Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD): patogenesi

Nelle persone sane, reflusso gastroesofageo può verificarsi soprattutto durante il giorno dopo il pasto (post-prandiale), tra i pasti (interprandialno) e molto meno frequentemente durante la notte (in posizione orizzontale), ma in questi casi intraezofagealny pH è ridotto a meno di 4,0 per non oltre il 5% del tempo totale di monitoraggio del pH dell'esofago.

Risultati intrapischevodnogo monitoraggio del pH durante il giorno in volontari sani hanno dimostrato che gli episodi reflusso gastroesofageo non superiore a 50 è per un totale di non più di 1 ora. In condizioni normali nel terzo inferiore del pH esofago è 6.0. Durante reflusso gastroesofageo o pH si abbassa a 4,0 - in caso di ingestione contenuto acido dello stomaco, o è aumentato a 7,0 - quando ingerito il contenuto duodenale con la bile e succo pancreatico.

Al fine di prevenire danni alla mucosa (CO) dell'esofago, sono inclusi i seguenti meccanismi protettivi:

1. Funzione barriera antireflusso della giunzione gastroesofageo e dello sfintere esofageo inferiore.
2. Pulizia esofagea (clearance).
3. Resistenza della mucosa dell'esofago.
4. Rimozione tempestiva dei contenuti gastrici.
5. Controllo della funzione di formazione degli acidi dello stomaco.

Le violazioni nel coordinamento dei primi tre meccanismi sono della massima importanza nello sviluppo della malattia da reflusso.

Molto spesso, le seguenti cause portano ad una diminuzione della funzione della barriera antireflusso:

1. Le ernie dell'apertura esofagea del diaframma (oltre il 94% dei pazienti con esofagite da reflusso hanno un'ernia iatale).
2. Aumento del rilassamento spontaneo (rilassamento).
3. Diminuzione della pressione nello sfintere esofageo inferiore.

L'effetto del meccanismo antireflusso è fornito dai seguenti fattori:

• la lunghezza della parte addominale dell'esofago;
• angolo della Hyis (angolo acuto dell'esofago nello stomaco, in norma le sue dimensioni fluttuano da 20 a 90 gradi a seconda della costituzione della persona);
• i piedi del diaframma;
• piega Gubarev, formato da una rosetta mucosa di cardias.

Un posto importante nella fissazione iatale esofago prende legamento Savvina Morozova (legamento frenico-esofageo). Lei resiste Cardia trazione, permettendo di effettuare movimenti in esofago durante la deglutizione, tosse, vomito. Fissazione esofago contribuisce anche peritoneo: destro esofago addominale è tenuto da due fogli di peritoneale formano fascio hepatogastric, posteriore - gastrointestinale piega pancreatica del peritoneo. Tessuto adiposo periesofageo, bolle di gas stomaco e il lobo sinistro del fegato contribuiscono alla fissazione dell'esofago. Derivante da età o per altre cause atrofia delle fibre muscolari piombo legamento iatale e soprattutto Morozova-Savvina a iatale espansione, la formazione di "anello erniario" aumentare la motilità esofagea e predispongono alla ernia iatale.

Ernia iatale (HH) - una malattia recidivante cronica associata a spostamento attraverso l'apertura esofagea nella cavità toracica (posteriore mediastino) dell'esofago addominale, cardias, la parte superiore dello stomaco, e talvolta intestinale loop. Le prime descrizioni di HH appartengono al chirurgo francese Ambroise Paré (1579) e l'anatomista italiano G. Morgagni (1769). La frequenza di rilevazione di GPOD varia dal 3% al 33% e negli anziani al 50%. Le ernie dell'apertura esofagea costituiscono il 98% di tutte le ernie del diaframma. È importante notare che nel 50% dei pazienti non provoca alcuna manifestazione clinica e, quindi, non viene diagnosticata.

