Craniotomia

La craniotomia è un intervento neurochirurgico usato in medicina fin dai tempi antichi. Oggi, l'operazione prevede l'uso di strumenti microcurgici, un microscopio speciale, dispositivi di alimentazione, quindi le capacità tecnologiche della craniotomia sono aumentate in modo significativo. Ottenere informazioni complete sull'anatomia, la patogenesi di varie lesioni, sulle possibilità di utilizzare questo o quella strumentazione, sulla tecnica e le principali fasi dell'apertura del cranio ha portato a una significativa riduzione dei rischi di complicanze. [1]

Il termine "craniotomia" significa letteralmente "incisione cranica" in greco. È un'operazione neurochirurgica in cui il chirurgo fa un buco in un determinato luogo nell'osso del cranio per fornire accesso al cervello, membrane cerebrali, vasi, tumori, ecc. Inoltre, questa procedura aiuta a ridurre la progressione della pressione intracraiale, impedendo quindi la formazione di complicazioni, spostamento strutturale del cervello vittime correlate. [2]

Indicazioni per la procedura

La chirurgia di craniotomia prevede la rimozione di un segmento di osso cranico per fornire accesso al cervello con ulteriore sostituzione ossea. L'intervento viene spesso utilizzato nella neurochirurgia per aneurismi e processi intracerebrali tumorali.

L'operazione è indicata per tumori cerebrali benigni o maligni. Nel caso di tumori maligni, è possibile prendere le biopsie e in parte o tutto il tumore può essere resecata durante la craniotomia.

L'intervento viene eseguito in casi di malattie vascolari cerebrali (aneurismi o malformazioni arterio-venose), trauma craniocerebrale (fratture ed ematomi), infezione intracerebrale (ascessi, ecc.), Patologie neurologiche, tra cui grave epilessia.

La craniotomia è indicata per le neoplasie primarie: [3]

• Benigno (Meningioma );
• Maligno (Glioma ). [4]

La chirurgia è possibile per i germinomi e linfomi, metastasi cerebrali.

In generale, gli specialisti distinguono tali indicazioni per l'intervento:

• Rimozione di una massa benigno o maligna che mette pressione sul cervello, che porta a mal di testa, disturbi della coscienza, disturbi nell'orientamento nello spazio;
• Riparare difetti vascolari; [5]
• Riparare una frattura del cranio, emorragia cerebrale;
• Trattamento di un processo infettivo intracerebrale;
• Trattamento delle patologie neurologiche, grave epilessia;
• Correzione di anomalie o distorsioni del cranio nei bambini.

La craniotomia nella maggior parte dei casi aiuta ad alleviare i sintomi della patologia. Tuttavia, è importante rendersi conto che l'intervento prevede l'apertura del cranio e l'esposizione del cervello, che è una manipolazione neurochirurgica tecnicamente complessa.

Preparazione

Come qualsiasi altro intervento chirurgico, la craniotomia richiede in anticipo più livelli di diagnosi. [6] I pazienti sono prescritti:

• Elettrocardiografia o altra diagnostica cardiaca (a seconda delle indicazioni e dell'età del paziente);
• Raggi X dei polmoni (fluoroscopia o revisione);
• Una TAC del cranio;
• Imaging a risonanza magnetica o risonanza magnetica funzionale;
• Angiografia cerebrale con contrasto;
• Tomografia a emissione di positroni o tomografia computerizzata da emissione di positroni (in caso di metastasi); [7]
• Angiografia CT.

Il chirurgo studia attentamente la storia medica del paziente, le malattie precedenti, la presenza di predisposizione ereditaria. È obbligatorio mantenere una registrazione di farmaci utilizzati nel trattamento, il che consente all'anestesista di determinare correttamente la natura e la dose di anestesia. [8], [9]

Circa 8 ore prima dell'intervento, non dovresti mangiare o nemmeno bere liquidi, inclusa l'acqua. Si consiglia di astenersi dal fumo.

Immediatamente prima dell'intervento chirurgico, gioielli, protesi, lenti, ecc. Dovrebbero essere rimossi.

Se il paziente ha assunto farmaci, è necessario dirlo al medico. I farmaci che colpiscono i processi di coagulazione del sangue vengono interrotti entro e non oltre 7 giorni prima della data prevista della craniotomia.

