Toracoplastica

La toracoplastica è un metodo chirurgico per il trattamento della tubercolosi polmonare e delle complicanze post-resezione; Viene anche usato per correggere le deformità del torace e della colonna vertebrale. Consiste nella rimozione completa o parziale di diverse costole. L'ambito del funzionamento dipende dalla diagnosi del paziente e dalla forma clinica della malattia.

In tubercolosi polmonare la toracoplastica terapeutica è un'operazione di conservazione degli organi rispetto alla resezione polmonare. Le capacità di ventilazione e scambio di gas dei polmoni rimangono praticamente conservati, il volume dell'emitorace è ridotto e le ragioni che impediscono i processi di guarigione naturali-raggruppamenti e la cirrosi del polmone sono eliminate. Sebbene molte cliniche considerassero la toracoplastica un'operazione di backup, preferendola alla resezione polmonare, in altri è usato per trattamento della tubercolosi abbastanza ampiamente.

Indicazioni per la procedura

L'intervento chirurgico è mostrato ai pazienti, in primo luogo, per indicazioni vitali - quando è necessario garantire il normale funzionamento degli organi interni, che prima dell'operazione erano interessati o erano in condizioni inadatte - erano compressi, distorti, danneggiati, ecc.

In secondo luogo, per uno scopo puramente cosmetico, portare il corpo del paziente in un aspetto esteticamente accettabile.

1. La toracoplastica per la tubercolosi polmonare è indicata in pazienti con diagnosi di tubercolosi cavernosa fibrotica, così come-cavernoso e infiltranti, nei casi in cui la terapia antidroga è inefficace e/o ci sono intervalli infiltranti in radativo- resezione. [1]

La toracoplastica curativa è indicata in pazienti con tubercolosi polmonare cavernosa cronica cronica unilaterale:

• Persone non di età superiore ai 50 anni che hanno avuto la malattia per non più di due anni;
• Nella fase di stabilizzazione del processo infiammatorio con localizzazione della caverna nel lobo superiore del polmone con un diametro non superiore a 5 cm con infeminazione moderata di altri lobi.
• Pazienti con forma polichemoresistente della malattia con localizzazione del lobo superiore prevalentemente unilaterale di caverne con un diametro di 2-4 cm;
• Inoltre, pazienti con tubercolosi bilaterale lentamente progressiva con caverne di piccole e medie dimensioni.

In casi complessi e avanzati, i pazienti sono indicati per operazioni complesse: toracoplastica con cavernoplastica, cavernotomia o legatura del bronco. Di solito le indicazioni per le operazioni combinate sono caratterizzate dalla presenza di caverne giganti, le cui dimensioni coprono più di uno o due segmenti del polmone.

La toracoplastica intrapleurica correttiva è indicata in pazienti con lesioni necrotiche caseose nelle parti rimanenti del polmone dopo la resezione. La scelta della chirurgia a uno stadio o ritardato è dettata da condizioni aggiuntive, come la durata della chirurgia di pneumonectomia, la quantità di perdita di sangue nel paziente e così via. Attualmente, viene data la preferenza alla toracoplastica ritardata, 2-3 settimane dopo la pneumonectomia, poiché l'intervento combinato a uno stadio è caratterizzato da un alto traumatismo.

L'indicazione per la toracoplastica limitata correttiva aggiuntiva è indifferenziata nella cavità a intervallo, nei casi in cui è impossibile decorticare il polmone (operazione Delorme); nel cosiddetto "polmone rigido"; la presenza di immunità alla terapia micobatterica; enfysema e pneumosclerosi delle parti rimanenti del polmone.

La chirurgia ectrapleurica correttiva è indicata per prevenire la comparsa di cavità pleurica residua, poiché il polmone precedentemente azionario ha parzialmente perso la capacità di espandersi e nelle condizioni della resezione ripetuta, tale sovraccarico non è solo indesiderabile, ma anche improbabile.

