Anemie emolitiche autoimmuni con agglutinine da calore incomplete

L'anemia emolitica autoimmune con agglutinine calore incomplete - la forma più comune negli adulti e nei bambini, anche se quest'ultimo, secondo alcuni rapporti, emoglobinuria parossistica a freddo si verifica meno frequentemente, ma raramente diagnosticata. Nei bambini, anemia emolitica autoimmune con agglutinine calore incompleti è spesso di natura idiopatica, sindromi da immunodeficienza, e SLE - le cause più comuni di anemia emolitica autoimmune secondario. Negli adulti, questa forma di anemia emolitica autoimmune spesso accompagna altre sindromi autoimmuni, CLL e linfomi.

Gli anticorpi nell'anemia emolitica autoimmune con agglutinine termiche incomplete sono classificati come IgG, non sono in grado di legarsi al complemento. Di conseguenza, i globuli rossi vengono rimossi dal flusso sanguigno attraverso il loro legame ed eritrocogitosi, principalmente nella milza. Per specificità, gli anticorpi sono spesso diretti contro i determinanti associati al complesso dell'antigene Rh.

Il quadro clinico di anemia emolitica autoimmune con agglutinine termici incomplete è costituito da sindrome anemica (pallore, debolezza, palpitazioni) e iperbilirubinemia (ittero, urine scure, di tanto in tanto - la sindrome di ispessimento della bile: dolori al ipocondrio destro, un forte aumento del fegato e della cistifellea, hyperinflate spessore bile a strati ). Meno probabilità di avere dolori addominali e parte bassa della schiena, una caratteristica di emolisi intravascolare.

Le caratteristiche di laboratorio dell'anemia emolitica autoimmune includono:

• riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• aumento del contenuto di reticolociti.

All'inizio dell'emolisi e durante gli episodi della sua amplificazione, l'iperleucocitosi è comune, spesso fino a 20-25x10 ⁹ / l con spostamento a sinistra. Quando l'apertura anemia emolitica autoimmune talvolta registrato reticolocitopenia causa della rapida liquidazione di anticorpi e reticolociti ritardo iperplasia e iperproliferazione eritroide midollo osseo in risposta alla emolisi. Il numero di piastrine è solitamente normale o leggermente aumentato. Ridurre la concentrazione di piastrine al di sotto di 100x10 ⁹ / L porta alla necessità di escludere la sindrome di Fischer-Evans, in cui l'anemia emolitica autoimmune è combinata con ITP. La sindrome di Fisher-Evans è molto più resistente alla terapia rispetto all'anemia emolitica autoimmune "semplice". Quando l'apertura anemia emolitica autoimmune, contenuto bilirubina aumentato sia dovuto alla diretta e indiretta grazie alle sue frazioni, in seguito a causa di aumentare l'espressione della proteina MDR domina bilirubina indiretta. Un prolungato aumento della concentrazione di bilirubina diretta è caratteristico dell'emolisi massiva e dello sviluppo della sindrome da condensazione biliare. Nei bambini, a causa della prevalenza relativa della massa improvvisa parenchima epatico funzionale sulla massa di circolanti globuli rossi bilirubina non può essere aumentato anche se espresso emolisi.

Trattamento

Aggressività approccio per il trattamento di anemia emolitica autoimmune con agglutinine termici incompleti variare a seconda della tolleranza clinica e il tasso di incidenza della concentrazione di emoglobina anemia. Tollerabilità anemia dipende in gran parte dalla gravità della reticolocitosi di indicatori del contenuto di Hb e Ht, perché reticolociti molto efficace somministrare ossigeno tessuti periferici a causa di elevati livelli di 2,3-difosfoglicerato. Quando espresso reticolocitosi (> 10%) bambini tollerare anche livelli molto bassi di emoglobina - 35-45 g / l. Se anemia emolitica autoimmune sviluppato dopo una malattia infettiva, livello di emoglobina non inferiore a 55-60 g / l, alta reticolocitosi, anemia buona tolleranza clinica, e il tasso di caduta di emoglobina a 10 g / l per settimana, che la gestione di attesa può essere giustificato. In tali casi la regressione spontanea dell'emolisi entro 2-6 mesi non è rara. In altri casi, è necessario il trattamento farmacologico.

