Metodi di isteroscopia

Isteroscopia del gas

Mezzo di espansione

Con l'isteroscopia a gas, l'anidride carbonica viene utilizzata per espandere la cavità uterina. Per la prima volta, l'uso di CO ₂ in isteroscopia è stato riportato da Rubin nel 1925. Un dispositivo isterofilo è utilizzato per fornire gas alla cavità uterina. Quando si esegue l'isteroscopia diagnostica, una pressione sufficiente nella cavità uterina è di 40-50 mm Hg e la portata del gas è superiore a 50-60 ml / min. L'indicatore più importante è la velocità di alimentazione del gas. Quando il gas viene erogato ad una velocità di 50-60 ml / min, anche il suo ingresso nella vena non è pericoloso, poiché l'anidride carbonica si dissolve facilmente nel sangue. Quando la velocità di alimentazione di CO ₂ oltre 400 ml / min acidosi si verifica, effetti tossici tuttavia evidenti della CO ₂ sotto forma di disfunzione cardiaca, e ad una velocità spaziale di 1000 ml / min morte si verifica (Lindemann et al 1976 ;. Galliant, 1983). A una pressione di oltre 100 mm Hg. E una velocità di alimentazione di CO ₂ superiore a 100 ml / min, sono stati descritti casi di embolia gassosa. Pertanto, l'uso di un insufflatore laparoscopico o di qualsiasi altro dispositivo non inteso per l'isteroscopia è inaccettabile per l'erogazione di gas alla cavità uterina. Ciò può portare a una fornitura incontrollata di gas ad alta velocità e causare le suddette complicazioni.

L'isteroscopia diagnostica di solito dura diversi minuti e una piccola quantità di gas che entra nella cavità addominale viene di solito rapidamente assorbita senza causare complicazioni. A volte, con una buona pervietà delle tube di Falloppio, il gas penetra nella cavità addominale e può esserci un leggero dolore alla spalla destra, che dopo un po 'si autoalimenta. L'isteroscopia del gas è facile da eseguire e offre un'ottima panoramica della cavità uterina, soprattutto nelle donne in postmenopausa e nella fase proliferativa del ciclo mestruale. Con la presenza di sangue nella cavità uterina, la CO ₂ provoca la formazione di vescicole che limitano la visione. In questa situazione, è necessaria una transizione all'isteroscopia liquida.

La CO ₂ non supporta la combustione, quindi può essere tranquillamente utilizzata in elettrochirurgia, come è stato fatto durante l'introduzione della sterilizzazione isteroscopica mediante coagulazione dei tubi uterini.

Ma per operazioni a lungo termine, il biossido di carbonio è inaccettabile, in quanto non fornisce condizioni adeguate a causa di perdite significative attraverso le tube di Falloppio, il canale cervicale e il canale operativo.

Inoltre, l'isteroscopia gas è auspicabile effettuare ceppo del collo dell'utero, quando è impossibile creare tenuta sufficiente e per raggiungere la piena espansione dell'utero, e quando si tenta di utilizzare l'adattatore tappi cervicale v'è il rischio di lesioni del collo dell'utero. Con la germinazione del miometrio da parte di un tumore canceroso, la chiusura ermetica della cervice tramite l'adattatore può favorire la rottura dell'utero anche a basse pressioni di gas.

A causa del possibile rischio di embolia gassosa, la CO ₂ non _viene utilizzata per raschiare la cavità uterina. Gli svantaggi dell'isteroscopia del gas possono anche essere attribuiti alla difficoltà di acquisire CO ₂.

L'uso di anidride carbonica è consigliabile nella conduzione dell'isteroscopia diagnostica e dell'assenza di perdite di sangue.

Pertanto, l'isteroscopia del gas presenta i seguenti inconvenienti:

1. Impossibilità di interventi chirurgici nella cavità uterina.
2. Impossibilità di isteroscopia con sanguinamento uterino.
3. Rischio di embolia gassosa.
4. Expensiveness.

attrezzatura

Quando si esegue l'isteroscopia a gas, è meglio non espandere il canale cervicale, ma se necessario, i dilatatori Gegar fino al numero 6-7 vengono inseriti nel canale cervicale.

A seconda delle dimensioni della cervice, viene selezionato un adattatore per tappo della dimensione appropriata. L'adattatore canale somministrato espansore Gegara No. 6-7, attraverso il quale (dopo la rimozione della pinza proiettile cervicale) un tappo messo sulla cervice e fissata su di esso mediante la creazione di una pressione negativa nel tappo da una speciale siringa o vuoto aspirazione.

