Trattamento della pubertà ritardata

Gli obiettivi del trattamento della pubertà ritardata

• Prevenzione della malignità delle gonadi disgenetiche localizzate nella cavità addominale.
• Stimolazione della crescita di crescita puberale in pazienti con ritardo della crescita.
• Rifornimento della carenza di ormoni sessuali femminili.
• Stimolazione e mantenimento dello sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie per la formazione di una figura femminile.
• Attivazione dei processi di osteosintesi.
• Prevenzione di possibili problemi psicologici e sociali acuti e cronici.
• Prevenzione dell'infertilità e preparazione alla procreazione mediante fecondazione extracorporea dell'uovo donatore e trasferimento dell'embrione.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Esecuzione di azioni medico-diagnostiche:

• campioni con analoghi dell'ormone liberatore;
• studio del ritmo circadiano e della secrezione notturna delle gonadotropine e dell'ormone della crescita;
• campioni con insulina e clonidina (clonidina) per chiarire le riserve di secrezione sotitotropica.

La determinazione del cromosoma Y in un cariotipo in una donna con un fenotipo femminile è un'indicazione assoluta per la rimozione bilaterale delle ghiandole sessuali al fine di prevenire la degenerazione del tumore.

Trattamento non farmacologico della pubertà ritardata

Per le ragazze con forme centrali e costituzionali di pubertà ritardata - aderenza al regime di lavoro e di riposo, correzione dell'attività fisica, mantenimento di un'alimentazione adeguata e compensazione della malattia somatica di base.

Farmaci per la pubertà ritardata

Non ci sono dati affidabili sull'efficacia dei complessi vitaminico-minerali e degli adattogeni nelle ragazze con un ritardo costituzionale nella pubertà. Dopo un test con DiPr, è stata notata l'attivazione della pubertà in questi bambini. Le ragazze con un ritardo costituzionale nella pubertà possono svolgere cicli di trattamento di 3-4 mesi con farmaci contenenti ormoni sessuali in regime sequenziale costante e utilizzati per la terapia ormonale sostitutiva.

Come terapia non ormonale, i pazienti con amenorrea ipogonadotropica sono raccomandati un complesso costituito da farmaci o farmaci omotossicologici selezionati individualmente che migliorano la funzione del sistema nervoso centrale. Il corso del trattamento dovrebbe essere di almeno 6 mesi. La scelta di ulteriori tattiche dovrebbe essere basata sulla dinamica del contenuto di ormoni gonadotropici, estradiolo, testosterone e dati sul monitoraggio delle dimensioni dell'utero e sulla condizione dell'apparato follicolare ovarico.

I pazienti con forma hypergonadotrophic della pubertà ritardata disgenesia gonadica tra il corpo estrogenizatsii iniziale scopo mostrato in gel estrogeni giornaliero terapia (Divigel, estrozhel et al.), Tablets (proginova 1-2 mg / giorno, Estrofem 2 mg / giorno e al.) o sotto forma di un cerotto (Climar, estroderm et al.) o estrogeni coniugati compresse al giorno (Premarin 0.625 mg / giorno et al.). L'applicazione di compresse di Etinilestradiolo quotidiane (mikrofollin 25 mg / die) è attualmente limitata a causa della possibilità di uno sviluppo negativo o insufficiente delle ghiandole mammarie e dell'utero. A causa dell'elevato rischio di degenerazione maligna delle ghiandole sessuali per i pazienti che ricevono farmaci estrogeni terapia ormonale sostitutiva in pazienti con 46.XY cariotipo e disgenesia gonadica deve essere rigorosamente dopo gonad- bilaterale e tubektomii.

