Ittero: diagnosi

Di grande importanza nella diagnosi di ittero sono la storia accuratamente raccolta, l'esame clinico e di laboratorio e l'analisi del sangue biochimica e clinica. È necessario studiare le feci, che dovrebbero includere un test per il sangue latente. Nello studio delle urine, dovrebbe essere evitato un aumento del contenuto di bilirubina e urobilinogeno. Ulteriori metodi di ricerca - ultrasuoni (ecografia), biopsia epatica e colangiografia (endoscopica o transcutanea) - vengono utilizzati secondo le indicazioni a seconda del tipo di ittero.

Fasi iniziali di diagnosi in ittero

• Anamnesi ed esame fisico
• Analisi di urina, feci
• Parametri biochimici del siero
• Bilirubina, AsAt, FA, GGTP, Albumina
• Determinazione quantitativa delle immunoglobuline
• Segni clinici generali di sangue
• Il livello di emoglobina, il numero di leucociti, piastrine
• Striscio di sangue
• Tempo di protrombina (prima e dopo l'iniezione intramuscolare di vitamina K)
• Radiografia del torace

Storia

Chiarire la professione del paziente; è particolarmente importante stabilire se il lavoro del paziente è correlato al contatto con ratti portatori di leptospira (malattia di Weil) e al consumo di alcol.

La nazionalità del paziente è di grande importanza . Ad esempio, persone provenienti da paesi del Mediterraneo, Africa o Estremo Oriente possono essere sospettate di trasportare HBV e HCV.

Quando si studia una storia familiare, si può verificare ittero, epatite, anemia, nonché splenectomia e colecistectomia in parenti stretti. Una storia familiare aggravata facilita la diagnosi di ittero emolitico, iperbilirubinemia ereditaria, epatite e colelitiasi.

Scopri se ci sono stati contatti con pazienti itterici, specialmente in centri diurni, campi, ospedali e scuole, con pazienti con reparti di emodialisi e tossicodipendenti. Il valore diagnostico può avere indicazioni per le iniezioni negli ultimi 6 mesi, ad esempio trasfusioni di sangue o plasma, assunzione di sangue per analisi, iniezione di farmaci, test della tubercolina, tatuaggi e interventi dentali. Sono inoltre necessarie indicazioni per mangiare crostacei e per i viaggi in regioni endemiche per l'epatite. Scopri se il paziente non assume farmaci che possono causare lo sviluppo di ittero.

La presenza nell'anamnesi di una dispepsia, una colica biliare e l'intolleranza di grassi permette di sospettare una choledocholithiasis.

Lo sviluppo di ittero dopo operazioni sul tratto biliare è possibile con pietre abbandonate, stenosi traumatica del dotto biliare e anche con epatite. La causa di ittero dopo la rimozione di neoplasie maligne può essere metastasi al fegato.

L'ittero con alcolismo è solitamente accompagnato da segni come anoressia, nausea al mattino, diarrea e un leggero aumento della temperatura corporea. È anche possibile il dolore del fegato ingrossato.

Un costante deterioramento delle condizioni generali e una diminuzione del peso corporeo sono caratteristiche di un tumore maligno.

La natura dell'inizio della malattia è estremamente importante. A partire da nausea, anoressia, avversione alle sigarette (fumatori), così come lo sviluppo di ittero entro poche ore e il suo rapido progresso fanno sospettare l'epatite virale o l'ittero della droga. L'ittero colestatico si sviluppa più lentamente, spesso accompagnato da prurito persistente. Una febbre con brividi è caratteristica della colangite associata a calcoli o stenosi dei dotti biliari.

Alcuni giorni prima dello sviluppo dell'itterio epatico o colestatico, l'urina si scurisce e le feci diventano leggere. Con ittero emolitico, il colore delle feci non cambia.

Con ittero delle cellule epatiche, la condizione generale del paziente soffre; con ittero colestatico, l'unica lamentela può essere prurito o ittero ei sintomi sono causati dalla malattia sottostante che ha causato l'ostruzione.