Allocare formazione di ernia congenita è associata con lo sviluppo non uniforme dei muscoli e fori diaframma, incompleto omissione stomaco nella cavità peritoneale, intestinali sacche d'aria obliterazione, debolezza del tessuto connettivo della esofagea e l'apertura dell'orifizio aortico. Maggior parte degli adulti HH sono acquisiti e sono formate come risultato degli effetti combinati di vari fattori, tra cui il ruolo principale è data alle strutture connettive di debolezza e atrofia delle fibre muscolari formano iatale, aumento della pressione addominale e trazione verso l'alto dell'esofago al discinesia tubo digerente e disturbi dell'esofago.

Secondo N. Bellmann et al. (1972), GVAP è un segno frequente di debolezza generalizzata del tessuto connettivo (piccola collagenosi). Si presume che la patogenesi è causato dall'insufficiente assimilazione di acido ascorbico e una violazione della sintesi del collagene. Le osservazioni indicano la frequente combinazione di HH ernia altri localizzazione: inguinale, ombelicale, linea bianca del ventre, vene varicose, diverticolosi del tratto gastrointestinale, confermano questa ipotesi.

Aumento della pressione intra-addominale osservato con una flatulenza pronunciato, costipazione persistente, la gravidanza, in particolare ripetuto, vomito perniciosa, forte e tosse persistente (è noto che il 50% dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva con una lunga storia di malattia viene rilevata HH), ascite, la presenza di addominale tumori di grandi dimensioni, con obesità grave. Spesso, la formazione di ernia dopo sforzi fisici pesanti, soprattutto in soggetti non allenati. Il meccanismo di sviluppo di ernie osservati nei giovani. Anche nella patogenesi di ernia, alcuni autori attribuiscono importanza a lesioni personali, chirurgia addominale, in particolare resezione gastrica.

Disturbi funzionali (discinesie) esofago si verificano spesso quando ulcera gastrica e 12 ulcera duodenale, colecistite cronica, pancreatite cronica e altre malattie degli organi digestivi. Con la discinesia hypermotor dell'esofago, le sue contrazioni longitudinali fanno sì che l'esofago venga tirato verso l'alto e contribuisca allo sviluppo del GAP. Conosciuto triade Kasten (HH, colecistite cronica, ulcera peptica 12 ulcera duodenale) e Triade Saynta (HH, colecistite cronica, colon diverticolosi). AL Grebenev ha rivelato colecistite cronica e colelitiasi tra i pazienti con HFAP nel 12% dei casi e ulcera duodenale nel 23%.

Classificazione uniforme delle SS non esiste. Secondo la classificazione basata sulle caratteristiche anatomiche HH, contraddistinguono scorrevole (assiale, assiale) ernia, caratterizzato dal fatto che la porzione addominale dell'esofago e della parte cardias del fondo dello stomaco possono liberamente penetrare nella cavità toracica attraverso un'apertura esofagea ingrandita e tornare indietro nella cavità addominale. E paraesophageal in cui la parte terminale dell'esofago e cardias rimane sotto il diaframma, e parte del fondo dello stomaco entra nella cavità toracica e si trova accanto all'esofago toracico. Quando combinazione delle ernie assiali e paraesofagei variante mista HH osservato.

Secondo i dati delle manifestazioni radiografiche, a seconda delle dimensioni del prolasso (evento) dello stomaco nella cavità toracica. Tager e A.A. Lipko (1965), distingue tre gradi di HVAC.

Con il GVAP di primo grado nella cavità toracica sopra il diaframma si trova la sezione addominale dell'esofago, il cardias si trova a livello del diaframma e lo stomaco è sollevato sotto il diaframma. L'eccessiva dislocazione del segmento addominale è considerata l'ernia iniziale (lo spostamento verticale nella norma non supera i 3-4 cm). Nel caso del grado HFAP II, il vestibolo e il cardias giacciono sotto il diaframma e nel forame diaframmatico ci sono pieghe della mucosa gastrica. Nel caso di HAART di terzo grado, insieme al segmento addominale dell'esofago e al cardias, parte dello stomaco cade anche nella cavità toracica (corpo, sezione antrale).