Quando la comparsa di reazioni menstrualnopodobnoe regolari nella terapia complessa includono progestinici in modo ciclico (djufaston (Dydrogesterone) 10-20 mg / die, utrozhestan (progesterone) alla dose di 100-200 mg / die di Medrossiprogesterone acetato o di 2,5-10 mg / giorno dal 19 al 28 giorno di assunzione di estradiolo). Forse la nomina di estradiolo in combinazione con un progestinico sequenziale (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) in modalità 21 giorni con intervalli di 7 giorni, e continuamente senza interruzioni (femoston 2/10). Nei pazienti di età superiore a 16 anni per la rapida comparsa di caratteri sessuali secondari e allargamento uterino è consigliabile applicare divitren. Per accelerare la formazione delle ghiandole mammarie, si raccomanda la nomina di contraccettivi orali combinati. Dopo aver ottenuto i risultati desiderati in entrambi i casi, viene mostrata la transizione ai farmaci usati nel regime sequenziale costante (sequenziale).

Oltre alla terapia ormonale sostitutiva, quando si rileva una diminuzione della densità minerale ossea, l'osteogenone viene prescritto 1 compressa 3 volte al giorno per 4-6 mesi all'anno. Il farmaco viene assunto sotto il controllo dell'età ossea fino alla chiusura delle zone di crescita e sotto il controllo della densitometria della disgenesia XY-gonadica. Si consiglia di effettuare corsi di terapia della durata di 6 mesi con preparazioni di calcio: napekel D ₃, calcio D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcio-Sandoz forte.

Nei pazienti rachitici con gonadismo ipo- e ipergonadotropico con tassi di crescita inferiori a 5 percentili, viene utilizzata la somatropina (ormone della crescita ricombinante). Il farmaco viene somministrato per via sottocutanea ogni giorno una volta a notte. La dose giornaliera è di 0.07-0.1 UI / kg o 3,2 UI / m ², che corrisponde ad una dose settimanale di 0,5-0,7 UI / kg o 14-20 UI / m ². Man mano che la ragazza cresce, la dose deve essere cambiata regolarmente prendendo in considerazione la massa o la superficie del corpo. La terapia viene effettuata sotto il controllo della crescita ogni 3-6 mesi fino al periodo corrispondente all'età dell'osso di 14 anni o con una diminuzione del tasso di crescita a 2 cm all'anno o meno. Le ragazze con sindrome di Turner richiedono una grande dose iniziale del farmaco. L'uso più efficace di 0,375 UI / kg al giorno, ma la dose può essere aumentata.

Per le ragazze rachitiche con sindrome di Turner, al fine di aumentare la crescita, si può prescrivere oxandrolone (uno steroide anabolizzante non aromatizzante) alla dose di 0,05 mg / kg al giorno per 3-6 mesi con l'uso dell'ormone della crescita.

Quando si sceglie il tipo di terapia con steroidi sessuali, volto a reintegrare la carenza di estrogeni, e la dose di droghe dovrebbe essere guidata non dal cronologico (passaporto), ma dall'età biologica del bambino. Attualmente, è consuetudine utilizzare preparati simili agli estrogeni naturali, secondo il modello di crescita, se l'età ossea ha raggiunto i 12 anni.

La dose iniziale di estrogeni dovrebbe essere 1 / 4-1 / 8 dosaggio usato per il trattamento di donne adulte: estradiolo nella forma di un cerotto di 0,975 mg / settimana, o come un gel a 0,25 mg / giorno o coniugati estrogeni 0,3 mg / die corso per 3-6 mesi. Se nessuna risposta menstrualnopodobnoe sanguinamento durante i primi 6 mesi, ricevendo dose iniziale estrogeni è aumentato di 2 volte, e dopo almeno 2 settimane in aggiunta progesterone somministrati per 10-12 giorni. Quando si verifica un'emorragia, è necessario procedere alla modellazione del ciclo mestruale. Assegnare estradiolo nella forma di una macchia di 0,1 mg / settimana o gel a 0,5 mg / giorno o coniugati estrogeni 0,625 mg / giorno con l'aggiunta di preparazioni contenenti progesterone (10-20 mg didrogesterone / giorno o progesterone micronizzato (utrozhestan ) a 200-300 mg / giorno). Gli estrogeni vengono assunti quotidianamente in continuazione, il progesterone - per 10 giorni dopo ogni 20 giorni di assunzione di estrogeni. È possibile assumere farmaci contenenti un analogo del progesterone nativo ogni 2 settimane sullo sfondo dell'uso continuo di estrogeni. Entro 2-3 anni di trattamento con l'ormone dovrebbe aumentare gradualmente la dose alla dose standard di estrogeni, tenendo conto del tasso di crescita della lunghezza del corpo, età ossea, dimensioni dell'utero e delle ghiandole mammarie. La dose di estrogeni compensazione carenza di effetti estrogenici standard, che di solito non hanno conseguenze negative, è di 1,25 mg / die di estrogeni coniugati, 1 mg / giorno per estradiolsoderzhaschego gel e 3,9 mg / sett per patch con estrogeni. Convenienza indubbia sono preparati contenenti estradiolo e progesterone (medrossiprogesterone, didrogesterone) con un rapporto fisso. Il trattamento con dosi più elevate di estrogeni porta ad una chiusura accelerata delle zone di crescita delle epifisi e lo sviluppo della mastite, aumenta il rischio di cancro endometriale e ghiandole mammarie.

