Ritardo della pubertà nei bambini

La pubertà ritardata è l'assenza di ingrossamento del seno nelle ragazze che hanno raggiunto i 13 anni, o l'assenza di caratteri sessuali secondari che superi il limite superiore della norma di età di 2,5 deviazioni standard. Si considera pubertà ritardata anche l'assenza di menarca entro i 15,5-16 anni, la cessazione dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari per più di 18 mesi, il ritardo del menarca per 5 anni o più dopo l'inizio tempestivo della crescita del seno. È importante notare che la comparsa di peli sessuali (pubici e ascellari) non deve essere considerata un segno di pubertà.

Codice ICD-10

• E30.0 Pubertà ritardata.
• E30.9 Disturbo della pubertà, non specificato.
• E45 Pubertà ritardata dovuta a deficit proteico-energetico.
• E23.0 Ipopituitarismo (ipogonadismo ipogonadotropo, deficit isolato di gonadotropine, sindrome di Kallmann, panipopituitarismo, cachessia ipofisaria, insufficienza ipofisaria NEC).
• E23.1 Ipopituitarismo indotto da farmaci.
• E23.3 Disfunzione ipotalamica, non classificata altrove.
• E89.3 Ipopituitarismo a seguito di procedure mediche.
• E89.4 Insufficienza ovarica a seguito di procedure mediche.
• N91.0 Amenorrea primaria (irregolarità mestruali durante la pubertà).
• E28.3 Insufficienza ovarica primaria (bassi estrogeni, sindrome ovarica persistente).
• Q50.0 Assenza congenita delle ovaie (eccetto la sindrome di Turner).
• E34.5 Sindrome di femminilizzazione testicolare, sindrome da resistenza agli androgeni.
• Q56.0 Ermafroditismo non classificato altrove (ghiandola sessuale contenente componenti tissutali dell'ovaio e del testicolo - ovotesticolo).
• Q87.1 Sindromi di anomalie congenite caratterizzate prevalentemente da nanismo (sindrome di Russell).
• Q96 Sindrome di Turner e sue varianti.
• Q96.0 Cariotipo 45.XO.
• Q96.1 Cariotipo 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Cariotipo 46.X con cromosoma sessuale anomalo eccetto iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicismo 45.X/46.XX o XY.
• Q96.4 Mosaicismo 45,X/altra/e linea/e cellulare/e con cromosoma sessuale anomalo.
• Q96.8 Altre varianti della sindrome di Turner.
• Q97 Altre anomalie dei cromosomi sessuali e del fenotipo femminile, non classificate altrove (comprese le femmine con cariotipo 46.XY).
• Q99.0 Mosaico (chimera) 46XX/46XY, vero ermafrodita.
• Q99.1 46XX - ermafrodita vero (con gonadi striate, 46XY con gonadi striate, disgenesia gonadica pura - sindrome di Swyer).

Epidemiologia

Nella popolazione bianca, circa il 2-3% delle ragazze di 12 anni e lo 0,4% delle ragazze di 13 anni non presentano segni di pubertà. La causa principale di pubertà ritardata è l'insufficienza gonadica (48,5%), meno comuni sono l'insufficienza ipotalamica (29%), il difetto enzimatico della sintesi ormonale (15%), l'insufficienza isolata dell'ipofisi anteriore (4%), i tumori ipofisari (0,5%), di cui l'85% sono prolattinomi. L'incidenza della disgenesia gonadica con cariotipo 46.XY (sindrome di Swyer) è di 1 su 100.000 neonate.

Screening

Nell'ambito dello screening neonatale, determinazione della cromatina sessuale in tutti i neonati (conferma di laboratorio del sesso del bambino). Il monitoraggio della dinamica di crescita è necessario nelle ragazze con segni di sindromi congenite per correggere tempestivamente il tasso di pubertà.

Durante il trattamento della pubertà ritardata è necessario determinare la dinamica di crescita annuale delle ragazze, la loro pubertà, l'età ossea, il livello di gonadotropine (LH e FSH) ed estradiolo nel sangue venoso.

