Malattia di calcoli biliari: trattamento farmacologico

La terapia litolitica orale è l'unico trattamento conservativo efficace per la colelitiasi.

Nei pazienti con colelitiasi, c'è una diminuzione nel pool di acidi biliari. Questo fatto è servito come incentivo per studiare la possibilità di dissoluzione dei calcoli biliari con la somministrazione orale di acidi biliari, i cui risultati hanno avuto successo. Il meccanismo di azione litolitica non è quello di aumentare il contenuto di acidi biliari, ma di abbassare il livello di colesterolo nella bile. L'acido chetodesossicolico sopprime l'assorbimento intestinale del colesterolo e la sua sintesi nel fegato. L'acido ursodesossicolico riduce anche l'assorbimento del colesterolo e sopprime la normale attivazione compensatoria della biosintesi del colesterolo. Nel trattamento di questi farmaci, la secrezione degli acidi biliari non cambia in modo significativo, ma la diminuzione della secrezione di colesterolo porta alla desaturazione della bile. Inoltre, l'acido ursodesossicolico aumenta il tempo di deposizione del colesterolo.

testimonianza

La terapia orale con acidi biliari viene solitamente prescritta nei casi in cui i pazienti non vengono sottoposti a chirurgia o non sono d'accordo. Il paziente deve soddisfare i criteri di selezione ed essere pronto per un corso di trattamento lungo (almeno 2 anni). I criteri di selezione includono sintomi lievi o moderati (nessun trattamento è prescritto per i sassi "muti"), pietre negative ai raggi X, in particolare "fluttuanti" e piccole, con un diametro fino a 15 mm, preferibilmente inferiore a 5 mm, un dotto aperto della vescica.

Sfortunatamente, non ci sono metodi di visualizzazione in base ai quali la composizione delle pietre possa essere determinata con precisione. A tale riguardo, la TC è più indicativa dell'ecografia, quindi, dato l'alto costo del trattamento con gli acidi biliari, il suo uso si giustifica. Più probabile la dissoluzione di pietre con un coefficiente di attenuazione inferiore a 100 unità. Da Hounsfild (a basso contenuto di calcio).

Controindicazioni all'uso della terapia conservativa della colelitiasi:

1. Colelitiasi complicata, compresa la colecistite acuta e cronica, poiché al paziente viene mostrata una rapida sanificazione delle vie biliari e della colecistectomia.
2. Cistifellea disconnessa.
3. Episodi frequenti di colica biliare.
4. Gravidanza.
5. Obesità pronunciata.
6. Un'ulcera allo stomaco o duodeno aperta.
7. Malattie epatiche concomitanti - epatite acuta e cronica, cirrosi.
8. Diarrea cronica
9. Carcinoma della cistifellea.
10. La presenza nella cistifellea del pigmento e calcoli di colesterolo calcificati.
11. Pietre con un diametro superiore a 15 mm.
12. Pietre multiple che occupano più del 50% del lume della cistifellea.

Acido chetoneossicolico

Nelle persone che non sono obese, l'acido chenodeossicolico viene usato alla dose di 12-15 mg / kg al giorno. Con l'obesità grave, si osserva un aumento del contenuto di colesterolo nella bile, quindi la dose viene aumentata a 18-20 mg / kg al giorno. Il ricevimento serale più efficace del farmaco. Poiché l'effetto collaterale della terapia è la diarrea, la dose viene aumentata gradualmente, a partire da 500 mg / die. Altri effetti indesiderati includono un aumento dose-dipendente dell'attività ACAT, che successivamente diminuisce di solito. È necessario monitorare l'attività di ACAT rilevando mensilmente nei primi 3 mesi e successivamente a 6, 12, 18 e 24 mesi dopo l'inizio del trattamento.

