Toracoplastica

La toracoplastica è una tecnica chirurgica per il trattamento della tubercolosi polmonare e delle complicanze post-resezione; viene utilizzata anche per correggere deformità del torace e della colonna vertebrale. Consiste nell'asportazione completa o parziale di diverse costole. L'entità dell'intervento dipende dalla diagnosi del paziente e dalla forma clinica della malattia.

Nella tubercolosi polmonare, la toracoplastica terapeutica è un intervento che preserva gli organi rispetto alla resezione polmonare. La ventilazione e la capacità di scambio gassoso dei polmoni rimangono praticamente intatte, il volume dell'emitorace viene ridotto e vengono eliminate le cause che impediscono i naturali processi di guarigione, come l'arrossamento e la cirrosi polmonare. Sebbene molte cliniche considerino la toracoplastica un intervento di riserva, preferendola alla resezione polmonare, in altre viene utilizzata per il trattamento della tubercolosi in modo piuttosto diffuso.

Indicazioni per la procedura

L'intervento chirurgico viene indicato ai pazienti, in primo luogo, per indicazioni vitali, quando è necessario garantire il normale funzionamento degli organi interni che, prima dell'operazione, erano compromessi o si trovavano in condizioni non idonee: erano compressi, distorti, danneggiati, ecc.

In secondo luogo, per uno scopo puramente estetico, per riportare il corpo del paziente ad un aspetto esteticamente accettabile.

1. La toracoplastica per tubercolosi polmonare è indicata nei pazienti con diagnosi di tubercolosi cavernosa fibrotica, così come cavernosa e infiltrativa, nei casi in cui la terapia farmacologica antitubercolare è inefficace e/o vi sono controindicazioni agli interventi radicali - resezione polmonare. [ 1 ]

La toracoplastica curativa è indicata nei pazienti con tubercolosi polmonare cavernosa fibrotica cronica monolaterale:

• Persone di età non superiore a 50 anni che hanno la malattia da non più di due anni;
• Nella fase di stabilizzazione del processo infiammatorio con localizzazione della caverna nel lobo superiore del polmone con diametro non superiore a 5 cm con moderata inseminazione degli altri lobi.
• Pazienti con forma polichemioresistente della malattia con localizzazione prevalentemente monolaterale al lobo superiore delle caverne con diametro di 2-4 cm;
• Inoltre, pazienti con tubercolosi bilaterale lentamente progressiva con caverne di piccole e medie dimensioni.

Nei casi complessi e avanzati, i pazienti sono indicati per interventi chirurgici complessi: toracoplastica con cavernoplastica, cavernotomia o legatura bronchiale. Di solito, le indicazioni per gli interventi combinati sono caratterizzate dalla presenza di caverne giganti, le cui dimensioni coprono più di uno o due segmenti polmonari.

La toracoplastica intrapleurica correttiva è indicata nei pazienti con lesioni necrotiche caseose nelle restanti porzioni polmonari dopo la resezione. La scelta tra un intervento chirurgico in un'unica fase o un intervento differito è determinata da ulteriori condizioni, come la durata dell'intervento di pneumonectomia, l'entità della perdita ematica del paziente e così via. Attualmente, si preferisce la toracoplastica differita, 2-3 settimane dopo la pneumonectomia, poiché l'intervento combinato in un'unica fase è caratterizzato da un elevato traumatismo.

L'indicazione per un'ulteriore toracoplastica limitata correttiva è la cavità intervallare indifferenziata, nei casi in cui è impossibile decorticare il polmone (intervento di Delorme); nel cosiddetto "polmone rigido"; in presenza di immunità alla terapia micobatterica; in enfisema e pneumosclerosi delle restanti parti del polmone.

L'intervento chirurgico ectrapleurico correttivo è indicato per prevenire la comparsa di una cavità pleurica residua, poiché il polmone precedentemente operato ha perso parzialmente la capacità di espandersi e, in condizioni di resezione ripetuta, tale iperestensione non è solo indesiderabile, ma anche improbabile.

