Craniotomia

La craniotomia è un intervento neurochirurgico utilizzato in medicina fin dall'antichità. Oggi, l'operazione prevede l'uso di strumenti microchirurgici, un microscopio speciale e dispositivi di potenza, pertanto le capacità tecnologiche della craniotomia sono aumentate significativamente. L'ottenimento di informazioni complete sull'anatomia, sulla patogenesi delle varie lesioni, sulle possibilità di utilizzo di questa o quella strumentazione, sulla tecnica e sulle fasi principali dell'apertura del cranio ha portato a una significativa riduzione del rischio di complicanze. [ 1 ]

Il termine "craniotomia" in greco significa letteralmente "incisione cranica". Si tratta di un intervento neurochirurgico in cui il chirurgo pratica un foro in un punto specifico dell'osso cranico per consentire l'accesso al cervello, alle membrane cerebrali, ai vasi, ai tumori, ecc. Inoltre, questa procedura contribuisce a ridurre la progressione della pressione intracranica, prevenendo così la formazione di complicazioni, lo spostamento strutturale del cervello e i relativi decessi. [ 2 ]

Indicazioni per la procedura

L'intervento di craniotomia prevede la rimozione di un segmento di osso cranico per consentire l'accesso al cervello con successiva sostituzione ossea. L'intervento è spesso utilizzato in neurochirurgia per il trattamento di aneurismi e processi tumorali intracerebrali.

L'operazione è indicata per tumori cerebrali benigni o maligni. In caso di tumori maligni, è possibile prelevare biopsie e asportare parte o l'intero tumore durante la craniotomia.

L'intervento viene eseguito nei casi di malattie vascolari cerebrali (aneurismi o malformazioni artero-venose), traumi cranio-cerebrali (fratture ed ematomi), infezioni intracerebrali (ascessi, ecc.), patologie neurologiche, inclusa l'epilessia grave.

La craniotomia è indicata per le neoplasie primarie: [ 3 ]

• Benigno ( meningioma );
• Maligno ( Glioma ). [ 4 ]

L'intervento chirurgico è possibile per germinomi e linfomi, metastasi cerebrali.

In generale, gli specialisti distinguono le seguenti indicazioni all'intervento:

• Asportazione di una massa benigna o maligna che esercita pressione sul cervello, provocando mal di testa, disturbi della coscienza, disturbi dell'orientamento nello spazio;
• Riparazione dei difetti vascolari; [ 5 ]
• Riparazione di una frattura del cranio, emorragia cerebrale;
• Trattamento di un processo infettivo intracerebrale;
• Trattamento delle patologie neurologiche, epilessia grave;
• Correzione di anomalie o distorsioni del cranio nei bambini.

Nella maggior parte dei casi, la craniotomia aiuta ad alleviare i sintomi della patologia. Tuttavia, è importante comprendere che l'intervento comporta l'apertura del cranio e l'esposizione del cervello, una manipolazione neurochirurgica tecnicamente complessa.

Preparazione

Come qualsiasi altro intervento chirurgico, la craniotomia richiede molteplici livelli di diagnosi preventiva. [ 6 ] Ai pazienti viene prescritto:

• Elettrocardiografia o altre diagnosi cardiache (a seconda delle indicazioni e dell'età del paziente);
• Radiografie dei polmoni (fluoroscopia o revisione);
• Una TAC del cranio;
• Risonanza magnetica o risonanza magnetica funzionale;
• Angiografia cerebrale con contrasto;
• Tomografia ad emissione di positroni o tomografia computerizzata ad emissione di positroni (in caso di metastasi); [ 7 ]
• Angiografia TC.

Il chirurgo studia attentamente la storia clinica del paziente, le patologie pregresse, la presenza di predisposizione ereditaria. È obbligatorio tenere un registro dei farmaci utilizzati nel trattamento, che consente all'anestesista di determinare correttamente la natura e il dosaggio dell'anestesia. [ 8 ], [ 9 ]

Circa 8 ore prima dell'intervento, non si deve mangiare né bere liquidi, nemmeno acqua. Si consiglia di astenersi dal fumare.

Immediatamente prima dell'intervento chirurgico è necessario rimuovere gioielli, protesi dentarie, lenti, ecc.

