Trattamento di hypotrophy

Il trattamento dell'ipotrophy nei bambini di grado I è di solito eseguito in ambito ambulatoriale e i bambini con ipoacofisi di II e III grado sono ospedalizzati. Il trattamento dell'ipotropia in questi bambini dovrebbe essere effettuato in modo complesso, cioè includendo supporto nutrizionale bilanciato e terapia dietetica, farmacoterapia, cure adeguate e riabilitazione di un bambino malato.

Nel 2003, gli esperti dell'OMS hanno sviluppato e pubblicato raccomandazioni sulla gestione dei bambini con ipotrofia, che regolano tutte le attività per i bambini che allattano con malnutrizione. Hanno identificato 10 passaggi fondamentali:

• prevenzione / trattamento dell'ipoglicemia;
• prevenzione / trattamento dell'ipotermia;
• prevenzione / trattamento della disidratazione;
• Correzione dello squilibrio elettrolitico;
• prevenzione / trattamento dell'infezione;
• correzione della carenza di micronutrienti;
• inizio attento dell'alimentazione;
• fornire aumento di peso e crescita;
• fornendo stimolazione sensoriale e supporto emotivo;
• ulteriore riabilitazione.

Le attività sono svolte in fasi, tenendo conto della gravità della condizione del bambino malato, a cominciare dalla correzione e dalla prevenzione di condizioni potenzialmente letali.

Il primo passo è rivolto al trattamento e alla prevenzione dell'ipoglicemia e dei possibili disturbi associati alla coscienza nei bambini con ipotrofia. Se la coscienza non è rotto, ma il livello di glucosio nel siero sotto 3 mmol / L, il bambino è mostrato bolo di 50 ml di 10% di glucosio o una soluzione di saccarosio (1 cucchiaino a 3,5 cucchiai acqua zucchero) attraverso la bocca o nasogastrico sonda. Quindi, questi bambini spesso alimentati - ogni 30 minuti per 2 ore a 25 volumi% di volume di un convenzionale singolo alimentazione con successivo trasferimento all'alimentazione ogni 2 ore senza interruzione durante la notte. Se il bambino è incosciente, in letargia, o ha convulsioni ipoglicemiche, si deve entrare per via endovenosa soluzione di glucosio al 10% in ragione di 5 ml / kg. Poi, la correzione viene effettuata introducendo soluzioni di glucosio glucosio (50 mL di soluzione al 10%) o saccarosio nasogastrico e trasferimento frequenti alimentazioni ogni 30 min per 2 ore e poi ogni 2 ore senza interruzione durante la notte. Tutti i bambini con livelli glicemici alterati hanno dimostrato di effettuare una terapia antibatterica con farmaci ad ampio spettro.

Il secondo passo è la prevenzione e il trattamento dell'ipotermia nei bambini con PEN. Se la temperatura rettale del bambino è inferiore a 35,5 ° C, allora deve essere urgentemente riscaldata: indossare abiti caldi e un cappello, avvolgerlo in una coperta calda, metterlo in un letto riscaldato o sotto una fonte di calore radiante. Un bambino di questo tipo dovrebbe essere nutrito con urgenza, un antibiotico ad ampio spettro prescritto e un monitoraggio regolare della glicemia sierica.

Il terzo passo è il trattamento e la prevenzione della disidratazione. I bambini con ipotrofia hanno disturbi pronunciati del metabolismo idrico-elettrolitico, il loro BCC può essere basso anche in presenza di edema. A causa del pericolo di una rapida dello stato scompenso e lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta nei bambini con malnutrizione per la reidratazione non dovrebbero usare la via endovenosa, salvo nei casi di shock ipovolemico, e le condizioni che richiedono cure intensive. Tipiche soluzioni saline utilizzati per la terapia regidratatsionnoi di infezioni intestinali e, soprattutto, in colera, per bambini con ipotrofia non applicabile a causa di una troppo alto contenuto di ioni di sodio (90 mmol / l Na ⁺ ) e una quantità insufficiente di ioni potassio. Quando interruzione di corrente, usare la soluzione speciale per la reidratazione di bambini con ipotrofia - ReSoMal (Rehydratation Soluzione per malnutrizione), 1 litro di contenente 45 mmoli di sodio, 40 mmoli di ioni potassio e ioni magnesio 3 mmoli,

