Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD): trattamento conservativo

Il successo della terapia non è solo nella correzione farmacologica condotta adeguatamente, ma anche nel cambiare lo stile di vita e le abitudini alimentari del paziente.

Raccomandazioni per un paziente di un determinato stile di vita:

• cambiamenti nella posizione del corpo durante il sonno;
• cambiamenti nell'alimentazione;
• astenendosi dal fumare;
• astensione dall'abuso di alcol;
• se necessario, perdita di peso;
• rifiuto di farmaci che inducono l'insorgenza di GERD;
• carichi esclusione aumento della pressione intra-addominale, indossando corsetti, bende e fasce strette, sollevamento pesi più di 8-10 kg su entrambe le mani, lavoro, accoppiato con un'inclinazione del corpo in avanti, l'esercizio fisico associato con sovraffaticamento dei muscoli addominali.

Per ripristinare il tono muscolare del diaframma, si raccomandano esercizi speciali che non sono correlati al tronco del tronco.

L'esclusione di una posizione strettamente orizzontale durante il sonno può ridurre il numero di episodi di reflusso e la loro durata, poiché la pulizia esofagea aumenta a causa dell'azione di gravità. Si consiglia al paziente di sollevare la testata del letto15 centimetri.

Si raccomandano i seguenti cambiamenti nella dieta:

• è necessario escludere l'eccesso di cibo, «fare spuntini» di notte;
• sdraiarsi dopo aver mangiato;
• dopo aver mangiato, evitare di inclinarsi in avanti e in posizione orizzontale;
• Gli alimenti ricchi di grassi (latte intero, panna, pesci grassi, oca, anatra, carne di maiale, manzo grasso, agnello, dolci), bevande contenenti caffeina (caffè, tè forte o cola), prodotti di cioccolato contenenti menta piperita e pepe (tutti riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore);
• agrumi e pomodori, fritti, cipolle e aglio, in quanto hanno un effetto irritante diretto sulla mucosa esofageo sensibile;
• consumo limitato di burro, margarina;
• è raccomandato 3-4 pasti al giorno, una dieta ad alto contenuto proteico, poiché il cibo proteico aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore;
• l'ultimo pasto - almeno 3 ore prima di andare a dormire, dopo i pasti camminate di 30 minuti.
• dormire con la testata sollevata del letto; eliminare gli stress che aumentano la pressione intra-addominale: non indossare abiti stretti e cinture strette, corsetti, non sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le mani, evitare lo stress fisico associato alla tensione eccessiva della pressa addominale; rifiuto di fumare; mantenere il peso corporeo normale;

Con un obiettivo profilattico, è necessario per 2-3 settimane nominare cocktail, proposti da G.V. Dibizhevoy: crema o latte fermentato 0,5 litri + albume montato bianco + 75 ml. 3% di tannino Applicare 8-10 volte al giorno per alcuni sorsi attraverso la cannuccia prima e dopo aver mangiato.

Evitare l'assunzione di farmaci che riducono basso tono dello sfintere esofageo (anticolinergici, antidepressivi triciclici, sedativi, ansiolitici, calcio-antagonisti, beta-agonisti, medicamenti contenenti L-dopamina, la droga, la prostaglandina, il progesterone, teofillina).

Il trattamento nella maggior parte dei casi deve essere eseguito su base ambulatoriale. Il trattamento dovrebbe includere interventi generali e terapia farmacologica specifica.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Trattamento antireflusso in caso di decorso complicato della malattia, nonché in caso di inefficacia di farmaci adeguati. Conduzione di intervento endoscopico o chirurgico (fundoplicatio) in caso di inefficacia della terapia farmacologica, in presenza di complicanze dell'esofagite: stenosi dell'esofago di Barrett, sanguinamento.

Terapia farmacologica

Include la nomina di procinetici, farmaci antisecretori e antiacidi.