2. La toracoplastica nell'empiema pleurico (pleurite purulenta), una condizione che spesso si sviluppa dopo una resezione polmonare, è indicata sotto forma di toracomioplastica. Parte delle indicazioni per gli interventi combinati si presentano già nel corso degli interventi a seguito dell'ispezione visiva. Nei pazienti con empiema pleurico limitato, sono indicati interventi meno estesi. [ 2 ], [ 3 ]
3. La toracoplastica terapeutica per le deformità toraciche, diagnosticate principalmente con torace a imbuto, è sicuramente indicata nei casi in cui il paziente presenti gravi patologie degli organi vitali del sistema cardiovascolare e respiratorio, ovvero per indicazioni vitali. L'operazione viene spesso eseguita durante l'infanzia e l'adolescenza: maggiori sono le lesioni, più precoce è l'indicazione all'intervento chirurgico. Per le deformità che non interferiscono con la normale funzione degli organi interni, viene eseguita la toracoplastica estetica. Le pazienti di sesso femminile lamentano spesso imperfezioni estetiche della parte anteriore o posteriore del torace, poiché l'aspetto del corpo è di grande importanza per questo gruppo di pazienti, il che rappresenta anche un'indicazione condizionale per l'intervento chirurgico.
4. Allo stesso modo, se il trattamento conservativo completo è inefficace, la toracoplastica viene eseguita anche per la scoliosi della colonna vertebrale. Il trattamento chirurgico è prescritto ai pazienti che hanno completato la formazione della colonna vertebrale (intorno ai 13-16 anni di età). Lo scopo della toracoplastica per la scoliosi è quello di eliminare le anomalie nel funzionamento degli organi toracici, nonché per ragioni estetiche. [ 4 ]

Preparazione

I pazienti in fase preoperatoria vengono sottoposti a una visita medica completa, il che implica la prescrizione di esami diagnostici di laboratorio e strumentali.

Fondamentalmente una serie di test standardizzati:

• Emocromo totale;
• analisi delle urine;
• Biochimica del sangue;
• Coagulogramma per determinare i parametri della coagulazione del sangue;
• Test per malattie infettive pericolose: HIV, sifilide, epatite.

La diagnostica strumentale comprende l'elettrocardiogramma, l'ecografia cardiaca, la radiografia e/o la tomografia computerizzata del torace, i test della funzionalità respiratoria esterna ( spirometria o spirografia).

Su base individuale, si valuta la sospensione temporanea dei farmaci che influenzano il processo di coagulazione, nonché l'opportunità di assumere/sospendere altri farmaci assunti regolarmente. Ai pazienti che assumono alcol e fumo si raccomanda di abbandonare le cattive abitudini un mese prima dell'intervento.

Inoltre, i pazienti con tubercolosi polmonare vengono preparati all'intervento chirurgico per un periodo che va da una settimana a diversi mesi, a seconda della gravità dell'intossicazione e della disfunzione respiratoria. La preparazione vera e propria consiste in una terapia farmacologica antitubercolare, selezionata individualmente per ciascun paziente.

Ai pazienti affetti da empiema pleurico viene obbligatoriamente prescritta la sanificazione della cavità pleurica per rimuovere la secrezione purulenta attraverso la sua puntura.

La notte immediatamente precedente l'intervento è sconsigliato assumere cibi e bevande, compresa l'acqua, dopo la mezzanotte.

Il paziente entra in sala operatoria dopo aver rimosso occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici, protesi dentarie rimovibili, orologi, gioielli e oggetti religiosi, dopo aver rimosso le unghie finte o lo smalto dalle unghie.

Tecnica toracoplastica

In chirurgia toracica, al paziente viene solitamente somministrata anestesia endotracheale e miorilassanti. Un tubo flessibile per l'intubazione viene inserito nella trachea del paziente in anestesia endovenosa per prevenire il dolore. Dopo l'intubazione, il paziente viene girato sull'addome con il braccio del lato dell'intervento rivolto verso il basso, appoggiandolo su una sedia a vite o legato con un fazzoletto per massimizzare la retrazione scapolare. Un rotolo del tavolo operatorio viene sollevato sotto la seconda, la quarta e la quinta costola per far sporgere maggiormente le costole superiori.

1. In questa posizione si esegue una toracoplastica extrapleurica aperta classica, cioè senza entrare nella cavità pleurica.

