Lebbra (malattia di Hansen, lebbra)

Lebbra (lat. Lepra, morbo di Hansen, hanseniaz, la lebbra, la malattia di San Lazzaro, ilephantiasis Graecorum, lepra arabum, leontiasis, satiriasi, la morte pigro, malattia nero, la malattia triste) è un'infezione cronica di acido-fast bacilli Micobacterium leprae, che ha un tropismo unica nervi periferici, pelle e mucose. I sintomi della lebbra (lebbra) è estremamente vario e includono lesioni cutanee dolorose e neuropatia periferica. Diagnosi leprae (lebbra) clinica e confermata da una biopsia. Lebbra trattamento (lebbra) viene condotta dapsone in combinazione con altri agenti antibatterici.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

Sebbene la maggior parte dei casi si riscontri in Asia, lepra è diffusa anche in Africa. Esistono focolai endemici anche in Messico, nell'America meridionale e centrale, nelle isole del Pacifico. Dei 5 mila casi negli Stati Uniti, quasi tutti sono stati rilevati in immigrati provenienti da paesi in via di sviluppo che si sono stabiliti in California, Hawaii e Texas. Ci sono diverse forme della malattia. La forma più grave e lepromatosa è più comune negli uomini. La lebbra può essere a qualsiasi età, anche se la frequenza più alta è tra i 13-19 ei 20 anni.

Fino a poco tempo fa, le persone erano considerate l'unica riserva naturale di lebbra, ma si è scoperto che il 15% degli armadilli era infetto, i primati umani potevano anche essere un serbatoio per l'infezione. Tuttavia, con l'eccezione della via di trasmissione dell'infezione (attraverso insetti, zanzare), l'infezione dagli animali non è un fattore determinante per la malattia umana. M. Leprae si trova anche nel terreno.

[4],

Le cause prokazы

La lebbra (morbo di Hansen, lebbra) è causata da Micobacterium leprae, che è un parassita intracellulare obbligato.

Si ritiene che l'agente eziologico della lebbra sia trasmesso mediante starnuti e secrezione del paziente. Un malato di lebbra non trattato è il portatore di un gran numero di agenti patogeni localizzati sulla mucosa nasale e nei segreti, ancor prima della comparsa della clinica; circa il 50% dei pazienti ha avuto uno stretto contatto con una persona infetta, spesso con membri della famiglia. Un breve contatto causa un basso rischio di trasmissione. Le forme tuberculose non severe non sono solitamente contagiose. La maggior parte (95%) degli individui immunocompetenti non si ammala neppure dopo il contatto; quelli che sono malati hanno probabilmente una predisposizione genetica.

Micobacterium leprae cresce lentamente (il periodo di raddoppio è di 2 settimane). Di solito il periodo di incubazione è di 6 mesi - 10 anni. Quando l'infezione si sviluppa, si verifica una disseminazione ematogena.

[5], [6], [7], [8],

Sintomi prokazы

Circa 3/4 dei pazienti con infezione sviluppano una singola lesione cutanea, che passa spontaneamente; i rimanenti pazienti sviluppano la lebbra clinica. I sintomi della lebbra e la gravità della malattia variano a seconda della gravità dell'immunità cellulare verso M. Leprae.

La lebbra tubercoloide (la malattia oligobacillare di Hansen) è la forma più facile di lebbra. I pazienti hanno una forte immunità cellulare mediata, che limita la malattia a diversi siti sulla pelle o per separare i nervi. Il danno contiene una piccola quantità di batteri o non ne contiene. Le lesioni cutanee contengono una o più macchie ipopigmentate, con bordi rialzati affilati, con sensibilità ridotta. Rash, così come con tutte le forme di lepra, non ha prurito. Le lesioni sono secche, poiché i disturbi dei nervi autonomici danneggiano l'innervazione delle ghiandole sudoripare. I nervi periferici possono essere danneggiati asimmetricamente e palpati da quelli ingranditi in focolai adiacenti di lesioni cutanee.

