Isteroscopia per patologia uterina

Quadro isteroscopico nella patologia endometriale

Iperplasia endometriale

Attraverso studi endoscopici e istologici ha rivelato che l'iperplasia endometriale (focale e polipoide) si verifica più spesso nelle donne in età riproduttiva e in premenopausa. In questi gruppi di età, l'iperplasia endometriale occupa un posto di rilievo nella struttura dei processi patologici dell'endometrio. In ogni terzo paziente, l'iperplasia dell'endometrio è associata ad adenomiosi. Le manifestazioni cliniche dell'iperplasia endometriale possono essere sia menorragia che metrorragia. Altrettanto spesso possono verificarsi ritardi nelle mestruazioni e frequenti sanguinamenti prolungati. Emorragie abbondanti che portavano ad anemia sono state osservate in pazienti con iperplasia dell'endometrio polipoide.

Lo schema isteroscopico è diverso e dipende dalla natura dell'iperplasia (normale o polipoide), dalla sua prevalenza (focale o diffusa), dalla presenza di sanguinamento e dalla sua durata.

Con iperplasia normale e assenza di secrezione sanguinolenta, l'endometrio si ispessisce, si formano pieghe di altezze diverse, rosa pallido, edematoso, si vede un gran numero di dotti della ghiandola (punti trasparenti). Quando la velocità del flusso del fluido cambia nella cavità uterina, si nota il movimento ondulatorio dell'endometrio. Se l'isteroscopia viene eseguita con una scarica sanguinolenta prolungata, più spesso nel fondo dell'utero e nell'area dei tubi uterini, i frammenti frangiati dell'endometrio sono di colore rosa pallido. Il resto dell'endometrio è sottile e pallido. L'immagine isteroscopica descritta è difficile da differenziare dall'endometrio nella fase di proliferazione precoce. La diagnosi finale è fatta con un esame istologico del raschiamento della mucosa della cavità uterina.

Nella forma polipoide dell'iperplasia, la cavità uterina durante l'intero processo è eseguita da escrescenze polipoidi dell'endometrio di un colore rosa pallido, a volte con bolle sulla superficie. Identificare più sinechie endometriali. La superficie dell'endometrio appare irregolare, forma buche, cisti, solchi di forma polipoide. Il loro valore varia da 0,1x0,3 a 0,5x1,5 cm. Di norma, le variazioni descritte sono più pronunciate nel giorno dell'utero.

Iperplasia polipovidnuyu dell'endometrio, soprattutto quando si esegue l'isteroscopia alla vigilia delle mestruazioni, è difficile distinguere dall'endometrio nella fase di secrezione tardiva.

Come si può vedere, l'immagine isteroscopica con varie forme di iperplasia endometriale può assomigliare ad una mucosa normale in una delle fasi del ciclo mestruale. In tali casi, la natura del quadro isteroscopico deve essere confrontata con il quadro clinico della malattia e il giorno del ciclo mestruale al fine di diagnosticarlo.

Quando si confrontano i dati con i risultati di istologia isteroscopia raschiando gli autori hanno trovato che, pur nella diversità di immagini con isteroscopica iperplasia endometriale, accuratezza diagnostica in questa forma di malattia è 97,1%.

I cambiamenti adenomatosi nell'endometrio (iperplasia atipica e adenomatosi focale) sono rivelati in tutte le fasce di età delle donne (più spesso in età riproduttiva, meno spesso nel periodo postmenopausale). Molto spesso questa patologia dell'endometrio viene diagnosticata in pazienti con alterazioni dell'ovaio policistico e sindrome diencefalica. Studio istologico delle ovaie nelle donne durante pre e post-menopausa, adenomatosa azionato per modifiche dell'endometrio, tessuto ovarico spesso in struttura ormonale-attivo (tekomu, stromale iperplasia tekomatoz).

Le manifestazioni cliniche di adenomatosi focale e iperplasia atipica comprendono, di norma, metrorragia e spotting nelle donne in postmenopausa.

L'iperplasia atipica dell'endometrio e l'adenomatosi focale non hanno criteri endoscopici caratteristici e il loro profilo isteroscopico assomiglia all'usuale iperplasia ghiandolare-cistica. Nella forma grave di iperplasia atipica, si possono osservare crescite opache polifoidali ghiandolari di colore giallastro o grigiastro. Più spesso hanno un aspetto colorato - grigio-giallastro con un rivestimento biancastro. Di solito la diagnosi finale viene fatta dopo un esame istologico.

I polipi endometriali sono la patologia più frequente dell'endometrio (53,6%), rilevata nelle donne in postmenopausa. Nel 70% dei pazienti nella storia, da 2 a 7 curettage diagnostico della cavità uterina, e esame istologico del materiale ottenuto da raschiatura, polipi trovati o scarti di endometrio atrofico. Questi dati indicano che durante la raschiatura senza isteroscopia, i polipi non venivano completamente rimossi, la terapia ormonale era inefficace.

