponi spugnosi postoperatori di Merozel impregnati con sospensione (antibiotico Ciprofloxacina + corticosteroide Desametasone) vengono posizionati nel condotto uditivo. Successivamente viene applicata una medicazione compressiva rigida per 24 ore.

Controindicazioni alla procedura

Gli specialisti si riferiscono alle controindicazioni ai timpanolastici:[17]

• otorrea (presenza di secrezione attiva dall'orecchio medio);
• otite esterna acuta o otite media?
• mancanza di udito nell'altro orecchio;
• ostruzione delle trombe di Eustachio (uditive) di qualsiasi eziologia;
• disfunzione della coclea;
• danno al nervo uditivo;
• presenza di processo infiammatorio di qualsiasi localizzazione;
• rinite allergica incontrollata;
• esacerbazioni di malattie croniche;
• sanguinamento.

Questi interventi non vengono eseguiti sui bambini di età inferiore ai tre anni.

Conseguenze dopo la procedura

Dopo quasi tutti gli interventi chirurgici, i pazienti avvertono dolore di varia intensità e dolore dopo la timpanoplastica. I medici raccomandano che il dolore dopo la timpanoplastica venga gestito con semplici antidolorifici, come il paracetamolo o l'ibuprofene.

Questi stessi rimedi ti aiuteranno se ti fa male l'orecchio dopo la timpanoplastica e potrebbe farti male per una o due settimane; può verificarsi anche un lieve dolore alle tempie o durante la masticazione.

Nelle prime due settimane dopo l’intervento chirurgico, potresti notare una piccola secrezione sanguinolenta o acquosa dall’orecchio e gonfiore nella zona dell’orecchio.

L'acufene dopo la timpanoplastica (dovuto all'ostruzione dell'orecchio medio o esterno) può essere avvertito anche dai pazienti che non se ne lamentavano prima dell'intervento. Questo vale anche per coloro che soffrono di otturazione delle orecchie dopo la timpanoplastica. Man mano che l'orecchio guarisce, questo scomparirà da solo.

Inoltre, i pazienti possono avvertire intorpidimento nella parte superiore dell'orecchio, ma scompare circa tre mesi dopo l'intervento.[18]

Complicazioni dopo la procedura

Tra le possibili complicanze di questo intervento chirurgico si notano:[19]

• rigetto di un innesto di membrana e/o di protesi otologica;
• formazione di aderenze tra l'innesto e il mantello della coclea;
• smussamento dell'angolo timpanomeatale anteriore dovuto alla formazione di eccessivo tessuto fibroso, che riduce la funzione di trasmissione dell'orecchio medio;
• deterioramento dell'udito, che progredisce fino alla perdita dell'udito;
• danno al nervo facciale o al suo ramo parasimpatico (corda timpanica) che porta alla paralisi dei muscoli mimici - con disturbi del gusto;
• Danni alle strutture del labirinto (orecchio interno) che causano vertigini dopo timpanoplastica;

Brividi e febbre dopo la timpanoplastica, così come la secrezione purulenta dall'orecchio sono segni di infiammazione infettiva.

Forte mal di testa dopo l'intervento di timpanoplastica, febbre superiore a +38℃, nausea e vomito, nonché rigidità del collo e dolore agli occhi guardando la luce significano infiammazione della membrana cerebrale - meningite batterica (che può svilupparsi nei primi 10-14 giorni dopo l'intervento chirurgico).

Cura dopo la procedura

Durante la guarigione l'orecchio deve essere protetto da bende che riempiono il condotto uditivo e solo il medico può autorizzarne la rimozione. Le medicazioni sulle suture esterne dovrebbero rimanere in sede per sette-dieci giorni.

La cura adeguata dell’orecchio dopo la timpanoplastica è molto importante. Innanzitutto, l'orecchio deve essere mantenuto asciutto: il tampone che copre il condotto uditivo esterno può essere cambiato secondo necessità, e inizialmente questo può avvenire tre o quattro volte al giorno. Per due o tre settimane dopo l'intervento, vengono iniettate gocce (Ciloxan, Ciprodex o altre gocce antibatteriche prescritte dal medico) due volte al giorno (5 gocce ciascuna) sul tampone nel condotto uditivo.

Il tampone viene rimosso dal canale due settimane dopo l'intervento e le gocce continuano ad essere applicate due volte al giorno per altre due settimane.

Vengono prescritti anche antibiotici orali: amoxicilina (Augmentin) o cefalexina (cefazolina) - una compressa due volte al giorno per 10 giorni.

Per ridurre la pressione sull'orecchio operato ed il gonfiore si consiglia di riposare seduti o semisdraiati con un angolo di 45°.

Cosa non si dovrebbe fare dopo la timpanoplastica? Non bisogna: soffiarsi forte il naso, starnutire con la bocca chiusa e tossire; fare un bagno, nuotare o tuffarsi in piscine e corpi idrici naturali.

Per almeno sei mesi, dopo la timpanoplastica è esclusa una maggiore attività fisica e sport. L'alcol è assolutamente vietato dopo la timpanoplastica.

Il viaggio aereo dopo la timpanoplastica deve essere posticipato di almeno tre o quattro mesi (e previa consultazione con il medico).

I pazienti sono interessati a come lavarsi i capelli dopo la timpanoplastica. Poiché l'ingresso di acqua nell'orecchio è assolutamente inammissibile, quando si fa la doccia o si lavano i capelli, il condotto uditivo esterno deve essere chiuso con un batuffolo di cotone spalmato di vaselina.

Ma ciò che interessa di più ai pazienti è quanto tempo dopo la timpanoplastica migliorerà il loro udito. Secondo gli otochirurghi, i tempi e il grado di miglioramento dell'udito dipendono da molti fattori, tra cui i motivi che hanno portato alla necessità dell'intervento, il tipo di intervento chirurgico, la presenza di complicanze e altro ancora. Il miglioramento più rapido dell’udito è quasi normale dopo la miringoplastica, che è una timpanoplastica di tipo 1.