Craniotomia

La craniotomia è un intervento neurochirurgico utilizzato in medicina fin dall'antichità. Oggi l'operazione prevede l'uso di strumenti microchirurgici, un microscopio speciale, dispositivi di potenza, quindi le capacità tecnologiche della craniotomia sono aumentate in modo significativo. L'ottenimento di informazioni complete sull'anatomia, sulla patogenesi delle varie lesioni, sulle possibilità di utilizzo di questa o quella strumentazione, sulla tecnica e sulle fasi principali dell'apertura del cranio ha portato ad una significativa riduzione dei rischi di complicanze.[1]

Il termine "craniotomia" significa letteralmente "incisione cranica" in greco. È un'operazione neurochirurgica in cui il chirurgo pratica un foro in un determinato punto dell'osso del cranio per fornire accesso al cervello, alle membrane cerebrali, ai vasi, ai tumori, ecc. Inoltre, questa procedura aiuta a ridurre la progressione della pressione intracranica , prevenendo così la formazione di complicanze, spostamenti strutturali del cervello e relativi decessi.[2]

Indicazioni per la procedura

L’intervento di craniotomia prevede la rimozione di un segmento di osso cranico per fornire l’accesso al cervello con un’ulteriore sostituzione ossea. L'intervento è spesso utilizzato in neurochirurgia per aneurismi e processi intracerebrali tumorali.

L'operazione è indicata per tumori cerebrali benigni o maligni. In caso di tumori maligni, è possibile eseguire biopsie e rimuovere parte o tutto il tumore durante la craniotomia.

L'intervento viene effettuato in caso di malattie vascolari cerebrali (aneurismi o malformazioni artero-venose), traumi craniocerebrali (fratture ed ematomi), infezioni intracerebrali (ascessi, ecc.), patologie neurologiche, compresa l'epilessia grave.

La craniotomia è indicata per le neoplasie primarie:[3]

• benigno ( meningioma );
• maligno ( glioma ).[4]

La chirurgia è possibile per germinomi e linfomi , metastasi cerebrali .

In generale, gli specialisti distinguono tali indicazioni per l'intervento:

• rimozione di una massa benigna o maligna che esercita pressione sul cervello, causando mal di testa, disturbi della coscienza, disturbi dell'orientamento nello spazio;
• riparazione di difetti vascolari;[5]
• riparazione di una frattura del cranio, emorragia cerebrale;
• trattamento di un processo infettivo intracerebrale;
• trattamento di patologie neurologiche, epilessia grave ;
• Correzione di anomalie o distorsioni del cranio nei bambini.

La craniotomia nella maggior parte dei casi aiuta ad alleviare i sintomi della patologia. Tuttavia, è importante rendersi conto che l’intervento comporta l’apertura del cranio e l’esposizione del cervello, il che è una manipolazione neurochirurgica tecnicamente complessa.

Preparazione

Come qualsiasi altro intervento chirurgico, la craniotomia richiede molteplici livelli di diagnosi preventiva. [6]Ai pazienti viene prescritto:

• elettrocardiografia o altra diagnostica cardiaca (a seconda delle indicazioni e dell'età del paziente);
• Raggi X dei polmoni (fluoroscopia o revisione);
• una TAC del cranio;
• risonanza magnetica o risonanza magnetica funzionale;
• angiografia cerebrale con contrasto;
• tomografia ad emissione di positroni o tomografia computerizzata ad emissione di positroni (in caso di metastasi);[7]
• Angiografia TC.

Il chirurgo studia attentamente l'anamnesi del paziente, le malattie pregresse, la presenza di predisposizione ereditaria. È obbligatorio tenere un registro dei farmaci utilizzati nel trattamento, che consenta all'anestesista di determinare correttamente la natura e la dose dell'anestesia. [8],[9]

Circa 8 ore prima dell'intervento non si deve mangiare né bere alcun liquido, compresa l'acqua. Si consiglia di astenersi dal fumare.

Immediatamente prima dell'intervento chirurgico, è necessario rimuovere gioielli, dentiera, lenti, ecc.

Se il paziente ha assunto farmaci è necessario comunicarlo al medico. I farmaci che influenzano i processi di coagulazione del sangue vengono interrotti entro e non oltre 7 giorni prima della data prevista della craniotomia.