Se un bambino con segni clinici ipotrofia espresso diarrea acquosa o disidratazione, allora è mostrato tenendo terapia regidratatsionnoi tramite soluzione orale o nasogastrico ReSoMal il tasso di 5 ml / kg ogni 30 min per 2 ore. Alla successiva 4-10 h la soluzione è stata somministrata a 5 -10 ml / kg all'ora sostituendo soluzione di reidratazione somministrazione per alimentare una miscela o latte materno nei 4, 6, 8 e 10 ore. Questi bambini hanno bisogno anche di essere alimentati ogni 2 ore senza interruzione durante la notte. Dovrebbero condurre un monitoraggio continuo della condizione. Ogni 30 minuti per 2 ore, e poi ogni ora per 12 ore, è necessario valutare la frequenza cardiaca e respiratoria, la frequenza e il volume della minzione, delle feci e del vomito.

Il quarto passo è volto a correggere lo squilibrio elettrolitico nei bambini con ipotrofia. Come accennato in precedenza, per i bambini con grave ipotrofia, un eccesso di sodio nel corpo è caratteristico, anche se il livello di sodio nel siero è abbassato. La carenza di ioni di potassio e magnesio richiede una correzione durante le prime 2 settimane. L'edema nell'ipotrophy è anche associato allo squilibrio elettrolitico. Il trattamento dell'ipotrophy non dovrebbe usare diuretici, poiché questo può solo aggravare i disturbi esistenti e causare shock ipovolemico. È necessario fornire un'assunzione regolare di minerali essenziali nel corpo del bambino in quantità sufficiente. Si raccomanda l'uso di potassio in una dose di 3-4 mmol / kg al giorno, magnesio - 0.4-0.6 mmol / kg al giorno. Il cibo per bambini con ipotrofia deve essere preparato senza sale, per la reidratazione usare solo la soluzione ReSoMal. Per la correzione delle anomalie elettrolitiche utilizzano una speciale soluzione elettrolitica-minerale contenente (in 2,5 l), 224 g di cloruro di potassio, 81 g di citrato di potassio, 76 g di cloruro di magnesio, 8,2 g di acetato di zinco, 1,4 g di sulfata rame, 0,028 g di sodio selenato, 0,012 g di ioduro di potassio, basato su 20 ml di questa soluzione per 1 litro di cibo.

Il quinto passo è il trattamento tempestivo e la prevenzione delle complicanze infettive nei bambini con immunodeficienza combinata da ipotrofia e secondaria.

La sesta fase viene utilizzata per correggere la caratteristica di deficit di micronutrienti di qualsiasi forma di ipotrofia. In questa fase, è necessario un approccio estremamente equilibrato. Nonostante la frequenza abbastanza alta di anemia, il trattamento dell'ipotrophy non richiede l'uso di preparazioni di ferro nelle prime fasi della cura. Correzione Sideropenia viene eseguita solo dopo la stabilizzazione, senza segni di infezione, il tratto gastrointestinale dopo recupero funzioni di base, l'appetito e il corpo aumento di peso in ricezione, vale a dire non prima di 2 settimane dall'inizio della terapia. Altrimenti, questa terapia può aumentare significativamente la gravità della condizione e peggiorare la prognosi quando l'infezione si stratifica. Per correggere le carenze di micronutrienti deve garantire la consegna di ferro in una dose di 3 mg / kg al giorno, zinco - 2 mg / kg al giorno, rame - 0,3 mg / kg al giorno, e acido folico (il primo giorno - 5 mg, e poi - 1 mg / die) con la successiva nomina di preparati multivitaminici tenendo conto della tolleranza individuale. È possibile prescrivere preparati vitaminici individuali:

• acido ascorbico sotto forma di una soluzione al 5% per via endovenosa o intramuscolare 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 volte al giorno nella fase di adattamento a II-III grado di hypotrophy o dentro 50-100 mg 1-2 volte al giorno in durante 3-4 settimane nella fase di riparazione;
• vitamina E - all'interno di 5 mg / kg al giorno in 2 dosi nel pomeriggio per 3-4 settimane nella fase di adattamento e riparazione;
• pantotenato di calcio - all'interno di 0,05-0,1 g 2 volte al giorno per 3-4 settimane nella fase di riparazione e nutrizione migliorata;
• piridossina - all'interno di 10-20 mg 1 volta al giorno fino alle 8 del mattino per 3-4 settimane nella fase di adattamento e riparazione;
• retinolo - all'interno per 1000-5000 unità in 2 ricevimenti nel pomeriggio per 3-4 settimane nella fase di riparazione e nutrizione migliorata.

