Diagnosi del ritardo nella pubertà

Scopri la presenza di stigma delle sindromi ereditarie e congenite e le peculiarità della pubertà di entrambi i genitori e parenti immediati (I e II grado di parentela). La storia familiare dovrebbe essere raccolta durante la conversazione con i parenti del paziente, in primo luogo con la madre. Valutare le caratteristiche dello sviluppo intrauterino, il periodo del neonato, il tasso di crescita e lo sviluppo psicosomatico; scoprire le condizioni di vita e le caratteristiche della nutrizione della ragazza dal momento della nascita, i dati sui carichi fisici, psicologici ed emotivi; specificare l'età e la natura delle operazioni, il corso e il trattamento delle malattie riportate negli anni di vita. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle informazioni sulla presenza di infertilità e malattie endocrine nei parenti. Così come le malattie infettive e somatiche presso il bambino nel primo anno di vita, disturbi del sistema nervoso centrale, lesioni cerebrali traumatiche, nonché la presenza di ragazze aumenta queste condizioni e malattie significativamente la probabilità di prognosi sfavorevole a ripristinare la funzione riproduttiva. La maggior parte delle ragazze con una forma familiare di pubertà ritardata ha una storia di menarca da parte della madre e di altri parenti stretti e la pilosi sessuale ritardata o ritardata o lo sviluppo dei genitali esterni nei padri. Nei pazienti con sindrome di Callman, la presenza di parenti con un ridotto senso dell'olfatto o anosmia completa deve essere chiarita.

Madre di ragazze con le ghiandole sessuali gonadici spesso puntare l'impatto su di loro durante sostanze chimiche dannose di gravidanza e fattori fisici, esposizione alta o frequenti radiazioni (raggi X, al forno a microonde, laser e l'irradiazione ultrasonica), metaboliche e disturbi ormonali, intossicazione sullo sfondo di accoglienza farmaci embriotossici e sostanze narcotiche, malattie infettive acute trasmesse, in particolare la natura virale.

Fino alla pubertà, lo sviluppo di un bambino con disgenesia XY delle gonadi non differisce dai coetanei. Nell'adolescenza, nonostante la tempestiva embriologia sessuale, lo sviluppo delle ghiandole mammarie è assente, il menarca non si manifesta.

Esame fisico

Include esame generale, misurazione dell'altezza e peso corporeo. Allo stesso tempo, vengono registrate le caratteristiche della distribuzione e il grado di sviluppo del tessuto adiposo sottocutaneo, l'altezza e il peso corporeo sono confrontati con gli standard regionali di età; nota segni di sindromi ereditarie, cicatrici dopo le operazioni trasferite, anche sul cranio.

Le fasi della pubertà della ragazza vengono valutate tenendo conto del grado di sviluppo delle ghiandole mammarie e della pelosità sessuale (pubica) (i criteri di Tanner del 1969 con gli emendamenti moderni).

Quando si esaminano i genitali esterni, insieme alla linea di crescita dei peli pubici, vengono valutate la forma e le dimensioni del clitoride, le grandi e piccole labbra, la struttura dell'imene e l'apertura esterna dell'uretra. Presta attenzione alla colorazione della pelle delle labbra, il colore della mucosa del vestibolo, la natura delle secrezioni dal tratto genitale. L'ispezione delle pareti della vagina e della cervice (vaginoscopia) deve essere effettuata utilizzando tubi speciali o specchietti per bambini di diverse dimensioni con illuminazione. Al fine di ridurre la probabilità di errori diagnostici, è consigliabile eseguire l'esame recto-addominale dopo il clisma di pulizia alla vigilia dell'esame.

Ricerca di laboratorio

Determinazione del livello di ormoni nel sangue.

• Determinazione del livello di FSH, LH, estradiolo, e deidroepiandrosterone solfato (nonché indicazioni -. Cortisolo testosterone, 17-idrossiprogesterone, il pregnenolone, progesterone, somatotropina, prolattina, TSH, anticorpi tiroxina liberi a perossidasi tiroidea) permette di specificare disturbi ormonali sottostanti ritardo della pubertà. Quando ritardo costituzionale della pubertà, ipogonadismo ipogonadotropo, e osservata riduzione della concentrazione di LH e FSH. Nella lesione primaria di gonadi nelle ragazze di età compresa tra 11-12 anni, il livello di gonadotropine molte volte il limite superiore del valore normale per le donne in età riproduttiva. In tutti i pazienti con livelli di estradiolo pubertà ritardata corrispondenza valori dopubertatnogo (meno di 60 pmol / L). Il contenuto di deidroepiandrosterone solfato nelle ragazze con ipogonadismo ipergonadotropo pari età, con ipogonadismo ipogonadotropo, tra cui funzionale, è al di sotto della norma di età.