Secondo classificazioni HH clinici (VH Vasilenko AL Grebenev 1978, e N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fissi e di ernia non fissa isolata. Secondo N.N. Canshin, la fissazione di un'ernia nel sredosteniye è causata non da processo adesivo, ma da pressione di petto intra negativa. Che fissa il valore del HH e sono in feedback - minore è l'ernia, maggiore è la sua mobilità e una tendenza ad aumentare, e viceversa, maggiore è l'ernia, più è probabile che è fisso e stabile nelle dimensioni. Ernia divisi a seconda degli organi che compongono l'ernia sacca (esofagea, cardiaca, fundico, antrale, subtotale e totale-gastrica, intestinale, stuffing), isolata congenita breve esofago (toracico stomaco). Inoltre, v'è una classificazione di ernie secondo le conseguenti complicazioni disponibilità ernia in primo luogo che è reflusso. Un circolo vizioso in cui HH porta a riflusso esofagite, e aumenta quest'ultimo ernie, a causa del meccanismo di trazione, nonché accorciamento dell'esofago a causa del processo cicatriziale-infiammatorio.

Il ruolo principale nel meccanismo di chiusura del cardias è dato lo sfintere esofageo inferiore (LES). PS - questo ispessimento muscolo liscio, situato alla giunzione dell'esofago nella lunghezza di 3-4 cm fore-stomaco con specifica attività motoria autonomica, proprio innervazione, flusso ematico. Queste caratteristiche permettono di assegnare lo sfintere esofageo inferiore come formazione morfofunktcionalnogo separato. Rilassamento dello sfintere esofageo inferiore vagale stimolata da colinergici fibre pregangliari e postgangliari e fibre nervose non-colinergici non-adrenergici. Impulsi simpatici migliora il tono dello sfintere esofageo inferiore. Oltre alle proprietà miogeniche di muscolatura liscia dello sfintere esofageo inferiore è influenzata da vari fattori umorali: gastrina, motilin, istamina, bombesina, vasopressina, una prostaglandina F _{2 un} agonisti alfa-adrenergici, beta-bloccanti - aumentare il tono dello sfintere esofageo inferiore, e secretina, glucagone, colecistochinina, neurotensin, polipeptide freno zhuludochny, progesterone, prostaglandine, alfa-bloccanti, beta-agonisti, la dopamina - abbassa il tono dello sfintere esofageo inferiore. Al fibre muscolari esofagei riposo sono in uno stato di costrizione tonico, quindi una persona sana in condizioni di riposo dell'esofago viene chiuso questo crea una pressione di 10 a 30 mm Hg nello sfintere esofageo inferiore. Art. (A seconda della fase di respirazione). La pressione minima dello sfintere esofageo inferiore è determinato dopo un pasto, la notte massima. Durante i movimenti di deglutizione, il tono dello sfintere esofageo e muscolare si riduce dopo il passaggio del cibo nel lume dello stomaco dell'esofago inferiore è chiuso. Nel caso di GERD anche ipotensione o atonia della pressione dello sfintere esofageo inferiore nello sfintere esofageo inferiore raggiunge raramente 10 mm Hg. Art.

I meccanismi fisiopatologici del rilassamento spontaneo (o transitorio) dello sfintere esofageo inferiore non sono ancora del tutto chiari. Forse, questo dipende dalla violazione dell'effetto colinergico o dall'aumento dell'effetto inibitorio dell'ossido nitrico. Nella norma di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, continuano i 5-30 secondi. La maggior parte dei pazienti con esperienza con GERD ha ripetuto episodi di rilassamento spontaneo dello sfintere esofageo inferiore che non possono essere controllati adeguatamente. Rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore può essere una risposta alla deglutizione incompleta, gonfiore, quindi episodi di reflusso spesso si verificano dopo aver mangiato.

Il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore può essere associato alla deglutizione, che si osserva nel 5-10% degli episodi di reflusso, la loro causa - alterata peristalsi dell'esofago. Dovrebbe essere notato che i moderni procinetici riducono in modo insufficiente il numero di episodi di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore. A lungo termine non è ancora stato decifrato il meccanismo della regolazione della funzione dello sfintere esofageo inferiore e l'introduzione di nuovi farmaci procinetici nella pratica clinica.