I polipi dell'endometrio possono essere accompagnati da una scarica sanguinolenta dal tratto genitale. Con flusso asintomatico, sono una scoperta diagnostica, identificata con gli ultrasuoni. Secondo gli autori, nel 35% dei pazienti con polipi del canale cervicale nella cavità uterina, vengono rilevati polipi endometriali. I pazienti nel periodo postmenopausale spesso nel canale cervicale determinano il polipo, proveniente dal fondo dell'utero. Pertanto, per i polipi la cervice si raccomanda di eseguire una polipectomia sotto il controllo dell'isteroscopia.

La struttura istologica distingue i polipi fibrosi, ghiandolari, cistici, fibrotici ghiandolari e adenomatosi dell'endometrio.

Fibrotiche polipi endometriali isteroscopici sono definiti come singole entità pallido, rotonda o ovale, spesso di piccole dimensioni (da 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Questi polipi di solito hanno una gamba, una struttura densa, una superficie liscia, sono vascolarizzati leggermente. Talvolta fibromi polipi endometriali raggiungono grandi dimensioni, poi isteroscopica può impedire errori diagnostici: la superficie del polipo, aderente alla parete uterina, ad assumere la mucosa atrofica dell'utero. Dato questo, quando si visualizza tutta la parete della cavità uterina della cavità deve successivamente ispezionare e modulo operativo interno raggiunta la bocca della cervice delle tube di Falloppio con un graduale recupero del telescopio all'OS interne, condurre una vista panoramica della cavità uterina e solo allora infine rimuovendo l'isteroscopio.

Quando viene trovato un polipo, è necessario esaminarlo da tutti i lati, per stimare la dimensione, la posizione, il punto di attacco, la lunghezza della gamba. I polipi fibrosi assomigliano ai nodi miomatosi sottomucosi e spesso ci sono difficoltà nella loro differenziazione.

I polipi cistici ghiandolari dell'endometrio, a differenza di quelli fibrosi, sono più spesso grandi (da 0,5x1 a 5x6 cm). Identificato sotto forma di singole formazioni, ma ci sono contemporaneamente diversi polipi. La forma dei polipi può essere oblunga, conica, irregolare (con ponti). La superficie è liscia, liscia, in alcuni casi su di esso compaiono formazioni cistiche con una parete sottile e contenuti trasparenti. Il colore dei polipi è rosa pallido, giallo pallido, rosa grigiastro. Spesso la punta del polipo è viola scuro o viola cianotico. Sulla superficie del polipo sono visibili vasi sotto forma di rete capillare.

I polipi adenomatosi dell'endometrio si trovano più spesso vicino alle ovaie delle tube di Falloppio e possono essere di piccole dimensioni (da 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Sembrano più opachi, grigi, friabili.

I cambiamenti adenomatosi possono essere determinati nel tessuto dei polipi ghiandolari-cistici; in questo caso, la natura del polipo in esame endoscopico non può essere determinata.

Una caratteristica dei polipi endometriali è la variabilità della loro forma quando cambia la velocità del flusso di fluido o gas nella cavità uterina. I polipi vengono poi appiattiti, allargati di diametro, mentre la pressione diminuisce, si estendono e compiono movimenti oscillatori.

I risultati degli studi (più di 3000 pazienti) hanno dimostrato che i polipi endometriali in postmenopausa sono più spesso singoli, meno spesso 2 e molto raramente 3 polipi. I polipi dell'endometrio in postmenopausa sono sempre determinati sullo sfondo di una mucosa atrofica. Nell'età riproduttiva e in premenopausa, i polipi endometriali possono essere visualizzati sia sullo sfondo dell'iperplasia dell'endometrio che nella mucosa normale in varie fasi del ciclo mestruale.

Le differenze nei dati di isteroscopia con i risultati di una diagnosi istologica in pazienti con polipi endometriali non sono state praticamente notate dagli autori del libro.

Il termine "poliposi endometriale" comprende sia iperplasia dell'endometrio polipoide sia polipi endometriali multipli individuali. L'immagine isteroscopica è molto simile. La diagnosi, di regola, è istituita dall'istologo.