2. La toracoplastica nell'empiema pleurico (pleurite purizzata), una condizione che spesso si sviluppa dopo una resezione polmonare, è indicata sotto forma di toracomioplastica. Parte delle indicazioni per interventi combinati sorgono già nel corso delle operazioni a causa dell'ispezione visiva. Nei pazienti con empiema pleurico limitato, vengono indicati interventi meno estesi. [2], [3]
3. La toracoplastica terapeutica per le deformità toraciche, diagnosticata principalmente con torace a imbuto, è certamente indicata nei casi in cui il paziente ha disturbi significativi degli organi vitali del sistema cardiovascolare e degli organi respiratori, ovvero per indicazioni vitali. L'operazione viene spesso eseguita nell'infanzia e nell'adolescenza: maggiore è le violazioni, è indicato il precedente intervento chirurgico. Con deformità che non interferiscono con la normale funzione degli organi interni, viene eseguita la toracoplastica cosmetica. Soprattutto le lamentele spesso per le imperfezioni estetiche della parte anteriore o posteriore del torace vengono ricevute da pazienti di sesso femminile, poiché la comparsa del corpo è di grande importanza per questo gruppo di pazienti, che è anche un'indicazione condizionale per l'intervento chirurgico.
4. Allo stesso modo, se un trattamento conservativo completo è inefficace, la toracoplastica viene eseguita anche per scoliosi della colonna vertebrale. Il trattamento chirurgico è prescritto per i pazienti che hanno completato la formazione della colonna vertebrale (circa 13-16 anni). Lo scopo della toracoplastica per la scoliosi è di eliminare le anomalie nel funzionamento degli organi toracici, nonché per ragioni estetiche. [4]

Preparazione

I pazienti preoperatori vengono esaminati in modo completo, il che implica la nomina del laboratorio, nonché studi diagnostici strumentali.

Fondamentalmente una serie di test standardizzati:

• Emocromo totale;
• Analisi delle urine;
• Blood Biochemistry;
• Coagulogramma per determinare i parametri di coagulazione del sangue;
• Test per malattie infettive pericolose: HIV, sifilide, epatite.

La diagnostica strumentale include elettrocardiogramma, ecografia cardiaca, radiografia e/o tomografia computerizzata al torace, test di funzionalità respiratoria esterna (SPIROMETRYETRYE.

Su base individuale, viene decisa la questione del ritiro temporaneo dei farmaci che influisce sul processo di coagulazione, nonché l'opportunità di prendere / ritirare altri farmaci che il paziente assume su base regolare. Si raccomanda ai pazienti di bere e fumo per rinunciare a cattive abitudini un mese prima dell'intervento.

Inoltre, i pazienti con tubercolosi polmonare sono preparati per un intervento chirurgico da una settimana a diversi mesi, a seconda della gravità dell'intossicazione e della disfunzione respiratoria. La preparazione stessa consiste nella terapia farmacologica anti-tubercolosi, che viene selezionata individualmente per ciascun paziente.

I pazienti con empiema della pleura sono assegnati obbligatoriamente a eseguire sanationi della cavità pleurica per rimuovere la secrezione purulenta attraverso la sua puntura.

La notte immediatamente prima dell'intervento chirurgico, nessun cibo o bevande, inclusa l'acqua, è raccomandato dopo mezzanotte.

Il paziente entra in sala operatoria dopo aver rimosso gli occhiali, le lenti a contatto, gli apparecchi acustici, le protesi rimovibili, gli orologi, i gioielli e gli accessori religiosi, la rimozione di unghie falsi o la rimozione dello smalto dalle unghie.

Tecnica Toracoplastica

Nella chirurgia toracica, il paziente viene generalmente somministrato anestesia endotracheale e miorelassanti. Un tubo flessibile per l'anestesia di intubazione viene inserito nella trachea del paziente in anestesia per via endovenosa per prevenire il dolore. Dopo l'intubazione, il paziente viene girato sull'addome con il braccio sul lato dell'operazione verso il basso, appoggiandolo su una sedia a vite o legato con un fazzoletto per massimizzare la retrazione scapolare. Un rotolo del tavolo operativo viene sollevato sotto la seconda alla quarta costola per rendere le costole superiori sporgenti in modo più prominente.

1. In questa posizione, viene eseguita una classica toracoplastica estrapleurale aperta, cioè senza entrare nella cavità pleurica.