• Test con agonisti (analoghi) GnRH (in pazienti con età ossea meno di 11 anni, non è informativo). Lo studio è condotto al mattino dopo un sonno completo. Poiché la secrezione di gonadotropine ha carattere pulsata, i valori iniziali di LH e FSH Determinare due volte - 15 min e immediatamente prima della somministrazione di GnRH. La concentrazione basale è calcolata come media aritmetica delle due misurazioni. La preparazione per l'uso quotidiano, comprendente un analogo GnRH, somministrata una volta rapidamente per via endovenosa alla dose di 25-50 mg / m ² (tipicamente 100 g) con campioni di sangue venoso al basale, 30, 45, 60 e 90 minuti. Confronta il livello di base delle gonadotropine con tre dei valori stimolati più alti. Massimizzare il livello di LH è determinato, di solito, 30 minuti dopo la somministrazione, FSH - dopo 60-90 min. Miglioramento delle gonadotropine (identici a LH e FSH) a valori superiori a 5 IU / L indica una riserva sufficiente e funzionalità in pazienti con pituitaria immaturità funzionale e malattie dell'ipotalamo. Per aumentare il livello di FSH e 10 UI / L o più, e il suo predominio sul livello di pH può essere dichiarato subito menarca (indagine annuale). Al contrario, la prevalenza stimolato livelli di LH sul contenuto di FSH è un sintomo frequente di difetti parziali di sintesi enzimatica di steroidi sessuali in pazienti con ritardo della pubertà. Assenza di altoparlanti o di un lieve aumento del livello della gonadotropina stimolata (valori inferiori a 5 puberale IU / L) mostrano ridotte possibilità di riserva ipofisaria in pazienti con ipopituitarismo congenita o natura organica. Il test negativo non consente di differenziare la patologia dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria. Iperreattività (30 volte o più) aumentare dei livelli di LH in risposta alla somministrazione di GnRH prognosi suggerisce trattamento riducente non ormonale di bambine con ritardo della pubertà. Allo stesso tempo ipersecrezione delle gonadotropine per somministrare l'agonista (analogico) GnRH (aumento dei livelli di LH e FSH e 50 UI / L o più), compresi i pazienti con inizialmente dopubertatnogo livello gonadotropine caratteristica della pubertà ritardata dovuta a carenza congenita o acquisita dell'ovaio.
• Stima del livello di estradiolo nel sangue venoso dopo 4 ore e 5-7 giorni dopo l'introduzione dell'analogo del GnRH. Un aumento significativo di estradiolo si riscontra nelle ragazze con ritardo funzionale della pubertà e difetti congeniti nei recettori del GnRH.
• Determinazione del livello di LH ogni 20-30 minuti durante la notte o l'escrezione giornaliera totale di urina. Migliorare la notte di secrezione di LH in pazienti con gonadotropine contenenti siero a livello dopubertatnogo per diagnosticare il VSL opzione costituzionale, e nessuna differenza tra notte e giorno LH livello - ipogonadismo ipogonadotropo.
• Lo studio citogenetico (determinazione del cariotipo) viene effettuato per la rilevazione tempestiva del cromosoma Y o dei suoi frammenti in pazienti con ritardo ipergonadotropico nella pubertà. In uno studio genetico molecolare, le mutazioni nel gene SRY si trovano in circa il 20% dei pazienti.
• Determinazione degli autoanticorpi contro gli antigeni ovarici in caso di sospetta natura autoimmune dell'insufficienza ovarica.

