Metodo delle operazioni isteroscopiche

Metodo delle operazioni isteroscopiche

Mirare alla biopsia dell'endometrio. Di solito viene eseguito con isteroscopia diagnostica. Dopo un attento esame della cavità uterina mediante i isteroscopici guaina pinza per biopsia canale operazione viene introdotto e sotto visione diretta produrre pezzi biopsia endometriale, poi inviati per l'esame istologico. Verso l'istologia specificare quale ciclo mestruale giorno-ovarica (con un ciclo memorizzato), se un trattamento con agenti ormonali effettuata e come, quando il trattamento è completato, una storia di processi proliferativi dell'endometrio.

La rimozione di piccoli polipi dell'endometrio è l'operazione più comune. Singoli polipi sulla gamba vengono rimossi con una pinza o una forbice inserita attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. Sotto il controllo della vista, le pinze vengono portate alla gamba del polipo e tagliate. Dopo la rimozione del polipo, deve essere eseguita un'isteroscopia di controllo per assicurarsi che la gamba del polipo sia completamente asportata.

È più difficile rimuovere i polipi, situati nell'area dei tubi uterini, dove non è sempre conveniente portare attrezzi. Per rimuovere i polipi, è anche possibile utilizzare un ciclo resettoscopio o una guida di luce laser, con cui viene asportata la gamba del polipo. Un resettoscopio o un laser è necessario per polipi fibrosi vicini alla parete e densi, poiché sono difficili da rimuovere con strumenti meccanici.

La rimozione di piccoli nodi miomatosi (fino a 2 cm) sulla gamba viene solitamente eseguita durante l'isteroscopia diagnostica. Dopo la rilevazione del nodo miomato, la determinazione della sua posizione e delle dimensioni, è possibile inserire le forbici attraverso il canale operativo dell'isteroscopio e tagliare la gamba del nodo alle sue piccole dimensioni. Con una gamba più spessa e più rigida, viene introdotto un rezector, un resettoscopio o una guida di luce laser, la gamba viene asportata sotto il controllo della vista. Quindi il sito viene rimosso dall'aborto. Dopo questo, viene eseguita l'isteroscopia di controllo, il letto del nodo rimosso viene ispezionato e viene determinato il sanguinamento.

La dissezione delle sinechie intrauterine tenere viene eseguita con la punta dell'isteroscopio o con le forbici inserite attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. Sezionare gradualmente la sinechia a una profondità di 1-2 mm, quindi esaminare il resto; così gradualmente sezionate tutte le sinechie. Dopo la dissezione della tenera sintonia, non è necessario introdurre l'IUD e la nomina della terapia ormonale.

Il piccolo setto intramuscolare viene sezionato da forbici, introdotto attraverso il canale operativo dell'isteroscopio, sotto il controllo della visione. Il setto viene gradualmente dissezionato fino a formare un'unica cavità.

Rimozione di un IUD libero nella cavità uterina è un'operazione abbastanza semplice. Dopo aver determinato la posizione dello IUD attraverso il canale operativo dell'isteroscopio, vengono inserite pinze di presa, lo IUD viene fissato e rimosso insieme all'isteroscopio dalla cavità uterina. Puoi rimuovere la curette o l'uncinetto CMC secondo una tecnica convenzionale, ma queste manipolazioni sono pericolose e traumatiche.

Rimozione della membrana mucosa iperplastica dell'utero. Immediatamente dopo aver rivelato la patologia della curetta, viene rimossa la membrana mucosa iperplastica dell'utero, seguita da un monitoraggio (spesso ripetuto) dopo la completa rimozione del focus patologico.

La rimozione dei resti del tessuto placentare e delle uova fetali viene di solito effettuata a vista con una curette o un aborto con controllo visivo obbligatorio. È importante notare che quasi sempre (specialmente con prolungata permanenza nell'utero dei resti dell'uovo fetale), il tessuto placentare cresce densamente fino alla parete dell'utero, quindi sorgono difficoltà quando viene rimosso. In queste situazioni, utilizzare uno strumento ausiliario (pinza), introdotto attraverso il canale operativo dell'isteroscopio.

La conduzione di complesse operazioni richiede l'ospedalizzazione obbligatoria del paziente. Per il buon esito delle operazioni isteroscopici complessi richiedono l'uso di un monitor video, una sorgente di luce intensa e endomata la precisione e la correttezza delle operazioni connesse alla chiarezza e la purezza della rivista. Tali operazioni dovrebbero essere eseguite da un endoscopista esperto. Quando si rimuove sottomucosa Tipo II dissezione spessore intrauterina setto dissezione intrauterina grado sinechie II o più, la rimozione dello IUD (frammenti) oppure osso rimane intruso nella parete uterina quando v'è un rischio di perforazione uterina laparoscopica eseguita monitorare l'avanzamento di un'operazione.

