Cranioplastica

La cranioplastica è un intervento di riparazione del cranio danneggiato a causa di interventi di decompressione, fratture depresse, ferite penetranti e altri processi traumatici e patologici.

La cranioplastica fu descritta per la prima volta nel XVI secolo: era un metodo per sostituire un difetto osseo cranico con una placca d'oro. Col tempo la tecnica si evolse e l'oro fu sostituito prima con celluloide e alluminio, poi con platino, argento e vitallium (lega di cobalto-cromo), tantalio, acciaio inossidabile e polietilene. Allo stato attuale, lo sviluppo delle tecnologie di cranioplastica continua: la scelta dei materiali e delle tecniche per eseguire l'operazione viene migliorata.[1]

Indicazioni per la procedura

L'indicazione principale alla cranioplastica è la presenza di un difetto nel cranio. Non ci sono restrizioni sui confini della lesione per la quale è indicato l'intervento chirurgico. Per ogni caso specifico vengono presi in considerazione la posizione dell'area difettosa, i fattori cosmetici ed estetici, lo stato psicologico della vittima, la presenza e le caratteristiche dei disturbi neurologici combinati.

A seconda dei tempi dell'intervento, la cranioplastica può essere primaria, primaria ritardata (circa 7 settimane dopo l'infortunio) e ritardata (più di 3 mesi). La cranioplastica primaria è preferita perché può essere eseguita contemporaneamente all'intervento per la lesione cerebrale o il trauma immediato. Spesso la cranioplastica viene eseguita insieme all'innesto cutaneo di dura madre.

La chirurgia ricostruttiva di riparazione della pelle viene eseguita asportando tessuto cicatriziale, riposizionando e sostituendo le aree cutanee. Se si tratta di una lesione estesa, potrebbe essere necessario un impianto preliminare di espansione sottocutanea.

Se i difetti ossei e cranici sono combinati con danni alla dura madre, la cranioplastica ricostruttiva plastica viene eseguita utilizzando autoinnesti, alloinnesti e xenoinnesti. Parti del periostio e dell'aponeurosi vengono utilizzate come autotrapianti e le membrane sintetiche sono più spesso gli xenotrapianti di scelta.[2]

Preparazione

Quando un paziente viene ricoverato in un'unità di neurochirurgia o di neurorianimazione, il medico esegue un esame clinico e neurologico approfondito, utilizzando se necessario la Glasgow Coma Scale (vengono valutate la parola, la reazione al dolore, l'apertura degli occhi nelle lesioni craniocerebrali acute). A seconda delle indicazioni, lo specialista scopre il meccanismo di comparsa del difetto cranico, l'entità della lesione, la distribuzione. L'uso di metodi di visualizzazione computerizzata aiuta a comprendere meglio le caratteristiche fisiopatologiche del difetto, a identificare il danno cerebrale primario e secondario e a valutare preliminarmente le specificità della cranioplastica.[3]

Il metodo diagnostico a raggi X viene utilizzato per valutare danni alle strutture ossee, ferite penetranti, rilevamento di corpi estranei radiografici intracranici. Tuttavia, in questa situazione è preferibile la scansione TC. Le scansioni TC vengono utilizzate per determinare:

• presenza, localizzazione e volume delle emorragie;
• la presenza e la diffusione dell'edema cerebrale;
• La presenza, la posizione e la struttura delle lesioni della materia cerebrale;
• possibile spostamento delle strutture mediali del cervello;
• lo stato del sistema liquorale e delle cisterne, dei solchi e delle fessure del cervello;
• condizione delle ossa della volta cranica e della base cranica, tipi di fratture;
• la condizione e il contenuto interno dei seni;
• condizione dei tessuti molli.

Se i problemi neurologici peggiorano o la pressione intracranica aumenta, vengono prescritte scansioni TC ripetute.

La risonanza magnetica è preferibile quando si tratta di danni alle strutture cerebrali adiacenti alle ossa della volta cranica e della base cranica. La risonanza magnetica può rilevare lesioni cerebrali ipossiche o ischemiche acute, emorragie subacute e croniche e distinguere tra diversi tipi di edema cerebrale.