La settima e l'ottava fase comprendono una dieta equilibrata, tenendo conto della gravità della condizione, della compromissione della funzionalità gastrointestinale e della tolleranza alimentare. Il trattamento dell'ipotrophy severo richiede spesso una terapia intensiva, il grado di interruzione dei loro processi metabolici e le funzioni dell'apparato digerente sono così grandi che la terapia dietetica convenzionale non può migliorare significativamente la loro condizione. Ecco perché, in forme gravi di malnutrizione, è indicato un supporto nutrizionale complesso con nutrizione sia enterale che parenterale.

La nutrizione parenterale del periodo iniziale deve essere effettuata gradualmente utilizzando esclusivamente preparati di amminoacidi e soluzioni concentrate di glucosio. Emulsioni di grassi con la malnutrizione aggiunti al programma di nutrizione parenterale solo dopo 5-7 giorni di terapia a causa della loro mancanza di assorbimento e un elevato rischio di effetti collaterali e complicazioni. Per evitare il rischio di gravi complicanze metaboliche, come la sindrome e iperalimentazione "potere ripreso" ( «rialimentazione sindrome di»), deve essere equilibrata e la nutrizione parenterale minimo a PEM. "Sindrome 'alimentazione riavviato - complessi disturbi patofisiologici e metabolici causati dalla deplezione sequenziale, sovrasaturazione, e Shift disturbati facendo reagire fosforo, potassio, magnesio, sodio e metabolismo dell'acqua e carboidrati e polyhypovitaminosis. Le conseguenze di questa sindrome sono talvolta fatali.

Trattamento della malnutrizione avviene mediante continua alimentazione enterale tubo: continuo lento flusso di nutrienti nel tratto digerente (stomaco, duodeno, digiuno) con la loro utilizzazione ottimale, nonostante il processo patologico. Il tasso di miscela di nutrienti entrare nel tratto gastrointestinale non dovrebbe superare i 3 ml / min, carico calorico - non più di 1 kcal / ml e un'osmolarità - inferiore a 350 mOsm / l. È necessario utilizzare prodotti specializzati. Il più giustificato utilizzare miscele a base profonda idrolizzato proteico del latte che massimizzano l'assorbimento di nutrienti in una significativa inibizione della digestione e aspirazione capacità del canale alimentare. Un altro requisito è che le miscele per i bambini con malnutrizione grave, - la mancanza o basso contenuto di lattosio, perché questi bambini hanno una carenza disaccaridasi marcata. Nel condurre alimentazione continua enterale deve rispettare tutte le asettico e, se necessario - per garantire la sterilità della formula nutrizionale che è possibile solo nell'applicazione delle miscele finiti nutrienti liquidi. Poiché il consumo di energia per la digestione e l'assorbimento delle sostanze nutritive è molto inferiore rispetto miscela di nutrienti bolo, una vista massima potenza giustificato. Questo tipo di terapia alimentare migliora la digestione della cavità e aumenta gradualmente la capacità di assorbimento dell'intestino. L'alimentazione della sonda enterale costante normalizza la funzione motoria del tratto gastrointestinale superiore. La componente proteica (indipendentemente o polimero semi-elementale dieta) dieta a così modula la funzione acido secernente dello stomaco e mantiene adeguata funzione pancreatica esocrina e secrezione holitsistokinina fornisce normale sistema biliare motilità e previene lo sviluppo di complicanze come fango biliare e colelitiasi. La proteina che entra nel digiuno modula la secrezione di chemiotripsina e lipasi. Il periodo di durata costante nutrizione enterale varia da alcuni giorni a diverse settimane a seconda della gravità della tolleranza alimentare alterata (anoressia e vomito). Gradualmente aumentando il contenuto calorico degli alimenti e modificarne la composizione, rendendo il passaggio alla miscela di nutrienti bolo 5-7 singola alimentazione quotidiana costante gavage alimentazione durante la notte. Quando il volume di alimentazione giornaliera raggiunge il 50-70%, l'alimentazione costante della sonda viene completamente annullata.

Il trattamento dell'ipotrofia moderata e da lieve a moderata viene effettuato utilizzando la terapia dietetica tradizionale, basata sul principio del ringiovanimento dei cibi e un cambiamento graduale della dieta con l'assegnazione di:

• lo stadio della nutrizione adattiva, prudente, minimale;
• lo stadio della nutrizione riparativa (intermedia);
• fase di nutrizione ottimale o migliorata.