Metroplastica isteroscopica

Di tutte le operazioni ginecologiche eseguite sull'utero, la metroplasia isteroscopica (dissezione chirurgica della partizione intrauterina) è l'intervento chirurgico più frequente dall'esordio dell'isteroscopia operatoria. In passato, durante questa operazione, era necessario eseguire un'isterotomia per laparotomia. L'introduzione dell'endoscopia ha permesso che questa operazione fosse transcervicale attraverso l'endoscopio, escludendo la dissezione dell'utero.

Il primo rapporto sulla dissezione cieca del setto intrauterino mediante accesso transcervicale apparve nel 1884 (Ruge). Ma presto, a causa di un gran numero di complicazioni, questo accesso è stato cambiato in un accesso diretto più preferibile - un'isterotomia con una laparotomia. Ci sono diverse modifiche a queste operazioni.

Svantaggi di questi metodi

• laparotomia e dissezione uterina;
• lungo periodo postoperatorio;
• molte donne dopo queste operazioni sviluppano picchi nella piccola pelvi, che porta a infertilità secondaria; quando si verifica una gravidanza, è indicato un parto chirurgico (taglio cesareo). La possibilità di escissione della partizione intrauterina sotto controllo isteroscopico fu segnalata per la prima volta da Edstrom nel 1970. Il setto fu gradualmente sezionato con le forbici; questo metodo era il più semplice e conveniente. Viene utilizzato e ora con buoni risultati per setti di spessore insignificante, con scarsa apporto di sangue. I vantaggi dell'uso delle forbici sono la semplicità; velocità; accessibilità; basso costo;
• non sono necessari strumenti e liquidi speciali, pertanto è possibile evitare complicazioni associate alla chirurgia elettro- e laser. Il setto viene sezionato gradualmente lungo la linea centrale, quando il fondo dell'utero raggiunge l'emorragia, che funge da segnale per fermare l'operazione.

Con ampie partizioni è meglio usare un isteroresectoscopio con un coltello, un elettrodo di rastrello o un cappio. I vantaggi del metodo di coagulazione elettrochirurgica prevengono il sanguinamento; L'operazione si svolge in una buona revisione, poiché le particelle di tessuto e il sangue vengono costantemente rimossi dalla cavità uterina. Tale operazione è meglio eseguita sotto la supervisione di ultrasuoni e controllo laparoscopico.

Svantaggi dell'elettrochirurgia

• uso di fluidi speciali;
• la possibilità di sovraccarico del fluido del letto vascolare e altre complicazioni associate all'elettrochirurgia.

Con un setto completo nella cavità uterina, molti autori raccomandano di mantenere la parte cervicale del setto per prevenire l'insufficienza ischemico-cervicale secondaria. La dissezione del setto inizia a livello della faringe interna. Per eseguire correttamente tale operazione in una cavità iniettato catetere di Foley e gonfiarlo, e nella seconda cavità - isteroscopio operativo e iniziare la dissezione setto dal livello dei os interne, gradualmente verso l'utero. L'operazione è considerata completa se si forma una cavità normale.

Possibile e l'uso di un laser (Neodimio-YAG).

vantaggi del metodo

1. nessun sanguinamento;
2. Puoi tagliare più precisamente;
3. è possibile utilizzare soluzioni elettrolitiche per espandere la cavità uterina (salina).

Svantaggi del metodo

1. costo elevato delle attrezzature;
2. la necessità di occhiali protettivi speciali;
3. possibilità di danni al normale endometrio vicino al setto.

La dissezione del setto con una qualsiasi di queste tecniche è consigliabile eseguire nella fase iniziale della proliferazione. Per migliorare le condizioni dell'operazione, viene mostrata la preparazione ormonale preoperatoria, specialmente con un setto completo. Per 6-8 settimane, trattamento con analoghi di GnRH o danoval di 600-800 mg al giorno.

Pertanto, la resezione isteroscopica della partizione intrauterina è il metodo di scelta. Questa operazione sostituisce completamente la metroplasia transaddominale. La dissezione isteroscopica della partizione intrauterina è un'operazione più parsimoniosa e meno traumatica, riducendo significativamente il periodo postoperatorio, che ha un flusso più regolare. In vista dell'assenza di una cicatrice sull'utero dopo una tale operazione, la nascita può essere effettuata attraverso il canale del parto naturale. Secondo vari autori, la frequenza di parto normale dopo la dissezione isteroscopica della partizione intrauterina è del 70-85%.

