Selezione del donatore e chirurgia del trapianto di fegato

Il processo di selezione dei donatori per il trapianto di fegato è standardizzato. Tuttavia, i criteri per il fegato "buono" o "cattivo" in diverse cliniche sono diversi. Il crescente bisogno di trapianto di fegato ha portato all'utilizzo di organi donatori, che in precedenza potevano essere considerati non idonei. Non è stato registrato un aumento significativo dell'incidenza di fallimenti associati a una scarsa funzionalità dell'innesto.

Il consenso informato è dato dai parenti del donatore. L'età del donatore può variare da 2 mesi a 55 anni. Il donatore di fegato è una persona che ha ricevuto una lesione craniocerebrale, che ha provocato la morte del cervello.

Supportano l'adeguata attività del sistema cardiovascolare, per svolgere la funzione di respirazione, viene fatta la ventilazione artificiale dei polmoni. Il trapianto di fegato e altri organi vitali da donatori con un cuore contratto riduce al minimo l'ischemia che compare alla normale temperatura corporea e influenza notevolmente il risultato del trapianto.

Il donatore non dovrebbe avere altre malattie, incluso il diabete e l'obesità. L'esame istologico dovrebbe escludere cambiamenti di grasso nel fegato. Il donatore non deve avere periodi di prolungata ipotensione arteriosa, ipossia o arresto cardiaco.

Il trapianto di fegato senza prendere in considerazione il gruppo sanguigno nel sistema ABO può provocare una grave reazione di rigetto. Tale fegato può essere utilizzato in caso di emergenza in situazioni di emergenza.

È più difficile selezionare un donatore attraverso il sistema HLA. È stato dimostrato che l'incompatibilità con alcuni antigeni di HLA di classe II dà dei vantaggi, specialmente nel prevenire lo sviluppo della sindrome della scomparsa dei dotti biliari.

I donatori sono esaminati per i marcatori di epatite virale B e C, anticorpi contro CMV e HIV.

I dettagli dell'operazione del donatore e del ricevente sono discussi in molte opere. Dopo l'isolamento del fegato, viene raffreddato mediante iniezione della soluzione di Ringer attraverso la vena della milza e in aggiunta attraverso l'aorta e la vena porta 1000 ml della soluzione dell'Università del Wisconsin. Inserito nell'estremità distale della vena cava inferiore può fornire deflusso venoso. Dopo l'escissione, il fegato raffreddato viene inoltre lavato attraverso l'arteria epatica e la vena porta con 1000 ml della soluzione dell'Università del Wisconsin e conservato in questa soluzione in un sacchetto di plastica sul ghiaccio in un frigorifero portatile. Questa procedura standard ha permesso di aumentare il tempo di conservazione del fegato del donatore a 11-20 ore, ha reso l'operazione del ricevente "semi-pianificata" e fattibile in un momento più conveniente. Lo stesso chirurgo può eseguire operazioni presso il donatore e il ricevente. Un ulteriore miglioramento della conservazione degli organi comporta l'uso di un dispositivo di perfusione automatica dopo che il fegato è stato consegnato al centro di trapianto. La vitalità del trapianto può essere studiata utilizzando la risonanza magnetica nucleare.

Quando si seleziona un fegato donatore, è necessario che, se possibile, si adattino alle caratteristiche anatomiche del ricevente in termini di dimensioni e forma. La dimensione del fegato donatore non dovrebbe essere maggiore e, se possibile, non dovrebbe essere inferiore a quella del ricevente. A volte il fegato di piccole dimensioni viene impiantato in un grande recipiente. Il fegato del donatore aumenta di volume ad una velocità di circa 70 ml al giorno fino a raggiungere le dimensioni corrispondenti al peso corporeo, all'età e al sesso del ricevente.