Nelle forme distruttive di tubercolosi, l'intervento chirurgico terapeutico viene eseguito come segue. Sopra l'angolo superiore della scapola, leggermente più in alto (non più di 1 cm), si inizia a tagliare la pelle parallelamente alla colonna vertebrale verso il basso, con un'incisione di 6-7 cm di larghezza dalla linea dei processi spinosi delle vertebre toraciche. L'incisione deve avvolgere l'angolo inferiore della scapola e terminare sulla linea ascellare posteriore.

Il primo muscolo situato sotto lo strato cutaneo è il muscolo trapezio. I primi centimetri del muscolo trapezio non devono mai essere tagliati, per non compromettere il ripristino della funzione motoria del braccio e prevenire l'atrofia dei muscoli del cingolo scapolare. Più in profondità si trova il muscolo che solleva la scapola. Un'incisione alta che coinvolga questo muscolo del collo può causare torcicollo.

È consentita la dissezione della parte superiore del muscolo più largo della schiena, operazione che si esegue per un arretramento più completo della scapola.

Per consentire l'accesso operativo alle costole superiori, vengono sezionati il muscolo romboide piccolo e grande del secondo strato sotto il muscolo trapezio, per poi attraversare i fasci del muscolo dentato superiore.

La resezione delle costole viene eseguita dal basso verso l'alto, iniziando dalla quarta alla quinta costola.

La posizione della caverna è importante per determinare l'estensione dell'intervento. Se si trova al di sotto del livello della clavicola, nel primo spazio intercostale, vengono rimosse le sei-sette coste superiori; se si trova nella zona sopraclaveare, è solitamente sufficiente rimuovere da quattro a cinque coste superiori. Completamente, vengono solitamente rimosse la prima, la seconda e la terza costa, insieme alle porzioni cartilaginee. Sono obbligatorie anche la rimozione delle teste costali (ad eccezione della prima) e l'apicolisi (separazione dell'apice polmonare dalla fusione). Il mancato rispetto di queste regole comporta la mancanza dell'effetto clinico desiderato.

Gli interventi più complessi vengono eseguiti su pazienti con caverne giganti. Non esiste un consenso unanime sull'opportunità di tale intervento e la decisione spetta al chirurgo operatore caso per caso. Questi pazienti vengono sottoposti a toracoplastica estesa con invaginazione polmonare nella zona di localizzazione della caverna e fissazione della parte invaginata con suture; microdrenaggio della caverna e fissazione dell'apice polmonare fino all'ottava costa (tecnica di A.M. Kiselev). L'abbassamento dell'apice polmonare consente di ottenere l'inizio di un buon collasso concentrico della caverna. La toracoplastica estesa in combinazione con cavernoplastica, cavernotomia e occlusione bronchiale si è dimostrata efficace ed è riconosciuta come la variante di intervento più accettabile.

Questi interventi vengono eseguiti in più fasi per trattare pazienti con tubercolosi distruttiva bilaterale. In questi casi, la prima toracoplastica viene eseguita sul lato del polmone più colpito e, dopo sei mesi, durante i quali il paziente si adatta alla prima fase dell'intervento, l'intervento viene eseguito sul lato opposto.

2. La toracoplastica intrapleurica correttiva (correzione dell'emitorace, che comporta l'apertura della cavità pleurica) viene solitamente eseguita in seconda fase dopo l'intervento principale due o tre settimane dopo, sebbene in rari casi possa essere eseguita in un'unica fase. Le ragioni per cui viene eseguita sono la presenza di uno spazio indifferenziato tra i lobi del polmone residuo, l'impossibilità di eseguire l'intervento di Delorme per qualsiasi motivo, l'enfisema e/o la pneumosclerosi, la resistenza al trattamento conservativo e altre indicazioni.

In questi casi, viene eseguita una toracoplastica intrapleurica che copre due o tre costole. La condizione principale per l'esecuzione dell'operazione è la rimozione il più completa possibile della prima costola. Principi di base:

• La decorazione viene eseguita dalla costola superiore a quella inferiore;
• La rimozione della prima costola viene eseguita sotto pieno controllo visivo;
• La decorticazione viene eseguita in base alla forma e alle dimensioni dell'emitorace;
• La correzione necessaria si ottiene rimuovendo la metà delle costole rispetto alla toracoplastica extrapleurica, ovvero una costola decostruita internamente corrisponde a due costole esternamente.