Se il paziente ha assunto farmaci, è necessario informarne il medico. I farmaci che influenzano i processi di coagulazione del sangue devono essere sospesi entro e non oltre 7 giorni dalla data prevista per la craniotomia.

Eventuali esami aggiuntivi possono essere ordinati caso per caso per chiarire singoli punti quando si pianifica una craniotomia. [ 10 ]

Strumenti per craniotomia

Per eseguire una craniotomia è necessaria un'attrezzatura specializzata.

Il tavolo operatorio deve garantire una posizione stabile del paziente operato. Deve essere presente un meccanismo automatico in grado di modificare la posizione del tavolo e delle sue singole parti in base alle esigenze operative, per facilitare un accesso specifico.

La testa del paziente deve essere fissata rigidamente, ad esempio con un tutore Mayfield a 3 punti. Gli strumenti neurochirurgici devono essere comodi, adatti all'uso in spazi ristretti e allo stesso tempo funzionalmente semplici.

Nella maggior parte dei casi vengono utilizzati kit di strumenti come questo:

1. Strumenti neurochirurgici comuni:

• Bipolare dritto a estremità smussata;
• Aspiratori;
• Un set di clip con una sovrapposizione;
• Novocaina o lidocaina con adrenalina in una siringa;
• Un bisturi peritoneale;
• Pinzette;
• Dilatatore delle ferite di Jantzen;
• Forbici;
• Retrattore.

2. Strumenti per craniotomia:

• Taglierine rotanti; [ 11 ]
• Raspatore;
• Cucchiaio di Folkman;
• Guida di Polenov con sega Jiggly Olivecrown;
• Tagliatori di ossa e Kerrison;
• Bisturi;
• Forbici per sezionare la dura madre.

Potrebbero essere necessari anche un perforatore, un craniotomo con protezione della dura madre, un'impugnatura rapida e una fresa diamantata.

Tecnica craniotomie

Prima della craniotomia, i capelli del paziente vengono rasati nella zona interessata dall'intervento. La cute viene trattata con una soluzione antisettica.

Il fissaggio della testa del paziente sul tavolo operatorio è un momento fondamentale per il successo dell'intervento. La testa deve essere sollevata e ruotata rispetto al tronco, evitando un'eccessiva flessione del collo, con conseguente compromissione della circolazione venosa e aumento della pressione intracranica.

Le fasi successive della craniotomia prevedono la preparazione del campo chirurgico nel rispetto delle note regole di asepsi e antisepsi. L'anestesia generale viene utilizzata per la stragrande maggioranza di questi interventi.

L'esecuzione della linea di incisione dipende dalla posizione e dalla configurazione del lembo osseo e dalle caratteristiche della rete vascolare e nervosa nell'area operata. La base del lembo è diretta alla base cranica, ai principali vasi afferenti, il che contribuisce a prevenire l'ischemia e la necrosi dei tessuti molli.

Prima di praticare l'incisione, il neurochirurgo può eseguire un'idropreparazione dei tessuti molli per arrestare l'emorragia e migliorare la mobilità del segmento aponeurotico cutaneo. L'infiltrazione di novocaina lungo il bordo dell'incisione è stata utilizzata con successo a questo scopo. In assenza di controindicazioni, può essere raccomandato l'uso di adrenalina per indurre spasmi arteriosi e prolungare l'effetto della novocaina.

L'emorragia viene arrestata utilizzando speciali clip cutanee che catturano sia il vaso che il segmento cutaneo-aponeurotico. I vasi emissari vengono bloccati con ceretta o frese Luer, pizzicando le placche ossee esterne e interne e pizzicando le trabecole.

Il frammento osseo periostale viene isolato tagliando il periostio ad arco con un bisturi, lasciando un'incisione di 10 mm dal bordo al centro. Il periostio viene staccato dall'incisione per una lunghezza corrispondente al diametro del bisturi.

La variante classica della craniotomia odierna è la formazione di un lembo osseo libero con un craniotomo sulla base di un singolo foro fresante. La dura madre viene aperta praticando un'incisione a croce o a ferro di cavallo. I vasi vengono coagulati prima dell'apertura, poiché la dura madre è molto più difficile da suturare in una forma curva e rugosa. Ulteriori interventi vengono eseguiti a seconda del focus desiderato. [ 12 ]

Al termine dell'operazione, la ferita viene chiusa a strati con una sutura a tre file. A seconda della situazione, viene utilizzato un drenaggio passivo subdurale, epidurale o subgaleale. I punti di sutura vengono rimossi dopo 8-10 giorni.