Operazione al destinatario

La durata media dell'operazione di trapianto di fegato è di 7,6 ore (4-15 ore). In media, vengono versate 17 (2-220) dosi di massa di eritrociti. L'apparato usato, che recupera gli eritrociti, consente di immagazzinare circa un terzo del volume di sangue versato nella cavità addominale. In questo caso, il sangue viene aspirato e i globuli rossi dopo ripetuti lavaggi e risospensioni vengono somministrati al paziente.

Isolare le strutture anatomiche delle porte del fegato, una vena cava sopra e sotto il fegato. I vasi isolati vengono bloccati, incrociati e quindi il fegato viene rimosso.

Durante l'impianto del fegato del donatore, il flusso sanguigno nei sistemi di vena splenica e cavo deve essere interrotto. Nel periodo scanzonato, lo smistamento venoso venoso con l'aiuto di una pompa previene la deposizione di sangue nella metà inferiore del corpo e l'edema della cavità addominale. Le cannule sono collocate nella cavità inferiore (attraverso la vena femorale) e la vena porta, il deflusso del sangue viene effettuato nella vena succlavia.

Il bypass venoso consente di ridurre il sanguinamento, aumentare il tempo di funzionamento consentito e facilitarne l'implementazione.

L'applicazione di tutte le anastomosi vascolari viene completata prima del ripristino del flusso sanguigno nel fegato impiantato. È necessario escludere la trombosi della vena portale. Spesso ci sono anomalie dell'arteria epatica, e per la sua ricostruzione dovrebbero essere utilizzati innesti vascolari donatori.

Le anastomosi sono generalmente imposte nel seguente ordine: il dipartimento sopraepatico della vena cava, la sezione papotica della vena cava, la vena porta, l'arteria epatica, i dotti biliari. La ricostruzione biliare viene di solito eseguita applicando una choledoha anastomosi di coledoco sul drenaggio a forma di T. Se il ricevente è interessato o non vi è alcun dotto biliare, la coledoconoonostomia termina nel lato con il ciclo neuromuscolare spento. Prima di suturare la cavità addominale, il chirurgo di solito aspetta circa 1 ora per identificare ed eliminare le rimanenti fonti di sanguinamento.

Trapianto di parti del fegato (fegato ridotto o diviso)

A causa delle difficoltà nell'ottenere gli organi di donatore di piccole dimensioni per il trapianto, i bambini hanno iniziato a usare una parte del fegato di un donatore adulto. Questo metodo fornisce due innesti vitali da un organo donatore, sebbene di solito si utilizzi solo il lobo sinistro o il segmento laterale sinistro. Il rapporto tra il peso corporeo del ricevente e il donatore dovrebbe essere di circa 3: 4. Nel 75% dei casi di trapianto di fegato nei bambini viene utilizzato l'organo donatore ridotto della persona adulta.

I risultati non sono soddisfacenti come nel trapianto del (tasso di sopravvivenza intero organo di un anno è rispettivamente di 75 e 85%. C'è un grande numero di complicanze, tra cui una maggiore perdita di sangue durante la chirurgia insufficiente apporto di sangue al trapianto da ipoplasia della vena porta. La perdita della protesi e biliari complicazioni nei bambini sono più comuni che negli adulti.

Trapianto di fegato da donatore vivente

In circostanze particolari, di solito nei bambini, il segmento laterale sinistro del fegato di un donatore vivente può essere utilizzato come trapianto. I donatori di sangue viventi sono parenti di sangue del paziente che deve dare il consenso informato volontario all'operazione. Ciò consente di ottenere un trapianto in assenza di un organo donatore cadaverico. Tale operazione viene eseguita in pazienti con stadio terminale di malattia epatica o in paesi in cui è vietato il trapianto di organi cadaverici. Con un alto livello di tecnica chirurgica, anestesia e terapia intensiva, il rischio per il donatore è inferiore all'1%. Il periodo di ospedalizzazione dura in media 11 giorni e la perdita di sangue è di soli 200-300 ml. Occasionalmente, il donatore può sviluppare complicazioni durante l'operazione e dopo, ad esempio, danni al dotto biliare e formazione di milza o ascesso.