Eventuali esami aggiuntivi possono essere ordinati caso per caso per chiarire i singoli punti durante la pianificazione di una craniotomia. [10]

Strumenti di craniotomia

È necessario un attrezzatura specializzata per eseguire una craniotomia.

La tabella operativa dovrebbe garantire una posizione stabile del paziente operato. Deve esserci un meccanismo automatizzato in grado di trasformare la posizione della tabella e le sue singole parti a seconda dei requisiti operativi, per comodità di un particolare accesso.

La testa del paziente deve essere protetta rigidamente - ad es. Con un tutore a 3 punti Mayfield. Gli strumenti neurochirurgici devono essere comodi, adatti per l'uso in spazi confinati e allo stesso tempo funzionalmente semplici.

Nella maggior parte dei casi, vengono utilizzati kit di strumenti come questo:

1. Strumenti neurochirurgici comuni:

• Bipolare dritto con impegno con cieco;
• Aspiratori;
• Un insieme di clip con un overlay;
• Novocaina o lidocaina con adrenalina in una siringa;
• Un bisturi peritoneale;
• Pinzette;
• Dilator della ferita di Jantzen;
• Forbici;
• Divattore.

2. Strumenti di craniotomia:

• Taglierine rotanti; [11]
• Raspator;
• Folkman's Spoon;
• Guida di Polenov con una sega da olivecrown nitida;
• Cutter di ossa e Kerrison;
• Bisturi;
• Scissori per sezionare la dura mater.

Possono anche essere richiesti un perforatore, un craniotoma con protezione da durata, maniglia di velocità e birrum.

Tecnica Craniotomie

Prima della craniotomia, i capelli del paziente vengono rasati nell'area dell'intervento proposto. La pelle è trattata con soluzione antisettica.

La fissazione della testa del paziente sul tavolo operativo è un momento importante per il successo dell'intervento. La testa dovrebbe essere elevata e ruotata rispetto al tronco, evitando una flessione eccessiva del collo e la compromissione associata della circolazione venosa e un aumento della pressione intracranica.

Le fasi successive della craniotomia comportano la preparazione del campo chirurgico all'interno delle regole note di Asepsi e antisepsi. L'anestesia generale viene utilizzata per la stragrande maggioranza di tali operazioni.

L'esecuzione della linea di incisione dipende dalla posizione e dalla configurazione del lembo osseo e dalle caratteristiche della rete vascolare e nervosa nell'area operata. La base del lembo è diretta alla base cranica, ai principali vasi di alimentazione, che aiutano a prevenire l'ischemia e la necrosi dei tessuti molli.

Prima di effettuare l'incisione, il neurochirurgo può eseguire l'idroPripration dei tessuti molli per fermare il sanguinamento e migliorare la mobilità del segmento aponeurotico cutaneo. L'infiltrazione di novocaina lungo il confine di incisione è stata utilizzata con successo per questo scopo. Se non ci sono controindicazioni, l'uso di adrenalina può essere raccomandato per spasmo vasi arteriosi e prolungare l'effetto della novocaina.

Il sanguinamento viene interrotto usando speciali clip per la pelle con cattura sia del vaso che del segmento della pelle-aponeurotica. I vasi emissari sono bloccati con taglieri di cera o Luer pizzicando le piastre ossee esterne e interne, pizzicando le trabecole.

Il frammento periostale osseo viene isolato tagliando il periosteo in modo a forma di arco usando un bisturi, con un rientro di 10 mm dal bordo al centro. Il periostio viene staccato dall'incisione a una distanza corrispondente al diametro del taglierina.

La classica variante della craniotomia oggi è la formazione di un lembo osseo libero con un craniotoma sulla base di un singolo foro di cutter. La dura mater è aperta creando un'incisione di crociforme o a forma di ferro di cavallo. Le navi sono coagulate prima dell'apertura, poiché la dura è molto più difficile da sutura in una forma curva rugosa. Un ulteriore intervento viene eseguito a seconda del focus previsto. [12]

Alla fine dell'operazione, la ferita è chiusa a strati usando una sutura a tre file. A seconda della situazione, viene utilizzato il drenaggio passivo subdurale, epidurale o subgaleale. Le suture vengono rimosse in 8-10 giorni.