Breve descrizione dei medicinali usati nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo:

1. Preparati antiacidi

Meccanismo d'azione: neutralizzato con acido cloridrico, pepsina inattivare, adsorbire acidi biliari e lizolitsetin stimolare la secrezione di bicarbonato, hanno un effetto citoprotettivo, migliorare la purificazione esofagea e alcalinizzazione gastrico, aumentando così il tono dello sfintere esofageo inferiore.

Per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo è meglio usare forme liquide di farmaci antiacido. Migliore uso convenzionalmente insolubili (non sistemici) antiacidi come quelli contenenti alluminio non assorbibile e antiacidi magnesio (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), così come antiacidi, che contengono sostanze che rimuovono si mptomy flatulenza (Protab, Daydzhin, Gestid).

Della miriade di antiacidi uno dei più efficaci è Maalox. Essa è caratterizzata da una varietà di forme, la più alta capacità di neutralizzazione degli acidi, nonché la presenza di azione citoprotettivo da acidi biliari, citotossine vincolante, Lysolecithin e l'attivazione della sintesi delle prostaglandine e glicoproteine, stimolazione di secrezione di bicarbonati e muco mucopolisaccaridi protezione quasi totale assenza di eventi avversi e sapore gradevole.

Occorre privilegiare antiacidi come la generazione III Topalkan, Gaviscone. Essi comprendono: allumina colloidale, carbonato di magnesio idrato anidrite silicico e acido alginico. Quando disciolto Topalkan costituisce sospensione schiumosa antiacido che non solo assorbe HCI, ma accumulando strato sul cibo e immettendo fluido caso e reflusso gastroesofageo nell'esofago, ha un effetto terapeutico, impedendo mucosa esofagea dal contenuto gastrico aggressivi. Topalcane nomina 2 compresse 3 volte al giorno 40 minuti dopo i pasti e di notte.

2. Prokinetics

L'azione farmacologica di questi farmaci è quello di migliorare antropiloricheskoy motilità, portando ad un'evacuazione accelerata di contenuto gastrico e aumentando inferiore tono dello sfintere esofageo, riduzione della quantità di reflussi gastroesofagei e tempo di contatto con la mucosa gastrica dell'esofago, purificazione miglioramento esofagea ed eliminazione di svuotamento gastrico ritardato.

Uno dei primi farmaci di questo gruppo è il bloccante dei recettori centrali della dopamina Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Esso aumenta il rilascio di acetilcolina nel tratto gastrointestinale (stimola la motilità dello stomaco, dell'intestino tenue o dell'esofago), bloccando i recettori della dopamina centrali (effetto sul centro emetico e il centro di regolazione della motilità gastrointestinale). Metoclopramide aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore, accelera lo svuotamento gastrico, ha un effetto positivo sulla liquidazione esofagea, e riduce il reflusso gastro-esofageo.

Lo svantaggio di Metoclopramide è il suo effetto centrale indesiderato (mal di testa, insonnia, debolezza, impotenza, ginecomastia, esacerbazione di disturbi extrapiramidali). Pertanto, non può essere utilizzato per molto tempo.

Un farmaco di maggior successo da questo gruppo è Motilium (Domperidone), che è un antagonista dei recettori periferici della dopamina. L'efficacia di Motilium come agente procinetico non supera quella di Metoclopramide, ma il farmaco non penetra nella barriera emato-encefalica e non ha praticamente effetti collaterali. Motilium viene prescritto 1 compressa (10 mg) 3 volte al giorno per 15-20 minuti prima dei pasti. Come monoterapia, può essere utilizzato in pazienti con GERD di grado I-II. È importante notare che l'uso di Motilium non può essere combinato nel tempo con l'uso di antiacidi, poiché richiede un mezzo acido per il suo assorbimento e con farmaci anticolinergici che neutralizzano l'effetto di Motilium. Il trattamento più efficace per GERD è Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). È un procinetico gastrointestinale, privo di proprietà antidopaminergiche. Il cuore del suo meccanismo d'azione è un effetto colinergico indiretto sull'apparato neuromuscolare del tratto gastrointestinale. Prepulsed aumenta il tono del NPS, aumenta l'ampiezza dell'esofago e accelera l'evacuazione del contenuto dello stomaco. Allo stesso tempo, il farmaco non influisce sulla secrezione gastrica, pertanto, è meglio combinare Prepulcide con esofagite da reflusso con farmaci antisecretori.

