Carcinoma epatocellulare: trattamento

È necessario determinare la posizione esatta del tumore, specialmente quando si pianifica un intervento chirurgico. Il metodo di scelta è CT, così come la sua combinazione con l'angiografia. La TC può essere combinata con il contrasto dell'arteria epatica con iodolipolo, che consente di rilevare il 96% dei tumori. Tuttavia, questo metodo complica la diagnosi e non è sempre necessario.

L'unico trattamento radicale per il carcinoma epatocellulare è chirurgico, che consiste nella resezione o nel trapianto di fegato.

Resezione epatica

Dopo la resezione epatica, la sintesi del DNA nelle cellule epatiche è aumentata, i rimanenti epatociti aumentano di dimensione (ipertrofia ), mitosi (iperplasia) aumentano . Una persona può sopravvivere dopo aver rimosso il 90% del fegato invariato.

L'operabilità nel carcinoma epatocellulare è bassa e varia dal 3 al 30%. Il successo della resezione dipende dalla dimensione del tumore (diametro non superiore a 5 cm), dalla sua localizzazione, soprattutto in relazione ai vasi grandi, dalla presenza di germinazione nei vasi, dalla presenza di una capsula, da altri nodi tumorali e dal loro numero. Con più nodi tumorali, vi è un'alta incidenza di recidive e un basso tasso di sopravvivenza.

La cirrosi non è una controindicazione assoluta per l'esecuzione di una resezione epatica, ma provoca una maggiore mortalità operativa e una maggiore incidenza di complicanze postoperatorie [45]. La mortalità operativa in presenza di cirrosi raggiunge il 23% (in assenza di cirrosi è inferiore al 3%). L'operazione è controindicata in pazienti del gruppo C su bambino e con ittero. Quando si considerano le indicazioni per la resezione epatica, vengono presi in considerazione anche l'età e le condizioni generali dei pazienti.

Per la ricerca di metastasi a distanza, radiografia del torace, TC o RM della testa, così come la scintigrafia ossea isotopica vengono eseguite.

Lo studio della struttura segmentale del fegato ha migliorato i risultati della sua resezione. Il controllo a ultrasuoni durante l'operazione ha anche contribuito ad aumentare la sua efficacia. La parte sinistra è relativamente facile da resecare. Resettare il lobo destro è più difficile. Per i piccoli tumori, la segmentectomia può essere limitata, i tumori più grandi richiedono la rimozione di tre segmenti o un lobo intero. In questi casi, è importante che la funzionalità epatica sia adeguata. La prognosi postoperatoria è migliore se la resezione viene eseguita all'interno di un tessuto epatico sano, non ci sono trombi tumorali nella vena epatica o portale e non vi sono metastasi intraepatiche visibili.

Risultati della resezione epatica nel carcinoma epatocellulare

Paese	Autore	Numero di pazienti	Mortalità operativa o ospedaliera,%	Tasso di sopravvivenza annuale,%	Resettività del tumore,%
Africa Gran Bretagna	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
Francia	Bismuto	270	15.0	66.0	12.9
USA *	Lim	86	36.0	22.7	22.0
Hong Kong	Sottovento	935	20.0	45.0	17.6
Giappone	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
Porcellana	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Leggere	9	6	84.0	9

* Americani di origine cinese.

Fattori che determinano il successo della resezione epatica nel carcinoma epatocellulare

• Dimensioni inferiori a 5 cm
• La sconfitta di una azione
• Presenza di una capsula
• Assenza di germinazione nei vasi sanguigni
• Le fasi iniziali della cirrosi
• Relativamente giovane età e buone condizioni generali dei pazienti.

La probabilità di recidiva del carcinoma epatocellulare nel tessuto epatico rimanente entro 2 anni è del 57%. In Spagna, l'aspettativa di vita nel carcinoma epatocellulare è aumentata da 12,4 mesi nel gruppo di controllo dei pazienti non trattati a 27,1 mesi dopo la resezione epatica; nei casi in cui la dimensione del tumore non superava i 5 cm, l'aspettativa di vita era ancora maggiore. I risultati di studi recenti indicano che il tasso di sopravvivenza per 1 anno dopo la resezione epatica è del 55-80% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 25-39%.