Il metodo di rimozione di polipi endometriali di grandi dimensioni

Quando si utilizza il metodo meccanico per rimuovere i polipi grandi dell'endometrio, è necessaria un'ulteriore espansione del canale cervicale da parte dei dilatatori Gegar al numero 12-13. Quindi aborttsangom fissare accuratamente il polipo e rimuoverlo con il metodo di svitamento, controllando il processo con l'aiuto di isteroscopia, spesso ripetutamente (fino a quando il polipo è completamente rimosso). Una gamba di un polipo con questo metodo è a volte difficile da rimuovere (se il polipo è fibroso). In questi casi, è necessario asportare la gamba del polipo con forbici o pinze trasportate attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. Se durante il primo esame è possibile identificare facilmente la gamba del polipo e l'endoscopista ha un resettoscopio e possiede la tecnica per usarlo, è meglio tagliarlo immediatamente con un ciclo resettoscopio.

Il metodo meccanico di rimozione dei polipi endometriali è semplice, non richiede attrezzature complicate. La durata dell'operazione, di norma, è di 5-10 minuti.

Rimozione del contraccettivo intrauterino e dei suoi frammenti

Se vi è il sospetto di perforazione della parete uterina della spirale, viene effettuato uno studio combinato: isteroscopia con laparoscopia.

Innanzitutto viene eseguita laparoscopia, esaminando attentamente le pareti dell'utero e i parametri. Le successive manipolazioni dipendono dalla posizione dello IUD. Se BMC è parzialmente situato nella cavità addominale, viene rimosso con un laparoscopio.

Nel caso in cui non vi sia perforazione della cavità uterina, dopo la laparoscopia, viene effettuata l'isteroscopia, tutte le parti della cavità uterina sono attentamente ispezionate, prestando particolare attenzione all'area degli angoli del tubo. Quando viene rilevato un IUD (oi suoi frammenti) che è penetrato nella parete uterina, viene afferrato con una pinza di serraggio e rimosso delicatamente dalla cavità uterina insieme all'isteroscopio. Tutto questo tempo dalla cavità addominale il laparoscopio controlla il corso dell'operazione. Alla fine dell'operazione, esaminare il rivestimento dell'utero con un laparoscopio per confermare la sua integrità e succhiare il fluido che è entrato nella cavità addominale con l'isteroscopia.

Ci sono situazioni in cui, secondo gli ultrasuoni, nello spessore del miometrio vengono determinati i frammenti dello IUD, e con l'isteroscopia e laparoscopia non possono essere determinati. In questa situazione, non è necessario cercare di estrarre questi frammenti dallo spessore del muro. È necessario lasciarli nello spessore del miometrio e una donna per avvertirlo e guardarlo.

La grande esperienza di osservare gli autori del libro per questi pazienti ha mostrato che lo IUD nello spessore del miometrio si comporta come un corpo estraneo indifferente senza ulteriori complicazioni.

Sterilizzazione isteroscopica

Più di 20 anni fa, la sterilizzazione isteroscopica fu proposta per la prima volta, ma finora l'idea non ha trovato ampia applicazione. Pare che questo è dovuto al fatto che nessuno dei metodi esistenti di sterilizzazione isteroscopica finora non soddisfa i requisiti di un metodo ideale di contraccezione, avendo minimamente invasiva, a basso costo, possibile reversibilità, un'alta percentuale di efficienza e un minimo di complicazioni. Nonostante i significativi progressi della chirurgia isteroscopica nell'ultimo decennio, il problema della sterilizzazione isteroscopica è ancora completamente irrisolto.

I metodi esistenti di sterilizzazione isteroscopica sono suddivisi in due categorie principali: distruttiva e occlusiva.

Le operazioni distruttive oggigiorno non vengono praticamente eseguite a causa della bassa efficienza (57-80%) e delle possibili gravi complicazioni, tra cui la perforazione dell'utero e il danneggiamento dell'intestino. I metodi distruttivi comprendono l'introduzione nel lume del tubo uterino di sostanze sclerosanti, varie colle medicali, elettrocoagulazione e criodistruzione del dipartimento istmico delle tube di Falloppio.