Il cancro dell'endometrio viene diagnosticato più spesso nelle donne in postmenopausa con alterazioni patologiche dell'apparato genitale (sanguinolente, acquoso, purulento). A questa età, con l'isteroscopia, il cancro dell'endometrio viene diagnosticato in quasi il 100% dei casi. Nello stesso momento, le crescite papillomatozny di colore grigiastro o grigio sporco di varie forme con aree di emorragie e necrosis sono determinate. Quando la velocità di alimentazione del fluido alla cavità uterina varia, il tessuto si disintegra facilmente, si strappa, si sbriciola, sanguina. L'isteroscopia consente non solo di diagnosticare la malattia, ma anche di eseguire una biopsia mirata, per determinare la localizzazione e la prevalenza del processo e, in alcuni casi, per identificare la germinazione nel miometrio. Tipico è l'erosione del muro nel sito della lesione (cratere), il tessuto muscolare è scoperto, le fibre si trovano in direzioni diverse. In questi casi, si deve prestare attenzione, poiché è possibile perforare la parete sottile dell'utero con un isteroscopio rigido.

Criteri isteroscopica determinare la prognosi e trattamento tattiche includono l'esatta dimensione dell'utero, compromissione della mucosa nel processo del canale cervicale o suo componente stromale, germinazione in miometrio, dimensioni del tumore e la sua localizzazione. Con il cancro diffuso dell'endometrio, non è consigliabile cercare di rimuovere il tumore, basta prendere il tessuto per l'esame istologico.

Quadro isteroscopico con mioma uterino, adenomiosi e altre forme di patologia intrauterina

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Mioma uterino sottomucoso

I nodi miomiosi sottomessi sono più spesso singoli, meno spesso - multipli. Sono rilevati principalmente in pazienti in età riproduttiva e in premenopauia. I nodi miomiosi sottomessi sono raramente diagnosticati nel periodo postmenopausale e nelle ragazze sotto i 18 anni di età. La lamentela principale è il sanguinamento uterino, solitamente abbondante e doloroso, che porta all'anemia. Spesso, mioma sottomucoso diventa la causa di aborto, infertilità, nascita prematura.

L'isteroscopia con elevata precisione consente di diagnosticare i nodi sottomucosi anche a piccole dimensioni. Il difetto di riempimento nella cavità uterina viene solitamente rilevato con ultrasuoni o metrografia, ma l'isteroscopia è necessaria per determinare la natura di questo difetto. I nodi sottomucosi hanno spesso una forma sferica, contorni chiari, colore biancastro, consistenza densa (determinata quando si tocca la punta dell'isteroscopio), deformano la cavità uterina. Sulla superficie del nodo si possono osservare piccole o grandi emorragie, a volte si vede una rete di vasi sanguigni dilatati e dilatati ricoperti da un sottile endometrio. Quando la velocità di alimentazione del fluido alla cavità uterina cambia, i nodi di mioma sottomucosi non cambiano forma e dimensione, che è la principale caratteristica distintiva del polipo endometriale.

I nodi myomatous sottomesso interstiziale con isteroscopia sono visualizzati come un rigonfiamento di una delle pareti dell'utero. Il grado di rigonfiamento dipende dalle dimensioni e dalla natura della crescita del nodo miomato. L'endometrio sopra la superficie del nodo è sottile, pallido, i contorni della formazione sono chiari.

Secondo gli autori del libro, in ogni terzo paziente i nodi sottomucosi sono combinati con il processo iperplastico dell'endometrio o dell'adenomiosi. La doppia patologia dovrebbe sempre attirare l'attenzione a causa delle difficoltà nel determinare la tattica del trattamento.

I nodi miomatosi sottomucosi sono di solito facili da identificare. Ma in presenza di un nodo di grandi dimensioni che esegue quasi l'intera cavità dell'utero, nonché con un grande polipo endometriale, ci possono essere errori diagnostici. Il telescopio entra tra la parete dell'utero e il nodo, e la cavità uterina allo stesso tempo sembra a forma di fessura.

Quando viene rilevato un nodo submucoso, vengono determinate le dimensioni, la localizzazione e la larghezza della base. È importante esaminarlo da tutti i lati per determinare il rapporto tra i valori delle componenti intramurali e submucosali. Tutti questi indicatori sono importanti per selezionare il metodo di rimozione del nodo e valutare la necessità della preparazione preoperatoria ormonale.

Esistono diverse classificazioni di nodi sottomucosi. Secondo la metrografia Donnez et al. (1993) ha proposto la seguente classificazione:

1. Nodi sottomucosi, localizzati principalmente nella cavità uterina.
2. Nodi sottomucosi, localizzati principalmente nella parete dell'utero.
3. Nodi sottomucosi multipli (più di 2).

Nel 1995, l'Associazione europea degli isteroscopisti (EAG) ha adottato una classificazione isteroscopica dei nodi sottomucosi, proposta da Wamsteker e de Blok, che determina il tipo di nodi a seconda del componente intramurale:

• 0. Nodi sottomucosi su un peduncolo senza componente intramurale.
• I. Nodi sottomucosi su una base ampia con una componente intramurale inferiore al 50%.
• II. Nodi miomatosi con una componente intramurale del 50% o più.

