Toracocentesi

Se il fluido entra o si accumula nella cavità pleurica, può causare pericolosi problemi respiratori che possono portare alla morte del paziente. La toracentesi, o pleurocentesi, aiuta a eliminare il pericolo. La procedura è una foratura della parete toracica con ulteriore rimozione del fluido. La toracocentesi può trasportare sia carico terapeutico che diagnostico, ad esempio per ritirare e assumere liquidi per la ricerca, per l'introduzione di soluzioni medicinali. L'accumulo di fluidi nella cavità pleurica è associato a una cattiva salute, difficoltà a respirare anche in uno stato calmo. Dopo la toracocentesi e la rimozione del fluido, la respirazione migliora, viene ripristinato il lavoro del sistema respiratorio e cardiovascolare. [1], [2]

Indicazioni per la procedura

Quando è necessaria una toracentesi?

La cavità pleurica è uno spazio nel torace delimitato dalla pleura. A sua volta, pleura è la membrana sierosa liscia dei polmoni, composta da due fogli: la lamiera parietale ripiega il torace all'interno e il foglio viscerale confina i polmoni. Normalmente, nella cavità pleurica è presente un piccolo volume di fluido sieurico, fungendo da lubrificante per ridurre l'attrito durante l'atto respiratorio. Se si sviluppa una malattia, può accumularsi più fluidi tra i fogli pleurici-un cosiddetto fusione pleurica. Tuttavia, il fluido può anche avere altre origini, come:

• Il transudato è un'umidità edematosa che perde nella pleura a causa dell'aumento della pressione sanguigna e della ridotta pressione plasmatica osmotica. Tale versamento è caratteristico di fallimento della funzione cardiaca o cirrosi.
• L'essudato è un'umidità infiammatoria che penetra nella pleura a causa dell'aumento della permeabilità delle pareti vascolari. Allo stesso tempo, alcune cellule del sangue, proteine e altre sostanze esaltano dal plasma. L'effusione essudativa è un segno tipico di processi oncologici, infiammazione polmonare, lesioni virali.

Se il volume di versamento pleurico è piccolo e non c'è irritazione dei fogli pleurici, la persona di solito non sente sintomi sospetti. Tale problema viene rilevato accidentalmente durante le misure diagnostiche per altri problemi nel corpo o durante un esame preventivo.

Se il volume dell'effusione è abbastanza grande, il paziente ha difficoltà a respirare, una sensazione di disagio e pressione nel torace, dolore durante l'inalazione, tosse, debolezza generale, fatica.

Grazie alla toracocentesi, il fluido viene rimosso, le condizioni della persona migliora, c'è l'opportunità di condurre la diagnostica di laboratorio dell'effusione e scoprire le cause della violazione.

Le principali indicazioni per la toracocentesi:

• Malattie polmonari accompagnate dalla scarica di sangue o linfa nello spazio pleurico;
• Pleurisie essudative;
• Aria che entra nello spazio pleurico (Pneumotorax );
• EMPIEMA PLEURALE (accumulo di pus nello spazio pleurico).

La toracentesi per pneumotorace è indicata in pazienti di età inferiore ai 50 anni in episodi spontanei per la prima volta con un volume dal 15 al 30%, senza significativa disagio respiratorio. Il drenaggio viene eseguito se la toracentesi è inefficace, nonché in pneumotorace grande o secondario, pazienti con insufficienza respiratoria e pazienti anziani (oltre 50 anni).

Toracocentesi in idrotorace è prescritto solo per enormi volumi di versamento: i piccoli idrotorassi non richiedono un trattamento speciale, poiché il riassorbimento del fluido si verifica in modo indipendente, a condizione che il trattamento competente della patologia sottostante.

La pleurodesi può essere usata in aggiunta alla toracentesi, vale a dire l'iniezione di agenti sclerosanti nello spazio pleurico che aderiscono entrambi i fogli pleurici.