Eventuali esami aggiuntivi possono essere ordinati caso per caso per chiarire singoli punti durante la pianificazione di una craniotomia.[10]

Strumenti per craniotomia

Per eseguire una craniotomia è necessaria un'attrezzatura specializzata.

Il tavolo operatorio deve garantire una posizione stabile del paziente operato. Deve essere presente un meccanismo automatizzato in grado di trasformare la posizione del tavolo e delle sue singole parti a seconda delle esigenze operative, per la comodità di un particolare accesso.

La testa del paziente deve essere fissata rigidamente, ad esempio con un tutore a 3 punti Mayfield. Gli strumenti neurochirurgici devono essere comodi, adatti all'uso in spazi ristretti, e allo stesso tempo funzionalmente semplici.

Nella maggior parte dei casi vengono utilizzati kit di strumenti come questo:

1. Strumenti neurochirurgici comuni:

• bipolare dritto con estremità smussata;
• aspirapolvere;
• una serie di clip con una sovrapposizione;
• novocaina o lidocaina con adrenalina in una siringa;
• un bisturi peritoneale;
• pinzette;
• Dilatatore della ferita di Jantzen;
• forbici;
• divaricatore.

2. Strumenti per craniotomia:

• frese rotanti;[11]
• Raspatore;
• Il cucchiaio di Folkman;
• La guida di Polenov con una sega Jiggly Olivecrown;
• tagliaossa e Kerrison;
• bisturi;
• forbici per sezionare la dura madre.

Potrebbero essere necessari anche un perforatore, un craniotomo con protezione dura, uno speed handle e una fresa diamantata.

Tecnica Craniotomie

Prima della craniotomia, i capelli del paziente vengono rasati nell'area dell'intervento proposto. La pelle viene trattata con una soluzione antisettica.

La fissazione della testa del paziente sul tavolo operatorio è un momento importante per il successo dell'intervento. La testa deve essere sollevata e ruotata rispetto al tronco, evitando un'eccessiva flessione del collo e la conseguente compromissione della circolazione venosa e un aumento della pressione intracranica.

Le fasi successive della craniotomia comportano la preparazione del campo chirurgico secondo le note regole di asepsi e antisepsi. L’anestesia generale viene utilizzata per la stragrande maggioranza di tali operazioni.

L'esecuzione della linea di incisione dipende dalla localizzazione e dalla configurazione del lembo osseo e dalle caratteristiche della rete vascolare e nervosa della zona operata. La base del lembo è diretta alla base cranica, ai principali vasi di alimentazione, che aiuta a prevenire l'ischemia e la necrosi dei tessuti molli.

Prima di effettuare l'incisione, il neurochirurgo può eseguire l'idropreparazione dei tessuti molli per arrestare l'emorragia e migliorare la mobilità del segmento aponeurotico cutaneo. A questo scopo è stata utilizzata con successo l'infiltrazione di novocaina lungo il bordo dell'incisione. Se non ci sono controindicazioni, si può raccomandare l'uso dell'adrenalina per spasmare i vasi arteriosi e prolungare l'effetto della novocaina.

Il sanguinamento viene interrotto mediante speciali clip cutanee con cattura sia del vaso che del segmento aponeurotico cutaneo. I vasi emissari vengono bloccati con cera o con frese Luer pizzicando le placche ossee esterne ed interne, pizzicando le trabecole.

Il frammento periostale osseo viene isolato tagliando il periostio ad arco con un bisturi, con una rientranza di 10 mm dal bordo al centro. Il periostio viene staccato dall'incisione fino a una distanza corrispondente al diametro della fresa.

La variante classica della craniotomia oggi è la formazione di un lembo osseo libero con un craniotomo sulla base di un unico foro tagliente. La dura madre viene aperta praticando un'incisione cruciforme o a forma di ferro di cavallo. I vasi vengono coagulati prima dell'apertura, poiché la dura è molto più difficile da suturare in una forma curva e rugosa. Ulteriori interventi vengono eseguiti a seconda dell'obiettivo previsto.[12]

Al termine dell'operazione, la ferita viene chiusa a strati utilizzando una sutura a tre file. A seconda della situazione viene utilizzato il drenaggio passivo subdurale, epidurale o subgaleale. Le suture vengono rimosse dopo 8-10 giorni.