In forme distruttive di tubercolosi, la chirurgia terapeutica viene eseguita come segue. Sopra l'angolo superiore della scapola, leggermente sopra (non più di 1 cm) inizia a tagliare la pelle parallela alla colonna vertebrale verso il basso, indentando 6-7 cm di larghezza dalla linea di processi spinosi delle vertebre toraciche. L'incisione dovrebbe avvolgere l'angolo inferiore della scapola e l'estremità sulla linea ascellare posteriore.

Il primo muscolo situato sotto lo strato della pelle è il muscolo trapezio. I primi centimetri del muscolo del trapezio non dovrebbero mai essere tagliati, in modo da non compromettere il ripristino della funzione motoria del braccio e prevenire l'atrofia dei muscoli della teste della spalla. Più profondo è il muscolo che solleva la scapola. Un'alta incisione che coinvolge questo muscolo del collo può portare a torticollis.

È consentito sezionare la parte superiore del muscolo più ampio della schiena, che viene fatto per un ritiro più completo della scapola.

Per fornire l'accesso operativo alle costole superiori, viene sezionato il muscolo romboide piccolo e grande del secondo strato sotto il muscolo trapezio, quindi attraversare i fasci del muscolo dentato superiore.

La resezione delle costole viene eseguita dal basso verso l'alto, a partire dalla quarta alla quinta costola.

La posizione della caverna è importante per determinare l'entità dell'operazione. Se si trova al di sotto del livello della clavicola, nel primo spazio intercostale, vengono rimosse le sei a sette costole superiori; Se nella zona supraclavicolare, di solito è sufficiente rimuovere da quattro a cinque costole superiori. Completamente, le prime, la seconda e la terza costola vengono generalmente rimosse, insieme alle sezioni cartilaginee. Sono obbligatori anche la rimozione delle teste delle costole (ad eccezione della prima) e dell'apicolisi (separazione dell'apice del polmone dalla fusione). La mancata osservanza di queste regole porta all'assenza dell'effetto clinico desiderato.

Le operazioni complesse più complesse vengono eseguite su pazienti con caverne giganti. Non vi è consenso sull'opportunità di tale intervento e la decisione viene presa dal chirurgo operativo in ogni caso specifico. Tali pazienti sottopongono a toracoplastica estesa con invaginazione polmonare nell'area di localizzazione di Cavern e fissazione della parte invaginata con suture; Microdrainage della caverna e fissazione dell'apice polmonare fino all'ottava costola (tecnica di Kiselev). L'abbattimento dell'apice polmonare consente di ottenere l'inizio del buon collasso concentrico della caverna. La toracoplastica estesa in combinazione con cavernoplastica, cavernotomia e occlusione bronchus si è rivelata efficace e riconosciuta come la variante di intervento più accettabile.

Queste operazioni vengono eseguite in fasi per trattare i pazienti con tubercolosi distruttiva bilaterale. La prima toracoplastica in tali casi viene eseguita sul lato del polmone più colpito e, dopo sei mesi, durante i quali il paziente si adatta dopo il primo stadio di chirurgia, l'intervento viene eseguito sul lato opposto.

2. La toracoplastica intrapleurica correttiva (correzione dell'emitorace, che coinvolge l'apertura della cavità pleurica) viene solitamente eseguita come seconda fase dopo l'operazione principale da due a tre settimane dopo, sebbene in rari casi possa essere eseguita come operazione a una fase. Le ragioni delle sue prestazioni sono un divario indifferenziato tra i lobi del polmone rimanente, l'incapacità di eseguire il funzionamento di Delorme per qualsiasi motivo, enfisema e/o pneumosclerosi, resistenza al trattamento conservativo e altre indicazioni.

In tali casi viene eseguita una toracoplastica intrapleurica che copre due o tre costole. La condizione principale per eseguire l'operazione è rimuovere la prima costola il più completamente possibile. Principi di base:

• La decorazione viene eseguita dalla costola superiore alla costola inferiore;
• La rimozione della prima costola viene eseguita sotto il pieno controllo visivo;
• La decorticazione viene eseguita in base alla forma e alle dimensioni dell'emitorace;
• La correzione necessaria si ottiene rimuovendo la metà delle costole rispetto alla toracoplastica extrapleurica, cioè una costola decostruita internamente corrisponde a due costole esternamente.

La fase principale della chirurgia - la resezione polmonare viene eseguita dall'accesso anterolaterale.