La fase principale dell'intervento chirurgico, la resezione polmonare, viene eseguita dall'accesso anterolaterale.

3. I pazienti a cui è stata diagnosticata una pleurite purulenta cronica (empiema) con estese escrescenze di tessuto connettivo possono essere sottoposti a toracoplastica secondo Sheda, da lui stesso sviluppata alla fine del XIX secolo. L'operazione è traumatica. Pertanto, viene eseguita raramente e quando non è possibile ricorrere a metodi più delicati.

L'intervento inizia con un'incisione a livello della quarta costa. Tutte le coste fino alla seconda vengono resecate, incrociandole a livello della cartilagine e dell'angolo posteriore. La cavità dell'empiema viene aperta nell'area della fistola, praticando un'incisione lungo lo spazio tra le coste. Con l'aiuto di un'aspirazione elettrica, vengono rimossi dalla cavità il contenuto purulento, i prodotti di decomposizione dei tessuti, i coaguli di fibrina e il tessuto di granulazione. Dal basso verso l'alto, la parete pleurica viene dissezionata insieme alle aderenze pleuriche, al periostio e ai muscoli intercostali. I vasi sanguigni tra le coste vengono clampati, viene applicata una legatura e la parete esterna della cavità dell'empiema viene suturata e rimossa completamente in più fasi. La cavità stessa viene trattata con un antisettico. Il lembo muscoloscheletrico viene riposizionato, suturato, vengono inseriti due drenaggi e compressi con una benda.

La toracoplastica a scala è considerata una tecnica più delicata e più comune. Si tratta di una tecnica di chirurgia intrapleurica, in cui l'integrità della pleura extramurale viene preservata, poiché con l'asportazione completa o parziale delle coste, i muscoli intercostali, precedentemente dissecati, vengono spostati sulla superficie del polmone rimanente. Visivamente, i muscoli intercostali assomigliano ai gradini di una scala, da cui il nome dell'intervento. Altrimenti, questo intervento è chiamato toracoplastica di Linberg, dal nome dell'autore della tecnica.

4. Nelle resezioni polmonari ripetute, la toracoplastica correttiva extrapleurica viene utilizzata anche come intervento profilattico per prevenire la formazione di una cavità pleurica residua. L'intervento viene eseguito con accesso posterolaterale. Qualora sia necessario ridurre significativamente il volume della cavità toracica, l'obiettivo dell'intervento non è tanto il numero di coste rimosse, quanto la lunghezza dei segmenti paravertebrali rimossi. È importante che il volume e la forma della cavità possano essere modellati "in situ" durante l'esecuzione della toracoplastica correttiva.

Trattandosi di correzione di complicanze, secondo i concetti moderni, è preferibile un intervento differito, poiché in questo caso il carico chirurgico sul corpo del paziente non è così elevato. In due o tre settimane il processo infiammatorio tubercolare non si riattiva in modo significativo, e anche un periodo di riabilitazione così breve non comporta un aumento del volume del secondo intervento. Nel breve tempo trascorso dopo la resezione polmonare, la cavità residua (anche se formatasi) non aumenterà e verrà eliminata allo stesso modo di un intervento in un'unica fase, esattamente lungo lo stesso numero di costole, entro i confini delle quali si è formata e determinata radiologicamente.

5. Le toracoplastiche per correggere le deformità congenite della cavità toracica vengono eseguite nella stragrande maggioranza dei casi durante l'infanzia e l'adolescenza. Si tratta di interventi "puliti" (non è prevista l'inseminazione batterica) che, di norma, comportano la resezione di una parte delle costole. Sebbene in ogni caso specifico si supponga un diverso volume di intervento, l'impiego di diverse tecniche e metodi chirurgici e metodi di fissazione delle correzioni ottenute, le principali tendenze moderne si riducono al crescente ricorso a interventi mini-invasivi.

Una metodica riconosciuta a livello internazionale è la toracoplastica di Nass, un intervento mininvasivo eseguito attraverso due piccole incisioni nella parete dello sterno, a sinistra e a destra, sotto il controllo di un toracoscopio, uno strumento endoscopico che consente al chirurgo di osservare le azioni nel campo operatorio.