Per ottenere un effetto sufficiente, gli agenti sclerosanti dovevano essere somministrati più volte, ma anche così, la sua percentuale è rimasta bassa e molti medici hanno abbandonato questa tecnica. Inoltre, il problema delle possibili complicazioni tossiche di queste sostanze chimiche, somministrate più volte per raggiungere l'80-87% di efficienza, non è stato ancora risolto. Non vi è inoltre alcuna chiara evidenza dell'effetto di queste sostanze dopo l'ingestione attraverso le tube di Falloppio nella cavità addominale.

Le colle medicali (metilcianocrilato) sono preferibili, perché polimerizzano velocemente quando arrivano alla bocca della tuba di Falloppio, che impedisce loro di fluire attraverso le tube di Falloppio nella cavità addominale. Non è inoltre necessaria la somministrazione ripetuta del farmaco.

Le sostanze distruttive vengono introdotte nella bocca del tubo uterino attraverso un catetere speciale, condotto attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. Nel punto in cui si trova la sostanza distruttiva nella membrana mucosa della tuba di Falloppio, inizialmente si verifica un processo infiammatorio, che viene sostituito da necrosi e fibrosi irreversibile.

Negli ultimi anni, questi cateteri sono stati significativamente migliorati in relazione al loro uso per cateterizzazione delle tube di Falloppio nelle tecnologie riproduttive.

La distruzione elettrochirurgica del reparto istmico delle tube di Falloppio viene effettuata da un elettrodo speciale, condotto attraverso il canale operativo dell'isteroscopio. Le difficoltà sorgono quando si determina la forza della corrente e la durata dell'esposizione, poiché la manipolazione viene effettuata in un punto in cui lo spessore del miometrio è minimo. Nei primi studi, l'efficacia con questa tecnica era dell'80%. Allo stesso tempo, è stata notata un'alta percentuale di fallimenti (fino a 35), oltre a gravi complicanze, tra cui l'intestino e la gravidanza tubarica nel reparto istmico della provetta.

La criodistruzione è stata utilizzata anche per la sterilizzazione dei tubi e con la stessa efficienza della distruzione elettrochirurgica. Nel sito di esposizione, la necrosi coagulativa si verifica con appropriati cambiamenti biochimici e biofisici. I risultati a lungo termine non hanno mostrato alcuna rigenerazione dell'epitelio nel sito di esposizione e ostruzione senza ricanalizzazione.

Ci sono alcuni studi sull'uso di un laser Nd-YAG per la coagulazione dell'ostio delle tube di Falloppio.

Pertanto, l'efficacia dell'uso dei metodi con l'uso di diversi tipi di energia dipende dalla quantità di energia erogata al sito di impatto. Con una quantità insufficiente di energia, la distruzione è inadeguata e con una notevole quantità di energia è possibile il danneggiamento degli organi adiacenti. Nonostante un gran numero di studi, i metodi di distruzione termica durante la sterilizzazione isteroscopica non possono ancora essere considerati affidabili, dal momento che la percentuale di fallimenti e complicazioni è elevata.

I metodi di occlusione sono più efficaci (74-98%) e meno probabili complicanze gravi. Ma sono anche lontani dall'ideale, perché l'occlusione in molti casi è incompleta e / o in futuro c'è l'espulsione dell'adattamento occlusale.

Ci sono due gruppi di dispositivi occlusali: spirali in-tube con una forma preliminare e mezzi che prendono forma sul posto.

Spirali del tubo interno con una forma preliminare

Una delle prime spirali in-tube è stata la spina idrogel (blocco P), che è una filettatura in polietilene lunga 32 mm con rami sottoflottati alle estremità. Un tappo di idrogel è posto nel suo centro, si gonfia quando colpisce il lume del tubo e, per così dire, cresce nella parete della tuba di Falloppio.

Il modello più semplice della spirale in tubo è stato proposto da Hamou nel 1986. È rappresentato da un filamento di nylon (spirale di Hamou) con un diametro di 1,2 mm introdotto attraverso il conduttore per cm nella sezione interstiziale del tubo. Alle estremità del filo sono presenti dei cappi per impedire l'espulsione della spirale nella cavità uterina o nella cavità addominale e anche per rimuoverla se necessario.

Hosseinian et al. Nel 1976, hanno proposto un modello più complesso di spirale a tubo costituito da un tappo in polietilene con 4 punte metalliche che lo fissavano alla parete del tubo.