I criteri principali per l'efficacia della terapia che viene somministrata sono l'inizio della crescita e dello sviluppo delle ghiandole mammarie, la comparsa dell'embrione sessuale, l'aumento della crescita lineare e la progressiva differenziazione dello scheletro (l'approccio dell'età biologica all'età del passaporto).

Trattamento chirurgico della pubertà ritardata

L'intervento chirurgico è indicato per i pazienti con cisti in crescita e tumori della ghiandola pituitaria, la regione ipotalamica e il terzo ventricolo del cervello.

A causa dell'aumentato rischio di trasformazione neoplastica disgenetichnyh ghiandole sessuali ubicata nella cavità addominale, nonché una elevata frequenza di rilevamento patologie delle tube e mezosalpinksa tutti i pazienti con disgenesia XY-gonadi immediatamente dopo la diagnosi deve salpingo-ovariectomia (insieme con le tube di Falloppio) vantaggiosamente in laparoscopia metodo.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

Da 10 a 30 giorni durante l'esame e la conduzione di procedure diagnostiche in un ospedale. Entro 7-10 giorni durante il periodo di trattamento chirurgico.

Ulteriore gestione

Tutte le ragazze con un ritardo costituzionale nella pubertà dovrebbero essere incluse nel gruppo a rischio per lo sviluppo del deficit di densità minerale ossea e hanno bisogno di un follow-up dinamico fino alla fine della pubertà.

I pazienti con forma ovarica di ritardo della pubertà e ipogonadismo ipogonadotropo senza alcun effetto sui trattamenti non ormonali richiedono tutta la vita steroidi sessuali terapia sostitutiva (prima del periodo della menopausa naturale) e nell'osservazione dinamica costante. Per evitare sovradosaggio ed effetti collaterali indesiderati durante i primi 2 anni di trattamento, è consigliabile eseguire un controllo di follow-up ogni 3 mesi. Questa tattica consente di stabilire un contatto psicologico con i pazienti e di regolare tempestivamente lo schema di trattamento. Negli anni successivi è sufficiente condurre un esame di follow-up ogni 6-12 mesi. Nel corso del trattamento ormonale a lungo termine, è consigliabile condurre un esame di controllo una volta all'anno. Studi minimi dovrebbero includere: Ecografia dei genitali, della mammella e della tiroide, colposcopia, e la determinazione del contenuto del FSH plasma sanguigno, estradiolo, progesterone, sulla testimonianza di TSH e tiroxina nella seconda fase del ciclo mestruale simulato. Il livello di estradiolo in 50-60 pmol / l è considerato minimo per garantire la risposta degli organi bersaglio. Il livello normale di estradiolo richiesto per il funzionamento degli organi principali del sistema riproduttivo e il mantenimento del normale metabolismo è compreso nell'intervallo 60-180 pmol / l. Almeno 1 volta in 2 anni è necessario valutare le dinamiche di età ossea nel suo portafoglio ordini dal calendario, con la possibilità di studiare osso esame densitometria dovrebbe essere completata.