Medicazione

La somministrazione endovenosa di immunoglobuline alle dosi di 3-5 g / kg (vale a dire, da due a tre volte superiori a quelli a ITP!) sufficientemente effettivamente applicabili e nei bambini con lieve postinfection che scorre o "post-vaccinale", anemia emolitica autoimmune con agglutinine termici incompleti. In altri casi, il cardine del trattamento sono gli steroidi. La dose iniziale di prednisolone era 2 mg / kg. Questa dose viene utilizzato per normalizzare i livelli di Hb e bilirubina reticolocitosi, ma almeno un mese. L'effetto del trattamento iniziale con prednisolone non è mai immediato: la concentrazione di emoglobina inizia a salire dopo 7-10 giorni. Allo stesso tempo, con emolisi ricorrente quando iperplasia del midollo eritroide osso estremamente aumento pronunciato nel livello di emoglobina può iniziare molto rapidamente. Normalizzazione reticolocitosi sempre in ritardo in relazione alla normalizzazione della concentrazione di emoglobina. Se il contenuto di emoglobina raggiunge valori normali, ma reticolocitosi rimane pronunciato e test di Coombs è positivo, allora si parla di un'emolisi compensata. La risposta completa è considerato normali livelli di emoglobina e reticolociti. La remissione completa è considerato normali livelli di emoglobina e reticolociti con Coombs negativo. Dopo la normalizzazione del contenuto di emoglobina di reticolociti e persistente per almeno 2 settimane, si può cominciare a ridurre la dose di prednisolone. Anemia emolitica autoimmune con agglutinine calore incompleti denominate sindromi steroidi-dipendenti, hanno la tendenza a recidivare a partire da una certa dose del farmaco. Per prednisolone dose più bassa soglia è tipicamente di 10-20 mg al giorno. Di conseguenza, fino a 25-30 mg per dose giorno può essere ridotta abbastanza in fretta: 5-10 mg a settimana sotto il controllo del grado di reticolocitosi e la concentrazione di globuli rossi. Successivamente, la dose è diminuita a 1,25-2,50 mg per settimana, a seconda del peso corporeo del bambino. Test di Coombs è spesso rimane positivo, nonostante la risposta ematologica completa persistente, non è considerato un ostacolo alla riduzione della dose e la completa abolizione di prednisolone, ma pazienti con test positivo persistente Coombs inclini alla recidiva di emolisi.

Se entro 2-2,5 mesi di trattamento con prednisone a 2 mg / kg non ha raggiunto una piena normalizzazione dei livelli di emoglobina e conta dei reticolociti, o se la malattia è in remissione dipende inaccettabilmente alte dosi di prednisone, è necessario prendere in considerazione un trattamento alternativo. Un trattamento farmacologico molto efficace per il trattamento di pazienti refrattari o steroidi-dipendenti è il trattamento con ciclofosfamide. L'iniezione endovenosa di 400 mg / m2 ^di ciclofosfamide con una dose adeguata di mos ogni 2-3 settimane porta spesso ad un arresto sorprendentemente rapido dell'emolisi e alla normalizzazione del livello di emoglobina. Il consueto ciclo di trattamento consiste di 3, un massimo di 4 iniezioni e non causa complicanze precoci sotto forma di neutropenia e cistite emorragica. Allo stesso tempo, il rischio di effetti cancerogeni tardivi della ciclofosfamide rende difficile la decisione del suo utilizzo, specialmente per i bambini. Tra gli altri immunosoppressori nell'anemia emolitica autoimmune, l'azatioprina è più comunemente usata.

La plasmaferesi e l'immunoadsorbimento su colonne con proteina stafilococcica A possono avere un pronunciato effetto temporaneo, ma devono essere accompagnati da una terapia immunosoppressiva aggressiva, poiché questi metodi sono carichi di sindrome del ricochet.

Una splenectomia, precedentemente stabilmente stabilita nella seconda linea di terapia per l'anemia emolitica autoimmune nei bambini, è usata meno comunemente oggi per i motivi sopra esposti. Tuttavia, la rimozione della milza è spesso l'unico metodo in grado di "frenare" l'emolisi grave. La questione della rimozione della milza viene decisa individualmente per ciascun paziente. Quando si sceglie una soluzione, prendere in considerazione:

• età del paziente;
• gravità dell'emolisi;
• disponibilità, costi ed effetti collaterali del trattamento farmacologico necessari per mantenere una risposta parziale o completa.

L'emoglobinuria parossistica a freddo (UGS) provoca anticorpi IgG che si legano agli eritrociti a bassa temperatura e attivano il complemento a temperatura corporea. In precedenza, UGS era più spesso associato a fasi tardive della sifilide congenita, una forma ormai quasi inesistente. Oggi, la più comune è la forma sporadica e transitoria di UGS. Nei bambini, UGS è spesso mediato da anticorpi di specificità anti-beta. Gli anticorpi in UGS reagiscono con gli eritrociti dopo raffreddamento e causano emolisi intravascolare acuta con emoglobinuria acuta e danno renale fino a insufficienza renale acuta (ARF). Il quadro clinico è dominato da dolori addominali, febbre, pallore con scarico di urina nel colore di "sciroppo di ciliegia" (secondo le mamme) e "vino porto rosa" (secondo i padri). Nelle urine, in piedi nell'aria, si formano scaglie nere. Abbastanza spesso si sviluppa trombocitopenia del consumo, quindi inizialmente è talvolta difficile differenziare l'UGS con la sindrome emolitico-uremica. UGS è una sindrome auto-limitata, auto-risolvente per diverse settimane / mesi. Poiché gli autoanticorpi della classe IgM sono secreti dai linfociti B non controllati dai linfociti T, nel trattamento degli UGC UGC sono inefficaci. Di solito, per trattare l'UGS, è sufficiente non permettere al bambino di raffreddarsi ed eseguire una terapia infusionale competente durante la crisi emolitica. La massa eritrocitaria trasfusa deve essere riscaldata a 37 ° C.

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