La durata media di una craniotomia è di 2,5-3 ore, a seconda dell'entità e della complessità dell'intervento. A volte potrebbero essere richieste più di 4 ore.

Sono noti diversi tipi di craniotomie:

• Craniotomia decompressiva (combinata con la rimozione dell'emorragia all'interno del cranio per stabilizzare e controllare la pressione intracranica - ad esempio nel trauma craniocerebrale). [13], [14]
• Craniotomia di resezione (comporta una resezione parziale del tessuto osseo).
• Craniotomia della piastra ossea (prevede il posizionamento di un lembo osseo precedentemente rimosso, durale-osseo-periostale o muscolo della pelle-periostale nel luogo originale).
• Craniotomia stereotassica (eseguita sotto il controllo della risonanza magnetica o della tomografia computerizzata).
• Craniotomia endoscopica (accompagnata dall'inserimento di un dispositivo endoscopico con luce e fotocamera attraverso l'apertura ossea).
• "CHIEH HOHE" (una procedura a basso danno che prevede la creazione di un piccolo foro nell'area dietro le orecchie-utilizzata principalmente per rimuovere le neoplasie).
• La craniotomia "sveglia" (sedazione e anestesia locale viene utilizzata al posto dell'anestesia generale). [15]
• Craniotomia suboccipitale (eseguita nell'area della grande cisterna del cervello (cerebellopontina).
• Supraorbital (la cosiddetta "craniotomia della fronte" viene utilizzata per rimuovere le neoplasie del cervello anteriore).
• Craniotomia temporale pterionale o frontale (prevede l'incisione nella regione temporale lungo la linea di crescita dei capelli, in particolare nella zona cranica a forma di ala). [16], [17], [18]
• Craniotomia orbitozigotigomatica (adatta per la rimozione di aneurismi e neoplasie complesse, eseguite lungo la curva della linea orbitale).
• Craniotomia della fossa posteriore (prevede l'incisione alla base del cranio).
• Craniotomia della trasformazione (accompagnata da una parziale rimozione del processo mastoide e dei canali semicircolari).
• Craniotomia bifrontale (usata per resettare neoplasie solide nella parte anteriore del cervello).

A seconda del focus dell'intervento e delle peculiarità della patologia, il neurochirurgo seleziona l'accesso chirurgico che è ottimale per un caso particolare. In particolare, può essere usata una craniotomia Kozyrev. Durante l'operazione, una parte dell'osso cranico (il cosiddetto lembo osseo) viene separata dal resto del cranio per ottenere l'accesso alle strutture chiuse alla visualizzazione (durata, cervello, nervi, vasi, ecc.). La craniotomia e la craniectomia comportano l'uso di strumenti speciali sopra descritti. Dopo l'intervento, il chirurgo sostituisce il lembo osseo con appropriate piastre di titanio, attaccandole alla parte circostante dell'osso con le viti. Se il segmento osseo viene rimosso ma non sostituito immediatamente, questa procedura si chiama trepanazione. Viene eseguito quando c'è un aumentato rischio di edema cerebrale o quando non è possibile una sostituzione del lembo osseo a una fase.

Pertanto, l'unica differenza nei termini craniotomia e trepanazione è se il difetto osseo formato viene sostituito immediatamente o dopo un periodo di tempo. In entrambi i casi, il chirurgo fa un buco nell'osso del cranio per ottenere l'accesso direttamente al tessuto cerebrale.

Gli interventi possono variare per dimensioni e complessità. Piccole craniotomie di circa 19 mm sono indicate come "Burrs" e aperture di 25 mm o più sono chiamate "fori chiave". Questi tipi di accessi vengono utilizzati per procedure minimamente invasive come:

• Shunt il ventricolo cerebrale per drenare il liquore nell'idrocefalo;
• Per il posizionamento dello stimolatore cerebrale profondo, endoscopia;
• Monitorare le letture della pressione intracranica; [19]
• Per la biopsia della puntura, l'aspirazione dell'ematoma.