3. I pazienti con diagnosi di pleurite purizzatura cronica (Empiema) con estese crescenti crescenti di tessuto connettivo possono sottoporsi a toracoplastica secondo Sheda, sviluppato da lui alla fine del XIX secolo. L'operazione è traumatica. Pertanto, viene eseguito raramente e quando è impossibile ricorrere a metodi più delicati.

L'operazione inizia con un'incisione a livello della quarta costola. Tutte le costole fino al secondo vengono resecate, sono attraversate alla cartilagine e all'angolo posteriore. La cavità Empiema è aperta nell'area della fistola, facendo un'incisione lungo il divario tra le costole. Con l'aiuto di un'aspirazione elettrica dalla cavità rimuovi il contenuto purulento, i prodotti di decadimento dei tessuti, i coaguli di fibrina e il tessuto di granulazione. Dal basso all'alto, la pleura murale viene sezionata insieme a aderenze pleuriche, periostium e muscoli intercostali. I vasi sanguigni tra le costole sono bloccati, viene applicata una legatura, la parete esterna della cavità dell'Empiema è suturata e rimossa completamente in fasi. La cavità stessa è trattata con antisettico. Il lembo muscoloscheletrico viene restituito al suo posto, suturato, due scarichi vengono inseriti e premuti con una benda.

La toracoplastica delle scale è considerata una tecnica più delicata e più comune. Questa è una tecnica di chirurgia intrapleurica, in cui viene conservata l'integrità della pleura extramurale, perché con la rimozione completa o parziale delle costole, i muscoli intercostali, precedentemente sezionati, vengono spostati sulla superficie del polmone rimanente. Visivamente, i muscoli intercostali assomigliano ai gradini di una scala, da cui il nome dell'operazione. Altrimenti, questo intervento si chiama Thoracoplastica Linberg dopo il nome dell'autore della tecnica.

4. Nelle resezioni polmonari ripetute, la toracoplastica correttiva extrapleurica viene utilizzata anche come operazione profilattica per prevenire la formazione di una cavità pleurica residua. L'intervento viene eseguito dall'accesso posterolaterale. Se è necessario ridurre significativamente il volume della cavità toracica, l'obiettivo dell'operazione non viene raggiunto non tanto dal numero di costole rimosse, ma dalla lunghezza dei segmenti paravertebrali rimossi. È importante che il volume e la forma della cavità possano essere modellati "in situ" quando si eseguono la toracoplastica correttiva.

Dal momento che stiamo parlando della correzione delle complicanze, secondo i concetti moderni, è preferibile un intervento ritardato, perché in questo caso il carico chirurgico sul corpo del paziente non è così grande. In due o tre settimane il processo infiammatorio della tubercolosi non riattiva in modo significativo e anche un periodo di riabilitazione così breve non porta ad un aumento del volume del secondo intervento. Nel breve periodo che è passato dopo la resezione polmonare, la cavità residua (anche se si è formata) non aumenterà e verrà eliminata allo stesso modo in un'operazione a una fase, esattamente lungo lo stesso numero di costole, all'interno dei confini dei quali è stata formata e determinata radiologicamente.

5. Le toracoplastie per correggere le deformità congenite della cavità toracica vengono eseguite nella stragrande maggioranza dei casi nell'infanzia e nell'adolescenza. Queste sono operazioni "pulite" (non esistono inseminazione batterica), riguardo, di regola, resezione di parte delle costole. E sebbene in ogni caso specifico un diverso volume di intervento, si assume l'uso di diverse tecniche e metodi chirurgici, si assumeranno metodi di fissazione delle correzioni raggiunte, le principali tendenze moderne sono ridotte al crescente uso di operazioni minimamente invasive.

Un tale metodo riconosciuto a livello internazionale è la toracoplastica NASS, un intervento minimamente invasivo eseguito attraverso due piccole incisioni nella parete dello sterno a sinistra e a destra, sotto il controllo di un toracoscopio, uno strumento endoscopico che consente al chirurgo di osservare le azioni nel campo operativo.