La modellazione delle parti mancanti del cranio si basa sulle informazioni ottenute durante gli studi diagnostici preoperatori, in particolare la tomografia computerizzata, la craniografia. L'impianto può essere realizzato mediante fotopolimerizzazione di monomeri liquidi, utilizzando la stereolitografia laser (se l'intervento di cranioplastica non è un'emergenza). Questo metodo è particolarmente consigliato in caso di danni ossei complessi o multipli. Gli impianti realizzati vengono finalizzati e "aggiustati" direttamente durante il processo di cranioplastica.

Tecnica Cranioplastica

Prima dell'ammissione in sala operatoria, il paziente viene rimosso dalla benda, la pressione sanguigna viene misurata ed esaminata. Posizione sul tavolo operatorio: sdraiata, utilizzando l'apposito rullo cervicale.

La cranioplastica viene eseguita in anestesia endotracheale o in anestesia regionale di infiltrazione con premedicazione con ataralgesia o neuroleptanalgesia e novocaina cloridrato allo 0,5% (40 ml).

L'operazione di cranioplastica stessa inizia con l'escissione della cicatrice cerebrale con trauma minimo del tessuto cerebrale sottostante. Il chirurgo seziona l'area di fusione della cicatrice con i confini del difetto osseo. Se vengono utilizzati alloinnesti o autoinnesti, o se vengono utilizzate composizioni di idrossiapatite, i bordi delle aree difettose devono essere esposti. Ciò garantirà una fusione ottimale dell'impianto con le ossa del cranio.

Durante la modellazione cranioplastica, il neurochirurgo cerca di riprodurre il più fedelmente possibile la forma del segmento mancante. L'elemento formato non deve presentare bordi sporgenti o spigoli vivi. La sua installazione viene eseguita chiaramente sulle ossa adiacenti.[4]

È importante tenere presente che quando la regione temporale è danneggiata, il muscolo omonimo si atrofizza gradualmente. Pertanto, anche una completa coincidenza dell'elemento osseo temporale inserito non impedirà la formazione di un difetto estetico causato dalla deformazione dei tessuti molli. Questo problema può essere risolto con una successiva plastica del contorno dei tessuti molli: nella zona dei muscoli atrofizzati, l'impianto viene reso leggermente più spesso in modo che sporga sopra la superficie della volta cranica, con una transizione morbida del punto di adesione dell'elemento inserito fino all'osso.

Gli impianti fabbricati e modellati vengono posizionati e fissati lungo i confini della lesione. Il fissaggio dell'elemento è obbligatorio, altrimenti esiste il rischio di successivo spostamento.

La moderna neurochirurgia ha accesso a una gamma di materiali, tecniche e metodologie per la cranioplastica, che consentono di nascondere lesioni craniche praticamente di qualsiasi configurazione e dimensione, con un risultato estetico e funzionale soddisfacente da seguire.

Al termine dell'intervento, i drenaggi vengono inseriti nella zona della ferita postoperatoria nello spazio interstiziale. Vengono rimossi il 2° giorno dopo l'intervento. Viene applicata una benda.

La durata della cranioplastica operativa varia entro 3-4 ore. La degenza postoperatoria del paziente in ospedale è di circa 7-10 giorni. Le suture vengono rimosse in 8a-10a giornata.

Cranioplastica di un difetto del cranio

Oggi esiste la possibilità di utilizzare una varietà di materiali per la cranioplastica. Questi sono autotrapianti, allotrapianti, xenotrapianti. La selezione del materiale appropriato viene eseguita da un medico, individualmente per ciascun caso. [5],[6]

Nella moderna trapiantologia si ritiene che il materiale utilizzato debba necessariamente soddisfare una serie di requisiti, tra cui:

• biocompatibilità;
• mancanza di cancerogenicità;
• capacità di sterilizzazione;
• plasticità;
• la possibilità di combinazione con la stereolitografia;
• possibilità di osteointegrazione - fusione con il tessuto osseo adiacente senza formazione di cicatrici del tessuto connettivo;
• capacità di neuroimaging;
• resistenza meccanica;
• bassa conduttività elettrica e termica;
• costo di produzione adeguato;
• resistenza alle infezioni.