La lebbra lepomatosa (malattia polibacillare di Haneana) è la forma più grave della malattia. I pazienti affetti hanno una risposta immunitaria insufficiente a M. Leprae, nonché un'infezione sistemica con diffusione di infiltrati batterici della pelle, dei nervi e di altri organi (naso, testicoli e altri). Possono apparire sulle macchie della pelle, papule, nodi e placche, spesso simmetrici (farciti con la lebbra micobatterica). Ginecomastia, perdita delle dita e spesso grave neuropatia periferica possono svilupparsi. I pazienti abbandonano ciglia e sopracciglia. La malattia nel Messico occidentale e altrove in America Latina causa lo sviluppo di una diffusa infiltrazione cutanea con perdita di capelli sul corpo e altre lesioni cutanee, ma senza segni di focolai. Questo è chiamato lepromatosi diffusa o leptra bonita. I pazienti possono sviluppare subacuta eritema nodoso, e nei pazienti con diffusa lepromatozom - il fenomeno del Lazio, con ulcere, soprattutto sulle gambe, che spesso servono come fonte di infezione secondaria, portando a batteriemia e la morte.

La lebbra di confine (multibacillare) ha un carattere intermedio ed è la più frequente. Le lesioni cutanee assomigliano alla lebbra tuberculoide, ma sono più numerose e irregolari; influenzare l'intero arto, i nervi periferici con l'apparenza di debolezza, perdita di sensibilità. Questo tipo ha una rotta instabile e può andare alla lebbra lepromatosa o avere uno sviluppo inverso con la transizione alla forma tubercoloide.

Reazioni leproomatose

I pazienti sviluppano reazioni immunologicamente mediate. Ci sono due tipi di reazioni.

Una reazione di tipo 1 si sviluppa a seguito di un aumento spontaneo dell'immunità cellulare. Si verificano in circa un terzo dei pazienti con lebbra borderline, di solito dopo l'inizio del trattamento. Clinicamente, c'è un aumento dell'infiammazione nelle lesioni già esistenti con lo sviluppo di edema cutaneo, eritema, neurite con dolore, perdita di funzionalità. Nuove lesioni possono svilupparsi. Queste reazioni svolgono un ruolo importante, specialmente in assenza di un trattamento precoce. All'aumentare della risposta immunitaria, questa è chiamata la reazione reversibile, nonostante il possibile deterioramento clinico.

Il secondo tipo di reazione è una reazione infiammatoria sistemica a seguito della deposizione di depositi di immunocomplessi. Si chiama anche lebbra subacuta eritema nodoso. In precedenza, si verificava in circa la metà dei pazienti con forme borderline e lepromatose di lebbra durante il primo anno di trattamento. Ora è diventato meno frequente, dal momento che la clofazimina è aggiunta al trattamento. Può anche svilupparsi prima del trattamento. È una vasculite o pannicolite polimorfonucleare con la possibile partecipazione di immunocomplessi circolanti e un aumento della funzione dei T-helper. Il livello di fattore di necrosi tumorale aumenta. Leprosia subacuta eritema nodoso è papule o nodi eritematosi, dolenti con pustole e ulcere. Con esso si sviluppano febbre, neurite, linfoadenite, orchite, artrite (articolazioni grandi, in particolare il ginocchio), glomerulonefrite. Come risultato dell'emolisi e della soppressione del midollo osseo, si può sviluppare anemia, epatite con un moderato aumento dei test funzionali.

[9], [10], [11],

Complicazioni e conseguenze

La lebbra (lebbra) ha complicanze che si sviluppano a seguito di neurite periferica, a seguito di infezione o reazione di lebbra; c'è una diminuzione di sensibilità e debolezza. Possono essere colpiti tronchi nervosi e nervi microscopici della pelle, in particolare il nervo ulnare, che porta alla formazione di dita 4 ° e 5 ° artiglio. Inoltre, i rami del nervo facciale (buccale, zigomatico) e del nervo dell'orecchio posteriore possono essere colpiti. Le singole fibre nervose responsabili del dolore, della temperatura e della sensibilità tattile fine possono essere influenzate, mentre le fibre nervose più grandi responsabili della vibrazione e della sensibilità posizionale di solito sono meno colpite. I movimenti chirurgici dei tendini consentono la regolazione della lagoftalmia e dei disturbi funzionali degli arti superiori, ma devono essere eseguiti 6 mesi dopo l'inizio della terapia.