Attraverso un'incisione cutanea, un intraduttore con una treccia fissata ad essa viene inserito nello spazio sottocutaneo. Viene inserito sotto i muscoli all'interno dello sterno e quindi dietro lo sterno di fronte al pericardio verso l'incisione percutanea opposta. L'introduzione dell'introduzione viene eseguita sotto il controllo del toracoscopio. Dall'altro lato, lo strumento viene ritirato e viene inserita una piastra di titanio o lega di acciaio inerte (di solito sul lato destro) lungo il "tronco" formato. Una volta che è in posizione, viene ruotato nella posizione desiderata. La piastra è fissata in toracoplastica secondo NASS con l'aiuto di stabilizzatori speciali. È possibile stabilizzare la propria posizione suturandola alle costole rimanenti e ai muscoli intercostali o con l'aiuto di fissalatori, raggi, autotrapianti ossei di Park.

La qualità della stabilizzazione della piastra e l'assenza di sanguinamento interno viene monitorata mediante toracoscopia ripetuta. Solo allora le suture sono posizionate e l'operazione è considerata completa. L'intero processo richiede circa 60-70 minuti.

La toracoplastica, anche nel caso più semplice, è un intervento molto traumatico, quindi al paziente durante l'intera operazione viene somministrata una trasfusione di sangue per reintegrare la perdita di sangue. Questa regola è comune a tutti i tipi di toracoplastica.

Controindicazioni alla procedura

I pazienti inoperabili sono persone con gravi disturbi mentali, cioè incapaci di comprendere e accettare le regole del comportamento prima, durante e dopo l'operazione, nonché quelle che soffrono di insufficienza renale cronica, epatica, cardiaca, multi-organi che non può essere compensata, ovvero persone che semplicemente non tollereranno l'intervento chirurgico.

Le altre controindicazioni sono relative. Queste sono malattie acute e esacerbazioni di malattie croniche, nel periodo delle mestruazioni delle donne. La chirurgia viene eseguita dopo il recupero o durante la remissione.

Controindicazioni generali alla toracoplastica terapeutica come intervento autonomo per la tubercolosi polmonare:

• Lesioni polmonari polmoni polmoni;
• Localizzazione delle caverne nel lobo inferiore;
• Stenosi di bronchi di grandi dimensioni, malattia bronchiettatica, tubercolosi bronchiale ²²-²² Grado, endobronchite purulenta diffusa;
• Caverne rigide (a parete spessa) di qualsiasi dimensione;
• Fallimento multi-organo;
• La presenza di caverne giganti (più di 6 cm);
• Caverne localizzate nell'area mediastinica;
• Processo di tubercolosi bilaterale disseminata;
• Tendenza alla diffusione lobulare o centrale di caverne giganti con deformazione cirrotica delle sezioni del parenchima polmonare rimanente dopo la resezione;
• Sanguinamento polmonare ricorrente da un cavernoso deformato ma non è crollato presto dopo l'intervento chirurgico.

Il medico curante deve essere avvisato di allergie, scarsa coagulazione del sangue, apnea notturna e uso di un apparato di respirazione in questo senso.

Conseguenze dopo la procedura

Le lesioni accidentali agli organi interni possono verificarsi durante la toracoplastica, causando conseguenze indesiderate dopo la procedura. Le complicanze intraoperatorie più tipiche sono:

• Pneumotorace traumatico ed emotorace;
• Danno al nervo spinale;
• Trauma nervoso vago;
• Danno al nodo stellato;
• Sanguinamento seguito da ematomi muscolari;
• Dissezione cavernosa accidentale in pazienti con tubercolosi polmonare.

Pertanto, al fine di escludere gli incidenti di cui sopra, la radiografia del torace viene eseguita immediatamente dopo l'intervento chirurgico e entrambe le cavità pleuriche vengono forate se necessario.

Le complicazioni dopo la procedura possono verificarsi anche se l'intervento chirurgico viene eseguito perfettamente. Tutti i pazienti soffrono di grave sindrome del dolore dopo che l'anestesia è passata.

A parte questo, le conseguenze più tipiche della chirurgia riguardanti la ferita sono sanguinanti e suppurazione.