Informazioni per il paziente

È consigliabile insegnare ai pazienti le abilità nell'uso di droghe (forme di dosaggio transdermico, iniezioni di ormone della crescita) e spiegare la necessità di uno stretto controllo del loro apporto a causa del rischio di sanguinamento uterino aciclico quando il regime di trattamento viene violato. Se è necessaria la terapia ormonale sostitutiva, i pazienti ei loro genitori devono essere addestrati da personale medico esperto per somministrare il farmaco.

I pazienti devono essere informati della necessità di lungo termine (fino a 45-55 anni) della terapia ormonale sostitutiva con carenza di estrogeni per il recupero, che colpisce non solo l'utero e ghiandole mammarie, ma anche nel cervello, vasi sanguigni, il cuore, pelle, ossa, ecc Sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva, è necessario il monitoraggio annuale degli organi ormono-dipendenti. È consigliabile mantenere un diario di autocontrollo, indicando i tempi dell'insorgenza, la durata e l'intensità del sanguinamento mestruale. La gravidanza indipendente è impossibile. Ma nonostante questo, con l'assunzione regolare di ormoni sessuali femminili, l'utero può raggiungere la dimensione che consente il trapianto dell'uovo donatore, fertilizzato con mezzi artificiali.

Le interruzioni nella terapia dei pazienti con ipogonadismo ipogonadotropo e ipergonadotropo non sono consentite. La cessazione della terapia ormonale sostitutiva o l'interruzione del trattamento di più di due cicli causa lo sviluppo di uno stato di deficienza di estrogeni profondi con comparsa di reazioni vegetative e disordini metabolici, ipoplasia delle ghiandole mammarie e degli organi genitali.

Prospettiva

La prognosi della fertilità nei pazienti con una forma costituzionale di pubertà ritardata è favorevole.

In ipogonadismo ipogonadismo, e la terapia inefficace costituito da farmaci antihomotoxical selezionati singolarmente o farmaci che migliorano la funzione del sistema nervoso centrale, la fertilità può essere temporaneamente ripristinato dalla somministrazione esogena di analoghi di LH e FSH (ove secondaria ipogonadismo) e analoghi del GnRH in modalità tsirhoralnom (ipogonadismo terziario).

Con l'ipogonadismo ipergonadotropo, solo i pazienti possono rimanere incinte sullo sfondo di un'adeguata terapia ormonale sostitutiva trasferendo l'embrione donatore nella cavità uterina e recuperando completamente la carenza degli ormoni del corpo giallo. L'interruzione del trattamento, di norma, porta ad un aborto spontaneo. Nel 2-5% delle donne con sindrome di Turner con pubertà e mestruazioni spontanee, la gravidanza è possibile, ma il suo decorso è spesso accompagnato da una minaccia di interruzione a varie età gestazionale. Il decorso favorevole della gravidanza e del parto in pazienti con sindrome di Turner è un evento raro e più spesso alla nascita dei ragazzi.

Nei pazienti con sindromi ereditarie congenite accompagnate da ipogonadismo ipogonadotropo, la prognosi dipende dalla tempestività e dall'efficacia della correzione delle malattie concomitanti di organi e sistemi.

I pazienti con ipogonadismo ipergonadotropo con trattamento tempestivo iniziato e adeguato possono realizzare la funzione riproduttiva mediante fecondazione extracorporea dell'uovo donatore e trasferimento dell'embrione.

I pazienti che non hanno ricevuto la terapia ormonale sostitutiva nel periodo riproduttivo, più spesso che nella media della popolazione, soffrono di ipertensione, dislipidemia, obesità, osteoporosi; hanno spesso problemi psicosociali. In particolare per le donne con sindrome di Turner.

Prevenzione

I dati che confermano l'esistenza delle misure sviluppate per prevenire il ritardo della pubertà nelle ragazze sono assenti. Quando le forme centrali della malattia, a causa di carenze nutrizionali o di uno sforzo fisico inadeguato, è consigliabile osservare il lavoro e il regime di riposo sullo sfondo della nutrizione razionale prima dell'inizio della pubertà. Nelle famiglie con forme costituzionali di pubertà ritardata, è necessario osservare l'endocrinologo e il ginecologo fin dall'infanzia. Con la disgenesia di gonadi e testicoli, la prevenzione non esiste.