Il potenziale procinetico di un certo numero di altri farmaci è studiato: Sandostatina, Leuprolide, Botox e anche farmaci che agiscono attraverso i recettori della serotonina 5-HT ₃ e 5-HT ₄.

3. Farmaci antisecretori

L'obiettivo della terapia antisecretoria della MRGE è di ridurre l'effetto dannoso del contenuto gastrico acido sulla mucosa dell'esofago. Nel trattamento della GERD, vengono utilizzati bloccanti dei recettori H2 dell'istamina e inibitori della pompa protonica.

4. Bloccanti dei recettori H ₂ dell'istamina

Attualmente disponibili Classe 5 H ₂ bloccanti: cimetidina (generazione I), ranitidina (II generazione), famotidina (III generazione), nizatidina (aksid) (IV generazione) e Roxatidine (generazione V).

Le medicine più largamente usate dai gruppi Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) e Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Questi farmaci riducono efficacemente la secrezione basale, notturna, indotta dal cibo e indotta da farmaci dell'acido cloridrico nello stomaco, inibendo la secrezione di pepsine. Se è possibile una scelta, dovrebbe essere data preferenza alla famotidina, che, a causa della sua maggiore selettività e del minor dosaggio, agisce più a lungo e non ha gli effetti collaterali inerenti alla ranitidina. La famotidina è più efficace della tsimitidina 40 volte e della ranitidina 8 volte. In una singola dose di 40 mg, riduce la secrezione notturna del 94%, basale del 95%. Inoltre, la famotidina stimola le proprietà protettive della mucosa, aumentando il flusso sanguigno, la produzione di bicarbonati, la sintesi delle prostaglandine, il rinforzo della riparazione epiteliale. La durata dell'azione di 20 mg di famotidina è di 12 ore, 40 mg di 18 ore. La dose raccomandata per il trattamento di GERD è 40-80 mg al giorno.

5. Bloccanti per pompa protonica

I bloccanti delle pompe protoniche sono attualmente considerati i più potenti farmaci antisecretori. I preparati di questo gruppo sono praticamente privi di effetti collaterali, poiché in forma attiva esistono solo nella cellula parietale. L'azione di questi farmaci è l'inibizione dell'attività della Na ⁺ / K ⁺ ATPasi delle cellule parietali dello stomaco e stadio finale blocco HCI secrezione, quindi non v'è praticamente il 100% di inibizione della produzione di acido cloridrico nello stomaco. Attualmente sono conosciute quattro specie chimiche di questo gruppo di farmaci: omeprazolo, pantoprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo. Il progenitore degli inibitori della pompa protonica è Omeprazolo, inizialmente registrato come farmaco Losek dalla società "Astra" (Svezia). Una singola dose di 40 mg di omeprazolo blocca completamente la formazione di HCl per 24 ore. Pantoprazolo e Lansoprazolo sono utilizzati rispettivamente in un dosaggio di 30 e 40 mg. Il farmaco del gruppo Rabiprazole Pariet nel nostro paese non è stato ancora registrato, gli studi clinici sono in corso.

Omeprazolo (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Alla dose di 40 mg raggiunge guarigione erosioni dell'esofago nel 85-90% dei pazienti, compresi i pazienti che non rispondono alla terapia con istamina bloccanti di H ₂ recettori. Soprattutto Omeprazolo è indicato nei pazienti con stadio GERD II-IV. In studi di controllo, omeprazolo stato notato in precedenza sintomi GERD stihanie e curare più frequenti di dosi tradizionali o raddoppiate di H ₂ bloccanti, che è associato con un maggior grado di soppressione della produzione di acido.