La durata media di una craniotomia è di 2,5-3 ore, a seconda dell'entità e della complessità dell'intervento. A volte possono essere necessarie più di 4 ore.

Sono noti diversi tipi di craniotomie:

• Craniotomia decompressiva (combinata con la rimozione dell'emorragia all'interno del cranio per stabilizzare e controllare la pressione intracranica - ad esempio nei traumi craniocerebrali). [13],[14]
• Craniotomia di resezione (comporta la resezione parziale del tessuto osseo).
• Craniotomia con plastica ossea (comporta il posizionamento di un lembo osseo, durale-osso-periostale o pelle-muscolo-periosteo-osso precedentemente rimosso nella sua posizione originale).
• Craniotomia stereotassica (eseguita sotto il controllo della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata).
• Craniotomia endoscopica (accompagnata dall'inserimento di un dispositivo endoscopico con luce e telecamera attraverso l'apertura ossea).
• "Buco della serratura" (una procedura a basso danno che prevede la realizzazione di un piccolo foro nella zona dietro l'orecchio, utilizzata principalmente per rimuovere neoplasie).
• Craniotomia "da sveglio" (al posto dell'anestesia generale vengono utilizzate la sedazione e l'anestesia locale).[15]
• Craniotomia suboccipitale (eseguita nell'area della grande cisterna (cerebellopontina) del cervello).
• Sopraorbitale (la cosiddetta "craniotomia del sopracciglio" viene utilizzata per rimuovere neoplasie del prosencefalo).
• Craniotomia temporale pterional o frontale (prevede l'esecuzione di un'incisione nella regione temporale lungo la linea di crescita dei capelli, in particolare nella zona craniale a forma di ala). [16], [17],[18]
• Craniotomia orbitozigomatica (adatta all'asportazione di aneurismi e neoplasie complesse, eseguita lungo la curva della linea orbitale).
• Craniotomia della fossa posteriore (comporta l'esecuzione di un'incisione alla base del cranio).
• Craniotomia translabirintica (accompagnata dalla rimozione parziale del processo mastoideo e dei canali semicircolari).
• Craniotomia bifrontale (utilizzata per resecare neoplasie solide nella parte anteriore del cervello).

A seconda del focus dell'intervento e delle peculiarità della patologia, il neurochirurgo seleziona l'accesso chirurgico ottimale per un caso particolare. In particolare, può essere utilizzata una craniotomia di Kozyrev. Durante l'intervento, una parte dell'osso cranico (il cosiddetto lembo osseo) viene separata dal resto del cranio per accedere alle strutture chiuse alla visualizzazione (dura madre, cervello, nervi, vasi, ecc.). La craniotomia e la craniectomia comportano l'uso degli strumenti speciali sopra descritti. Dopo l'intervento, il chirurgo sostituisce il lembo osseo con apposite placche in titanio, fissandole alla parte circostante dell'osso tramite viti. Se il segmento osseo viene rimosso ma non sostituito immediatamente, questa procedura viene chiamata trapanazione. Viene eseguita quando esiste un aumentato rischio di edema cerebrale o quando non è possibile una sostituzione del lembo osseo in una sola fase.

Pertanto, l'unica differenza tra i termini craniotomia e trapanazione è se il difetto osseo formatosi viene sostituito immediatamente o dopo un periodo di tempo. In entrambi i casi, il chirurgo pratica un foro nell’osso del cranio per accedere direttamente al tessuto cerebrale.

Gli interventi possono variare in dimensioni e complessità. Piccole craniotomie di circa 19 mm sono chiamate "bave" e le aperture di 25 mm o più sono chiamate "buchi della serratura". Questi tipi di accessi vengono utilizzati per procedure minimamente invasive come:

• deviare il ventricolo cerebrale per drenare il liquor nell'idrocefalo;
• per il posizionamento di stimolatori cerebrali profondi, endoscopia;
• monitorare le letture della pressione intracranica;[19]
• per biopsia puntura, aspirazione di ematomi.