Nel periodo in cui si determina la tolleranza al cibo, il bambino si adatta al suo volume richiesto e il metabolismo idrico-minerale e proteico viene corretto. Nel periodo di riparazione, il metabolismo di proteine, grassi e carboidrati viene corretto e durante il periodo di nutrizione potenziata, il carico di energia aumenta. Se c'è l' ipotrofia, allora nei primi periodi di trattamento ridurre il volume e aumentare la frequenza di alimentazione. Il volume giornaliero richiesto di cibo in un bambino con ipotrofia è 200 ml / kg, o 1/5 del suo peso corporeo reale. Il volume del liquido è limitato a 130 ml / kg al giorno e per edema grave - 100 ml / kg al giorno.

Il regime di alimentazione raccomandato per l'ipotrofia nella fase "Nutrimento attento" (WHO, 2003)

Giorno	Frequenza	Volume singolo, ml / kg	Volume giornaliero, ml / kg al giorno
1-2	Dopo 2 ore	11	130
3-5	Dopo 3 ore	16	130
6-7 +	Dopo 4 ore	22	130

Al primo grado di ipotrofia, il periodo di adattamento di solito dura 2-3 giorni. Il primo giorno vengono prescritti 2/3 della quantità giornaliera necessaria di cibo. Nel periodo in cui si scopre la tolleranza al cibo, il suo volume viene gradualmente aumentato. Quando viene prescritto il volume giornaliero necessario di cibo, un'alimentazione migliorata. Allo stesso tempo, il numero di proteine, grassi e carboidrati viene calcolato sul peso corporeo (possiamo calcolare la quantità di grasso per peso corporeo medio tra il peso effettivo e la quantità di grasso necessaria). All'II grado di ipotrofia, il primo giorno, viene prescritto 1 / 2-2 / 3 del volume giornaliero richiesto di cibo. Il volume mancante di cibo è reintegrato dall'assunzione di soluzioni di reidratazione. Il periodo di adattamento termina quando viene raggiunto il volume giornaliero richiesto di cibo.

Nella prima settimana del periodo di transizione, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata sulla massa corrispondente alla massa corporea effettiva del paziente più il 5% di esso, i grassi - alla massa effettiva. Nella seconda settimana, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata sulla massa effettiva più il 10% di esso, i grassi - sulla massa effettiva. Nella terza settimana la frequenza di alimentazione corrisponde all'età, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata sulla massa effettiva più il 15% di essa, i grassi - sulla massa effettiva. Nella quarta settimana, la quantità di proteine e carboidrati viene calcolata approssimativamente sul peso corporeo, il grasso - sul peso effettivo.

Durante il periodo di nutrizione potenziata, il contenuto di proteine e carboidrati viene gradualmente aumentato, il loro numero inizia a contare sul peso, sulla quantità di grassi - sulla massa media tra il reale e il necessario. Allo stesso tempo, il carico di energia e proteine sul peso corporeo effettivo supera il carico nei bambini sani. Ciò è dovuto a un significativo aumento del consumo di energia nei bambini durante la convalescenza in ipotrofia. In futuro, la dieta del bambino si avvicina ai parametri normali espandendo la gamma di prodotti, aumentando l'assunzione giornaliera di cibo e riducendo il numero di poppate. Modificare la composizione delle miscele utilizzate, aumentare il contenuto calorico e il contenuto dei nutrienti di base. Durante il periodo di nutrizione intensiva, vengono utilizzate miscele di nutrienti ipercalorici. La correzione dell'assunzione di proteine viene effettuata da fiocchi di latte, moduli proteici; consumo di grassi - miscele modulari grassi, panna, verdura o burro; consumo di carboidrati - sciroppo di zucchero, porridge (per età).

Composizione approssimativa delle formule del latte * (WHO, 2003)

	F-75 (partenza)	F-100 (più tardi)	F-135 (più tardi)
Energia, kcal / 100 ml	75	100	135
Proteine, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Lattosio, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0.43	0.73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0,34
Proporzione di energia proteica,%	5	12	10
Percentuale di energia grassa,%	36	53	57
Osmolarità, MOSMOL / L	413	419	508

* Per i paesi in via di sviluppo poveri.