Questa operazione viene eseguita principalmente nei bambini. E 'stato usato nella cirrosi biliare primitiva, così come nella FPN, quando non c'era la possibilità di ottenere urgentemente un fegato cadaverico. Lo svantaggio dell'operazione è anche la mancanza di tempo per la preparazione preoperatoria del donatore, compreso quello psicologico, e la preparazione del sangue autologo.

Trapianto di fegato supplementare eterotopico

Nel trapianto eterotopico, un tessuto sano del fegato del donatore viene trapiantato nel ricevente, lasciando il proprio fegato. Questa operazione può essere eseguita con FPN, quando c'è speranza per la rigenerazione del fegato, così come per il trattamento di alcuni difetti metabolici.

Di solito viene utilizzato un trapianto ridotto. La parte sinistra del fegato del donatore viene rimossa e i vasi del lobo destro sono anastomizzati con la vena porta e l'aorta del ricevente. Il fegato del donatore è ipertrofico e il fegato del ricevente è atrofizzato.

Dopo il ripristino della funzionalità epatica del paziente, la terapia immunosoppressiva viene interrotta. A questo punto, il fegato aggiuntivo è atrofizzato e può essere rimosso.

Xenotrapianto

Il trapianto di fegato di babbuino è stato eseguito nel paziente HBV e HIV positivo con stadio terminale di cirrosi. I primi risultati erano buoni, ma dopo 70 giorni il paziente è morto per una combinazione di infezioni batteriche, virali e fungine. Tali operazioni non sono state realizzate in futuro, a causa del numero irrisolto di questioni, comprese quelle relative al lato etico del problema e alla protezione dei diritti degli animali.

Trapianto di fegato nella pratica pediatrica

L'età media dei bambini malati è di circa 3 anni; Il trapianto è stato eseguito con successo in un bambino di età inferiore ad 1 anno. La principale difficoltà sta nella selezione di un donatore per i bambini, che richiede l'uso di frammenti di innesto derivati dalla riduzione o dalla separazione del fegato da donatore adulto.

La crescita dei bambini e la qualità della vita dopo il trapianto di fegato non ne soffrono.

Piccole dimensioni dei vasi sanguigni e dei dotti biliari causano difficoltà tecniche. Prima dell'operazione, è necessario esaminare le caratteristiche anatomiche del paziente con TC o, più preferibilmente, con la risonanza magnetica. La trombosi dell'arteria epatica si osserva in almeno il 17% dei casi. Il re-trapianto è spesso necessario. Anche la frequenza delle complicanze biliari è elevata.

Nei bambini di età inferiore ai 3 anni, il tasso di sopravvivenza annuale è del 75,5%. La funzionalità renale può peggiorare dopo il trapianto, che è dovuta non solo all'uso della ciclosporina. Le complicanze infettive, in particolare la varicella, così come le malattie causate dal virus EBV, micobatteri, funghi del genere Candida e CMV spesso si sviluppano .

Immunosoppressione

Di solito, viene eseguita una terapia multicomponente, la scelta del protocollo è determinata dal centro di trapianto specifico. Nella maggior parte delle cliniche usa una combinazione di ciclosporina e corticosteroidi.

La ciclosporina può essere prescritta per via orale nel periodo preoperatorio. Quando è impossibile prendere il farmaco al suo interno viene somministrato per via endovenosa. La somministrazione di ciclosporina è associata alla somministrazione endovenosa di metilprednisolone.

Dopo il trapianto, la ciclosporina viene somministrata per via endovenosa in dosi frazionarie se la somministrazione orale del farmaco non è sufficiente. In parallelo, metilprednisolone iniettato per via endovenosa, riducendone la dose a 0,3 mg / kg al giorno entro la fine della prima settimana. Se possibile, la terapia viene continuata somministrando il farmaco per via orale. In altri centri di trapianto, la ciclosporina non viene utilizzata prima del trapianto, ma l'azatioprina è prescritta insieme al metilprednisolone; La ciclosporina inizia ad entrare, assicurando l'adeguatezza della funzione renale. La terapia di mantenimento a lungo termine viene di solito eseguita con ciclosporina alla dose di 5-10 mg / kg al giorno.