L'ittero persistente e morbido di intensità variabile ci consente di presumere l'emolisi. Con la cirrosi, l'ittero è generalmente moderato, varia di intensità e non è accompagnato da un cambiamento di colore delle feci, ma con l'aderenza di epatite alcolica acuta, l'ittero può essere intenso con decolorazione delle feci.

Il dolore nella colica biliare può durare parecchie ore, raramente sono intermittenti. Il dolore alla schiena o nella regione epigastrica può essere dovuto al cancro del pancreas.

Sondaggio

Età e sesso I calcoli biliari sono più comuni nelle donne obese di mezza età. La prevalenza dell'epatite virale A diminuisce con l'età, ma con l'epatite virale B e C questo modello non è osservato. Con l'età, aumenta la probabilità di ostruzione delle vie biliari con un tumore maligno. L'ittero farmaco-correlato nei bambini si sviluppa molto raramente.

Ispezione. L'anemia può indicare emolisi, tumore o cirrosi. Con una marcata diminuzione del peso corporeo, si dovrebbe sospettare un tumore. Con ittero emolitico, la pelle è di colore giallo pallido, con ittero delle cellule epatiche - con una sfumatura arancione, e con ostruzione biliare prolungata diventa di colore verde. Nei pazienti con carcinoma pancreatico, spesso i pazienti tendono a dimagrire. Nei pazienti con alcolismo si possono osservare stigmate della cirrosi epatica. Particolare attenzione è rivolta alle autorità, che possono individuare la fonte di metastasi epatiche (mammella, tiroide, stomaco, colon e del retto, polmoni), così come lo stato dei linfonodi regionali.

Stato mentale Una leggera diminuzione dell'intelligenza con cambiamenti minimi della personalità è indicativa di ittero delle cellule del fegato. L'aspetto di un odore di fegato e un tremore "battito di mani" indica la possibilità di sviluppare un coma epatico.

La pelle cambia. Lividi possono indicare un disturbo della coagulazione del sangue. Lo sviluppo di cirrosi di trombocitopenia può manifestarsi con porpora sugli avambracci, sotto le ascelle o sugli stinchi. Altre alterazioni cutanee con cirrosi includono germogli vascolari, eritema palmare, unghie bianche e perdita di capelli in aree di capelli secondari.

In colestasi cronica può identificare tracce di graffi, pigmentazione causata da eccessiva deposizione di cambiamento melanina dita come bacchette, xanthoma sulle palpebre (xanthelasma) e le superfici estensori delle pieghe delle palme e ipercheratosi.

La pigmentazione e le ulcere sugli stinchi compaiono con alcune forme di anemia emolitica congenita.

Bisogna fare attenzione ai nodi sulla pelle, che possono essere un tumore maligno. Con la trombosi venosa multipla, il cancro del pancreas è escluso. L'edema delle caviglie può indicare cirrosi, così come l'ostruzione della vena cava inferiore con un tumore del fegato o del pancreas.

Studia l'addome. L'espansione delle vene peri-oculari è un segno di una maggiore circolazione collaterale nel sistema delle vene portale (di solito a causa della cirrosi). L'ascite può svilupparsi a seguito di cirrosi epatica o di tumore maligno. Con un fegato notevolmente aumentato e irregolare, la probabilità di cancro di questo organo è alta. Le piccole dimensioni del fegato indicano grave epatite o cirrosi e possono escludere la colestasi extraepatica, in cui il fegato è ingrandito e ha una superficie liscia. Nei pazienti con alcolismo, fegato grasso e cirrosi può causare un aumento uniforme. Il bordo del fegato è doloroso con epatite, insufficienza cardiaca congestizia, alcolismo, colangite batterica e talvolta con tumori. Il rumore arterioso sopra il fegato indica epatite alcolica acuta o carcinoma epatico primario.