Per quanto riguarda la condizione generale, le complicazioni tipiche possono includere:

• Pneumonie, sia specifiche che non specifiche;
• Accumulo di espettorato nel tratto respiratorio e, di conseguenza, polmonite da aspirazione;
• Atelectasie polmonari;
• Disfunzione respiratoria e, di conseguenza, lo sviluppo di dispnea, ipossia, cambiamenti nello stato-base acido e composizione dei gas nel sangue;
• Ipovolemia;
• Insufficienza cardiovascolare;
• Reazioni avverse dal sistema nervoso periferico - neurite dei nervi mediani, radiali e ulnare;
• Plexite brachiale;
• Ipodinamia;
• Spalla che si abbassa sul lato azionario del corpo;
• Funzione motoria compromessa della mano.

Dopo la toracoplastica intrapleurica in un paziente con patologia polmonare, il polmone potrebbe non fondersi con la parete sternale. In questo caso, può verificarsi una respirazione paradossale a causa della formazione di una parete toracica flottante.

Cura dopo la procedura

La gestione postoperatoria dei pazienti comporta una serie di misure preventive per prevenire lo sviluppo di complicanze. La cura dei pazienti nella chirurgia polmonare e quelli operati per l'eliminazione dei difetti del torace e della colonna vertebrale ha sia principi comuni che alcune differenze.

Prima di tutto, il comune è un'anestesia efficace. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, al paziente viene somministrata anestesia epidurale, la sua durata può essere da tre giorni alla settimana. Gli anestetici narcotici sono usati per un massimo di 72 ore dopo la toracoplastica, anestetici non narcotici per circa una settimana.

La cura della ferita viene eseguita. I primi due giorni nell'angolo inferiore della ferita chirurgica (nel metodo aperto) sono uno scarico per il deflusso di sangue da piccoli vasi muscolari. Il paziente è vestito regolarmente. Gli ultimi punti vengono rimossi dopo 8-10 giorni.

Nel periodo postoperatorio misura costantemente la pressione arteriosa, la frequenza del polso, l'ECG. Monitoraggio costante della ventilazione polmonare, della base di gas acido e del gas nel sangue. Se necessario, terapia di ossigeno, terapia cardioonica, ripristino delle proprietà reologiche del sangue.

Quasi immediatamente dopo l'intervento chirurgico, i pazienti eseguono esercizi di respirazione, viene prescritto l'esercizio terapeutico. In 10-12 giorni dopo l'intervento, il paziente dovrebbe iniziare a sollevare e abbassare il braccio sul lato azionario. Con una certa persistenza del paziente, è possibile ripristinare completamente la funzione del movimento ed evitare la curvatura del corpo.

Bambini e adolescenti che hanno subito la toracoplastica per correggere le curvature toraciche o spinali vengono collocati a letto immediatamente dopo l'intervento chirurgico su una tavola in posizione orizzontale sulla schiena. In toracoplastica con fissazione toracica, i pazienti possono iniziare a sedersi a letto e camminare già nel secondo o terzo giorno dopo l'intervento chirurgico. Se l'operazione non è stata accompagnata da una fissazione aggiuntiva, il periodo di riposo è allungato a 3-4 settimane, dopodiché il paziente inizia a sedersi a letto.

L'assenza di ritenzione espettorato e la respirazione libera è di grande importanza per i pazienti operati per le patologie polmonari, quindi la posizione razionale del corpo è considerata semi-semi, a cui è fornito l'aiuto di supporti speciali. L'anestesia è di grande importanza non solo per migliorare le condizioni generali del paziente, ma anche per l'espettorazione dello espettorato. I pazienti hanno paura di aspettarsi a causa del dolore e in anestesia l'aspettativa è facile e indolore. Inoltre, sono prescritti espettoranti e raccomandano di dare due o tre volte al giorno un bicchiere di latte caldo, oltre a bere molti liquidi.

Nel primo periodo postoperatorio, viene applicata una medicazione a pressione sul torace per evitare i movimenti paradossali della parte decostruita del torace. Viene lasciato fino all'ossificazione del periostio delle costole rimosse.

I pazienti che hanno subito la toracoplastica curativa per la tubercolosi polmonare richiedono un trattamento postoperatorio conservato piuttosto lungo. Sono trattati con intensiva polighemioterapia, il che consente di ottenere una cura efficace, vale a dire la scomparsa della caverna e la cessazione dell'escrezione batterica, un anno o due dopo l'operazione.