Gli effetti collaterali della ciclosporina includono la nefrotossicità, ma la filtrazione glomerulare di solito si stabilizza dopo alcuni mesi. La nefrotossicità aumenta con la nomina di farmaci come gli aminoglicosidi. I disordini elettrolitici comprendono iperkaliemia, iperuricemia e una diminuzione del magnesio sierico. Sono possibili anche ipertensione arteriosa, perdita di peso, irsutismo, ipertrofia gengivale e diabete mellito. Le malattie linfoproliferative possono essere osservate a lungo termine. Possibile sviluppo di colestasi. La neurotossicità si manifesta con disturbi mentali, convulsioni, tremori e mal di testa.

La concentrazione di ciclosporina e tacrolimus nel sangue può cambiare con la somministrazione contemporanea di altri farmaci.

La ciclosporina è un farmaco costoso; A causa della scarsa ampiezza dell'effetto terapeutico, è necessario un attento monitoraggio del trattamento. È necessario determinare la sua vera concentrazione nel sangue, dapprima spesso, e poi regolarmente a intervalli regolari. La scelta della dose si basa sulla nefrotossicità del farmaco. Gli effetti collaterali possono richiedere una riduzione della dose fino a quando la ciclosporina non viene sostituita con azatioprina.

Tacrolimus (FK506) è un antibiotico del gruppo macrolidico, in qualche modo simile nella struttura all'eritromicina. Questa preparazione causa una maggiore inibizione della sintesi dell'interleuchina-2 (IL-2) e dell'espressione del recettore IL-2 rispetto alla ciclosporina. Il farmaco è stato usato per salvare i pazienti con crisi ripetute di rigetto del fegato trapiantato. Nei suoi effetti sulla sopravvivenza dei riceventi e sulla vitalità dei trapianti, è paragonabile alla ciclosporina. Tacrolimus meno spesso causa episodi acuti e refrattari al trattamento del rigetto e alla necessità di terapia con corticosteroidi. Tuttavia, il numero di effetti indesiderati che richiedono l'interruzione del trattamento è maggiore rispetto alla ciclosporina. Questi includono nefrotossicità, diabete mellito, diarrea, nausea e vomito. Le complicanze neurologiche (tremore e mal di testa) con tacrolimus sono più comuni rispetto alla ciclosporina. L'indicazione principale per la nomina di tacrolimus rimane il rifiuto refrattario.

Interazione tra ciclosporina (e tacrolimus) e altri farmaci

Aumentare la concentrazione di ciclosporina

• eritromicina
• ketoconazolo
• corticosteroidi
• metoclopramide
• verapamil
• diltiazem
• tacrolimus

Ridurre la concentrazione di ciclosporina

• octreotide
• fenobarbital
• fenitoina
• rifampicina
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazolo

Effetti collaterali dell'azatioprina: depressione del midollo osseo, colestasi, peliosi, fibrosi perisinusoidale e malattia veno-occlusiva.

Migrazione di cellule e chimerismo

Le cellule donatrici sono state trovate nei destinatari del fegato del donatore. Questo chimerismo può influenzare il sistema immunitario dell'ospite, causando lo sviluppo della tolleranza ai tessuti donatori. Dopo 5 anni, la terapia immunosoppressiva può essere interrotta senza paura di sviluppare il rigetto del trapianto. Sfortunatamente, la completa interruzione è possibile solo in circa il 20% dei casi e una significativa riduzione della dose di droghe nel 55% dei riceventi. Nei pazienti con trapianto di fegato eseguiti in relazione all'epatite autoimmune, una diminuzione della dose di immunosoppressori può portare a una ricaduta della malattia.

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