Cause che portano a più frequenti episodi di rilassamento spontaneo (rilassamento) dello sfintere esofageo inferiore:

• violazione della peristalsi dell'esofago (discinesia dell'esofago), che porta ad un livellamento dell'angolo esofago-gastrico, una diminuzione della pressione nella parte inferiore dell'esofago nel torace. Spesso questo contribuisce allo stato nevrotico del paziente oa malattie come lo scleroderma sistemico, l'ernia diaframmatica;
• cibo frettolosa, rapida ed abbondante ingerito durante la quale grandi quantità di aria, che porta ad un aumento della pressione intragastrica, rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (superamento della sua resistenza) e gettato il contenuto dello stomaco nell'esofago;
• veteorizm;
• malattia ulcerosa (in particolare con localizzazione dell'ulcera nel duodeno), con reflusso gastroesofageo osservato in 1/2 pazienti;
• duodenostasi di qualsiasi eziologia;
• eccessivo consumo di carni grasse, grassi elevato punto di fusione (strutto), prodotti di farina (paste alimentari, biscotti al burro, pane), spezie piccanti, cibi fritti (questi alimenti contribuiscono ad un lungo ritardo nel cibo di massa nello stomaco e aumentare la pressione intra-addominale).

Questi fattori causano la fusione del reflusso gastrico o duodenale, contenente fattori aggressivi - acido cloridrico, pepsina, acidi biliari, che provoca danni alla mucosa dell'esofago. Tale danno si sviluppa con un contatto prolungato di riflusso (più di 1 ora al giorno) con la mucosa dell'esofago, nonché un funzionamento inadeguato dei meccanismi protettivi.

Il secondo fattore nella patogenesi della GERD è la riduzione della clearance esofagea, costituito da una sostanza chimica - riduzione del contenuto di idrocarburi nella saliva e diminuire la produzione di saliva come tale, e bordi - inibizione peristalsi secondaria e diminuzione del tono parete dell'esofago toracico.

Esofago costantemente puliti dovuta alla saliva deglutizione, l'assunzione di cibo e fluidi ghiandole secrezione della sottomucosa dell'esofago e della gravità. Quando GERD osservato contatto prolungato (esposizione) fattori aggressivi di contenuto gastrico con mucosa esofagea, la clearance esofagea diminuita attività e il suo tempo di allungamento (normalmente è in media 400, con malattia da reflusso gastroesofageo 600-800 s, cioè si estende quasi il doppio) . Ciò è dovuto al dismotoriki esofageo (discinesia esofagea, sclerodermia sistemica e altri. Malattia) e la disfunzione delle ghiandole salivari (la quantità e la composizione della saliva di persone sane è regolamentato reflex esophagosalivary, che viene compromessa negli anziani e esofagite). Mancanza di salivazione possibile con disturbi organici e funzionali del sistema nervoso centrale, disturbi endocrini (diabete, gozzo tossico, ipotiroidismo), sclerodermia, sindrome di Sjogren, malattie delle ghiandole salivari, nella radioterapia per tumori della testa e del collo per il holinolitikami trattamento.

La resistenza della mucosa dell'esofago è determinata da un sistema protettivo costituito da tre parti principali:

• protezione pre-epiteliale (ghiandole salivari, ghiandole sottomucose esofagee), tra cui mucina, proteine non mammifere, bicarbonati, prostaglandina E ₂, fattore di crescita epidermico;
• epiteliale protezione - rigenerazione della mucosa esofagea, che può essere diviso in strutturali (membrane cellulari, intercellulari complessi connettivo) e funzionale (trasporto epiteliale Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ trasporto -dipendente SI- / NPHS; sistemi tampone intracellulari ed extracellulari; cellule proliferazione e differenziazione);
• protezione post-epiteliale (normale flusso sanguigno e normale equilibrio acido-base tissutale).

Sulla base di quanto precede, si può sostenere che la GERD si verifica quando l'equilibrio tra fattori di contenuto gastrico aggressivo e fattori di difesa con una netta predominanza di fattori di aggressione è disturbato.

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