La craniotomia complessa viene eseguita su pazienti con patologie gravi:

• Con tumori cerebrali;
• Ematomi subdurali o epidurali, emorragie;
• Ascessi;
• Con aneurismi vascolari;
• Epilessia, danno dura. [20]

La craniotomia viene anche utilizzata per la decompressione microvascolare della fine del nervo trigemino nei pazienti con nevralgia.

Craniotomia fetale

Si dovrebbe fare menzione separata delle cosiddette operazioni di distruzione del fetale-interventi ostetrici che coinvolgono la distruzione del feto con la sua ulteriore rimozione attraverso il canale di nascita. Tali manipolazioni vengono eseguite se c'è una minaccia per la vita della madre, principalmente quando il feto è già morto, per garantire la possibilità della sua estrazione e salvare la vita della donna contro l'impossibilità di usare per qualsiasi motivo altre tecniche di ostetricia.

In questo caso, la craniotomia comporta la distruzione e la rimozione del cervello fetale attraverso un buco realizzato nella sua scatola cranica, permettendo alla testa di essere ridotta di dimensioni per eccerebrazione o cranioclasia.

Per un tale intervento, viene utilizzato il kephalotribe: una strumentazione chirurgica, che è una forte pinza con cui il medico afferra la testa perforata per rimuovere successivamente il feto nel corso della chirurgia che distruisce il feto.

Le indicazioni per questo intervento possono includere:

• Idrocefalo fetale;
• Presentazione frontale e antero-facciale;
• Minaccia di rottura uterina;
• Pizzicamento dei tessuti molli del canale di nascita;
• Condizioni gravi di una donna in travaglio, necessità acuta di consegna immediata.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'operazione viene eseguita in caso di morte fetale, o difetti e patologie che rendono impossibile l'ulteriore esistenza del bambino.

Controindicazioni alla procedura

L'età e la maggior parte delle malattie croniche spesso non diventano controindicazioni alla craniotomia. I chirurghi qualificati operano su pazienti di quasi ogni età.

La chirurgia può essere controindicata nel periodo acuto dei processi infettivi inframmatori, in generale grave decompenso. In tali casi, la possibilità di eseguire la manipolazione è determinata individualmente, separatamente per ciascuna situazione specifica.

La craniotomia può essere indicata dopo che è stata somministrata una terapia appropriata.

Complicazioni dopo la procedura

Prima che venga programmata una craniotomia, il paziente e i loro cari vengono raccontati delle possibili complicanze di questa complessa operazione neurochirurgica.

Per ridurre al minimo i rischi, è importante fornire in anticipo al medico operativo e all'anestesista. Solo sulla base della fiducia reciproca può essere definito e regolato tutti gli aspetti del prossimo intervento.

Le complicanze chirurgiche della craniotomia sono considerate: [21]

• Infezione da ferita;
• Sanguinamento;
• Edema cerebrale;
• Interruzione dell'integrità delle navi e dei tessuti vicini;
• Convulsioni.

Secondo i dati statistici, gravi conseguenze dopo la procedura sono relativamente rare, non più del 4% dei casi. Questi includono paralisi parziale o completa, amnesia, perdita del linguaggio o capacità cognitive. I risultati fatali sono riportati in non più del 2% dei casi.

Per ridurre al minimo i rischi, molti pazienti ricevono determinati trattamenti prima o dopo l'intervento chirurgico, ad esempio per ridurre l'accumulo di liquidi nel tessuto cerebrale. I possibili effetti collaterali includono:

• Sonnolenza o insonnia;
• Cambiamento nell'appetito;
• Debolezza muscolare;
• Aumento di peso;
• Disturbi digestivi;
• Irritabilità, sbalzi d'umore.

Se si verifica una sindrome da convulsione, il paziente può essere trattato con anticonvulsiranti.

Immediatamente dopo la craniotomia, si possono verificarsi gonfiore e lividi in faccia e vicino agli occhi. Nella maggior parte dei casi, questi effetti scompaiono da soli in pochi giorni.

Il dolore per alcuni giorni dopo l'intervento non può essere escluso, [22] che può essere alleviato prendendo analgesici. La nausea è anche possibile, a volte al punto di vomito.