Entrambe le classificazioni sono convenienti per scegliere un metodo di trattamento.

Adenomiosi

Il più difficile per tipo di diagnosi di patologia, con un gran numero di falsi positivi e risultati falsi negativi. Nella struttura delle malattie ginecologiche, l'adenomiosi è la terza più frequente dopo le malattie infiammatorie dei genitali e i miomi uterini. Le manifestazioni cliniche di adenomiosi dipendono dalla gravità del processo e dalla sua localizzazione. Il disturbo più frequente è una mestruazione abbondante e dolorosa (nei primi 1-2 giorni). Con la forma cervicale di adenomiosi, può esserci una scarica sanguinolenta da contatto con un'emorragia mestruale molto abbondante.

L'individuazione di adenomiosi con isteroscopia richiede molta esperienza. A volte per una diagnosi accurata dei dati di isteroscopia non è sufficiente, in questi casi, devono essere supportati da dati ecografici in dinamica e metrografia. Attualmente, il metodo più informativo per la diagnosi di adenomiosi è la risonanza magnetica (MRI), ma a causa dell'alto costo e della scarsa disponibilità, questo metodo viene usato raramente.

I segni isteroscopici di adenomiosi sono diversi e dipendono dalla sua forma e dalla sua gravità. Il momento migliore per iniziare questa patologia è il quinto-sesto giorno del ciclo mestruale. L'adenomiosi può avere la forma di occhi di colore viola scuro o nero, a punta oa fessura (il sangue può essere rilasciato dagli occhi); eventualmente cambiando le pareti dell'utero sotto forma di creste o rigonfiamenti nodosi.

Secondo gli autori del libro, nel 30% dei pazienti viene rivelata una combinazione di adenomiosi e endometrio iperplastico. In questo caso, l'adenomiosi può essere rilevata solo con isteroscopia di controllo dopo la rimozione dell'endometrio iperplastico.

È stata anche sviluppata una classificazione isteroscopica dell'adenomiosi. Secondo il grado di espressione, gli autori del libro distinguono tre fasi di adenomiosi.

• I stage. Il sollievo delle pareti non è cambiato, i passaggi endometriotici sono definiti sotto forma di orbite oculari di colore cianotico scuro o aperto, sanguinante (il sangue scorre in un rivolo). Le pareti dell'utero quando si raschia la solita densità.
• II stadio. Il rilievo delle pareti dell'utero (spesso quello posteriore) è irregolare, ha la forma di creste longitudinali o trasversali o fibre muscolari deviate, e si osservano passaggi endometriotici. Le pareti dell'utero sono rigide, la cavità uterina è poco tesa. Quando raschiare le pareti dell'utero è più denso del solito.
• III stadio. Sulla superficie interna dell'utero si determina il rigonfiamento di diverse dimensioni senza contorni chiari. Sulla superficie di questi rigonfiamenti, i passaggi endometriotici sono talvolta visibili, aperti o chiusi. Quando si raschia, la superficie irregolare del muro, le costolature, le pareti dell'utero sono dense, si sente uno scricchiolio caratteristico.

È importante conoscere i segni caratteristici dell'adenomiosi cervicale - un rilievo irregolare della parete uterina a livello della faringe interna e passaggi endometriotici, da cui un flusso segue il sangue (un sintomo di una tormenta).

Questa classificazione consente di determinare la tattica del trattamento. Al primo stadio di adenomiosi, gli autori del libro considerano appropriata la terapia ormonale. In passaggio II nel primo stadio è una terapia ormonale, ma nessun effetto del trattamento nei primi 3 mesi è un'indicazione per il trattamento chirurgico. Il terzo stadio di adenomiosi al primo rilevamento è l'indicazione per l'operazione. L'adenomiosi cervicale è un'indicazione per l'estirpazione dell'utero. Sinechia intrauterina. Primi aderenze intrauterine o aderenze causate dopo raschiamento dell'utero sono stati descritti Fritsch nel 1854, ma il loro significato clinico dimostrato Asherman nel 1948 con l'esempio di un paziente con amenorrea secondaria dopo un parto traumatico. Da allora, il termine comune per la sinechia intrauterina è la sindrome di Asherman. Sinechie, parzialmente o completamente sovrapposte della cavità uterina, diventa una causa di disturbi del ciclo mestruale fino amenorrea, infertilità, aborto spontaneo, oppure a seconda della prevalenza del processo. È dimostrato che nelle donne con sinechie intrauterine, placenta previa e accrescimento sono più comuni.