Ad oggi non esiste alcun innesto che soddisfi tutti questi requisiti. L'unica eccezione è l'osso autologo, ovvero il tessuto osseo nativo del paziente. Pertanto, è importante preservare tutti gli elementi del cranio osseo, il che consente un ulteriore intervento ricostruttivo (ricostruzione del cranio). Questo è spesso praticato quando si ripara una frattura depressa.

La cranioplastica del cranio con una placca in titanio è ragionevole per la correzione delle lesioni depresse con l'uso di suture ossee. Una controindicazione è la sporgenza del cervello attraverso la finestra di trapanazione e l'infezione intensiva dei tessuti nell'area della lesione.[7]

Gli autotrapianti (dal greco "autos" - possedere) sono i più preferiti. L'autotrapianto può essere conservato durante l'intervento primario (trapanazione con decompressione). I frammenti ossei rimossi vengono trapiantati nel tessuto adiposo sottocutaneo della parete addominale anteriore o nella superficie anterointerna della coscia. Se il materiale non è stato salvato durante l'intervento primario, o in caso di un piccolo difetto osseo, viene utilizzato un autoinnesto dividendo i frammenti ossei (divisione dell'osso della volta cranica con ulteriore impianto nell'area difettosa).

Un autoimpianto può essere realizzato da una parte della costola o dell'osso iliaco. Tra gli svantaggi di questa tecnica ci sono: la comparsa di un difetto estetico nell'area di estrazione del materiale, difficoltà nel formare l'area necessaria dell'impianto e un alto rischio di riassorbimento. Tuttavia, questo metodo è più raccomandato nella pratica pediatrica, a causa della massima approssimazione delle proprietà chimiche e plastiche dell'osso.

La cranioplastica estetica con alloimpianti (dal greco " allos " - un altro - cioè prelevato da un'altra persona) presenta numerosi vantaggi:

• lavorazione semplice del materiale;
• basso rischio di complicanze locali;
• effetto estetico accettabile.

Tra gli svantaggi di questo metodo ci sono i problemi legali della raccolta dei biomateriali e il rischio di trasmissione di infezioni specifiche.

Attualmente, la cranioplastica più comune con un sostituto osseo artificiale - il cosiddetto xenotrapianto (dal greco "xenos" alieno) - è considerata la più comune. Tra gli xenotrapianti più popolari ci sono:

• metilmetacrilati;
• impianti di idrossiapatite;
• impianti metallici.

Cranioplastica con metil metacrilato

I metilmetacrilati sono utilizzati in oltre il 70% dei casi di cranioplastica. [8]Questi impianti offrono numerosi vantaggi:

• facile da modellare;
• può essere facilmente adattato a qualsiasi dimensione;
• relativamente conveniente.

Tuttavia, ci sono anche degli "svantaggi": rischi relativamente elevati di complicanze postoperatorie. Il processo infiammatorio locale può svilupparsi a causa degli effetti allergenici e tossici della composizione attiva dei metilmetacrilati, quindi vengono utilizzati con particolare cautela per la cranioplastica in persone con un'anamnesi immunoallergica gravata. [9],[10]

Cranioplastica con idrossiapatite

L'uso degli impianti di idrossiapatite è possibile sotto forma di cemento di idrossiapatite puro se la dimensione del difetto non supera i 30 cm². Se la dimensione è maggiore viene eseguito un ulteriore rinforzo con rete in titanio.[11]

La cranioplastica con idrossiapatite presuppone una biocompatibilità quasi completa, gli impianti non provocano reazioni anticorpali né reazioni infiammatorio-tossiche, non sono cancerogeni e non influenzano la risposta immunitaria. Piccoli difetti ossei ricoperti di idrossiapatite vengono completamente riassorbiti e sostituiti da tessuto osseo entro un anno e mezzo. Se il difetto è di dimensioni significative, la periferia dell'impianto è strettamente fusa con il tessuto e parzialmente riassorbita, con stabilità della zona centrale impiantata.[12]

Le complicanze postoperatorie infettive sono estremamente rare (meno del 3% dei casi). Tra gli svantaggi:

• alto costo di produzione;
• frequente necessità di rinforzi aggiuntivi;
• mancanza di possibilità di cranioplastica con questo materiale nelle aree del cranio che trasportano un carico funzionale.