Recentemente, una nuova forma migliorata del farmaco "Losek", prodotto dalla società "Astra", "Losek-mappe" è apparso sul mercato dei farmaci. Il suo vantaggio sta nel fatto che non contiene filler allergenici (lattosio e gelatina), di dimensioni più piccole rispetto alla capsula, ricoperti da uno speciale rivestimento per facilitare la deglutizione. Questa preparazione può essere dissolta in acqua e, se necessario, usata in pazienti con una sonda rinofaringea.

Allo stato attuale, si sta sviluppando una nuova classe di farmaci antisecretori che non inibiscono il funzionamento della pompa protonica, ma interferiscono solo con il movimento di Na ⁺ / K ⁺ -ATPasi. Il rappresentante di questo nuovo gruppo di farmaci è ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) è un analogo sintetico di PG E2. Ha un ampio effetto protettivo contro la mucosa del tratto gastrointestinale:

• riduce l'acidità gastrica (sopprime assegnazione di acido cloridrico e pepsina, riduce posteriore diffusione di ioni idrogeno attraverso la mucosa gastrica;
• aumenta il rilascio di muco e bicarbonato;
• aumenta le proprietà protettive del muco;
• migliorare il flusso sanguigno dell'esofago.

Misoprostolo viene prescritto 0,2 mg 4 volte al giorno, solitamente con malattia da reflusso gastroesofageo di grado III.

Venter (Sucralfate) è un sale di ammonio di saccarosio solfato (disaccaride). Accelera la guarigione della mucosa difetti esophagogastroduodenal erosivo-ulcerose mediante formazione di un complesso chimico - una barriera protettiva sulla superficie delle erosioni e ulcere e inibisce l'azione della pepsina, e acidi biliari. Ha una proprietà astringente. Assegna 1 g 4 volte al giorno lontano dai pasti. La somministrazione di preparati sucralfato e antiacido deve essere suddivisa nel tempo.

Quando la malattia da reflusso gastroesofageo, causata dalla gettata nel contenuto duodenale esofago (alcali, cistifellea reflusso forma di realizzazione) osserva tipicamente in colelitiasi, un buon effetto si ottiene quando si riceve un non-tossico acidi biliari ursodesossicolico (Ursofalk) su 250mg notte, che in questo caso possono essere combinati con koordinaks. Anche giustificato l'uso di colestiramina (resina a scambio anionico ammonio polimero assorbibile lega gli acidi biliari con loro per formare un complesso stabile che possono essere emesse dalle feci). Viene assunto a 12-16 g / giorno.

L'osservazione dinamica delle malattie secretorie, morfologiche e microcircolatorie rivelate nel GERD conferma i vari regimi attualmente proposti per la correzione della malattia da reflusso gastroesofageo.

I più comuni sono (AA Sheptulin):

• uno schema di terapia "phased-up", che prevede l'appuntamento in diversi stadi della malattia di diversi farmaci e combinazioni di forza. Quindi, nella prima fase, il principale trattamento viene dato ai cambiamenti dello stile di vita e, se necessario, all'assunzione di antiacidi. Se i sintomi clinici persistono, prokinetic o H ₂ -blockers dei recettori dell'istamina sono prescritti al secondo stadio del trattamento . Se la terapia non è efficace, allora nel 3 ° fase di inibitori della pompa protonica sono utilizzati o una combinazione di H ₂ (in casi particolarmente gravi - la combinazione di inibitori della pompa protonica e procinetici) bloccanti e procinetici;
• lo schema della terapia "gradualmente decrescente" assume fin dall'inizio la nomina degli inibitori della pompa protonica con la successiva transizione dopo aver raggiunto un effetto clinico sulla ricezione dei bloccanti o dei procinetici H ₂. L'uso di tale schema è giustificato in pazienti con malattia grave e pronunciati cambiamenti erosivi e ulcerativi nella mucosa dell'esofago.