Metodi strumentali

• Ecografia degli organi pelvici in bambine con pubertà ritardata funzionale fornisce una misura di utero e ovaie, compresa l'individuazione di un aumento del diametro dei follicoli addominali in risposta alla prova con agonisti GnRH. Quando la forma costituzionale dell'utero pubertà ritardata e gonadi ben visualizzati, hanno dopubertatnogo dimensioni, la maggioranza dei pazienti nei follicoli ovarici è determinato individuo. In ipogonadismo ipogonadotropo, utero e ovaie sono sottosviluppati bruscamente, mentre ipogonadismo ipergonadotropo invece ovaie o testicoli bande presentano, privi di follicolare dimensioni dell'apparato anteroposteriore inferiore a 1 cm (assenza di tumori gonade).
• Ecografia della ghiandola tiroidea e degli organi interni (secondo le indicazioni) in pazienti con malattie croniche somatiche ed endocrine.
• Ecografia delle ghiandole mammarie. L'immagine corrisponde al periodo di dormienza relativa delle ragazze di età pre-aggettivale.
• Radiografia del polso e del polso sinistro per determinare l'età ossea e la previsione di crescita. Con un ritardo costituzionale nella pubertà, età ossea, crescita e pubertà corrispondono tra loro. Con un ritardo gonadotropico o gonadico isolato nella pubertà, l'età ossea è in ritardo rispetto all'età del calendario, non superiore a 11,5-12 anni al momento del completamento fisiologico del periodo puberale.
• MRI del cervello permette di chiarire lo stato della regione ipotalamo-ipofisi con la forma di ipogonadismo pubertà ritardata. Scansione regione pituitaria e ipotalamo piccolo campo, compresa vascolarizzazione contrasto ingrandita permette il rilevamento del diametro del tumore maggiore di 5 mm, congenita e ipoplasia o aplasia della ghiandola pituitaria e ipotalamo acquisito, anomalie dei vasi cerebrali, ectopia neurohypophysis, assenza o marcata ipoplasia del bulbo olfattivo in pazienti con sindrome Callman.
• Radiografia del cranio - tumori informativi metodo affidabile di diagnosi della ephippium ipotalamo-ipofisi zona di deformazione (espansione ingressi, distruzione della schiena, aumentando la dimensione, la deformazione e l'assottigliamento delle pareti e il percorso di fondo).
• La densitometria (assorbimetria a raggi X) viene mostrata a tutte le ragazze con un ritardo nella pubertà allo scopo di diagnosticare precocemente il deficit di densità minerale ossea.
• Oftalmoscopia ha un valore diagnostico per la diagnosi di un particolare retinite pigmentosa nei pazienti con sindrome di Laurence-Moon-Bardet-Biedl, difetti della vista colore e coloboma retinico in pazienti con sindrome di Kallmann, retinopatia nei pazienti con pubertà ritardata nel diabete mellito, epatica cronica e insufficienza renale, e la definizione dei campi di vista - per valutare il grado di danno ai tumori cerebrali chiasma ottico.
• Test dell'udito per sospetta carenza di gonadotropina isolata o sindrome di Turner con manifestazioni cliniche minime.
• Esame dell'olfatto su sospetto della sindrome di Callman in pazienti con ipogonadismo ipogonadotropo.

Diagnostica differenziale

Forma costituzionale di ZPS

I genitori di ragazze con un ritardo nella pubertà hanno tassi simili di pubertà e crescita (il doppio della madre). Nei pazienti, il ritardo di crescita e il peso corporeo sono rilevati da 3 a 6 mesi di vita, il che porta a un ritardo moderato nello sviluppo fisico all'età di 2-3 anni. Al momento dell'indagine, la crescita delle ragazze, di norma, corrisponde a indicatori di 3-25 centesimi di ragazze sane. È possibile ridurre il rapporto tra le parti superiore e inferiore del corpo a causa di una crescita più lunga degli arti inferiori con un'ossificazione ritardata delle epifisi delle ossa tubulari. Il tasso di crescita lineare con questa forma di ritardo nella pubertà non è inferiore a 3,7 cm / g. Lo scatto di crescita puberale è meno pronunciato e si verifica all'età di 14-18 anni. Il peso corporeo dei pazienti corrisponde agli standard di età, ma la cifra rimane infantile a causa di un debole accumulo di grasso sottocutaneo sui fianchi e sui glutei. Età biologica è dietro a 1,6-4 cronologico L'assenza di anomalie somatiche, lo sviluppo di tutti gli organi e sistemi dietro di eguagliare il numero di anni (ritardo). Una caratteristica della forma costitutiva della pubertà ritardata - corrispondenza fisica (crescita) e sessuale (seno e la crescita dei peli pubici) prima maturità biologica (età ossea) maturazione e lo stesso ritardo di questi parametri in un'età calendario. Quando l'esame ginecologico determina lo sviluppo insufficiente di grandi e piccole labbra, una sottile membrana mucosa della vulva, della vagina e della cervice, sottosviluppo dell'utero.