Con la coledocolitiasi, il dolore della colecisti e il sintomo di Murphy sono possibili. Palpabile una cistifellea ingrandita, a volte visibile nell'ipocondrio destro, richiede l'esclusione del cancro al pancreas.

La cavità addominale deve essere attentamente esaminata per escludere il tumore primario. L'esame rettale è obbligatorio.

Urina e feci. La bilirubinuria è un sintomo precoce di epatite virale e ittero. L'assenza di urobilinogeno nelle urine rende possibile assumere un'ostruzione completa del dotto biliare comune. Urobilinogenuria lunga, in cui non c'è bilirubina nelle urine, indica un ittero emolitico.

La sedia Aholichny, che esiste da molto tempo, conferma la diagnosi di ostruzione biliare. Con un campione positivo per sangue nascosto, il cancro dell'ampolla, pancreas, intestino e ipertensione portale pancreatica è escluso.

Parametri biochimici del siero

L'aumento della bilirubina sierica conferma la presenza di ittero, consente di giudicare la sua intensità e osservarne le dinamiche. Se l'attività della fosfatasi alcalina è più di 3 volte superiore al normale, l'attività del GGTP aumenta e non ci sono segni di danno osseo, la probabilità di colestasi è molto alta; l'alta attività della fosfatasi alcalina si osserva anche nella cirrosi non biliare.

I livelli di albumina e globuline nel siero durante un ittero di breve durata variano leggermente. Con un ittero delle cellule epatiche più lungo, il livello di albumina diminuisce e la globulina aumenta. Con ittero colestatico (con elettroforesi), viene rivelato un aumento del livello di un ₂ - e di b-globuline, e per l'ittero epatocellulare - g-globuline.

Con l'epatite, l'attività delle transaminasi sieriche aumenta più che con l'ittero colestatico. A volte si osserva un significativo aumento transitorio dell'attività delle transaminasi con ostruzione acuta dei dotti biliari con una pietra.

Esame clinico del sangue

L'ittero delle cellule epatiche è caratterizzato da una diminuzione del numero di leucociti con linfocitosi relativa. Con epatite virale alcolica e severa, leucocitosi polimorfonucleare è possibile. Il numero di leucociti aumenta con colangite acuta e tumori. Se si sospetta emolisi, conta il numero di reticolociti, esamina lo striscio di sangue, determina la resistenza osmotica degli eritrociti, metti un test di Coombs ed esamina il midollo osseo.

Con un aumento nel saggio tempo di protrombina è condotto con vitamina K,: la sua somministrazione intramuscolare di 10 mg per 3 giorni porta alla normalizzazione del tempo di protrombina in colestasi, mentre quando si verifica ittero cambiamento significativo delle cellule epatiche.

Test diagnostici di routine

L'esame clinico dei pazienti con ittero può essere attribuito a uno dei seguenti gruppi: pazienti con ittero epatico-cellulare; i pazienti che causano l'ittero è un tumore maligno; pazienti che non possono escludere un'ostruzione extraepatica delle vie biliari; pazienti, in cui la probabilità di ostruzione extraepatica delle vie biliari è grande. Un ulteriore esame dipende dal gruppo a cui è assegnato il paziente, nonché dall'idoneità dell'istituto medico, dal grado di rischio della procedura diagnostica e dal suo costo.

In un piccolo numero di pazienti con ostruzione biliare extraepatica, la colestasi intraepatica viene erroneamente diagnosticata; molto più spesso nei pazienti con lesioni intraepatiche diagnosticata erroneamente ostruzione extraepatica delle vie biliari.

Sulla base della storia, dell'esame, degli esami del sangue clinici e biochimici ottenuti durante le prime 6 ore dopo il ricovero, sono stati sviluppati modelli diagnostici computerizzati. In termini di efficacia, non sono inferiori alla diagnostica eseguita dall'epatologo e superano la diagnostica eseguita da un medico generico. La frequenza di stabilire diagnosi corrette basate sull'algoritmo del computer era del 70%, che coincide con i risultati dell'esame di un epatologo esperto, ma quest'ultimo ha richiesto meno informazioni.