Le conseguenze più comuni della craniotomia: [23]

• Cicatrici visibili;
• Danno al nervo facciale;
• Convulsioni;
• Debolezza in alcuni gruppi muscolari;
• Formazione di una piccola depressione nell'area di intervento;
• Danno ai seni paranasali;
• Impedimenti vocali, problemi di memoria;
• Disturbi vestibolari;
• Instabilità della pressione sanguigna;
• La reazione del corpo all'anestesia.

Complicanze relativamente rare includono ictus, formazione di coaguli di sangue, polmonite, coma e paralisi, attaccamento di processi infettivi ed edema cerebrale. [24], [25]

Cura dopo la procedura

La craniotomia è un grave intervento chirurgico nell'area del cervello e quindi richiede misure di riabilitazione complesse e lunghe. Il periodo di riabilitazione primario dura diversi giorni e dipende dal tipo di anestesia utilizzata. Nella fase postoperatoria, il paziente deve rimanere nell'istituzione medica sotto la costante supervisione degli specialisti medici. In caso di instabilità o complicazioni, il paziente può essere mantenuto nell'unità di terapia intensiva per diversi giorni.

Il paziente viene dimesso dopo circa 1-1,5 settimane, a seconda delle prestazioni individuali e della velocità di recupero del corpo.

Per due mesi dopo la craniotomia, dovrebbe essere evitato i veicoli di guida e il lavoro con meccanismi complessi. Il ritorno alla normale attività di vita è possibile solo dopo la scomparsa di vertigini e dolore nella testa, recupero delle capacità funzionali del corpo.

È indispensabile vedere un medico se:

• Disturbi vestibolari, coordinamento e forza muscolare;
• Lo stato mentale è cambiato (i processi di memoria e pensiero si sono deteriorati, le reazioni si sono indebolite);
• Dolore, rossore, sanguinamento o altra scarica dall'area di incisione chirurgica;
• Ho un mal di testa costante;
• Sviluppato torticollis (un disturbo dell'apparato muscoloscheletrico del collo);
• La visione è compromessa (visione sfocata, "mosche", doppie immagini, ecc.);
• Convulsioni, coscienza compromessa;
• Intorpidimento, formicolio, forte debolezza in faccia, estremità;
• Sintomi di una malattia infettiva (febbre, brividi, rottura, ecc.);
• Nausea e vomito che non scompaiono dopo aver preso il farmaco prescritto per 2 o più giorni;
• C'è dolore che non viene alleviato prendendo analgesici prescritti;
• Dolori al torace, mancanza di respiro, tosse;
• Problemi con il controllo urinario, controllo delle feci;
• Segni di trombosi degli arti inferiori (gonfiore, dolore, febbre, iperemia delle gambe).

Testimonianze

Nella stragrande maggioranza dei casi, la craniotomia fornisce un miglioramento permanente nelle condizioni del paziente, a seconda della patologia e del motivo dell'operazione. La tecnica chirurgica è complessa, ma i risultati soddisfano quasi sempre le aspettative. Se la procedura è stata eseguita per un neoplasma che ha causato mal di testa gravi e persistenti, di solito scompaiono dopo l'operazione.

In caso di debolezza o paralisi degli arti, che è dovuta alla compressione del cervello da parte della neoplasia, le condizioni del paziente di solito migliorano.

Quando il processo tumorale invade il tessuto cerebrale, la prognosi è meno ottimista.

La craniotomia spesso aiuta a eliminare le convulsioni epilettiche, ma è importante sapere che in alcuni casi ciò non accade o la situazione peggiora.

La chirurgia da sola o in combinazione con le radiazioni può controllare o curare molti tipi di neoplasie, tra cui astrocitomi, ependimomi, gangliocaomi, meningiomi e cranifaringiomi. I tumori invasivi - in particolare gli astrocitomi anaplastici, i glioblastomi - spesso non sono curabili. Tuttavia, in molti casi è possibile eseguire prima la riduzione chirurgica delle dimensioni del neoplasia e neutralizzarla ulteriormente mediante radiazioni e chemioterapia. Se non è possibile rimuovere l'intero processo del tumore, è spesso possibile migliorare il benessere del paziente e prolungare la sua vita.

La craniotomia consente una rimozione riuscita di neoplasie cerebrali benigne senza successiva ricorrenza.

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