Attraverso un'incisione cutanea, un intraduttore con una treccia fissata viene inserito nello spazio sottocutaneo. Viene inserito sotto i muscoli interni dello sterno e poi dietro lo sterno, davanti al pericardio, verso l'incisione percutanea opposta. L'introduzione dell'introduttore viene eseguita sotto il controllo del toracoscopio. Dall'altro lato, lo strumento viene ritirato e una placca in titanio o in lega di acciaio inerte viene inserita (solitamente sul lato destro) lungo il "tronco" formato. Una volta posizionata, viene ruotata nella posizione desiderata. La placca viene fissata nella toracoplastica secondo Nass con l'ausilio di speciali stabilizzatori. È possibile stabilizzarne la posizione suturandola alle coste rimanenti e ai muscoli intercostali o con l'ausilio di fissatori di Park, spoke, autoinnesti ossei o omoinnesti.

La qualità della stabilizzazione della placca e l'assenza di emorragia interna vengono monitorate mediante ripetute toracoscopia. Solo a quel punto vengono posizionate le suture e l'intervento è considerato completato. L'intera procedura dura circa 60-70 minuti.

La toracoplastica, anche nei casi più semplici, è un intervento molto traumatico, pertanto al paziente viene somministrata una trasfusione di sangue per reintegrare la perdita ematica durante l'intera operazione. Questa regola è comune a tutti i tipi di toracoplastica.

Controindicazioni alla procedura

I pazienti inoperabili sono persone con gravi disturbi mentali, cioè incapaci di comprendere e accettare le regole di comportamento prima, durante e dopo l'operazione, così come coloro che soffrono di insufficienza renale, epatica, cardiaca cronica o multiorgano non compensabile, cioè persone che semplicemente non tollerano l'intervento chirurgico.

Le altre controindicazioni sono relative. Si tratta di malattie acute e riacutizzazioni di malattie croniche, nelle donne - periodo mestruale. L'intervento chirurgico viene eseguito dopo la guarigione o durante la remissione.

Controindicazioni generali alla toracoplastica terapeutica come intervento autonomo per la tubercolosi polmonare:

• Lesioni polmonari policavernose;
• Localizzazione delle caverne nel lobo inferiore;
• Stenosi dei grandi bronchi, malattia bronchiectasica, tubercolosi bronchiale di grado ²²-²²², endobronchite purulenta diffusa;
• Caverne rigide (con pareti spesse) di qualsiasi dimensione;
• Insufficienza multiorgano;
• La presenza di caverne giganti (più di 6 cm);
• Caverne localizzate nella zona mediastinica;
• Processo tubercolare bilaterale disseminato;
• Tendenza alla diffusione lobulare o centrale di caverne giganti con deformazione cirrotica delle sezioni del parenchima polmonare rimanente dopo resezione;
• Emorragia polmonare ricorrente da un cavernoso deformato ma non collassato subito dopo l'intervento chirurgico.

In questo contesto, il medico curante deve essere informato sulle allergie, sulla scarsa coagulazione del sangue, sull'apnea notturna e sull'uso di un apparecchio respiratorio.

Conseguenze dopo la procedura

Durante la toracoplastica possono verificarsi lesioni accidentali agli organi interni, con conseguenti conseguenze indesiderate dopo la procedura. Le complicanze intraoperatorie più tipiche sono:

• Pneumotorace ed emotorace traumatici;
• Danni ai nervi spinali;
• Trauma del nervo vago;
• Danni al nodo stellato;
• Emorragia seguita da ematomi muscolari;
• Dissezione cavernosa incidentale nei pazienti con tubercolosi polmonare.

Pertanto, per escludere gli incidenti sopra menzionati, subito dopo l'intervento chirurgico viene eseguita una radiografia del torace e, se necessario, vengono perforate entrambe le cavità pleuriche.

Possono verificarsi complicazioni dopo la procedura, anche se l'intervento è eseguito alla perfezione. Tutti i pazienti soffrono di una sindrome dolorosa grave dopo la sospensione dell'anestesia.

Oltre a ciò, le conseguenze più tipiche dell'intervento chirurgico sulla ferita sono sanguinamento e suppurazione.