Le ulcere plantari con infezione secondaria secondaria sono la principale causa di disabilità e dovrebbero essere trattate con la rimozione di tessuti necrotici e antibiotici appropriati. I pazienti devono escludere il carico di peso e indossare una fasciatura immobilizzante (stivale di Unna), che consente di mantenere la capacità di movimento. Per la prevenzione delle recidive, i calli devono essere trattati, i pazienti devono indossare scarpe speciali realizzate su un modello individuale, o scarpe profonde che impediscono al piede di sfregare.

I tuoi occhi possono essere molto colpiti. Con la lebbra lepromatosa o con la lebbra eritema nodoso, gli iriti possono portare al glaucoma. L'insensibilità della cornea e della lesione del ramo zigomatico del nervo facciale (che causa lagoftalmo) può portare a traumi alla cornea, cicatrici e perdita della vista. In tali pazienti è necessario usare lubrificanti artificiali (gocce).

La mucosa e la cartilagine del naso possono essere colpite, il che porta a una rinorrea cronica ea volte al sangue dal naso. Meno spesso può sviluppare la perforazione della cartilagine nasale, la deformazione del naso, che di solito si verifica nei pazienti non trattati.

Negli uomini, i malati di lebbra, possono sviluppare ipogonadismo, a causa di una diminuzione del testosterone sierico e l'aumento di FSH e ormone luteinizzante, con lo sviluppo della disfunzione erettile, infertilità e genikomastii. La terapia sostitutiva con testosterone può alleviare i sintomi.

Nei pazienti con decorso recidivante severo di lebbra subacuta, si può sviluppare amiloidosi con insufficienza renale progressiva.

[12],

Diagnostica prokazы

La diagnosi di lebbra (lebbra) si basa sul quadro clinico caraterico delle lesioni cutanee e della neuropatia periferica ed è confermata mediante microscopia di campioni bioptici; Sui terreni artificiali, i microrganismi non crescono. La biopsia viene eseguita dai bordi rialzati delle lesioni tubercoloidi. Nei pazienti con forma lepromatosa, una biopsia deve essere eseguita da noduli e placche, anche se cambiamenti patologici possono verificarsi anche nelle aree normali della pelle.

Il test per il rilevamento degli anticorpi IgM contro M. Leprae è altamente specifico, ma è a bassa sensibilità. Questi anticorpi sono praticamente in tutti i pazienti con forma lepromatosa, ma solo in 2/3 pazienti con forma tubercoloide. Poiché la rilevazione di tali anticorpi può indicare un'infezione asintomatica nei focolai endemici, il valore diagnostico del test è limitato. Possono essere utili per monitorare l'attività della malattia, poiché il livello di anticorpi cade con una chemioterapia efficace e aumenta con la ricaduta.

Lepramine (lepire termoinattivate) è disponibile per i test cutanei, ma non ha sensibilità e specificità, quindi non è raccomandato per l'uso clinico.

[13], [14], [15], [16], [17],

Trattamento prokazы

La lebbra ha una prognosi favorevole a un trattamento tempestivo della malattia, ma la deformazione estetica porta all'ostracismo dei pazienti e delle loro famiglie.

Medicinali contro la lebbra

Il principale farmaco per il trattamento della lebbra è dapsone 50-100 mg per via orale una volta al giorno (per bambini 1-2 mg / kg). Gli effetti collaterali includono emolisi e anemia (lieve), dermatite allergica, che può essere piuttosto grave; raramente una sindrome che include dermatite esofoltativa, febbre alta e alterazioni dell'analisi del sangue (leucociti), come nella mononucleosi (sindrome dapsone). Sebbene siano descritti casi di resistenza a dapsone della lebbra, la resistenza è bassa ei pazienti rispondono alle solite dosi di farmaci.

Rifampin è il primo battericida per il trattamento di M. Leprae. Ma è molto costoso per molti paesi in via di sviluppo, se somministrato in dosi raccomandate: 600 mg per via orale una volta al giorno. Gli effetti collaterali sono associati alla sospensione del trattamento e includono epatotossicità, sintomi simil-influenzali e, raramente, trombocitopenia e insufficienza renale.