La toracocentesi in emotorace è indicata in caso di sanguinamento intrapleurico prolungato, in caso di danno agli organi vitali, nonché nei casi in cui il sangue coagulato impedisce l'espansione polmonare. In caso di danni a grandi vasi o organi toracici, viene indicata la toracotomia di emergenza con legatura vascolare, la sutura dell'organo danneggiato, la rimozione del sangue accumulato. Nell'emotorace coagulato, viene eseguita la videothoracoscopia o la toracotomia aperta per rimuovere i coaguli di sangue e i servizi igienico-sanitari dello spazio pleurico. Se l'emotorace diventa suppurativo, il trattamento è uguale alla pleurita puriosa.

Preparazione

Prima della toracentesi, il paziente deve sottoporsi a un esame, tra cui un esame medico, raggi X toracici, ultrasuoni, scansione TC. Prescrivere obbligatoriamente la diagnostica di laboratorio-in particolare, studio sulla funzione di coagulazione del sangue. Se la condizione del paziente è instabile, ci sono alti rischi di condizioni scompensate, potrebbe essere necessario condurre ulteriori studi-ad esempio elettrocardiografia e determinare il grado di saturazione del sangue.

Il medico curante consulta preliminariamente il paziente, chiarisce punti importanti per quanto riguarda la procedura, le voci possibili rischi e gli effetti collaterali. Il paziente deve firmare il suo consenso per eseguire toracentesi (se il paziente non è in grado di farlo, il documento è firmato dai suoi parenti più vicini, familiari). Se il paziente ha assunto anticoagulanti, se c'è una tendenza a reazioni allergiche, è importante informarlo.

Immediatamente prima della manipolazione della toracocentesi, viene eseguito un ulteriore esame del paziente, il polso e la pressione sanguigna.

Set di strumenti toracocentesi

La toracocentesi richiede questo insieme di strumenti e forniture:

• Kit per l'anestesia passo-passo locale (una coppia di siringhe sterili di capacità di 10 ml, aghi sterili per iniezione sottocutanea e intramuscolare, vassoio e materiali di medicazione sterili, soluzione antisettica e anestetica, colla medica e gesso, diversi guanti sterili, maschere, farmaci antishock);
• Un ago sterile o ago di foratura che misura 70-100 mm con un taglio obliquo acuto e una dimensione diametrale interna di 1,8 mm;
• Tubo di estensione sterile di 20 cm o più (rison o polivinil cloruro) con adattatori standard;
• Una clip del tubo progettata per impedire all'aria di entrare nello spazio pleurico;
• Forbici e pinzette sterili;
• Un rack con tubi sterili in sughero per collocarli il fluido ritirato durante la toracentesi dalla cavità pleurica per un ulteriore esame batteriologico.

Tecnica Toracentesi

È ottimale eseguire toracentesi sotto una guida ecografica per scoprire il punto ottimale per l'inserimento dell'ago.

Prima della procedura, il medico determina il livello di versamento (preferibilmente per ecografia), che è contrassegnato sulla pelle con segni appropriati. Successivamente, viene determinato il sito per la puntura:

• Al fine di rimuovere il fluido - tra le costole VII e VIII, aderendo alla linea condizionale dal bordo scapolare all'ascella;
• Per rimuovere l'aria - nella regione subcostale II sotto la clavicola.

L'area della toracocentesi proposta è trattata con strato antisettico e anestetizzato per strato. La puntura stessa viene eseguita usando un ago, che viene sostituito da un ago di puntura dopo essere entrati nello spazio pleurico. Grazie ad esso, lo specialista rilascia aria o versamento, quindi tratta l'area di puntura con antisettico per prevenire lo sviluppo di complicanze infettive.

La toracocentesi diagnostica comporta una valutazione visiva del biomateriale estratto con un ulteriore rinvio per l'esame di laboratorio. È importante chiarire i parametri fisico-chimici, microbiologici e citologici del contenuto pleurico, che contribuiranno a chiarire le cause della patologia.

La toracocentesi terapeutica comporta il trattamento della cavità pleurica con soluzioni antisettiche per prevenire lo sviluppo di un processo infettivo purulento. È possibile l'uso simultaneo di soluzioni antibiotiche, sostanze enzimatiche, farmaci ormonali e antitumorali.