Ipogonadismo ipogonadotropo

• I segni clinici di rilevante pubertà ritardo combinati con segni di malattie cromosomiche, sintomi neurologici (per massa, le malattie post-traumatiche e post-infiammatorie del sistema nervoso centrale), i cambiamenti caratteristici dello stato mentale (anoressia e bulimia), segni specifici di endocrino e gravi malattie somatiche croniche.
• Nelle ragazze con sindrome di Kallmann, lo sviluppo fisico non differisce dagli standard di età regionali. Il ritardo nella pubertà ha un carattere pronunciato. Il segno più frequente della sindrome è anosmia o iposmia. Ci sono la perdita dell'udito, atassia cerebrale, nistagmo, epilessia e malformazioni (labbro leporino o palatoschisi, spaiato incisivo mascellare, aplasia o ipoplasia del nervo ottico lampadina e reni, accorciando ossa del metacarpo).
• I pazienti con sindrome di Prader-Willi IN Mostra prima infanzia sintomi come i neonati ipotonia muscolare, attacchi di letargia, iperfagia, nanismo, riducendo le dimensioni delle mani e dei piedi, e un accorciamento delle dita, bulimia e obesità patologica, lieve ritardo mentale, hanno espresso l'ostinazione e la noia. Le ragazze hanno caratteristiche facciali caratteristiche (incisione a mandorla di occhi stretti, viso stretto, bocca triangolare).
• Nella sindrome di Lorenz-Muna-Barde-Biddle il segno più significativo, oltre al nanismo e all'obesità precoce, è la retinite pigmentosa e la retina coloboma. Tra gli altri sintomi della malattia, si notano paraplegia spastica di neonati, polidattilia, displasia renale cistica, ritardo mentale, diabete mellito.
• Le ragazze con la sindrome di nota di Russell hanno espresso l'arretrato di sviluppo fisico (nanismo) e la mancanza di pubertà, asimmetria scheletrica, comprese le ossa facciali del cranio, un volto caratteristica forma triangolare a causa del sottosviluppo della mandibola (gipognatii) e macchie scure sulla pelle color caffè del tronco.
• Sindrome Henda-Shyullera-Christian causata da molteplici ectopia e proliferazione istiociti nel cervello, tra cui l'ipotalamo, gambo e lobo posteriore dell'ipofisi, la pelle, gli organi interni e le ossa, e si compone di una crescita arretrato e pubertà ritardata, diabete insipido e sintomi di danni agli organi e ai tessuti rilevanti. Quando esoftalmo infiltrazione osservate orbita, le ossa della mascella - perdita dei denti, il temporale e mastoide ossa - otite media cronica e la perdita dell'udito, ossa degli arti e le costole - granuloma eosinofilo e ossa rotte, gli organi interni segnano sintomi multipli di tumore.
• La presenza di una mutazione congenita del gene per il recettore del GnRH può essere assunta in ragazze che non hanno altri motivi per ritardare la pubertà, ma all'esame di cui sono state rivelate manifestazioni pronunciate di carenza di influenze estrogeniche. Livelli normali o moderatamente ridotti di LH e FSH (di solito inferiori a 5 IU / L) con il contenuto di altri ormoni ipofisari nella norma e l'assenza di anomalie dello sviluppo.
• A differenza del ritardo costituzionale della pubertà, i segni di ipogonadismo ipogonadotropico non scompaiono con l'età.