Varianti di terapia farmacologica tenendo conto della fase di sviluppo di GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Quando reflusso gastroesofageo senza esofagite 10 giorni prescritti all'interno Motilium Cisapride o 10 mg tre volte al giorno in combinazione con antiacidi a 15 ml dopo 1 ora dopo i pasti, tre volte al giorno e 4 ° volta prima di coricarsi.
2. Quando reflusso esofagite I-st grado - prescritto all'interno _2- bloccanti: per 6 settimane - Ranitidina 150 mg 2 volte al giorno o famotidina 20 mg due volte al giorno (per ogni farmaco assunto al mattino e alla sera ad intervalli di 12 ore). Dopo 6 settimane, se c'è una remissione, il trattamento farmacologico viene interrotto.
3. Con reflusso esofagite II grado di gravità - per 6 settimane nominare Ranitidina 300 mg 2 volte al giorno o famotidina 40 mg 2 volte al giorno o Omeprazolo 20 mg dopo pranzo (14-15 ore). Dopo 6 settimane, il trattamento farmacologico si interrompe se vi è una remissione.
4. Quando esofagite da reflusso III-esimo gravità - 4 settimane prescritto all'interno Omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno, mattina e sera, con intervalli opzionali di 12 ore, e ulteriormente in assenza di sintomi continuare a ricevere omeprazolo 20 mg al giorno, o di un altro inibitore della pompa protonica 30 mg due volte al giorno per un massimo di 8 settimane, quindi continuare a ricevere i bloccanti dei recettori H ₂ per l' istamina in una mezza dose di mantenimento per un anno.
5. Quando esofagite da reflusso IV-esimo gravità - 8 settimane previste all'interno Omeprazolo 20 mg 2 volte al giorno, mattina e sera, con intervalli opzionali di 12 ore o di altri inibitori della pompa protonica e 30 mg 2 volte al giorno, e al verificarsi di remissioni passare al un'assunzione permanente di H ₂ -bloccanti di istamina. Ulteriori farmaci per il trattamento delle forme refrattarie di GERD includono Sucralfate (Venter, Sukratgel) 1 g 4 volte al giorno per 30 minuti prima dei pasti per 1 mese.

G. Tytgat ha raccomandato di attenersi alle seguenti regole nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo:

• una malattia lieve (reflusso-esofagite 0-1 gradi) richiede uno speciale regime di vita e, se necessario, l'uso di antiacidi o bloccanti dei recettori H ₂;
• a severità medio (esofagite da reflusso II grado) insieme con il costante rispetto delle particolare regime di dieta e vita richiede l'uso prolungato degli anti H ₂ recettori in combinazione con procinetici o inibitori della pompa protonica;
• Nelle malattie gravi (reflusso esofagite III grado), è prescritta una combinazione di bloccanti dei recettori H ₂ e inibitori della pompa protonica o alte dosi di bloccanti dei recettori H ₂ e di procinetici;
• l'assenza dell'effetto di un trattamento conservativo o di forme complicate di esofagite da reflusso sono indicazioni per il trattamento chirurgico.

Dato che una delle principali cause di frequenti spontanee inferiori rilassamenti dello sfintere esofageo è quello di aumentare il livello di nevrosi nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, sembra di prova rilevante per valutare il profilo di personalità e la correzione delle violazioni. Per valutare il profilo di personalità in pazienti con rilevata a pH misurare malattia da reflusso gastroesofageo patologico eseguiamo test psicologici usando modificazioni informatici questionario Eysenck, Shmisheka, il MMPI, Spielberger, prova colore Luscher che rivela la dipendenza della natura e della gravità del reflusso gastroesofageo sulle caratteristiche individuali della persona e di conseguenza, tenendo conto di ciò, sviluppa regimi di trattamento efficaci. In questo modo è possibile ottenere non solo una riduzione del tempo di trattamento, ma anche a migliorare in modo significativo la qualità della vita dei pazienti. Insieme con la terapia standard a seconda del tipo identificato di ansia o pazienti depressi assegnato identità Eglonil 50 mg 3 volte al giorno o Grandaxinum 50 mg 2 volte al giorno, teralen 25 mg 2 volte al giorno, che migliora la prognosi della malattia.

Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo in donne in gravidanza

È stato trovato che il sintomo principale di GERD - bruciore di stomaco - si verifica nel 30-50% delle donne in gravidanza. La maggior parte (52%) delle donne incinte sperimenta bruciore di stomaco nel primo trimestre. La patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo è associata a ipotensione di NPS in condizioni basali, aumento della pressione intra-addominale e ritardo della funzione di evacuazione dello stomaco. La diagnosi della malattia si basa su dati clinici. Condurre (se necessario) l'esame endoscopico è considerato sicuro. Nel trattamento di particolare importanza è il cambiamento nello stile di vita. Nella fase successiva vengono aggiunti i preparati antiacido "non assorbibili" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, ecc.). Dato che Sucralfate (Venter) può causare stitichezza, l'uso di Maalox è più giustificato. Nel caso del trattamento refrattario, possono essere utilizzati tali bloccanti H ₂ come Ranitidina o Famotidina.

L'uso di Nizatidina durante la gravidanza non è indicato, poiché nell'esperimento il farmaco ha mostrato proprietà teratogene. Alla luce dei dati sperimentali, anche l'uso di omeprazolo, metoclopramide e cisapride è indesiderabile, sebbene vi siano segnalazioni isolate del loro uso positivo durante la gravidanza.

Trattamento antiretrovirale della malattia da reflusso gastroesofageo

Attualmente, ci sono diverse opzioni per il trattamento anti-recidiva di GERD (terapia permanente):

• H ₂ -blocchi in una dose due volte al giorno completa (Ranitidina 150 mg due volte al giorno, Famotidina 20 mg due volte al giorno, Nizatidina 150 mg 2 volte al giorno).
• Trattamento con inibitori della pompa protonica: Omeprazolo (Losek) 20 mg al mattino a stomaco vuoto.
• Prokinetics di ammissione: Cisapride (Coordix) o Motilium in mezza dose rispetto alla dose usata nel periodo di esacerbazione.
• Trattamento a lungo termine con antiacidi non assorbibili (Maalox, Fosfalugel, ecc.).

Il farmaco antiretrovirale più efficace è omeprazolo 20 mg al mattino a stomaco vuoto (l'88% dei pazienti rimane in remissione per 6 mesi di trattamento). Confrontando Ranitidina e placebo, questo indicatore è rispettivamente del 13 e dell'11%, il che mette in dubbio l'opportunità dell'uso prolungato di Ranitidina per il trattamento anti-recidivo della MRGE.

Analisi retrospettiva dell'uso prolungato di basse dosi di sospensione permanente Maalox, 10 ml 4 volte al giorno (108 meq capacità acido-neutralizzanti) in 196 pazienti con GERD fase II ha mostrato un effetto sufficientemente elevata di un anti-mode. Dopo 6 mesi di terapia permanente, la remissione persisteva nell'82% dei pazienti. Nessuno dei pazienti ha avuto effetti collaterali che hanno causato l'interruzione del trattamento prolungato. Non si ottengono dati sulla presenza di carenza di fosforo nell'organismo.

Gli esperti americani hanno stimato che una terapia antireflusso completa di cinque anni costa ai pazienti più di $ 6.000. Allo stesso tempo, quando si interrompe l'assunzione anche dei farmaci più efficaci e delle loro combinazioni, non c'è remissione a lungo termine. Secondo autori stranieri, la recidiva dei sintomi di GERD si verifica nel 50% dei pazienti dopo 6 mesi, dopo la sospensione della terapia antireflusso e nell'87-90% in 12 mesi. Tra i chirurghi esiste un'opinione secondo cui un adeguato trattamento chirurgico della MRGE è efficace ed economicamente sostenibile.

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