La craniotomia complessa viene eseguita su pazienti con patologie gravi:

• con tumori al cervello;
• ematomi subdurali o epidurali, emorragie;
• ascessi;
• con aneurismi vascolari;
• epilessia, danni alla dura madre.[20]

La craniotomia viene utilizzata anche per la decompressione microvascolare della terminazione del nervo trigemino nei pazienti con nevralgia.

Craniotomia fetale

Una menzione separata merita le cosiddette operazioni di distruzione del feto: interventi ostetrici che comportano la distruzione del feto con la sua ulteriore rimozione attraverso il canale del parto. Tali manipolazioni vengono effettuate qualora vi sia pericolo per la vita della madre, soprattutto quando il feto è già morto, per garantire la possibilità della sua estrazione e salvare la vita della donna dall'impossibilità di utilizzare per qualsiasi motivo altre tecniche di ostetricia.

In questo caso, la craniotomia comporta la distruzione e la rimozione del cervello fetale attraverso un foro praticato nella sua scatola cranica, che consente di ridurre le dimensioni della testa mediante ecerebrazione o cranioclasia.

Per tale intervento viene utilizzata la kephalotribe, uno strumento chirurgico, che è una potente pinza con la quale il medico afferra la testa perforata per rimuovere successivamente il feto nel corso di un intervento chirurgico di distruzione del feto.

Le indicazioni per questo intervento possono includere:

• idrocefalo fetale;
• presentazione frontale, antero-facciale;
• minaccia di rottura uterina;
• pizzicamento dei tessuti molli del canale del parto;
• grave condizione di una donna in travaglio, urgente necessità di parto immediato.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'intervento viene eseguito in caso di morte del feto o di difetti e patologie che rendono impossibile l'ulteriore esistenza del bambino.

Controindicazioni alla procedura

L'età e la maggior parte delle malattie croniche molto spesso non diventano controindicazioni alla craniotomia. Chirurghi esperti operano su pazienti di quasi tutte le età.

L'intervento chirurgico può essere controindicato nel periodo acuto dei processi infettivo-infiammatori, in generale negli stati di scompenso grave. In tali casi, la possibilità di eseguire la manipolazione è determinata individualmente, separatamente per ciascuna situazione specifica.

La craniotomia può essere indicata dopo che è stata somministrata una terapia appropriata.

Complicazioni dopo la procedura

Prima che venga programmata una craniotomia, il paziente e i suoi cari vengono informati delle possibili complicazioni di questa complessa operazione neurochirurgica.

Per ridurre al minimo i rischi è importante fornire preventivamente al medico operante e all'anestesista tutte le informazioni anamnestiche. Solo sulla base della fiducia reciproca tutti gli aspetti del prossimo intervento potranno essere definiti e adattati in modo ottimale.

Le complicanze chirurgiche della craniotomia sono considerate:[21]

• infezione della ferita;
• sanguinamento;
• edema cerebrale ;
• interruzione dell'integrità dei vasi e dei tessuti vicini;
• convulsioni .

Secondo i dati statistici, le conseguenze gravi dopo la procedura sono relativamente rare: non più del 4% dei casi. Questi includono paralisi parziale o completa, amnesia, perdita della parola o capacità cognitive. Gli esiti fatali sono riportati in non più del 2% dei casi.

Per ridurre al minimo i rischi, molti pazienti ricevono determinati trattamenti prima o dopo l'intervento chirurgico, ad esempio per ridurre l'accumulo di liquidi nel tessuto cerebrale. I possibili effetti collaterali includono:

• sonnolenza o insonnia;
• cambiamento nell'appetito;
• debolezza muscolare ;
• aumento di peso;
• disturbi digestivi;
• irritabilità, sbalzi d'umore.

Se si verifica una sindrome convulsivante, il paziente può essere trattato con anticonvulsivanti.

Immediatamente dopo la craniotomia possono verificarsi gonfiore e lividi sul viso e vicino agli occhi. Nella maggior parte dei casi, questi effetti scompaiono da soli entro pochi giorni.

Non si può escludere dolore per alcuni giorni dopo l'intervento, [22]che può essere alleviato con l'assunzione di analgesici. È possibile anche la nausea, talvolta fino al vomito.