La durata media di una craniotomia è di 2,5-3 ore, a seconda dell'estensione e della complessità dell'intervento. A volte possono essere necessarie più di 4 ore.

Sono noti diversi tipi di craniotomie:

• Craniotomia decompressiva (combinata con la rimozione dell'emorragia all'interno del cranio per stabilizzare e controllare la pressione intracranica - ad esempio nel trauma craniocerebrale). [ 13 ], [ 14 ]
• Craniotomia di resezione (comporta la resezione parziale del tessuto osseo).
• Craniotomia ossea-plastica (comporta il posizionamento di un osso precedentemente rimosso, di un lembo durale-osso-periosteo o di un lembo cutaneo-muscolare-periosteo-osso, nella sua sede originale).
• Craniotomia stereotassica (eseguita sotto controllo della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata).
• Craniotomia endoscopica (accompagnata dall'inserimento di un dispositivo endoscopico dotato di luce e telecamera attraverso l'apertura ossea).
• "Chirurgia mininvasiva" (procedura poco invasiva che prevede la realizzazione di un piccolo foro nella zona dietro l'orecchio, utilizzata principalmente per rimuovere neoplasie).
• Craniotomia "da svegli" (invece dell'anestesia generale si utilizzano sedazione e anestesia locale). [ 15 ]
• Craniotomia suboccipitale (eseguita nella zona della grande cisterna pontocerebellare del cervello).
• Sopraorbitale (per rimuovere le neoplasie del proencefalo si ricorre alla cosiddetta "craniotomia sopraccigliare").
• Craniotomia pterionale o temporale frontale (comporta un'incisione nella regione temporale lungo la linea di crescita dei peli, in particolare nella zona cranica a forma di ala). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Craniotomia orbitozigomatica (adatta all'asportazione di aneurismi e neoplasie complesse, eseguita lungo la curva della linea orbitaria).
• Craniotomia della fossa posteriore (comporta un'incisione alla base del cranio).
• Craniotomia translabirintica (accompagnata dalla rimozione parziale del processo mastoideo e dei canali semicircolari).
• Craniotomia bifrontale (utilizzata per asportare neoplasie solide nella parte anteriore del cervello).

A seconda del focus dell'intervento e delle peculiarità della patologia, il neurochirurgo seleziona l'accesso chirurgico ottimale per il caso specifico. In particolare, può essere utilizzata la craniotomia di Kozyrev. Durante l'operazione, una parte dell'osso cranico (il cosiddetto lembo osseo) viene separata dal resto del cranio per accedere alle strutture non visibili (dura madre, cervello, nervi, vasi, ecc.). La craniotomia e la craniectomia comportano l'utilizzo degli strumenti speciali descritti in precedenza. Dopo l'intervento, il chirurgo sostituisce il lembo osseo con apposite placche in titanio, fissandole alla parte circostante dell'osso mediante viti. Se il segmento osseo viene rimosso ma non sostituito immediatamente, questa procedura è chiamata trapanazione. Viene eseguita quando vi è un aumentato rischio di edema cerebrale o quando non è possibile una sostituzione del lembo osseo in un'unica fase.

Pertanto, l'unica differenza tra i termini craniotomia e trapanazione è se il difetto osseo formatosi venga sostituito immediatamente o dopo un certo periodo di tempo. In entrambi i casi, il chirurgo pratica un foro nell'osso cranico per accedere direttamente al tessuto cerebrale.

Gli interventi possono variare in termini di dimensioni e complessità. Piccole craniotomie di circa 19 mm sono chiamate "frese", mentre aperture di 25 mm o più sono chiamate "buchi a chiave". Questi tipi di accessi vengono utilizzati per procedure mini-invasive come:

• Per deviare il ventricolo cerebrale per drenare il liquor nell'idrocefalo;
• Per il posizionamento dello stimolatore cerebrale profondo, endoscopia;
• Per monitorare le letture della pressione intracranica; [ 19 ]
• Per biopsia puntura, aspirazione ematoma.