La clofazimina ha un'attività simile a dapsone nei confronti di M. Leprae a dosi di 50 mg per via orale una volta al giorno a 100 mg 3 volte a settimana; 300 mg una volta al mese sono utili 1 (X per la prevenzione delle reazioni letargiche di tipo 2 e, probabilmente, di tipo 1. Gli effetti collaterali includono disturbi gastrointestinali e dicromia rossastre-scura della pelle.

Il trattamento della lebbra viene effettuato anche con etionamide a dosi di 250-500 mg per via orale una volta al giorno. Tuttavia, può spesso causare disturbi gastrointestinali e disfunzione epatica, specialmente se usato con rifampicina, e non è raccomandato se non vi è alcuna possibilità di regolare il monitoraggio della funzionalità epatica.

Recentemente scoperto che tre dei minociclina (100 mg per via orale una volta al giorno), claritromicina (500 mg per via orale due volte al giorno) e ofloxacina (400 mg per via orale una volta al giorno 1) rapidamente uccisi M. Leprae e ridurre l'infiltrazione della pelle. La loro attività battericida combinata contro M. Leprae è superiore a dapsone, clofazimina e ethionamide, ma non a rifampicina. Solo la minociclina ha dimostrato la sicurezza nell'uso a lungo termine della terapia, che è necessaria per la lebbra.

Schemi consigliati

Nonostante il fatto che il trattamento della lebbra antimicrobica sia efficace, gli schemi ottimali sono sconosciuti. Negli Stati Uniti, per i pazienti con forme lepromatose e borderline, la lebbra è spesso raccomandata per eseguire un test di sensibilità ai farmaci nei topi.

L'OMS raccomanda un regime di combinazione per l'uso di droghe per tutte le forme di lebbra. La lepra del trattamento in forma lepromatosa richiede più schemi attivi e durata rispetto alla lebbra tubercoloide. Negli adulti, l'OMS raccomanda dapsone 100 mg 1 volta al giorno, clofazimina 50 mg 1 volta al giorno + 300 mg 1 volta al mese e rifampicina 600 mg 1 volta al mese per almeno 2 anni o fino a quando i risultati negativi della pelle biopsia (circa in 5 anni). Con la lebbra tubercoloide senza isolamento dei bacilli acido-veloci, l'OMS raccomanda dapsone 100 mg 1 volta al giorno e rifampicina 600 mg una volta al mese per 6 mesi. Molti autori dall'India raccomandano il trattamento più di 1 anno.

Negli Stati Uniti la lebbra lepromatosa viene trattata con rifampicina 600 mg una volta al giorno per 2-3 anni + dapsone 100 mg una volta al giorno per tutta la vita. La lebbra tubercoloide è trattata con dapsone 100 mg una volta al giorno per 5 anni.

Reazioni leproomatose

Ai pazienti con il primo tipo di reazione (esclusa infiammazione minore) viene somministrato prednisolone 40-60 mg per via orale una volta al giorno, a partire da 10-15 mg una volta al giorno, seguito da un aumento in diversi mesi. Le piccole infiammazioni della pelle non sono trattate.

Quando il primo o il secondo episodio di acuta eritema nodoso leprosum subacuta casi polmonari aspirina può essere somministrato nei casi più gravi - vnugr prednisolone 40-60 mg 1 volta al giorno per 1 settimana più antimicrobici. Se vengono prescritte recidive, la talidomide è 100-300 mg per via orale una volta al giorno, ma data la sua teratogenicità, non deve essere somministrata a donne che potrebbero avere una gravidanza. Gli effetti collaterali includono costipazione, lieve leucopenia e sonnolenza.

Prevenzione

Il vaccino BCG e il dapsone hanno un'efficacia limitata e non sono raccomandati per la profilassi. Poiché la lebbra (lebbra) ha una contagiosità minima, l'isolamento usato storicamente non ha basi scientifiche. La prevenzione della lebbra consiste nell'esclusione del contatto diretto con i segreti e i tessuti dei pazienti infetti.

[18], [19]