Le conseguenze più comuni della craniotomia:[23]

• cicatrici visibili;
• danno ai nervi facciali;
• convulsioni;
• debolezza in alcuni gruppi muscolari;
• formazione di una piccola depressione nella zona di intervento;
• danno ai seni paranasali;
• disturbi del linguaggio, problemi di memoria;
• Disturbi vestibolari ;
• instabilità della pressione sanguigna;
• la reazione del corpo all'anestesia.

Complicanze relativamente rare comprendono ictus, formazione di coaguli di sangue, polmonite, coma e paralisi, attacco di processi infettivi ed edema cerebrale. [24],[25]

Cura dopo la procedura

La craniotomia è un intervento chirurgico serio nell'area del cervello e pertanto richiede misure riabilitative complesse e lunghe. Il periodo di riabilitazione primaria dura diversi giorni e dipende dal tipo di anestesia utilizzata. Nella fase postoperatoria, il paziente deve rimanere nell'istituto medico sotto la costante supervisione di medici specialisti. In caso di instabilità o complicazioni, il paziente può essere trattenuto nel reparto di terapia intensiva per diversi giorni.

Il paziente viene dimesso dopo circa 1-1,5 settimane, a seconda delle prestazioni individuali e della velocità di recupero del corpo.

Per due mesi dopo la craniotomia, si dovrebbe evitare di guidare veicoli e di lavorare con meccanismi complessi. Il ritorno alla normale attività di vita è possibile solo dopo la scomparsa delle vertigini e del dolore alla testa, il recupero delle capacità funzionali del corpo.

È imperativo consultare un medico se:

• disturbi vestibolari, di coordinazione e di forza muscolare;
• lo stato mentale è cambiato (la memoria e i processi di pensiero si sono deteriorati, le reazioni si sono indebolite);
• dolore, arrossamento, sanguinamento o altra secrezione dall'area dell'incisione chirurgica;
• Ho un mal di testa costante;
• torcicollo sviluppato (un disturbo dell'apparato muscolo-scheletrico del collo);
• la vista è compromessa (visione offuscata, "mosche", immagini doppie, ecc.);
• convulsioni, disturbi della coscienza;
• intorpidimento, formicolio, forte debolezza al viso, alle estremità;
• sintomi di una malattia infettiva (febbre, brividi, frattura, ecc.);
• nausea e vomito che non scompaiono dopo l'assunzione del farmaco prescritto per 2 o più giorni;
• C'è dolore che non viene alleviato assumendo gli analgesici prescritti;
• dolori al petto, mancanza di respiro, tosse;
• problemi con il controllo urinario, controllo delle feci;
• segni di trombosi degli arti inferiori (gonfiore, dolore, febbre, iperemia delle gambe).

Testimonianze

Nella stragrande maggioranza dei casi, la craniotomia fornisce un miglioramento permanente delle condizioni del paziente, a seconda della patologia e del motivo dell'operazione. La tecnica chirurgica è complessa, ma i risultati quasi sempre soddisfano le aspettative. Se l'intervento è stato eseguito per una neoplasia che provocava mal di testa forti e persistenti, questi solitamente scompaiono dopo l'intervento.

In caso di debolezza o paralisi degli arti, dovuta alla compressione del cervello da parte della neoplasia, le condizioni del paziente di solito migliorano.

Quando il processo tumorale invade il tessuto cerebrale, la prognosi è meno ottimistica.

La craniotomia spesso aiuta ad eliminare le crisi epilettiche, ma è importante sapere che in alcuni casi ciò non avviene oppure la situazione peggiora.

La chirurgia da sola o in combinazione con le radiazioni può controllare o curare molti tipi di neoplasie, inclusi astrocitomi, ependimomi, gangliogliomi, meningiomi e craniofaringiomi. I tumori invasivi, in particolare gli astrocitomi anaplastici e i glioblastomi, spesso non sono curabili. Tuttavia, in molti casi è possibile eseguire prima una riduzione chirurgica delle dimensioni della neoplasia e poi neutralizzarla mediante radiazioni e chemioterapia. Se non è possibile rimuovere l'intero processo tumorale, spesso è possibile migliorare il benessere del paziente e prolungarne la vita.

La craniotomia consente la rimozione efficace di neoplasie cerebrali benigne senza successive recidive.

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