Acido osssodesossicolico

Era isolato dalla bile di un orso bruno giapponese. È un 7-p-epimero dell'acido chenodesossicolico e viene usato alla dose di 8-10 mg / kg al giorno con un aumento di obesità pronunciata. Il farmaco completamente e più veloce dell'acido chenodesossicolico scioglie circa il 20-30% delle pietre negative ai raggi X. Non ci sono effetti collaterali.

Durante il trattamento, la superficie delle pietre può essere calcificata, ma ciò non sembra influenzare la sua efficacia.

Terapia di combinazione

La combinazione di acido chenodesossicolico e ursodesossicolico indicato con 6-8 mg / kg al giorno, più efficace acido ursodesossicolico monoterapia ed evita gli effetti negativi che coinvolgono monoterapia con ac.chenico alle dosi più elevate.

risultati

La terapia orale con acidi biliari è efficace nel 40% dei casi e con un'attenta selezione dei pazienti - nel 60% dei casi. Le pietre "fluttuanti" con un diametro fino a 5 mm si dissolvono più rapidamente (completa scomparsa nell'80-90% dei casi per 12 mesi), le pietre più pesanti ("affondanti") richiedono corsi più lunghi o non si dissolvono affatto. Con l'aiuto di CT è possibile determinare il grado di calcificazione ed evitare la terapia non indicata con gli acidi biliari.

La dissoluzione dei calcoli biliari può essere confermata con ecografia o colecistografia orale. L'ultrasuono è un metodo più sensibile che consente la visualizzazione di piccoli frammenti residui che non vengono rilevati nella colecistografia. Questi frammenti possono servire da nucleo per la nuova formazione di pietre.

La durata e la gravità dell'effetto della terapia orale con gli acidi biliari variano. Le recidive si sviluppano nel 25-50% dei pazienti (10% all'anno) con la maggiore probabilità nei primi due anni e il più piccolo - nel quarto anno dopo la fine del ciclo di trattamento in un tempo più lontano.

È stata riportata una diminuzione della frequenza delle recidive della formazione di calcoli nella somministrazione preventiva di acido ursodesossicolico a basse dosi (200-300 mg / die). Nei pazienti con più pietre prima del trattamento, le recidive sono più frequenti.

Le condizioni più favorevoli per l'esito della litotripsia orale sono:

• nelle prime fasi della malattia;
• con corso semplice di colelitiasi, rari episodi di colica biliare, sindrome da dolore lieve;
• in presenza di calcoli di colesterolo puro ("galleggiare" durante la colecistografia orale);
• se ci sono pietre non calcificate nella vescica (il coefficiente di indebolimento a CT è inferiore a 70 unità secondo Hounsfield);
• quando le dimensioni delle pietre non sono superiori a 15 mm (se combinate con la litotripsia ad onde d'urto - fino a 30 mm), i risultati migliori si osservano con diametri di pietre fino a 5 mm; con pietre singole che occupano non più di 1/3 della cistifellea; con funzione contrattile conservata della cistifellea.

I criteri di selezione rigidi per i pazienti rendono questo metodo disponibile per un gruppo molto piccolo di pazienti con decorso della malattia non complicato - circa il 15% con colelitiasi. L'alto costo inoltre limita l'uso di questo metodo.

La durata del trattamento varia da 6 a 24 mesi con assunzione continua di farmaci. Indipendentemente dall'efficacia della terapia litolitica, indebolisce la gravità della sindrome del dolore e riduce la probabilità di sviluppare una colecistite acuta. Il trattamento viene effettuato sotto il controllo della condizione delle pietre in base agli ultrasuoni ogni 3-6 mesi. Dopo la dissoluzione delle pietre, l'ecografia si ripete dopo 1-3 mesi.

Dopo la dissoluzione delle pietre, si raccomanda l'uso di acido ursodesossicolico per 3 mesi alla dose di 250 mg / die.

La mancanza di dinamiche positive secondo gli ultrasuoni dopo 6 mesi di assunzione di farmaci indica l'inefficacia della terapia litolitica non -orale e indica la necessità della sua cessazione.

Terapia antibatterica È indicato per colecistite acuta e colangite.

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