Trattamento dell'HIV / AIDS

Lo scopo del trattamento per l'infezione da HIV è massimizzare la vita del paziente e preservarne la qualità. L'aspettativa di vita senza trattamento nei bambini è inferiore a 6 mesi nel 30% dei casi, il 75% dei bambini sopravvive a 6 anni e fino a 9 anni al 50%.

È necessario condurre la terapia rigidamente individualizzata complessa di pazienti con infezione di HIV, con selezione attenta di preparazioni antiretrovirali, trattamento tempestivo di malattie secondarie. Il piano di trattamento è costruito tenendo conto della fase del processo patologico e dell'età dei pazienti.

Il trattamento viene effettuato in tre direzioni:

• impatto sul virus con l'aiuto di farmaci antiretrovirali (etiotropico);
• chemioprofilassi di infezioni opportunistiche;
• trattamento di malattie secondarie.

Il cuore della nomina dei farmaci antiretrovirali è l'impatto sui meccanismi di replicazione dell'HIV, che sono direttamente correlati ai cicli vitali del virus.

Vengono utilizzate quattro classi di farmaci antiretrovirali che inibiscono la replicazione del virus nelle varie fasi del suo ciclo di vita. Le prime due classi includono inibitori nucleosidici e non nucleosidici della trascrittasi inversa. Questi farmaci interrompono l'enzima del virus, la trascrittasi inversa, che converte l'RNA dell'HIV in DNA. La terza classe include inibitori della proteasi che agiscono durante l'assemblaggio di nuove particelle virali, prevenendo la formazione di virioni a pieno regime che possono infettare altre cellule ospiti. Infine, la quarta classe comprende farmaci che prevengono l'attaccamento del virus alle cellule bersaglio: inibitori della fusione, interferoni, induttori di interferone, cicloferon (meglumina di acridone acetato).

La monoterapia è utilizzata solo come chemioprofilassi per la trasmissione del virus dalla madre al bambino nelle prime 6 settimane di vita. In questo caso, la chemioprofilassi bambino nati da donne con infezione da HIV che cominciano nelle prime 8-12 ore di vita e portavano AZT. Una preparazione in sciroppo somministrata oralmente alla dose di 2 mg / kg ogni 6 ore. In impossibilità ingestione azidothymidine iniettato alla velocità di 1,6 mg / kg ogni 6 ore. Chemioprofilassi anche essere eseguito in sciroppo nevirapina durante le prime 72 ore di vita alla velocità di 2 mg / kg (se la madre non ha ricevuto chemioprofilassi durante la gravidanza e / o il parto - con il primo giorno).

In tutti gli altri casi, nel trattamento dei bambini con infezione da HIV, dovrebbero essere utilizzate combinazioni di farmaci antiretrovirali di varie classi. La preferenza è data a una combinazione di terapia altamente aggressiva (aggressiva) con tre farmaci, incluse varie combinazioni di inibitori della trascrittasi inversa e inibitori della proteasi.

La terapia antiretrovirale viene iniziata con infezione acuta da HIV in forma manifesta, nonché nelle manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV (categorie B, C e CDC) indipendentemente dall'età e dalla carica virale.

Oltre allo sviluppo di sintomi clinici di indicazioni di destinazione per la terapia può essere livelli elevati o crescenti di HIV RNA e la rapida diminuzione della percentuale di cellule T CD4 + a livelli compatibili con immunosoppressione moderata (2 ° categoria immunitario, CDC). Tuttavia, il livello di HIV RNA, che potrebbe essere considerato un'indicazione incondizionata per l'inizio del trattamento, non è determinato nei bambini piccoli.

Il criterio dell'efficacia della terapia è un aumento dei linfociti T CD4 + di almeno il 30% del livello di base a 4 mesi dall'inizio della terapia in pazienti che non hanno precedentemente ricevuto farmaci antiretrovirali e una diminuzione di 10 volte della carica virale dopo 1-2 mesi di trattamento. Entro 4 mesi, la carica virale dovrebbe diminuire non meno di 1000 volte e per 6 mesi - a un livello non rilevabile. Per quanto riguarda i criteri clinici per l'efficacia del trattamento, a causa della lenta dinamica dell'infezione da HIV, la progressione della malattia o la comparsa di una malattia secondaria durante le prime 4-8 settimane di terapia non è sempre un segno della sua inadeguatezza e non può essere oggettiva.