Esame a raggi X.

La radiografia del torace viene eseguita per identificare i tumori e le loro metastasi, nonché le irregolarità nel contorno della cupola destra e la posizione alta del diaframma, causata da un aumento del fegato o dalla presenza di nodi in esso.

Visualizzazione dei dotti biliari

L'indicazione all'uso dei metodi di visualizzazione dei dotti biliari è la colestasi. In primo luogo, l'ittero epatico-cellulare è differenziato dall'ittero ostruttivo causato dall'ostruzione del dotto biliare comune e richiede un trattamento chirurgico. Il metodo di scelta è l'ultrasuono (ecografia) o la tomografia computerizzata (CT), che può determinare se i dotti biliari intraepatici sono dilatati. Quindi, secondo le indicazioni, viene eseguita la colangiopancreatografia retrograda endoscopica o la colangiografia transepatica percutanea.

Indicatori di epatite virale

L'esame sierologico consente di definire i marker di HAV e HBV, oltre a CMV e EBV. L'anti-HCV può essere rilevato solo 2-4 mesi dopo l'infezione.

Biopsia di puntura al forno

Nell'ittero acuto, la necessità di una biopsia epatica è rara; è eseguito principalmente in un paziente con una diagnosi poco chiara e con sospetto di genesi intraepatica di ittero. La presenza di ittero aumenta il rischio di una biopsia. Il più sicuro è una biopsia con ago Mengini. L'ittero grave non è una controindicazione alla biopsia epatica.

Quando violazioni della coagulazione del sangue da una biopsia percutanea convenzionale è pericoloso in questi casi ricorrere a transyugulyarnoy biopsia o biopsia in CT o ultrasuoni con piombino canale puntura.

La diagnosi di epatite virale acuta di solito non presenta difficoltà. La più difficile è la diagnosi di ittero nella colestasi. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, un istologo esperto può distinguere tra colestasi intraepatica, ad esempio, con danno da farmaco o cirrosi biliare primitiva, da cambiamenti causati da ostruzione del dotto biliare comune. Tuttavia, la vera causa della colestasi può essere stabilita solo con molta meno certezza.

Laparoscopia

Il colore verde scuro del fegato e la cistifellea ingrandita supportano l'ostruzione biliare extraepatica. La laparoscopia può anche rilevare i nodi tumorali ed eseguire la loro biopsia sotto controllo visivo. Con l'epatite, il fegato è giallo-verde; Il fegato alterato da cirrosi ha un aspetto caratteristico. La laparoscopia non consente di differenziare l'ostruzione biliare extraepatica, in particolare causata dal cancro di grandi dotti biliari e la colestasi intraepatica causata da farmaci.

Durante lo studio, è necessario ottenere colpi di fegato. Con ittero, la peritoneoscopia è più sicura della biopsia epatica da puntura, ma se necessario, questi due metodi possono essere combinati.

Test con prednisolone

Quando epato-cellulare ittero scopo 30 mg di prednisone al giorno per 5 giorni riduce il livello di bilirubina nel campione 40. Questo è efficace nel diagnosticare realizzazione colestatica epatite A (diagnosi è stabilita in assenza di marcatori sierici di HBV).

"Sbiancamento" effetto con corticosteroidi non riesce a spiegare i cambiamenti nella vita degli eritrociti (dell'andamento delle catabolismo dell'emoglobina), o il rilascio di urobilinogeno nelle feci e nelle urine o bilirubina nelle urine. Forse lo scambio di bilirubina in questo caso avviene lungo una diversa via metabolica.

Laparotomia

L'ittero richiede raramente un intervento chirurgico d'urgenza. Quando si dubita della diagnosi, è consigliabile continuare l'esame, poiché la laparotomia diagnostica è associata ad un alto rischio di sviluppare insufficienza epatica o renale acuta. Il ritardo nella chirurgia raramente danneggia il paziente

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