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Sinechie intrauterine

L'endometrio normale è costituito da tre strati: basale (funzionante, 25% dello spessore totale dell'endometrio), medio (25%) e funzionale (50%). Durante le mestruazioni, gli ultimi due strati vengono rifiutati.

Allo stato attuale, ci sono diverse teorie sulla presenza di sinechia intrauterina: infettiva, traumatica, neuroscientifica. Tuttavia, il fattore principale è il trauma meccanico dello strato basale dell'endometrio nella fase della ferita dopo il parto o l'aborto, l'infezione è un fattore secondario. Le prime 4 settimane dopo il parto o l'interruzione della gravidanza è considerata la più pericolosa a causa di possibili traumi alla membrana mucosa dell'utero. Il rischio di sinechia intrauterina è alto nei pazienti con gravidanza "congelata". Dopo aver raschiato la cavità uterina, sviluppano la sinechia intrauterina più spesso che nei pazienti con aborto incompleto. Ciò è dovuto al fatto che in risposta ai restanti fibroblasti del tessuto placentare vengono attivati e si forma il collagene prima della rigenerazione dell'endometrio. Talvolta la sinechia intrauterina si sviluppa dopo interventi chirurgici sull'utero, come la conizzazione della cervice, la miomectomia, la metroplastica o il curettage diagnostico della cavità uterina. Dopo l'endometrite, in particolare l'eziologia tubercolare, può comparire anche la sinechia intrauterina accompagnata da amenorrea. Anche uno dei fattori provocatori della comparsa di sinechia può essere VMK.

Tuttavia, con lo stesso danno, alcune donne sviluppano sinechia, mentre altre no. Pertanto, credono che tutto dipenda dalle caratteristiche individuali dell'organismo.

A seconda del grado di infezione della cavità uterina, si distinguono i seguenti sintomi di sinechia intrauterina: sindrome dell'iperemia o amenorrea e infertilità. Se la parte inferiore della cavità dell'utero con il normale funzionamento dell'endometrio è infetto, un ematometro può svilupparsi nella sua parte superiore. L'infezione significativa della cavità uterina e la mancanza di endometrio normalmente funzionante portano a difficoltà nell'impianto dell'uovo fetale.

Quando si verifica una gravidanza sullo sfondo della sinechia intrauterina, si verifica un aborto spontaneo in 1/3 delle donne, 1/3 - parti prematuri e in 1/3 c'è una placenta anormale (incremento, presentazione). Pertanto, le donne che rimangono incinte con sinechie intrauterine sono riferite a un gruppo ad alto rischio con un'alta probabilità di complicanze durante la gravidanza, durante e dopo il parto. Nel caso della sinechia intrauterina, è necessario un trattamento chirurgico.

Se vi è il sospetto di sinechia intrauterina, l'isteroscopia deve essere eseguita per prima. Con l'isterosalpingografia, ci sono molti risultati falsi positivi dovuti a raschiamenti dell'endometrio, muco, curvatura della cavità uterina. Dopo l'isteroscopia diagnostica, se necessario, può essere eseguita l'isterosalpingografia. Anche l'ecografia non fornisce informazioni sufficienti per le sinechie intrauterine. Risultati più accurati possono essere ottenuti con ultrasuoni con contrasto della cavità uterina, ma non può sostituire l'isteroscopia.

Ci sono stati tentativi di utilizzare la risonanza magnetica per migliorare l'accuratezza della diagnostica della sinechia intrauterina, ma non ci sono stati vantaggi rispetto ad altri metodi.

Quindi, il metodo principale per diagnosticare la sinechia intrauterina è l'isteroscopia. Quando isteroscopia sinechie definito quale biancastro fili avascolari di lunghezze e grado di densità disposta tra la parete uterina diverse, spesso ridurre il volume della sua cavità, e talvolta completamente occlusiva.

La sinechia può anche essere localizzata nel canale cervicale, che porta alla sua infezione. Delicati sifoni sembrano fili di colore rosa pallido (simili a ragnatele), a volte sono visibili i vasi che li attraversano.

Le synechiae del Denser sono definite come cordoni biancastri, solitamente localizzate lungo le pareti laterali e raramente al centro della cavità uterina.

Con sinhychi trasverso multiplo, si verifica un'incisione parziale della cavità uterina, con la formazione di una moltitudine di cavità di varie dimensioni sotto forma di depressioni (orifizi). A volte prendono erroneamente la bocca delle tube di Falloppio.