Dopo aver rimosso l'espansore dalla canula dell'adattatore, un corpo di isteroscopio viene inserito nella cavità uterina senza un tubo ottico. Attraverso il canale del corpo, 40-50 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico (per lavare la cavità uterina dal sangue) vengono iniettati nella cavità uterina, quindi la soluzione viene rimossa mediante aspirazione.

Il tubo ottico è collegato al tubo ottico dell'isteroscopio, l'ottica è fissata al corpo dell'isteroscopio. Per una delle valvole nell'alloggiamento sono attaccati tubo per l'ammissione di CO ₂ da gisteroflyatora ad una velocità di 50-60 ml / min, mentre la pressione nella cavità uterina non deve superare i 40-50 mm Hg

Isteroscopia fluida

Mezzo di espansione

La maggior parte dei chirurghi preferisce l'isteroscopia liquida. Con una visibilità sufficientemente chiara, l'isteroscopia liquida facilita il controllo del flusso delle operazioni isteroscopiche.

Il liquido viene immesso nella cavità uterina ad una certa pressione. Una pressione molto bassa peggiorerà la revisione, non consentendo un'espansione adeguata della cavità uterina e dei vasi danneggiati dal tampone. Una pressione troppo elevata fornirà un'eccellente visibilità, ma il liquido entrerà in pressione entrando nel sistema circolatorio con il rischio di un significativo sovraccarico di liquidi e di disturbi metabolici. Pertanto, è desiderabile controllare la pressione nella cavità uterina ad un livello di 40-100 mm Hg. La misurazione della pressione intrauterina è auspicabile, ma non necessaria.

Il fluido che fluisce attraverso il rubinetto del deflusso o il canale cervicale allargato è necessario per raccogliere e misurare costantemente il suo volume. La perdita di liquido non deve superare i 1500 ml. Con l'isteroscopia diagnostica, queste perdite di solito non superano 100-150 ml, per piccole operazioni 500 ml. Con la perforazione dell'utero, la perdita di liquido aumenta immediatamente drasticamente, smette di scorrere attraverso il rubinetto o la cervice, rimanendo nella cavità addominale.

Esistono fluidi ad alto e basso peso molecolare per l'espansione della cavità uterina.

Supporti ad alto peso molecolare: 32% destrano (giscon) e 70% destrosio. Sostengono lo stiramento necessario della cavità uterina, non si mescolano con il sangue e forniscono una buona panoramica. Introducendo una siringa nella cavità uterina, anche 10-20 ml di tale soluzione sono sufficienti per fornire una visione chiara. Ma soluzioni altamente molecolari sono piuttosto costose e molto viscose, il che crea difficoltà nel lavoro. Per evitare il blocco delle gru per l'alimentazione e il drenaggio del liquido quando queste soluzioni si seccano, è necessario eseguire un'accurata pulizia e lavaggio degli strumenti. Lo svantaggio più significativo di questi media è la possibilità di reazione anafilattica e coagulopatia. Se isteroscopia in ritardo, destrano può entrare nella cavità addominale e assorbito nel flusso sanguigno a causa delle sue proprietà iperosmolari causarne il sovraccarico, che può portare ad edema polmonare, o DIC. Cleary et al. (1985) nei loro studi hanno dimostrato che per ogni 100 ml di destrano ad alto peso molecolare che entra nel letto vascolare, il volume di sangue circolante aumenta di 800 ml. Inoltre, l'assorbimento di queste soluzioni dalla cavità addominale avviene lentamente e raggiunge un picco solo al 3-4 ° giorno.

In considerazione di tutti questi inconvenienti, i mezzi liquidi ad alto peso molecolare sono attualmente usati molto raramente, e in alcuni paesi (ad esempio nel Regno Unito) è vietato l'uso in isteroscopia.

Soluzioni a basso peso molecolare: acqua distillata, soluzione salina, soluzioni di Ringer e Hartmann, soluzione di glicina 1,5%, soluzione di sorbitolo al 3 e 5%, soluzione di glucosio al 5%, mannitolo. Questi sono i principali mezzi di espansione utilizzati nella moderna isteroscopia.