Oggi esistono materiali bioceramici di idrossiapatite, prodotti mediante stereolitografia. Sono progettati per coprire grandi difetti cranici e hanno una struttura macro e microporosa che ricorda la struttura dell'osso umano.[13]

Cranioplastica con impianti metallici e altri

L'uso di sistemi metallici nella cranioplastica sta diventando sempre più comune. Vengono utilizzati attivamente acciaio inossidabile, cromo, titanio, leghe di cobalto e titanio puro. L'ultima opzione è la più ottimale, poiché ha un'elevata compatibilità biologica, resistenza alla corrosione, plasticità e non interferisce con il computer o con la risonanza magnetica.[14]

La cranioplastica sagomata può essere eseguita anche con impianti prodotti mediante tecnologia 3D, in particolare mediante stereolitografia. L'elemento necessario per coprire il difetto cranico viene riprodotto strato per strato mediante polimerizzazione depressiva del fotomonomero liquido mediante fotopolimerizzazione.

• L'impianto può essere realizzato sulla base di un modello plastico del cranio umano. Questo viene utilizzato per modellare manualmente l'area richiesta.
• È possibile realizzare uno stampo: prima si costruisce l'elemento mancante su fette e contorni, poi le informazioni ottenute vengono trasformate in un modello volumetrico.

I modelli 3D non sono sempre utilizzabili. Ad esempio, in una serie di lesioni cerebrali acute, l'intervento di cranioplastica deve essere eseguito urgentemente, mentre la produzione di un elemento stereolitografico richiede un tempo relativamente lungo.[15]

Controindicazioni alla procedura

La cranioplastica è controindicata:

• Nelle lesioni craniocerebrali acute combinate e nelle lesioni cranio-maxillofacciali di natura grave;
• nelle patologie cardiovascolari scompensate;
• nelle malattie del sangue, sindrome ipercoagulabile;
• Malattie o condizioni patologiche per le quali è controindicato l'uso di determinati farmaci o materiali medici utilizzati nella cranioplastica.

Tra le altre controindicazioni: aumento persistente della pressione intracranica, processi infettivi nei tessuti molli della testa, corpi estranei, nonché condizioni generali gravi del paziente (se vi è il rischio che il paziente non sopravviva all'operazione).

Controindicazioni temporanee sono considerati processi infiammatori purulenti attivi, polmonite, infezione urinaria. In una situazione del genere, è necessario eliminare l'infiammazione, dopo di che non ci sono ostacoli alla cranioplastica.

Conseguenze dopo la procedura

La cranioplastica comporta la prevenzione dello sviluppo di effetti avversi causati da danni al cranio. L'intervento può non solo eliminare le imperfezioni estetiche, ma anche ridurre il rischio di gravi complicanze neurologiche.

Nel frattempo, l'operazione di cranioplastica stessa è un intervento chirurgico serio che richiede un approccio speciale e qualifiche dei neurochirurghi.

Possibili complicazioni dopo la procedura:

• infezione secondaria;
• rigetto dell'impianto;
• sanguinamento.

Se le raccomandazioni sulla sicurezza contro le infezioni sono state violate, nei primi giorni dopo la cranioplastica possono svilupparsi processi infettivi e infiammatori. Questo sviluppo può essere prevenuto prestando la dovuta attenzione al trattamento antisettico, garantendo la sterilità dei tessuti e dei materiali utilizzati.

Il primo periodo postoperatorio può essere accompagnato dall'accumulo di versamento reattivo nell'area del lembo cutaneo-aponeurotico. In questa situazione vengono eseguite la puntura e l'aspirazione dell'essudato.