Mezzi che prendono forma sul posto

Il polimero siliconico viene introdotto nel lume del tubo attraverso la sua bocca, e quindi inserito nella bocca del tubo di gomma otturatore (Ovablock). Questa tecnica offerto Erb nel 1970. Questa procedura è una certa difficoltà, ma silicone è sicuro di altri prodotti chimici, oltre a non penetra nel tessuto, e la distruzione dell'epitelio è minimo, tale sterilizzazione è reversibile. I risultati a lungo termine hanno dimostrato l'efficacia di tale strumento nel 74,3-82% dei casi.

Insieme alle caratteristiche individuali di ciascuno dei metodi descritti di sterilizzazione isteroscopica, ci sono difficoltà associate all'isteroscopia stessa:

• spasmo dell'orifizio del tubo uterino;
• esame inadeguato della cavità uterina a causa di muco, coaguli di sangue, frammenti di endometrio;
• vari tipi di patologie intrauterine, che interferiscono con l'accesso all'area degli angoli uterini;
• scelta impropria di un utero in espansione.

Pertanto, nessuno dei metodi esistenti di sterilizzazione isteroscopica ha trovato ampia applicazione. Gli studi in questo settore stanno continuando.

Cateterismo delle tube di Falloppio e phalloscopy

I tentativi di cateterizzare le tube di Falloppio in pazienti con infertilità hanno cominciato a farsi ciecamente nel XIX secolo, ma spesso non hanno avuto successo e sono stati accompagnati da complicazioni. Con l'avvento dell'isteroscopia, è diventato possibile monitorare visivamente il processo di cateterizzazione delle tube di Falloppio. Inizialmente, la procedura è stata eseguita per l'occlusione del tubo intramurale al fine di sterilizzare. Nella seguente cateterizzazione acciaio tube usato per valutare la pervietà delle tube di Falloppio carta interstiziale, e poi - fecondazione in vitro: lo zigote o embrione trasferimento nel lume del tubo di Falloppio.

La maggior parte dei ricercatori nota che nelle donne con un fattore tubulare di infertilità, l'ostruzione dei tubi uterini nella parte prossimale è rivelata nel 20% dei casi. Donnez e Casanas-Roux (1988) nello studio della parte prossimale delle tube di Falloppio dopo la chirurgia ricostruttiva o l'isterectomia hanno rivelato i seguenti tipi di patologia del reparto interstiziale delle tube di Falloppio:

• salpingite istmica nodale;
• la fibrosi;
• endometriosi;
• polipi;
• pseudocutosi (frammenti di endometrio, tessuti, muco, spasmo).

È noto che nell'isterosalpingografia i risultati falsi positivi sono del 20-30%, mentre viene spesso diagnosticata la pseudoclusione della parte prossimale della tuba di Falloppio. La cateterizzazione delle tube di Falloppio è stata proposta per escludere o confermare questa patologia.

Sono stati usati vari modelli di catetere per cateterizzazione delle tube di Falloppio, il più ottimale era un catetere preso in prestito dalla pratica angiografica. Questo catetere flessibile con un palloncino gonfiato all'estremità viene iniettato nel reparto istmico della tuba di Falloppio, il palloncino viene gonfiato. Questa tecnica è chiamata tuboplastica a palloncino transcervicale.

cateteri Attualmente, per il cateterismo delle tube di Falloppio sono utilizzati principalmente seguenti: Katayama isteroscopici set cateter, Cook set isteroscopica inseminazione cateter (COOK Ostetricia / Ginecologia, Spencer, IN).

Il catetere viene inserito attraverso il canale operativo di un isteroscopio rigido o flessibile, alimentato all'utero del tubo uterino e quindi sotto il controllo del laparoscopio viene effettuato nel lume del tubo uterino. Se necessario, l'indigocarmine può essere somministrato attraverso questo catetere per confermare la pervietà del tubo uterino.

L'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale; l'ispezione visiva con laparoscopia simultanea consente non solo di controllare la condotta del catetere, ma anche di valutare la condizione degli organi pelvici.

I risultati ottenuti con cateterizzazione tubulare confermano l'opinione di diversi ricercatori che questo metodo dovrebbe essere il primo per l'ostruzione della parte prossimale delle tube di Falloppio per rispondere alla necessità di una fecondazione in vitro. I migliori risultati sono stati ottenuti da Thurmond et al. (1992): l'efficacia della cateterizzazione delle tube di Falloppio è stata del 17-19%, la gravidanza uterina si è verificata nel 45-50% dei casi, la gravidanza ectopica - nell'8%. Pertanto, in un certo numero di casi, la cateterizzazione delle tube di Falloppio può servire come alternativa a un'operazione microchirurgica per ripristinare la pervietà del dipartimento istmico della tuba di Falloppio.

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