Effettuando un'isteroscopia per sospetta sinechia intrauterina, non si dovrebbe sondare la cavità uterina. È meglio usare un isteroscopio con un involucro diagnostico. Prima dell'espansione del canale cervicale, è necessario esaminare attentamente l'ingresso al canale cervicale, determinarne la direzione. Espandi attentamente il canale cervicale, senza sforzo per evitare di creare un percorso falso o la perforazione dell'utero. Ciò è particolarmente importante con amenorrea secondaria e una sospetta infezione completa della cavità uterina. L'isteroscopio viene guidato attraverso il canale cervicale sotto controllo visivo con un rifornimento costante di fluido sotto pressione per espandere la cavità uterina. Se i dotti cervicali identificano la sinechia, vengono progressivamente distrutti mediante dissezione idraulica, forbici o forcipe. In futuro, quando l'isteroscopia diagnostica determinerà il tipo e l'estensione della sinechia, l'estensione dell'infezione della cavità uterina, esaminare l'area dei tubi uterini. Se una parte significativa della cavità dell'utero è occupata dalle sinechie, è impossibile esaminarla accuratamente con l'isteroscopia. In questi casi è necessaria l'isterosalpingografia.

Ci sono diverse classificazioni di sinechia intrauterina.

Secondo la struttura istologica, Sugimoto (1978) distingue tre tipi di sinechia intrauterina:

1. Polmoni: sinechie sotto forma di film, solitamente costituiti da endometrio basale; Facilmente sezionato dalla punta dell'isteroscopio.
2. Le medie sono fibroso-muscolari, ricoperte di endometrio, sanguinano durante la dissezione.
3. Tessuto connettivo pesante, sinechia densa, di solito non sanguinano se sezionato, sezionato in modo grave.

In termini di prevalenza ed estensione del coinvolgimento della cavità uterina, March e Izrael (1981) hanno proposto la seguente classificazione:

• I grado. Meno di 1/4 della cavità uterina è coinvolta, spighe sottili, il fondo e la bocca dei tubi sono liberi.
• II grado. Coinvolto da 1/4 a 3/4 della cavità uterina, non vi è alcun blocco delle pareti, solo le aderenze, il fondo e la bocca dei tubi sono parzialmente chiusi.
• III grado. Sono coinvolti più di 3/4 della cavità uterina.

Dal 1995, in Europa, viene utilizzata la classificazione adottata dall'European Association of Gynecological Endoscopists (ESH), proposta da Wamsteker e de Block (1993). Questa classificazione distingue 5 gradi di sinechia intrauterina sulla base di dati di isterografia e isteroscopia, a seconda dello stato e dell'estensione della sinechia, dell'occlusione dei tubi uterini e del grado di danno endometriale.

• I. Sottile, tenera sinechia, facilmente distrutta dal corpo dell'isteroscopio, le aree della bocca del tubo uterino sono libere.
• II. Una singola sinchia densa, che collega le aree isolate separate della cavità uterina, di solito viste le bocche di entrambe le tube di Falloppio, non può essere distrutta solo dal corpo dell'isteroscopio.
• IIa. Synechia solo nell'area della faringe interna, le parti superiori della cavità uterina sono normali.
• III. Sinechia densa multipla, che collega aree isolate separate della cavità uterina, obliterazione unilaterale dell'utero dei tubi uterini.
• IV. Ampia sinechia densa con parziale occlusione della cavità uterina, la bocca di entrambe le tube di Falloppio sono parzialmente chiuse.
• Va. Estese cicatrici e fibrosi dell'endometrio in combinazione con I o II grado, con amenorrea o apparente ipomenorrea.
• Vb. Estese cicatrici e fibrosi endometriale in combinazione con grado III o IV con amenorrea.

Negli Stati Uniti nel 1988 è stata adottata la classificazione dell'American Association for Infertility (AAB). Questa classificazione è alquanto complessa, dal momento che il punteggio viene eseguito in tre sezioni: il grado di coinvolgimento della cavità uterina, il tipo di sinechia e la violazione della funzione mestruale (a seconda della gravità di questi indicatori). Quindi vengono contati i punti. Ci sono tre fasi: debole (I), media (II) e pesante (III).

Classificazione di sinechia intrauterina di AAB

Il grado di coinvolgimento della cavità uterina	<1/3 - 1 punto	1/3 - 2/3 - 2 punti	2/3 - 4 punti
Tipo di sinagoga	Gentle - 1 punto	Tenero e denso - 2 punti	Denso - 4 punti
Violazione delle mestruazioni	Norma: 0 punti	Hypomenorrhœa - 2 punti	Amenorrea - 4 punti

I punteggi sono calcolati separatamente in base ai dati di isteroscopia e isterosalpingografia.

• Fase I -1-4 punti.
• Stadio II - 5-8 punti.
• Stadio III - 9-12 punti.

I e II gradi secondo EAG corrisponde allo stadio I in AAB, III grado secondo EAG corrisponde a II stadio in AAB, IV e V gradi in fase EAG - III in AAB.