Per quanto riguarda le condizioni generali, le complicazioni tipiche possono includere:

• Polmoniti, sia specifiche che aspecifiche;
• Accumulo di espettorato nelle vie respiratorie e, di conseguenza, polmonite ab ingestis;
• Atelettasia polmonare;
• Disfunzione respiratoria e, di conseguenza, sviluppo di dispnea, ipossia, alterazioni dello stato acido-base e della composizione dei gas ematici;
• Ipovolemia;
• Insufficienza cardiovascolare;
• Reazioni avverse del sistema nervoso periferico: neurite dei nervi mediano, radiale e ulnare;
• Plessite brachiale;
• Ipodynamia;
• Spalla cadente sul lato operato del corpo;
• Compromissione della funzionalità motoria della mano.

Dopo una toracoplastica intrapleurica in un paziente con patologia polmonare, il polmone potrebbe non fondersi con la parete sternale. In questo caso, potrebbe verificarsi un respiro paradosso a causa della formazione di una parete toracica flottante.

Cura dopo la procedura

La gestione postoperatoria dei pazienti prevede una serie di misure preventive per prevenire lo sviluppo di complicanze. L'assistenza ai pazienti sottoposti a chirurgia polmonare e a quelli operati per l'eliminazione di difetti del torace e della colonna vertebrale presenta principi comuni, ma anche alcune differenze.

Innanzitutto, l'anestesia comune è efficace. Subito dopo l'intervento, al paziente viene somministrata un'anestesia epidurale, la cui durata può variare da tre giorni a una settimana. Gli anestetici narcotici vengono utilizzati fino a 72 ore dopo la toracoplastica, mentre quelli non narcotici per circa una settimana.

Si procede alla medicazione della ferita. Nei primi due giorni, nell'angolo inferiore della ferita chirurgica (nel metodo aperto) viene posizionato un drenaggio per il deflusso del sangue dai piccoli vasi muscolari. Il paziente viene medicato regolarmente. Gli ultimi punti di sutura vengono rimossi dopo 8-10 giorni.

Nel periodo postoperatorio, misurazione costante della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e dell'ECG. Monitoraggio costante della ventilazione polmonare, dell'equilibrio acido-base e dell'emogasanalisi. Se necessario, ossigenoterapia, terapia cardiotonica, ripristino delle proprietà reologiche del sangue.

Quasi immediatamente dopo l'intervento, i pazienti eseguono esercizi di respirazione e viene loro prescritta una ginnastica terapeutica. Entro 10-12 giorni dall'intervento, il paziente dovrebbe iniziare ad alzare e abbassare il braccio del lato operato. Con una certa perseveranza da parte del paziente, è possibile ripristinare completamente la funzionalità motoria ed evitare la curvatura del corpo.

I bambini e gli adolescenti sottoposti a toracoplastica per correggere curvature toraciche o spinali vengono posti a letto subito dopo l'intervento, supini su una tavola in posizione orizzontale. Nella toracoplastica con fissaggio toracico, i pazienti possono iniziare a sedersi a letto e camminare già dal secondo o terzo giorno dopo l'intervento. Se l'intervento non è stato accompagnato da un fissaggio aggiuntivo, il periodo di riposo viene prolungato a tre o quattro settimane, dopodiché il paziente inizia a sedersi a letto.

L'assenza di ritenzione espettorante e la libertà di respirazione sono di grande importanza per i pazienti operati di patologie polmonari, pertanto la posizione razionale del corpo è considerata semi-seduta, che viene mantenuta con l'ausilio di appositi supporti. L'anestesia è di grande importanza non solo per migliorare le condizioni generali del paziente, ma anche per l'espettorazione dell'espettorato. I pazienti hanno timore di espettorare a causa del dolore, mentre sotto anestesia l'espettorazione è facile e indolore. Inoltre, vengono prescritti espettoranti e si raccomanda di bere due o tre volte al giorno un bicchiere di latte caldo e di bere molti liquidi.

Nel primo periodo postoperatorio, viene applicata una medicazione compressiva sul torace per evitare movimenti paradossi della parte decostruita del torace. La medicazione viene mantenuta fino all'ossificazione del periostio delle costole asportate.

I pazienti sottoposti a toracoplastica curativa per tubercolosi polmonare richiedono un trattamento postoperatorio conservativo piuttosto lungo. Vengono trattati con polichemioterapia intensiva, che consente di ottenere una guarigione efficace, ovvero la scomparsa della caverna e la cessazione dell'escrezione batterica, entro uno o due anni dall'intervento.