Raramente, ma raramente, può verificarsi uno spostamento dell’impianto se l’impianto non è fissato correttamente.[16]

Se si sviluppano complicazioni infettive-infiammatorie, la placca può essere respinta sullo sfondo della formazione di un focolaio purulento-infiammatorio. Se ciò avviene si esegue un secondo intervento con rimozione della struttura impiantata e terapia antibiotica intensiva.

La probabilità di sviluppare sequele a distanza dopo la cranioplastica dipende da molti fattori, tra cui:

• dalle caratteristiche della lesione (dimensione, gravità, lesioni combinate, ecc.);
• le caratteristiche individuali del paziente (età, stato di salute generale, pregresse lesioni craniche o interventi chirurgici, ecc.);
• sul decorso del primo periodo postoperatorio, sulla durata del coma e sulla presenza di convulsioni;
• sulla qualità delle misure riabilitative.

Di norma, più lieve è la lesione e più giovane è il paziente, meno frequenti sono le complicazioni e meno gravi sono le conseguenze dopo la cranioplastica.

Tra le conseguenze a lungo termine dell'intervento chirurgico per gravi lesioni craniche vi sono condizioni croniche progressive accompagnate da sintomi neurologici (paresi, paralisi, disturbi della coordinazione e del linguaggio), disturbi mentali e cognitivi, problemi con la circolazione del liquore e insufficienza degli organi interni.

I disturbi psichiatrici più comuni dopo la cranioplastica sono considerati disturbi depressivi, astenici e nevrotici che richiedono un supporto psicoterapeutico attivo. La prevenzione dello sviluppo di tali conseguenze risiede nel rilevamento e nel trattamento tempestivi dei segni iniziali della patologia. Con l'aiuto di test speciali, viene determinata la qualità delle funzioni cognitive (attenzione, attività di pensiero, memoria) e, se necessario, viene effettuato il trattamento. In questo modo è possibile prevenire lo sviluppo della demenza, che nella fase attiva è praticamente incurabile (è possibile solo rallentarne la progressione e alleviare alcuni sintomi della malattia).[17]

Cura dopo la procedura

Dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali dell'organismo nella fase di terapia intensiva, vengono avviate le prime misure di riabilitazione, il cui scopo è prevenire lo sviluppo di complicanze dopo la cranioplastica e preparare l'organismo a misure di recupero più attive.

La riabilitazione principale viene iniziata dopo la fine del periodo postoperatorio acuto (cioè almeno 14 giorni dopo l'intervento). L'inizio di tali attività è determinato dal medico curante. Continuare le misure riabilitative finché si possono rintracciare dinamiche positive.

La riabilitazione è prescritta in cicli di circa 3 settimane. La frequenza e il numero di tali corsi dipendono dalle condizioni del paziente. I risultati più importanti sono quelli ottenuti durante i primi 6-12 mesi dopo la cranioplastica.

Per valutare adeguatamente il potenziale di recupero, vengono regolarmente eseguiti ulteriori studi:

• analisi del sangue;
• ECG, monitoraggio Holter;
• una risonanza magnetica del cervello;
• elettroencefalografia;
• ecocardiografia, esame ecografico degli organi interni, ecografia Doppler;
• valutazione dei potenziali evocati, elettroneuromiografia.

Se necessario, vengono effettuate consultazioni con uno psicoterapeuta, uno psichiatra, un logopedista, ecc.

Raccomandazioni per i pazienti sottoposti a cranioplastica:

• I pazienti sottoposti a intervento di cranioplastica presentano spesso una serie di problemi fisici, cognitivi, psicologici e psicosociali che devono essere considerati quando si pianificano interventi di recupero.
• La prima volta dopo l'intervento di cranioplastica, al paziente non è consigliabile viaggiare in aereo, consentire uno sforzo fisico significativo e fluttuazioni di pressione.

Se si riscontra che un paziente presenta deficit neurologici, avrà bisogno di più tempo per riprendersi. La cranioplastica di solito comporta un follow-up a lungo termine da parte di un team di specialisti riabilitativi e neurologici, nonché di medici di altre specialità.