Il setto nella cavità uterina

Nel processo di embriogenesi, l'utero è formato da dotti mulleriani. Come risultato della canalizzazione e del riassorbimento inverso del setto mediano (di solito dalla 19-20 ° settimana di gravidanza) si forma un'unica cavità uterina. Sotto l'influenza di fattori sfavorevoli, in questo periodo non esiste una risoluzione completa del setto intermedio, si forma un'anomalia dell'utero. Malformazioni dell'utero sono spesso combinate con anomalie del tratto urinario.

Il setto nell'utero è rilevato in circa il 2-3% delle donne nella popolazione generale.

Le donne con un setto nell'utero di solito soffrono di aborto spontaneo, meno spesso infertilità. Possibili meccanismi di influenza del setto durante la gravidanza:

1. Volume insufficiente della cavità uterina; Il setto non può adattarsi ad un aumento delle dimensioni uterine durante la gravidanza.
2. Insufficienza Isthmiko-cervicale, spesso combinata con un setto uterino.
3. Impianto dell'embrione sul setto, privo di vasi sanguigni.

Di grande importanza è la lunghezza del setto. Più spesso la patologia della gravidanza si verifica con un setto pieno nell'utero.

Con un setto nell'utero, i sintomi frequenti sono dismenorrea e sanguinamento uterino anormale.

Tipicamente, setto in utero o rivelano un attento esame del paziente con l'aborto spontaneo (isterosalpingografia) o in modo casuale con curettage suo esame manuale dopo la consegna (v'è il sospetto di anomalia).

Al primo stadio viene eseguita l'isterosalpingografia). Questo metodo consente di determinare solo i contorni interni della cavità uterina, mentre i contorni esterni non sono visibili, quindi è possibile un errore nel determinare il tipo di difetto uterino. Nell'isterosalpingografia, è difficile differenziare il setto nell'utero con un utero a due gambe. Siegler (1967) ha proposto criteri diagnostici isterografici per varie malformazioni dell'utero:

1. Nell'utero a due corna e raddoppiato, le metà della cavità hanno una parete mediana arcuata (convessa) e l'angolo tra di esse è solitamente superiore a 90 °.
2. Con il setto nella cavità uterina, le pareti mediane sono diritte (diritte) e l'angolo tra di esse è solitamente inferiore a 90 °.

In pratica, anche con questi criteri possono essere errori nella diagnosi differenziale di varie malformazioni uterine. La massima importanza è l'esame della superficie laterale utero della cavità addominale. Per questo motivo, e hysteroscopy non può determinare accuratamente il tipo di malformazioni uterine.

Gli ultrasuoni sono anche usati per la diagnosi, ma anche la sua informatività è bassa.

Con la massima precisione, la natura del difetto può essere determinata con la risonanza magnetica, ma questa tecnica, a causa del suo alto costo, non ha trovato ampia applicazione. L'informazione più completa sulla natura dei difetti dello sviluppo dell'utero è fornita dall'isteroscopia, integrata dalla laparoscopia. Quando l'isteroscopia è necessaria per determinare lo spessore e l'estensione del setto.

Il setto può essere completo, raggiungendo il canale cervicale e incompleto. Quando l'isteroscopio si trova al livello della faringe interna, nel canale cervicale sono visibili due buchi scuri separati da una striscia biancastra. Se il setto è spesso, sorgono difficoltà nella differenziazione della patologia con l'utero a due gambe. Se l'isteroscopio con un setto completo entra immediatamente in una delle cavità, la diagnosi potrebbe essere errata. Pertanto, devi sempre ricordare i punti di riferimento: le bocche delle tube di Falloppio. Se si vede solo una bocca del tubo, è necessario escludere lo sviluppo dell'utero. Molto spesso il setto è longitudinale e ha una lunghezza di 1-6 cm, ma ci sono anche setti trasversali. La partizione longitudinale può essere definita come un triangolo, la base della quale è ispessita e situata nella parte inferiore dell'utero. Raramente ci sono setti nel canale cervicale. Più precisamente, il tipo di difetto dello sviluppo nell'utero, specialmente con un setto spesso e completo nell'utero, può essere integrato dall'isteroscopia con isterosalpingografia e laparoscopia.

Quando si rivela il difetto dello sviluppo dell'utero, è necessario condurre un esame urologico completo a causa della frequente combinazione di questa patologia con i difetti dello sviluppo del sistema urinario.

Corpi estranei nella cavità uterina

Dispositivo intrauterino. Le indicazioni per l'isteroscopia comprendono un tentativo infruttuoso di rimuovere la IUD con altri metodi, frammenti del contraccettivo che rimangono nella cavità uterina dopo la sua rimozione senza successo e il sospetto di perforazione dell'utero dello IUD. La permanenza prolungata del contraccettivo nella cavità uterina a volte ha come conseguenza il suo stretto attaccamento e persino la crescita nello spessore del miometrio. I tentativi di rimuoverlo in tali situazioni non hanno successo. L'isteroscopia consente di determinare la localizzazione degli IUD o dei loro frammenti e di rimuoverli accuratamente.