La craniotomia complessa viene eseguita su pazienti con patologie gravi:

• Con tumori al cervello;
• Ematomi subdurali o epidurali, emorragie;
• Ascessi;
• Con aneurismi vascolari;
• Epilessia, danno della dura madre. [ 20 ]

La craniotomia viene utilizzata anche per la decompressione microvascolare della terminazione del nervo trigemino nei pazienti affetti da nevralgia.

Craniotomia fetale

Una menzione a parte meritano i cosiddetti interventi di distruzione fetale, interventi ostetrici che comportano la distruzione del feto e la sua successiva rimozione attraverso il canale del parto. Tali manipolazioni vengono eseguite in caso di minaccia per la vita della madre, principalmente quando il feto è già morto, per garantirne la possibilità di estrazione e salvare la vita della donna dall'impossibilità di utilizzare per qualsiasi motivo altre tecniche ostetriche.

In questo caso, la craniotomia comporta la distruzione e l'asportazione del cervello fetale attraverso un foro praticato nella sua scatola cranica, consentendo di ridurre le dimensioni della testa mediante escerebrazione o cranioclasia.

Per questo tipo di intervento si utilizza la kephalotribe, uno strumento chirurgico, ovvero una pinza robusta con cui il medico afferra la testa perforata per poi estrarre il feto durante un intervento chirurgico di distruzione del feto.

Le indicazioni per questo intervento possono includere:

• Idrocefalo fetale;
• Presentazione frontale, antero-facciale;
• Minaccia di rottura uterina;
• Pizzicamento dei tessuti molli del canale del parto;
• Gravi condizioni di una donna in travaglio, urgente necessità di parto immediato.

Nella stragrande maggioranza dei casi l'operazione viene eseguita in caso di morte fetale o di malformazioni e patologie che rendono impossibile l'ulteriore esistenza del bambino.

Controindicazioni alla procedura

L'età e la maggior parte delle malattie croniche spesso non costituiscono una controindicazione alla craniotomia. Chirurghi esperti operano pazienti di quasi tutte le età.

L'intervento chirurgico può essere controindicato nella fase acuta di processi infettivo-infiammatori, in generale in caso di grave scompenso. In tali casi, la possibilità di eseguire la manipolazione viene valutata individualmente, separatamente per ogni specifica situazione.

Dopo la somministrazione della terapia appropriata può essere indicata la craniotomia.

Complicazioni dopo la procedura

Prima di programmare una craniotomia, il paziente e i suoi cari vengono informati delle possibili complicazioni di questo complesso intervento neurochirurgico.

Per ridurre al minimo i rischi, è importante fornire in anticipo al medico operatorio e all'anestesista tutte le informazioni anamnestiche. Solo sulla base della fiducia reciproca è possibile definire e adattare in modo ottimale tutti gli aspetti dell'intervento imminente.

Le complicanze chirurgiche della craniotomia sono considerate: [ 21 ]

• Infezione della ferita;
• Sanguinamento;
• Edema cerebrale;
• Rottura dell'integrità dei vasi e dei tessuti vicini;
• Convulsioni.

Secondo i dati statistici, le conseguenze gravi dopo la procedura sono relativamente rare: non più del 4% dei casi. Tra queste, paralisi parziale o completa, amnesia, perdita della parola o delle capacità cognitive. Esiti fatali sono riportati in non più del 2% dei casi.

Per ridurre al minimo i rischi, molti pazienti si sottopongono a specifici trattamenti prima o dopo l'intervento chirurgico, ad esempio per ridurre l'accumulo di liquidi nel tessuto cerebrale. Tra i possibili effetti collaterali figurano:

• Sonnolenza o insonnia;
• Cambiamento dell'appetito;
• Debolezza muscolare;
• Aumento di peso;
• Disturbi digestivi;
• Irritabilità, sbalzi d'umore.

Se si verifica una sindrome convulsiva, il paziente può essere trattato con anticonvulsivanti.

Subito dopo la craniotomia, possono verificarsi gonfiore e lividi sul viso e vicino agli occhi. Nella maggior parte dei casi, questi effetti scompaiono spontaneamente entro pochi giorni.

Non si può escludere la comparsa di dolore per alcuni giorni dopo l'intervento, [ 22 ] che può essere alleviato assumendo analgesici. È possibile anche la comparsa di nausea, talvolta fino al vomito.