Non meno importante compito nel trattamento dei pazienti con infezione da HIV è la soppressione della flora opportunistica (opportunistica), che complica il decorso della malattia di base e minaccia la vita del paziente. A tal fine, farmaci antibatterici ampiamente utilizzati, tra cui vari antibiotici, sulfonamidi, ecc.

Per trattare l'infezione da HIV, viene utilizzata una terapia antiretrovirale specifica. Lo scopo della combinazione (altamente attiva) terapia antiretrovirale (HAART) HIV è la massima soppressione della replicazione virale a livelli non rilevabili a lungo termine massimo, per mantenere o ripristinare il sistema immunitario, così come la progressione della malattia prevenzione e complicanze dell'HIV (infezioni opportunistiche).

Il primo schema di terapia correttamente selezionato dà l'effetto migliore, e il bambino può essere su di esso per molti anni. Con i farmaci selezionati in modo improprio, è necessario sostituire la terapia. Con ogni successiva sostituzione di farmaci, l'efficacia della terapia antiretrovirale si riduce del 20-30%.

Ciò è di particolare importanza nel trattamento dei bambini con infezione da HIV, poiché la quantità di farmaci antiretrovirali nella pratica pediatrica è limitata.

Attualmente, ci sono le seguenti principali raccomandazioni per il trattamento dei bambini con HIV nel mondo:

• "Raccomandazioni sulla terapia antivirale per l'infezione da HIV nei bambini" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Raccomandazioni sulla terapia antivirale per l'infezione da HIV nei bambini" PENTA, 2004 - Raccomandazioni europee;
• "Protocolli dell'OMS per i paesi della CSI sulla fornitura di cure e trattamenti per l'HIV e l'AIDS", marzo 2004.

Secondo l'esperienza del lavoro, le più progressive di quanto sopra sono le raccomandazioni americane basate sui risultati degli studi clinici più recenti. Le raccomandazioni europee riassumono l'esperienza nel trattamento dell'infezione da HIV nei bambini accumulati nei paesi europei. Gli approcci alla tattica del trattamento dell'HIV nelle raccomandazioni americane ed europee sono molto simili.

Le indicazioni assolute per l'insorgenza di HAART sono le manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV e / o immunodeficienza grave.

Al momento di decidere l'uso della terapia specifica, il medico deve tenere conto del fatto che la HAART è prescritta per il bambino per tutta la vita (trattamento continuo), include almeno tre farmaci con un regime 2-3 volte al giorno. Pertanto, la HAART deve essere prescritta solo in base alle indicazioni, tenendo conto delle caratteristiche individuali di ciascun bambino e del decorso dell'infezione da HIV, e in ciascun caso.

Pertanto, la HAART dovrebbe essere assegnata a specialisti qualificati solo su indicazioni assolute, con la preparazione della famiglia del bambino per l'inizio della terapia. La chiave del successo della terapia antiretrovirale è il desiderio dei genitori di curare il loro bambino e il rispetto rigoroso delle prescrizioni del proprio medico.

La prescrizione irragionevole di HAART può ridurre significativamente la qualità della vita di un bambino.

Nei bambini del primo anno di vita, il criterio principale per prescrivere la terapia è il grado di immunosoppressione. Il livello di carica virale nei neonati non è un'indicazione per l'appuntamento di HAART.

La quantità di HIV-RNA nei bambini è significativamente più alta che nei bambini più grandi e negli adulti e le manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV possono essere piuttosto scarse. Il livello di carica virale dell'HIV non è un criterio prognostico per il decorso della malattia nei bambini del primo anno di vita.

Allo stesso tempo, l'immunodeficienza grave, indipendentemente dal livello di carica virale, è un segno prognosticamente sfavorevole ed è un'indicazione per la nomina di HAART.