1. L'acqua distillata può essere utilizzata per l'isteroscopia diagnostica e chirurgica, brevi manipolazioni e operazioni. È importante sapere che quando l'assorbimento a 500 ml di acqua distillata nel sangue aumenta il rischio di emolisi intravascolare, emoglobinuria e insufficienza renale conseguenza.
2. Soluzione salina fisiologica, soluzioni di Ringer e Hartmann: ambienti accessibili ed economici. Questi fluidi sono isotonici con plasma sanguigno e sono facilmente rimossi dal sistema vascolare senza creare seri problemi. Soluzioni isotoniche utilizzati con successo durante uterino isteroscopica sanguinante sul fondo, in quanto sono facilmente disciolti nel sangue eluito dall'utero essere tagliati fuori i frammenti di sangue e tessuti, fornire sufficiente visibilità. Queste soluzioni sono inaccettabili in elettrochirurgia a causa della loro conduttività elettrica, sono raccomandate solo per l'isteroscopia diagnostica, operazioni con dissezione tissutale meccanica e chirurgia laser.
3. Per le operazioni elettrochirurgiche vengono utilizzate soluzioni non elettrolitiche di glicina, sorbitolo e mannitolo. È accettabile l'uso di una soluzione di glucosio al 5%, reopoliglicina e poliglucina. Sono abbastanza economici e convenienti, ma quando li si usa è necessario un attento monitoraggio del volume di liquido iniettato e ritirato. La differenza non dovrebbe superare i 1500-2000 ml per evitare un aumento significativo del volume di sangue circolante, portando a disturbi elettrolitici, edema polmonare e cervello.
   • La glicina è una soluzione all'1,5% dell'amminoacido glicina, il cui primo utilizzo fu descritto nel 1948 (Nesbit e Glickman). Una volta assorbito, la glicina viene metabolizzata ed escreta dai reni e dal fegato. Pertanto, la glicina viene somministrata con cautela in caso di compromissione della funzionalità epatica e renale. Casi di iponatriemia di diluizione sono stati descritti sia nella resezione transuretrale della prostata che nella resettoscopia intrauterina.
   • 5% di sorbitolo, 5% di glucosio - soluzioni isotoniche, facilmente miscelabili con il sangue, offrono una discreta visibilità, rapidamente rimosse dal corpo. Se un gran numero di queste soluzioni entra nel letto vascolare, sono possibili iponatremia e iperglicemia postoperatoria.
   • Il mannitolo - una soluzione ipertonica con un forte effetto diuretico, rimuove principalmente il sodio e molto poco - il potassio. Di conseguenza, il mannitolo può causare significativi disturbi elettrolitici ed edema polmonare.

Quindi, i mezzi liquidi usati per espandere la cavità uterina presentano i seguenti inconvenienti:

• Ridurre il campo visivo di 30 °.
• Aumento del rischio di complicanze infettive.
• Il rischio di shock anafilattico, edema polmonare, coagulopatia quando si utilizzano soluzioni ad alto peso molecolare.
• Capacità di sovraccaricare il letto vascolare con tutte le conseguenti conseguenze.

attrezzatura

Quando si esegue l'isteroscopia liquida utilizzando vari dispositivi meccanici per l'alimentazione del fluido, è auspicabile espandere al massimo il canale cervicale per un migliore deflusso del fluido (diluitori Gegar al numero 11-12).

Quando si utilizza un sistema con un'alimentazione e un deflusso costanti di fluido e un isteroscopio funzionante (flusso continuo), è consigliabile espandere il canale cervicale al n. 9-9.5.

Il telescopio è posto nel corpo dell'isteroscopio e fissato con un lucchetto. Per l'isteroscopio, collegare una guida di luce flessibile con una fonte di luce, un conduttore che collega il dispositivo con un mezzo per espandere la cavità uterina e una videocamera. Prima dell'introduzione dell'isteroscopio nella cavità uterina, viene controllato il flusso del fluido destinato all'espansione della cavità uterina, la sorgente luminosa viene accesa e la fotocamera viene messa a fuoco.

L'isteroscopio viene inserito nel canale cervicale e sotto il controllo della visione si procede gradualmente all'interno. Aspettano il tempo necessario per una sufficiente espansione della cavità uterina. Gli orientamenti che assicurano che l'isteroscopio si trovi nella cavità servono gli ovidotti delle tube di Falloppio. Se l'esame è disturbato da bolle di gas o sangue, è necessario attendere un po 'fino a quando il liquido di dispersione li elimina.

Innanzitutto, è preferibile introdurre un isteroscopio con un rubinetto semiaperto per l'afflusso di liquidi e un rubinetto completamente aperto per il deflusso. Se necessario, queste valvole possono essere parzialmente chiuse o completamente aperte per regolare l'estensione dell'estensione della cavità uterina e migliorare la visibilità.