Le conseguenze più comuni della craniotomia: [ 23 ]

• Cicatrici visibili;
• Danni al nervo facciale;
• Convulsioni;
• Debolezza in alcuni gruppi muscolari;
• Formazione di una piccola depressione nella zona di intervento;
• Danni ai seni paranasali;
• Difetti di linguaggio, problemi di memoria;
• Disturbi vestibolari;
• Instabilità della pressione sanguigna;
• La reazione del corpo all'anestesia.

Le complicazioni relativamente rare includono ictus, formazione di coaguli di sangue, polmonite, coma e paralisi, attaccamento di processi infettivi ed edema cerebrale. [ 24 ], [ 25 ]

Cura dopo la procedura

La craniotomia è un intervento chirurgico serio a carico dell'area cerebrale e pertanto richiede un periodo di riabilitazione lungo e complesso. Il periodo di riabilitazione primaria dura diversi giorni e dipende dal tipo di anestesia utilizzata. Nella fase postoperatoria, il paziente deve rimanere in ospedale sotto la costante supervisione di medici specialisti. In caso di instabilità o complicazioni, il paziente può essere ricoverato in terapia intensiva per diversi giorni.

Il paziente viene dimesso dopo circa 1-1,5 settimane, a seconda delle prestazioni individuali e della velocità di recupero dell'organismo.

Per due mesi dopo la craniotomia, si raccomanda di evitare di guidare veicoli e di lavorare con meccanismi complessi. Il ritorno alle normali attività quotidiane è possibile solo dopo la scomparsa di vertigini e dolore alla testa e il recupero delle capacità funzionali del corpo.

È fondamentale consultare un medico se:

• Disturbi vestibolari, della coordinazione e della forza muscolare;
• Lo stato mentale è cambiato (la memoria e i processi di pensiero si sono deteriorati, le reazioni si sono indebolite);
• Dolore, arrossamento, sanguinamento o altre secrezioni dalla zona dell'incisione chirurgica;
• Ho un mal di testa costante;
• Torcicollo sviluppato (un disturbo dell'apparato muscolo-scheletrico del collo);
• La vista è compromessa (visione offuscata, "mosche", immagini doppie, ecc.);
• Convulsioni, perdita di coscienza;
• Intorpidimento, formicolio, forte debolezza al viso e alle estremità;
• Sintomi di una malattia infettiva (febbre, brividi, dolori, ecc.);
• Nausea e vomito che non scompaiono dopo aver assunto il farmaco prescritto per 2 o più giorni;
• C'è un dolore che non viene alleviato assumendo analgesici prescritti;
• Dolori al petto, mancanza di respiro, tosse;
• Problemi di controllo urinario e fecale;
• Segni di trombosi degli arti inferiori (gonfiore, dolore, febbre, iperemia delle gambe).

Testimonianze

Nella stragrande maggioranza dei casi, la craniotomia garantisce un miglioramento permanente delle condizioni del paziente, a seconda della patologia e del motivo dell'intervento. La tecnica chirurgica è complessa, ma i risultati sono quasi sempre all'altezza delle aspettative. Se l'intervento è stato eseguito per una neoplasia che causava forti e persistenti mal di testa, questi di solito scompaiono dopo l'operazione.

In caso di debolezza o paralisi degli arti, dovuta alla compressione del cervello da parte della neoplasia, le condizioni del paziente solitamente migliorano.

Quando il processo tumorale invade il tessuto cerebrale, la prognosi è meno ottimistica.

La craniotomia spesso aiuta a eliminare le crisi epilettiche, ma è importante sapere che in alcuni casi ciò non avviene o la situazione peggiora.

La chirurgia, da sola o in combinazione con la radioterapia, può controllare o curare molti tipi di neoplasie, tra cui astrocitomi, ependimomi, gangliogliomi, meningiomi e craniofaringiomi. I tumori invasivi, in particolare astrocitomi anaplastici e glioblastomi, spesso non sono curabili. Tuttavia, in molti casi è possibile eseguire prima una riduzione chirurgica delle dimensioni della neoplasia e successivamente neutralizzarla con radioterapia e chemioterapia. Se non è possibile rimuovere l'intero processo tumorale, è spesso possibile migliorare il benessere del paziente e prolungarne la vita.

La craniotomia consente la rimozione con successo di neoplasie cerebrali benigne senza successive recidive.

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