La toracocentesi della cavità pleurica può essere eseguita sia nell'impostazione ambulatoriale che ambulatoriale. Durante la procedura, il paziente si siede con la schiena raddrizzata e leggermente inclinata in avanti. È anche possibile eseguire manipolazioni in posizione supina, in particolare, se il paziente è collegato a un dispositivo di ventilazione polmonare artificiale. In tale situazione, il paziente viene posizionato sul bordo del divano, il braccio sul lato della toracentesi viene posizionato dietro la testa, un rullo (asciugamano) viene posizionato sotto l'area della spalla opposta.

La procedura viene eseguita utilizzando l'anestesia graduale (strato per strato): anestetica (soluzione anestetica) viene infiltrata nella pelle, seguita da tessuto sottocutaneo, periostium della costola, muscoli intercostali e pleura parietale. In alcuni casi, potrebbe essere richiesta una sedazione leggera con la somministrazione di farmaci per aiutare il paziente a rimanere calmo e rilassato per tutta la procedura e successivamente.

Toracocentesi e puntura pleurica sono procedure minimamente invasive che possono essere sia diagnostiche che terapeutiche e vengono eseguite in modo routine o urgente. Il biomateriale ottenuto durante la procedura viene etichettato e inviato per l'analisi di laboratorio. Se la quantità di versamento è piccola ed è presente sangue, viene trasportata insieme a un anticoagulante per evitare la coagulazione (coagulazione).

I test di laboratorio vengono eseguiti sui seguenti indicatori:

• Livello di pH;
• Grammo colorazione;
• Numero di cellule e differenziazione;
• Glucosio, proteina, acido lattico deidrogenasi;
• Citologia;
• Creatinina, amilasi (se si sospetta la perforazione esofagea o l'infiammazione pancreatica);
• Indice di trigliceride.

Il fluido transudativo è di solito chiaro, mentre il fluido essudativo è torbido, giallastro-bruno e talvolta sanguinoso.

Se il fattore di pH è inferiore a 7,2, questa è un'indicazione per eseguire il drenaggio dopo la toracentesi.

La citologia è necessaria per identificare le strutture tumorali nello spazio pleurico. Grazie all'analisi immunocitochimica, è possibile determinare le loro caratteristiche e prescrivere il trattamento più ottimale.

La semina di microflora è importante per la diagnosi di infezione microbica.

Controindicazioni alla procedura

Non ci sono controindicazioni assolute nell'esecuzione di toracentesi. Le controindicazioni relative includono quanto segue:

• Mancanza di chiare informazioni sull'area della localizzazione dei fluidi;
• Disturbi del coagulazione del sangue, trattamento con anticoagulanti;
• Deformità, cambiamenti anatomici nel torace;
• La quantità estremamente piccola di fluido (in questo caso, la toracentesi terapeutica è inappropriata e la toracentesi diagnostica è problematica);
• Patologie infettive dermatologiche, tegole nell'area della puntura;
• Condizioni decompensate, patologie polmonari gravi;
• Gravi attacchi di tosse incontrollabile;
• Instabilità mentale che impedisce un'adeguata prestazione della procedura;
• Ventilazione artificiale con pressione positiva (aumento del rischio di complicanze).

Ogni caso di controindicazione viene valutato individualmente, tenendo conto dell'urgenza della toracentesi.

Complicazioni dopo la procedura

Una tale conseguenza della toracocentesi poiché la tosse e il dolore toracico sono considerate normali e scompare dopo pochi giorni. Se il problema persiste per molto tempo o peggiora, è necessario consultare un medico. Sarà inoltre richiesto una consultazione con uno specialista se si verificano dispnea o dolore toracico grave dopo la toracocentesi. In alcuni casi saranno necessari farmaci antinfiammatori.

Per evitare lo sviluppo di conseguenze sfavorevoli dopo la toracentesi, in alcuni casi viene eseguita la radiografia. Ciò è necessario per escludere pneumotorace, per determinare il volume del fluido rimanente e lo stato del tessuto polmonare. La radiografia è particolarmente raccomandata se:

• Il paziente è su un ventilatore;
• L'ago è stato inserito due o più;
• L'aria è stata rimossa dallo spazio pleurico durante la toracentesi;
• Dopo la toracentesi, c'erano segni di pneumotorace.