Trapianto di fegato

I risultati del trapianto di fegato sono solitamente insoddisfacenti. Se il paziente sopravvive dopo l'intervento, vengono spesso osservate ricadute e metastasi, il che è facilitato dalla terapia immunosoppressiva, effettuata allo scopo di prevenire il rigetto del trapianto. Il trapianto viene eseguito nei casi in cui la resezione non è possibile: con cirrosi grave, nodi tumorali multipli e grandi con lesioni di entrambi i lobi e tumori situati in posizione centrale. Non sorprende che la condizione dei pazienti dopo il trapianto di fegato sia peggiore rispetto alla resezione; dopo la resezione, il trapianto di fegato non deve essere eseguito. Il trapianto è efficace per tumori non resecabili singoli piccoli (non più di 5 cm di diametro) e per la presenza di non più di tre nodi tumorali (non più di 3 cm di diametro). Il tasso di sopravvivenza globale a 4 anni è del 75% e il tasso di sopravvivenza dei pazienti senza ricadute è dell'83%. I risultati del trapianto sono significativamente peggiori nei pazienti HBsAg-positivi. Con la cirrosi, la prognosi è scarsa.

I migliori risultati si possono ottenere in pazienti nei quali il carcinoma epatocellulare è stato rilevato durante un esame preventivo o dopo il trapianto eseguito su altre indicazioni. Dal 1963, il trapianto di fegato per carcinoma epatocellulare è stato eseguito in più di 300 pazienti. I tassi di sopravvivenza annuali e a 5 anni erano rispettivamente di 42-71 e 20-45%, rispettivamente. Il tasso di recidiva è piuttosto alto e raggiunge il 65%. Dipende dalla dimensione del tumore. Per i tumori con un diametro inferiore a 5 cm, l'aspettativa di vita è di 55 ± 8 mesi, mentre per i tumori più grandi, 24 ± 6 mesi.

Chemioterapia sistemica

Il farmaco di scelta è mitoxantrone, che viene somministrato per via endovenosa ogni 3 settimane. Tuttavia, solo il 27,3% dei pazienti ha risultati positivi.

Embolizzazione arteriosa

La cateterizzazione dell'arteria epatica attraverso l'arteria femorale e il tronco celiaco consente l'embolizzazione dei vasi che alimentano il tumore e l'introduzione di farmaci chemioterapici attraverso il catetere crea le loro alte concentrazioni nel tumore. Tuttavia, il metodo di embolizzazione non è abbastanza efficace a causa dello sviluppo di collaterali arteriosi.

L'embolizzazione viene utilizzata nei tumori non resecabili, nelle recidive del tumore e, in alcuni casi, come una fase preliminare prima della resezione. Questo metodo può essere utilizzato come misura di emergenza per il sanguinamento intra-addominale, causato dalla rottura del tumore.

La procedura di embolizzazione viene eseguita in anestesia locale o generale e sotto la "copertura" della terapia antibiotica. La vena porta deve essere percorribile. Il ramo dell'arteria epatica che alimenta il tumore viene embolizzato con schiuma di gelatina. A volte vengono aggiunti altri farmaci, ad esempio doxorubicina, mitomicina o cisplatino. Il tumore è sottoposto a necrosi completa o parziale. L'embolizzazione con cubetti di gelatina in combinazione con l'introduzione di un'elica d'acciaio migliora un po 'i tassi di sopravvivenza, ma per la valutazione finale del metodo sono necessari studi prospettici controllati.

Gli effetti collaterali dell'embolizzazione dell'arteria epatica includono dolore (può essere intenso), febbre, nausea, encefalopatia, ascite e un aumento significativo dell'attività delle transaminasi sieriche. Altre complicazioni includono la formazione di un ascesso e l'embolizzazione delle arterie che alimentano il tessuto sano.

L'introduzione di microcapsule di mitomicina C nelle arterie del tumore consente di ottenere risultati positivi nel 43% dei casi.

Le microsfere di vetro con ittrio-90 possono essere utilizzate come una forte fonte interna di irradiazione del tumore se non vi è uno shunt di sangue venoso extraepatico.

Il carcinoma epatocellulare è insensibile alla radioterapia.

I risultati dell'embolizzazione sono ambigui. In alcuni pazienti, non ha un effetto significativo, altri consentono di prolungare la vita. La prognosi dipende dalla forma del tumore, dalle sue dimensioni, dalla germinazione nella vena porta, dalla presenza di ascite e ittero. I tumori che non hanno una capsula sono resistenti all'embolizzazione. Questo metodo di trattamento è più efficace nei tumori del fegato carcinoide, in cui è possibile ottenere un miglioramento clinico significativo e ridurne le dimensioni.