Ipogonadismo ipergonadotropina

• sindrome di Turner e le sue varianti più caricati segni patologici di pazienti con la cosiddetta forma tipica di gonadica disgenesia aventi anomalie strutturali solo cromosoma X (monosomia X), in particolare il suo braccio corto. Alla nascita, questi bambini hanno un basso peso corporeo ed edema linfatico delle mani e dei piedi (sindrome di Bonnevi-Ullrich). I tassi di crescita fino a 3 anni sono relativamente stabili e leggermente diversi dal normale, ma l'età ossea nei pazienti di 3 anni è 1 anno indietro. In futuro, il rallentamento dei tassi di crescita sta progredendo e l'età ossea è in ritardo. Puberale crescita improvvisa spostato a 15-16 anni ed i sintomi non più di 3 centimetri tipici della sindrome di Turner: un sproporzionatamente grande cassa a forma di scudo con i capezzoli distanziati sottosviluppati ghiandole mammarie ;. Deviazione del valgo delle articolazioni del gomito e del ginocchio; più voglie o vitiligine; ipoplasia delle falangi terminali IV e V delle dita e delle unghie; corto "collo della Sfinge" con pieghe alari di pelle esecuzione dall'orecchio al colmo della spalla (collo "flipper"); deformazione dei padiglioni auricolari e una bassa linea di crescita dei peli sul collo. Caratteristiche facciali cambiano come risultato dello strabismo, incisione occhio Mongoloid (epicanto), ptosi della palpebra superiore (ptosi), deformazione dei denti, ipoplasia mandibolare (micro e retrognatiya) ha un palato gotica. I pazienti con sindrome di Turner spesso riferiscono infezioni dell'orecchio e sordità, cecità, malformazioni congenite del cuore, l'aorta (coartazione e stenosi) e gli organi dell'apparato urinario (a ferro di cavallo del rene, uretere posizione retrokavalnoe, il loro raddoppio, aplasia renale monolaterale). Inoltre sono osservati ipotiroidismo, tiroidite autoimmune e diabete mellito. Quando cancellate molte forme di stimma non proyavlyaetsya.Odnako un'attenta ispezione anche la normale crescita dei pazienti può rilevare una forma irregolare di orecchie, gotica o palato alto, bassa crescita di peli sul collo e ipoplasia delle falangi terminali di IV e V delle mani e dei piedi. La struttura dei genitali femminili interni ed esterni, ma grandi e piccoli labbra, la vagina e dell'utero notevolmente sviluppate. Al momento dell'ingresso nel piccolo bacino di confine determinato gonadi immature come ehonegativnoe fili. Circa il 25% delle ragazze con sindrome di Turner hanno pubertà spontanea e menarca, a causa della conservazione del momento della nascita di un numero sufficiente di ovociti. Nel periodo puberale, i pazienti con mestruazioni sono caratterizzati da sanguinamento uterino.
• La forma "pura" della disgenesia gonadica si manifesta in infantilismo sessuale pronunciato in assenza di anomalie nello sviluppo del muscolo, dell'osso e di altri sistemi. Di solito i pazienti hanno una crescita normale e un fenotipo femminile come con il cariotipo 46.XX. L'età ossea dei pazienti con una forma "pulita" di disgenesia gonadica resta indietro rispetto all'età del calendario, ma questo ritardo è meno pronunciato rispetto alla sindrome di Turner.
• 46, XY gonadi disgenesia dovrebbe essere differenziata dalla pubertà stampo centrale ritardata, gonadica Disgenesia forma pura con l'insieme femminile di cromosomi sessuali e altre forme di piano XY-reversione. Dalle forme centrali dei pazienti pubertà ritardata con XY-disgenesia caratterizzata da un elevato contenuto di ormone di rilascio delle gonadotropine nel sangue, gonadi dimensioni più piccole (secondo gli studi ecografiche) e l'assenza di unità follicolare in essi, un arretrato dell'età biologica del calendario (per 3 anni o più) assenza di patologia CNS. Per "puro" disgenesia gonadica forma, non accompagnata da inversione sessuale, pazienti con gonadi cromatina sessuale XY-negativo diversa e la presenza di cromosomi Y nel cariotipo. In tali pazienti, è possibile la virilizzazione dei genitali esterni. Da pazienti con falsi ermafroditismo maschile in cui e gonadica e ormonale maschile paziente sesso con derivati XY-gonadi si differenziano per la presenza di Mülleriani, situati gonadi disgenetichnyh gipergonadotropinemiey addominale a bassi livelli di estradiolo e testosterone sfondo.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Consultazione con un genetista in forma ipergonadotropica di pubertà ritardata per studi genealogici e citogenetici.

Per i pazienti con ritardo della pubertà dovrebbero consultare un endocrinologo per ulteriori diagnosi, caratteristiche di flusso e il trattamento del diabete, sindrome di Cushing, malattie della tiroide, l'obesità, nonché di chiarire le cause di bassa statura e una decisione sulla possibilità di trattamento con ormone della crescita ricombinante.

Per i pazienti con ipogonadismo ipogonadotropico, un neurochirurgo consulta un consulto per risolvere il problema del trattamento chirurgico quando rileva formazioni volumetriche nel cervello.

Consultazione con specialisti pediatrici stretti, tenendo conto delle malattie sistemiche che hanno causato un ritardo nella pubertà.

Consultazione con uno psicoterapeuta per il trattamento dell'anoressia nervosa e psicogena e della bulimia.

Consultazione con uno psicologo per migliorare l'adattamento psicosociale delle ragazze con un ritardo nella pubertà.

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