Indicazioni per HAART nei bambini di età inferiore ai 12 mesi (Linee guida per il trattamento antiretrovirale dell'infezione da HIV nei bambini, CDC 2005)

Categorie cliniche	Linfociti T CD4	Carico virale	Raccomandazioni
Presenza di sintomi (categorie cliniche A, B o C)	<25% (categoria immunologica 2 e pi 3)	Qualsiasi	Trattare
Stadio asintomatico (categoria I)	> 25% (categoria immunologica 1)	Qualsiasi	La possibilità di terapia

Indicazioni per HAART precoce nei bambini> 1 anno

Categorie cliniche	Linfociti T CD4	Carico virale	Raccomandazioni
AIDS (categoria clinica C)	<15% (categoria immunologica 2 o 3)	Qualsiasi	Trattare
Presenza di sintomi (categorie cliniche A. B o C)	15% -25% (categoria immunologica 2)	> 100.000 copie / ml	La possibilità di terapia
Stadio asintomatico (categoria N)	> 25% (categoria immunologica I)	<100.000 copie / ml	Non c'è bisogno di terapia

Nei bambini di età superiore ad 1 anno con la nomina di HAART, oltre al grado di immunosoppressione, viene preso in considerazione anche il livello di carica virale. Secondo gli Stati Uniti e l'Europa, il rischio di sviluppare AIDS e morte durante l'anno in questo gruppo di età aumenta notevolmente con una carica virale di oltre 100.000 copie / ml.

La terapia antivirale combinata per bambini con HIV ha iniziato a essere effettuata dal 1997.

La terapia farmacologica per l'infezione da HIV comprende la terapia di base (che è determinata dallo stadio della malattia e il livello dei linfociti CD4), così come il trattamento delle malattie secondarie e concomitanti.

Attualmente, il componente principale del trattamento dell'infezione da HIV è la terapia antiretrovirale, attraverso la quale è possibile ottenere un decorso controllato della malattia, condizione in cui, nonostante l'impossibilità di una completa guarigione, è possibile interrompere la progressione della malattia. La terapia antiretrovirale deve essere somministrata per tutta la vita, un corso continuo.

Condizioni per la prescrizione di HAART (indicazioni PENTA sulla terapia antiretrovirale, 2004)

I neonati

1. clinico
   • Inizia tutti i bambini nella fase B o C (AIDS) di CDC
2. Marcatori surrogati
   • Avvio di tutti i bambini con CD4 <25-35%
   • Si consiglia di iniziare con una carica virale> 1 milione di copie / ml

Bambini di età compresa tra 1-3 pp

1. clinico
   • A partire da tutti i bambini nella fase C (AIDS)
2. Marcatori surrogati
   • Avvia tutti i bambini con CD4 <20%
   • Si consiglia di iniziare con una carica virale> 250.000 copie / ml

Bambini di età compresa tra 4-8 anni

1. clinico
   • A partire da tutti i bambini nella fase C (AIDS)
2. Marcatori surrogati
   • Avvia tutti i bambini con CD4 <15%
   • Si consiglia di iniziare con una carica virale> 250.000 copie / ml

Bambini di età compresa tra 9 e 12 anni

1. clinico
   • Avvia tutti i bambini e la fase C (AIDS)
2. Marcatori surrogati
   • Avvia tutti i bambini con CD4 <15%
   • Si consiglia di iniziare con una carica virale> 250.000 copie / ml

Adolescenti di età compresa tra 13 e 17 anni

1. clinico
   • A partire da tutti i bambini nella fase C (AIDS)
2. Marcatori surrogati
   • Avvia tutti gli adolescenti con CD4 abs. La quantità di 200-350 cellule / mm ³

Durante il trattamento vengono condotte indagini, il cui scopo è monitorare la sua efficacia e sicurezza. In un modo pianificato, questi esami sono condotti 4 e 12 settimane dopo l'inizio del trattamento, quindi ogni 12 settimane.