Olio iodato

Lo iodolipolo, che è un olio di semi di papavero iodato, viene immagazzinato nel tumore per 7 giorni o più dopo la sua introduzione nell'arteria epatica, ma non rimane in un tessuto sano. Lo iodolipolo viene utilizzato per diagnosticare tumori di dimensioni molto ridotte. Il grado di contrasto del tumore e la sua durata è un importante fattore prognostico. Lo iodolipolo è usato per somministrare selettivamente citostatici lipofili-epirubicina, cisplatino o ¹³¹ I-iodolipolo nel tumore. Questi farmaci aumentano l'aspettativa di vita dei pazienti, ma non vi è alcuna differenza significativa nell'efficacia tra di essi. I farmaci possono essere reintrodotti dopo 3-6 mesi. Tale terapia è efficace per i piccoli tumori.

L'embolizzazione arteriosa con iodolipolo in combinazione con la chemioterapia può servire come terapia adiuvante dopo resezione epatica. Nonostante il miglioramento delle condizioni dei pazienti, il metodo non consente di ridurre la frequenza delle recidive e prolungare la vita dei pazienti.

Sfortunatamente, le cellule tumorali vitali rimangono spesso all'interno del tumore e nel tessuto circostante, quindi una cura completa è impossibile.

Iniezione percutanea di alcol etilico

Trattare i nodi tumorali piccoli (non più di 5 cm di diametro), se non ce ne sono più di tre, mediante introduzione percutanea di alcol non diluito sotto controllo visivo con ultrasuoni o CT. Tale trattamento può essere fatto su base ambulatoriale. Il farmaco viene somministrato 2 volte a settimana per 2-12 ml. Il corso del trattamento include da 3 a 15 procedure. Con tumori di grandi dimensioni, è possibile una singola iniezione di 57 ml di alcol in anestesia generale. Tuttavia, con una cirrosi epatica di vasta portata, tale trattamento non è raccomandato. L'alcol provoca trombosi delle arterie che alimentano il tumore, la sua ischemia e la necrosi da coagulazione del tessuto tumorale. Il metodo è usato solo per i tumori incapsulati. In rari casi, completa necrosi del tumore. L'efficacia del trattamento è monitorata dalla risonanza magnetica.

L'etanolo può essere somministrato prima della prossima resezione epatica e, con la recidiva del tumore, la somministrazione può essere ripetuta. L'alcolizzazione viene utilizzata in presenza di più siti tumorali e per interrompere il sanguinamento quando il tumore si rompe.

Iniezioni percutanee di etanolo nel carcinoma epatocellulare

• Tumori con un diametro non superiore a 5 cm
• Non più di tre centri tumorali
• Anestesia locale
• Monitoraggio visivo mediante ultrasuoni o CT
• Introduzione 2-12 ml di etanolo non diluito

Gli effetti collaterali sono simili a quelli osservati dopo l'embolizzazione. La sopravvivenza a tre anni nei pazienti con cirrosi epatica di gruppo A secondo Childe è del 71%, nei pazienti del gruppo B - 41%.

L'uso di anticorpi marcati

Un radioisotopo associato agli anticorpi monoclonali agli antigeni sulla superficie di una cellula tumorale viene iniettato per via endovenosa o nell'arteria epatica. Coniugando con tali anticorpi, agenti antitumorali, per esempio la I-ferritina ¹³¹, possono essere selettivamente inviati al tessuto tumorale. Al momento non ci sono prove convincenti dell'efficacia di questo metodo di trattamento.

immunoterapia

La crescita del tumore può essere dovuta all'incapacità dell'organismo ospite di fornire una risposta immunitaria sufficiente a lisare un numero significativo di cellule tumorali. La stimolazione della risposta immunitaria da parte di cellule killer autologhe attivate da linfochina in combinazione con l'interleuchina-2 causa la lisi tumorale. Il trattamento è ben tollerato, ma la sua efficacia non è ancora stata provata.

L'uso di farmaci ormonali

Studi sperimentali hanno dimostrato che gli ormoni sessuali maschili e femminili influenzano i carcinomi chimicamente indotti. Nei pazienti con carcinoma epatocellulare, i recettori di estrogeni e androgeni sono presenti sulla superficie delle cellule tumorali. È stato riportato che il tamoxifene (10 mg due volte al giorno) aumenta significativamente la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma epatocellulare, ma studi ulteriori non lo hanno confermato.

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