Ispezionate attentamente tutte le pareti della cavità uterina, l'area dei tubi uterini e all'uscita - il canale cervicale. All'esame è necessario prestare attenzione al colore e lo spessore dell'endometrio, la corrispondente giorno ovarico mestruale ciclo, la forma e le dimensioni della cavità uterina, la presenza di inclusioni e formazioni patologiche, pareti di soccorso, lo stato delle bocche delle tube di Falloppio.

Quando viene rilevata una patologia focale, l'endometrio viene guidato mediante biopsia utilizzando una pinza da biopsia condotta attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. In assenza di patologia focale, il telescopio viene rimosso dall'utero e viene eseguito un curettage diagnostico separato della mucosa uterina. Il curettage può essere meccanico e vuoto.

Le cause principali di scarsa visibilità possono essere bolle di gas, sangue e illuminazione insufficiente. Quando si utilizza l'isteroscopia liquida, il sistema di erogazione del fluido deve essere attentamente monitorato per evitare l'ingresso di aria pressurizzata e per mantenere una velocità di erogazione del fluido ottimale per il lavaggio della cavità uterina dal sangue.

Mikrogisteroskopiya

Attualmente, ci sono due tipi di microhysteroscope Hamou - I e II. Le loro caratteristiche sono state presentate sopra.

Microhysteroscope I è uno strumento multiuso originale. Con il suo aiuto è possibile esaminare la mucosa dell'utero sia a livello macro che microscopico. Macroscopicamente, la mucosa viene esaminata utilizzando una vista panoramica, l'esame microscopico delle cellule viene effettuato utilizzando un metodo di contatto dopo la colorazione intravitale delle cellule.

In primo luogo, viene eseguito un normale esame panoramico, con particolare attenzione, se possibile, al passaggio atraumatico attraverso il canale cervicale sotto costante controllo visivo.

Promuovendo gradualmente l'isteroscopio, ispeziona la mucosa del canale cervicale, quindi visualizza la vista dell'intera cavità dell'utero, ruotando l'endoscopio. Se vi è il sospetto di alterazioni atipiche nell'endometrio, un oculare dritto viene modificato sul lato laterale e un esame panoramico della mucosa della cavità uterina viene effettuato con un aumento di 20 volte. Con un tale aumento, è possibile valutare la densità delle strutture ghiandolari dell'endometrio, nonché la presenza o l'assenza di distrofia e altri cambiamenti, il carattere della posizione dei vasi. Allo stesso ingrandimento, viene eseguito un esame dettagliato della mucosa del canale cervicale, in particolare della sua parte distale (cervicoscopia). Quindi condurre microlithogetheroscopy.

Il primo stadio di esame della cervice con un microhysteroscope (aumento di 20 volte) - colposcopia. Quindi la cervice viene trattata con una soluzione di blu di metilene. L'ingrandimento viene modificato di 60 volte e l'esame microscopico viene eseguito con un oculare dritto toccando la sua estremità distale del tessuto cervicale. Avviti l'immagine. Questo aumento ci permette di indagare le strutture cellulari, identificare i siti atipici. Particolare attenzione è rivolta alla zona di trasformazione.

Il secondo stadio della micro-colposcopia è l'esame della cervice con un aumento di 150 volte nell'immagine, un controllo a livello cellulare. L'ispezione viene effettuata attraverso l'oculare laterale, l'estremità distale viene premuta contro l'epitelio. Con un tale aumento, vengono esaminate solo le aree patologiche (ad esempio, le zone di proliferazione).

Il metodo di microcolloguscopy è piuttosto complicato, richiede molta esperienza non tanto nell'isteroscopia quanto nella citologia e istologia. La difficoltà nel valutare l'immagine è anche nel fatto che l'esame delle cellule viene effettuato dopo una colorazione intravitale. Per i motivi sopra elencati, il microhysteroscope I e la microcampohysteroscopy non sono stati ampiamente utilizzati.

Microhysteroscope II è ampiamente usato in isteroscopia operativa. Questo modello consente un esame panoramico della cavità uterina senza ingrandimento, macro-isteroscopia con ingrandimento 20 volte e microhysteroscopy con un ingrandimento di 80 volte. Il metodo di applicazione è lo stesso descritto sopra. Utilizzando il microhysteroscope II, gli interventi isteroscopici chirurgici vengono eseguiti utilizzando strumenti endoscopici chirurgici semirigidi e rigidi. Inoltre, un resettoscopio viene utilizzato con lo stesso telescopio.

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