La quantità di alimentazione dovrebbe essere aumentata gradualmente sotto stretto controllo delle condizioni del bambino (frequenza cardiaca e respiratoria). Se per 2 successive alimentazioni 4 ore frequenza respiratoria aumenta di 5 minuti, e la frequenza del polso aumentata di 25 o più per m, il volume di alimentazione viene ridotta, e il conseguente aumento del volume di un singolo avanzamento lento (16 mL / kg per l'alimentazione - 24 h , quindi 19 ml / kg per l'alimentazione - 24 ore, poi 22 ml / kg per l'alimentazione - 48 ore, quindi aumentando ogni successiva alimentazione di 10 ml). Con buona tollerabilità a passo alimentatori forniscono ad alto contenuto calorico (150-220 Kcal / kg al giorno), con un alto contenuto di sostanze nutritive, tuttavia, la quantità di proteine non supera i 5 g / kg al giorno, il grasso - 6,5 g / kg al giorno, carboidrati - 14-16 g / kg al giorno. La durata media della dieta migliorata è di 1,5-2 mesi.

L'indicatore principale dell'adeguatezza della terapia dietetica è l'aumento di peso. Un buon incremento è considerato superiore a 10 g / kg al giorno, medio - 5-10 g / kg al giorno e basso - meno di 5 g / kg al giorno. Possibili cause di un brutto aumento di peso:

• dieta impropria (non poppate notturne, calcolo errato di alimentazione o escluse aumento di peso, frequenza o limite di potenza preparazione di volume irregolarità di miscele nutrienti, nessuna correzione nella dieta toracica o normale, una mancanza di cura per il bambino);
• carenza di nutrienti specifici, vitamine;
• l'attuale processo infettivo;
• problemi mentali (ruminazione, vomito, mancanza di motivazione, malattia mentale).

Il nono passaggio fornisce stimolazione sensoriale e supporto emotivo. I bambini con ipotrofia hanno bisogno di una gentile, amorevole cura, comunicazione affettuosa dei genitori con il bambino, effettuando un massaggio, ginnastica terapeutica, procedure idriche regolari e passeggiate all'aria aperta. I bambini dovrebbero essere giocati per almeno 15-30 minuti al giorno. La temperatura dell'aria ottimale per i bambini con ipotrofia è 24-26 ° C con un'umidità relativa del 60-70%.

Il decimo passaggio prevede una riabilitazione a lungo termine, tra cui:

• cibo sufficiente in frequenza e volume, adeguato per il contenuto calorico e il contenuto di sostanze nutritive essenziali;
• buona cura, supporto sensoriale ed emotivo;
• visite mediche regolari;
• immunoprofilassi adeguata;
• correzione di vitamine e minerali.

La farmacoterapia è strettamente correlata alla correzione dietetica. La terapia sostitutiva è prescritta per tutti i bambini con ipotrofia. La composizione di questa terapia include enzimi, le forme microscopiche e microincapsulate più ottimali di pancreatina. I preparati enzimatici sono prescritti per un lungo periodo dal calcolo di 1000 U / kg al giorno di lipasi in 3 pasti durante i pasti o nei pasti di base. Un prerequisito per il trattamento dell'ipotrophy è la nomina di preparati di vitamine e microelementi (passaggio 6). Nella fase di adattamento, così come in altre fasi con una bassa tolleranza al cibo o in assenza di aumento di peso, è giustificato prescrivere l'insulina dal calcolo di 1 ED per 5 g in combinazione con la somministrazione endovenosa di soluzioni concentrate di glucosio. Nella fase del ripristino del metabolismo, con un costante aumento del peso corporeo per la sua fissazione e un po 'di stimolazione, è indicata la nomina di altri farmaci con effetto anabolico:

• inosina - all'interno prima dei pasti a 10 mg / kg al giorno in 2 dosi nel pomeriggio per 3-5 settimane;
• acido orotico, sale di potassio - all'interno per alimentare 10 mg / kg al giorno nel pomeriggio 2 ore per 3-5 settimane in alimentazione monofase con tolleranza soddisfacente al cibo (o ai pazienti trattati preparati enzimatici), con un aumento scarso peso corporeo;
• Levokarnitina - soluzione al 20% all'interno per 30 minuti prima dei pasti 5 gocce (neonati prematuri), 10 gocce (per bambini fino a un anno), 14 gocce (bambini da 1 anno a 6 anni) 3 volte al giorno per 4 settimane;
• o ciproeptadina dall'interno a 0,4 mg / kg 1 volta al giorno a 20-21 ore per 2 settimane.

Trattamento di ipotrofia espresso carenza di peso corporeo e la crescita su uno sfondo sostituzione (base) vitamine terapia ed enzimi (nel caso di osso di età lag passaporto) devono essere accompagnati dalla via intramuscolare appuntamento nandrolone con 0,5 mg / kg 1 volta al mese per 3-6 mesi .