Vengono utilizzati i seguenti gruppi di farmaci antiretrovirali:

1. Preparativi che bloccano il processo di trascrizione inversa (sintesi del DNA virale sulla matrice dell'RNA virale) - inibitori della trascrittasi inversa, Tra questi, si distinguono due gruppi di farmaci:
   • analoghi nucleosidici (NRTI) nucleosidi molecole modificate) incorporando nel filamento di DNA sintetizzato e fermare il suo ulteriore gruppo: azidotimidina (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudina (d4T), didazonin (ddl), zalcitabina (DDC), lamivudina ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • analoghi non nucleosidici (NNRTI) che bloccano l'enzima virale necessario per la trascrizione inversa - trascrittasi inversa: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP).
2. Farmaci che inibiscono la formazione di proteine HIV piene e, in ultima analisi, l'assemblaggio di nuovi virus - inibitori proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. I farmaci che influenzano i recettori utilizzati dal virus per infiltrare l'HIV nella cellula ospite sono gli inibitori della fusione.

Molti di questi farmaci sono utilizzati sotto forma di diverse forme di dosaggio (comprese quelle destinate al trattamento dei bambini piccoli). Inoltre, i preparati combinati contenenti due o più farmaci in una compressa (capsula) sono registrati.

La combinazione di due NRTI è la base di vari regimi di terapia antiretrovirale.

Per i bambini, sono raccomandati regimi terapeutici, compresi 2 NRTI e 1 IP o 2 NRTI e 1 NNI0T.

Quando si seleziona il regime di trattamento ottimale per un particolare paziente è preso in considerazione: l'efficacia e la tossicità dei farmaci, la possibilità di combinare insieme, tollerabilità da parte del paziente, facilità di assunzione di farmaci - combinazione ricevente brevità farmaci antiretrovirali con farmaci che vengono utilizzati (o da applicare è possibile) per il trattamento di le malattie secondarie e associate del paziente.

I criteri clinici e di laboratorio sono usati per valutare l'efficacia di HAART.

Tra i criteri di laboratorio per valutare l'efficacia del trattamento, il più informativo è il livello di linfociti CD4 e la concentrazione di HIV RNA.

Con HAART correttamente selezionata, il livello di RNA-HIV dovrebbe diminuire di circa 10 volte di 4-3 settimane dopo l'inizio e per 12-24 settimane di trattamento è inferiore al livello di rilevazione (inferiore a 400 o 50 copie per ml). Anche il numero di linfociti CD4 è aumentato di 12-24 settimane dall'esordio di HAART.

Inoltre, con HAART efficace, il livello di HIV RNA dovrebbe essere inferiore al livello di rilevamento, ma è possibile un innalzamento non superiore a 1000 copie / ml. Né l'aumento del livello dei linfociti CD4 regredisce alle malattie secondarie.

Se HAART è inefficace e non comporta violazioni della somministrazione del farmaco, assumere droghe e antagonisti, ecc, si consiglia di effettuare una prova di resistenza del virus ai farmaci, e la nomina di un nuovo regime di trattamento sulla base dei risultati di questo test.

Prospettiva

Molto pesante A forme clinicamente espresse la mortalità è circa il 50%. Dalla diagnosi alla morte, da 2-3 mesi a 2 anni e oltre. In nessun caso, le normali funzioni immunitarie sono ripristinate spontaneamente o sotto l'influenza del trattamento. Tra i pazienti diagnosticati prima del 1982, circa il 90% è morto finora. Tuttavia, recentemente ci sono state segnalazioni di una prognosi più favorevole, specialmente nel caso dell'infezione da HIV del secondo tipo. I pazienti con sarcoma di Kaposi hanno una prognosi migliore rispetto ai pazienti con infezioni opportunistiche. C'è un'opinione secondo cui i pazienti con sarcoma di Kaposi hanno meno danni al sistema immunitario.

La prognosi nei bambini è più grave che negli adulti. I bambini muoiono per infezioni opportunistiche e raramente per il sarcoma di Kaposi e altri blastomi.