Va anche compreso che la rimozione meccanica dell'effusione dalla cavità pleurica durante la toracentesi non ha alcun effetto sulla causa del suo accumulo. Al contrario, nel carcinoma mammario o ovarico, carcinoma polmonare a piccole cellule e linfoma, la chemioterapia sistemica in quasi la metà dei casi contribuisce alla normalizzazione del deflusso di liquido dallo spazio pleurico.

I rischi di problemi durante e dopo la toracentesi dipendono da molti fattori - prima di tutto, dalle qualifiche e dalla conoscenza del medico. Se lo specialista è attento e ha un'esperienza sufficiente nell'esecuzione di tali manipolazioni, la probabilità di complicanze è ridotta al minimo. Tuttavia, è impossibile escludere completamente una tale possibilità.

Le complicazioni a seguito di una procedura di toracentesi possono essere minacciose o non minacciose. Le complicazioni minacciose più comuni includono:

• Pneumotorace - accumulo di aria nello spazio pleurico con successivo collasso polmonare (osservato nell'11% di tutte le complicanze);
• Emothorax -Accumulo di sangue nello spazio pleurico (meno dell'1% dei casi);
• Lesioni alla milza o fegato (meno dell'1% dei casi);
• Processi purulenti pleurici, empiema;
• Metastasi (nei tumori maligni).

Complicanze non minacciose della toracentesi:

• Dolore al torace (oltre il 20% dei casi);
• Incapacità di aspirare il versamento pleurico (nel 13% dei casi);
• Tosse (oltre il 10% dei casi);
• Emorragie sottocutanee (nel 2% dei casi);
• Accumulo di fluido sottocutaneo - seroma (meno dell'1%);
• Lo stress svenimento a causa di aritmie e riduzione della pressione sanguigna.

Per ridurre al minimo i rischi di complicanze dopo toracentesi, si raccomanda di affidare la procedura agli specialisti qualificati con un'esperienza sufficiente nell'esecuzione di tali manipolazioni. L'approccio professionale, l'accuratezza, la cura e la responsabilità nei confronti di ciascun paziente possono ridurre al minimo la probabilità di problemi.

Cura dopo la procedura

Immediatamente dopo il completamento della toracentesi, inizia il periodo di riabilitazione. Al fine di rendere il suo corso facile e confortevole, per ridurre il rischio di complicanze, il paziente dovrebbe essere consapevole delle peculiarità della fase di recupero. Inoltre, è necessario aderire ad alcune raccomandazioni:

• Per diverse ore dopo il completamento della toracocentesi, non dovresti lasciare l'ospedale. È consigliabile sdraiarsi e riposare. Durante 3-4 ore è necessario monitorare segni vitali come pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno nel sangue.
• Se appare una tosse, ma non dura a lungo e scompare da solo, non dovresti preoccuparti. Se la tosse aumenta, la mancanza di respiro, il dolore al petto, è necessario vedere un medico il prima possibile.
• Gli analgesici, i farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utilizzati per ridurre il dolore post-procedura.
• Un ematoma può verificarsi nell'area di puntura. Di solito non richiede alcun trattamento specifico e scompare da solo in pochi giorni.
• È importante limitare l'attività fisica, non correre o saltare e non sollevare oggetti pesanti.
• È consigliabile rivedere la dieta e bere regime.
• La ferita dopo la toracocentesi deve essere trattata due volte al giorno, evitare il contatto con l'acqua.
• Non è consigliabile visitare piscine, spiagge, sauna, bagni.

Se vengono seguite le raccomandazioni di cui sopra, lo sviluppo di complicanze può essere evitato.

La toracocentesi è una delle procedure principali per i medici di terapia intensiva, il personale del pronto soccorso e del pronto soccorso. La manipolazione ha molti più benefici dei possibili rischi. Lo sviluppo di complicanze è estremamente raro.