L'immagine endoscopica dipende dal tipo di IUD e dal tempo dello studio. Quando lo IUD è nell'utero per lungo tempo, è parzialmente coperto da sinechia e lembi endometriali. Se l'isteroscopia viene eseguita con sospetto di residui di frammenti di IUD, l'esame deve essere effettuato nella prima fase di proliferazione, esaminando attentamente tutte le pareti dell'utero. Se viene diagnosticata una perforazione uterina, l'isteroscopia viene integrata con laparoscopia.

Resti di frammenti ossei sono di solito un reperto casuale in donne con irregolarità mestruali, endometrite a lungo termine o infertilità secondaria. Con un'accurata raccolta dell'anamnesi, i primi aborti della gravidanza vengono rilevati a lungo (13-14 settimane o più), di solito complicati da sanguinamento prolungato. L'immagine isteroscopica dipende dalla durata della presenza di frammenti ossei nella cavità uterina. Se il periodo è relativamente piccolo, si osservano dense formazioni biancastre lamellate, incastonate nella parete uterina e con spigoli vivi. Quando provi a rimuoverli, il muro dell'utero inizia a sanguinare.

Se i frammenti ossei erano nella cavità uterina per un lungo periodo (più di 5 anni), hanno una caratteristica struttura cristallina (forma corallina) e quando cercano di rimuoverli, la pinza si disintegra come sabbia. Molto spesso, i frammenti ossei si trovano nell'area delle ovaie delle tube di Falloppio e sul fondo dell'utero.

Legature, di solito Dacron o seta, identificando i pazienti con endometrite cronica e piometra, con una storia di taglio cesareo o miomectomia conservativa. Queste donne lamentano una secrezione purulenta persistente dal tratto genitale, non suscettibile di una massiccia terapia antibiotica e infertilità secondaria. Quando isteroscopia contro la mucosa complessiva iperemia uterina nel suo terzo inferiore della parete anteriore (dopo taglio cesareo) o in diverse parti dell'utero (miectomia dopo operazioni conservative) legature biancastre definite parzialmente rilasciato nella cavità uterina.

I resti dell'uovo fetale o della placenta sono definiti come un tessuto informe di colore viola scuro o giallastro-biancastro con emorragie di varie dimensioni, spesso situate sul fondo dell'utero. Spesso, nello stesso tempo nella cavità uterina, vengono rilevati coaguli di sangue e muco che sono facilmente rimossi dal liquido di lavaggio. Conoscenza accurata della localizzazione del tessuto patologico consente di rimuoverlo accuratamente senza danneggiare l'endometrio circostante.

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Endometrite cronica

Quando l'isteroscopia ha segni specifici, vengono determinati nella fase iniziale della proliferazione (preferibilmente il 1 ° giorno). La superficie della parete uterina è iperemica, rosso vivo, il muro è a gambe leggere, sanguinante al minimo contatto, le pareti dell'utero flaccide. Può essere determinato colore biancastro o giallastro - aree di edema ipertrofico della mucosa uterina.

Quando macrohysteroscopy sullo sfondo di iperemia generale, i condotti di ghiandola di colore biancastro ("il campo di fragola") sono visibili.

L'endometrite cronica può essere diagnosticata solo isteroscopicamente, è necessario un esame istologico.

Gravidanza uterina di breve durata. Il quadro isteroscopico è caratterizzato dalla presenza di una succosa membrana mucosa di un colore rosa pallido, una delle quali mostra un ispessimento bianco. Quando il grado di riempimento della cavità uterina con il fluido iniettato, è possibile rilevare le fluttuazioni nei villi coriali. Ad un esame dettagliato è possibile selezionare le membrane della vescica fetale con il modello vascolare.

Naturalmente, l'isteroscopia non viene eseguita per rilevare la gravidanza uterina. I dati sul quadro isteroscopico sono stati ottenuti durante la diagnosi differenziale tra gravidanza ectopica ed uterina. La gravidanza desiderata è una controindicazione per l'isteroscopia in considerazione dell'elevato rischio di interruzione.

Pertanto, per oggi l'isteroscopia è un metodo sicuro e altamente informativo per diagnosticare i processi patologici dell'endometrio e della patologia intrauterina. Questo metodo consente di determinare non solo la natura della patologia, ma anche la sua esatta localizzazione, la prevalenza e la scelta del metodo di trattamento appropriato. In alcuni casi, l'isteroscopia diagnostica può essere tradotta in una operativa.

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