Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Tipi

Attualmente sono state proposte numerose classificazioni diverse della malattia da reflusso gastroesofageo, ma quella di maggiore interesse per la pratica è quella di Savary-Miller.

Classificazione endoscopica del GERD secondo Savary e Miller (1978)

0 gradi	GERD senza esofagite (endoscopicamente negativa).
1° grado	Erosioni non confluenti isolate e/o eritema dell'esofago distale.
II grado	Lesioni erosive che si fondono ma non ricoprono l'intera superficie della mucosa.
III grado	Lesioni ulcerative del terzo inferiore dell'esofago, che si fondono e ricoprono l'intera superficie della mucosa.
IV grado	Ulcera esofagea cronica, stenosi, esofago di Barrett (metaplasia cilindrica della mucosa esofagea).

L'esofagoscopia è uno dei metodi principali per valutare la gravità dell'esofagite da reflusso, ma non consente di diagnosticare il GERD nelle fasi iniziali, in assenza di alterazioni della mucosa esofagea, né di valutare la frequenza e la durata del reflusso patologico.

Nel 1997, in occasione della sesta Settimana Europea di Gastroenterologia, è stata presentata una nuova classificazione della malattia da reflusso gastroesofageo, basata non sul grado di gravità, ma sull'estensione della lesione (iperemia, erosione, ecc.). Inoltre, le complicanze del GERD (ulcera, stenosi, esofago di Barrett), secondo la classificazione di Savary-Miller, che rientravano nel 4° grado secondo la classificazione di Los Angeles, possono essere presenti con uno stato normale della mucosa o in qualsiasi altro stadio del GERD.

• Grado A - danno alla mucosa all'interno delle pieghe della mucosa, con dimensioni di ciascuna area interessata non superiori a 5 mm.
• Grado B: la dimensione di almeno una lesione supera i 5 mm; la lesione è all'interno di una piega, ma non collega due pieghe.
• Grado C: le aree di coinvolgimento della mucosa sono collegate tra gli apici di due o più pieghe, ma è interessato meno del 75% della circonferenza esofagea.
• Grado D: le lesioni coprono almeno il 75% della circonferenza dell'esofago.

Nella forma di GERD endoscopicamente negativa, il principale metodo strumentale che consente di confermare la diagnosi è il monitoraggio quotidiano del pH intraesofageo. Questo metodo consente non solo di identificare e valutare la natura, la durata e la frequenza del reflusso, ma anche di selezionare e valutare l'efficacia della terapia.

Nell'interpretazione delle letture del pH nell'esofago, vengono valutati i seguenti parametri:

• il tempo totale durante il quale il pH assume valori inferiori a 4 unità. Questo indicatore viene valutato anche in posizione verticale e orizzontale;
• numero totale di reflussi al giorno;
• numero di reflussi di durata superiore a 5 minuti ciascuno;
• durata dell'episodio di reflusso più lungo;
• Clearance esofagea. Questo indicatore è calcolato come il rapporto tra il tempo totale trascorso in posizione supina con un pH superiore a 4 e il numero totale di reflussi durante questo periodo, ovvero pari alla durata media del reflusso in posizione supina. La clearance esofagea è calcolata solo per il periodo trascorso in posizione supina per escludere l'influenza della gravità;
• Indice di reflusso. Calcolato come il numero di reflussi all'ora durante il periodo di tempo studiato in posizione supina, escluso il periodo di tempo con pH inferiore a 4.

Negli studi pH-metrici, per reflusso gastroesofageo si intendono generalmente episodi in cui il pH nell'esofago scende al di sotto di 4,0 unità. I valori normali nella sezione terminale dell'esofago sono compresi tra 6,0 e 8,0 unità. Il reflusso gastroesofageo si verifica anche in persone sane, ma la durata del reflusso non dovrebbe superare i 5 minuti e la diminuzione totale del pH a 4,0 unità e al di sotto non dovrebbe superare il 4,5% del tempo totale di registrazione. In altre parole, la presenza di reflusso patologico è indicata da:

• acidificazione dell'esofago che dura più di 5 minuti;
• una diminuzione del pH a un valore inferiore a 4 per un periodo superiore al 4,5% del tempo totale di registrazione.

Il reflusso che dura 6-10 minuti è considerato moderatamente pronunciato, mentre quello che dura più di 10 minuti è considerato gravemente pronunciato.

PH-gramma normale nell'esofago con monitoraggio delle 24 ore. Sul pH-gramma, il livello medio del pH nell'esofago oscilla tra 6,0 e 8,0; sono stati registrati reflussi acidi fisiologici a breve termine, principalmente durante il giorno.

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