Classificazione della pubertà ritardata

Attualmente, tenendo conto del livello di danno all'apparato riproduttivo, si distinguono tre forme di ritardo puberale.

La forma costituzionale della pubertà ritardata si esprime nel ritardo nella crescita delle ghiandole mammarie e nell'assenza del menarca in una ragazza somaticamente sana di 13 anni, che presenta un ritardo equivalente nello sviluppo fisico (lunghezza e peso corporeo) e biologico (età ossea).

L'ipogonadismo ipogonadotropo è un ritardo della pubertà causato da una marcata carenza nella sintesi degli ormoni gonadotropi dovuta ad aplasia o ipoplasia, danno, insufficienza ereditaria, sporadica o funzionale dell'ipotalamo e dell'ipofisi.

L'ipogonadismo ipergonadotropo è un ritardo della pubertà causato da una carenza congenita o acquisita di ormoni delle ghiandole sessuali. Le forme congenite sono la disgenesia o l'agenesia delle ovaie o dei testicoli. Esistono due forme di disgenesia ovarica: tipica - sindrome di Turner (nel nostro Paese, sindrome di Shereshevsky-Turner) e "pura" con cariotipo 46.XX; e tre forme di disgenesia testicolare: tipica (45.XO/46.XY), "pura" (sindrome di Swyer) e mista o asimmetrica. Nella forma tipica, i pazienti presentano stigmi multipli di embriogenesi, caratteristici della sindrome di Turner. La "forma pura" è caratterizzata da gonadi nastriformi in assenza di anomalie somatiche dello sviluppo. La forma mista è caratterizzata da asimmetria nello sviluppo delle gonadi interne (un cordone ombelicale indifferenziato da un lato e un testicolo o un tumore dal lato opposto; assenza di una gonade da un lato e un tumore, un cordone o un testicolo dal lato opposto). Tuttavia, negli ultimi anni, nella letteratura straniera, la suddivisione della disgenesia gonadica XY (ad eccezione della sindrome di Turner) in forme complete e incomplete (disgenesia gonadica completa e parziale) è diventata sempre più comune. Tale approccio sottolinea il fatto che tutti i tipi di disgenesia gonadica sono anelli diversi di un unico meccanismo patogenetico di violazione della differenziazione sessuale. Pertanto, questa patologia è considerata un'unica malattia, ovvero diverse varianti della disgenesia gonadica XY.

Cause e patogenesi della pubertà ritardata

Forma costituzionale

Il ritardo costituzionale della pubertà è solitamente ereditario. Lo sviluppo di questa sindrome è causato da fattori eziologici che portano a un'attivazione tardiva della funzione ipotalamo-ipofisaria e sopprimono la secrezione pulsatile di GnRH ipotalamico. I meccanismi patogenetici della loro azione rimangono poco chiari. Numerosi studi sono stati dedicati allo studio del controllo monoaminico della funzione ipotalamo-ipofisaria nei bambini con pubertà ritardata. È stata riscontrata una tendenza generale nei cambiamenti nei livelli di catecolamine: una diminuzione dei livelli di noradrenalina e adrenalina e un aumento della concentrazione di serotonina. Un'altra possibile causa di pubertà ritardata è l'iperprolattinemia funzionale, che può essere associata a una diminuzione del tono dopaminergico, che porta a una diminuzione della secrezione pulsatile sia degli ormoni gonadotropi che dell'ormone della crescita.

Pubertà ritardata nell'ipogonadismo ipogonadotropo (genesi centrale)

La base del ritardo della pubertà nell'ipogonadismo ipogonadotropo è una carenza nella secrezione degli ormoni gonadotropi, dovuta a disturbi congeniti o acquisiti del sistema nervoso centrale.

Cause e patogenesi della pubertà ritardata

Sintomi della pubertà ritardata

I principali segni di pubertà ritardata nelle ragazze sullo sfondo dell'ipofunzione dei dipartimenti regolatori centrali dell'apparato riproduttivo (forma centrale di pubertà ritardata):

• assenza o sottosviluppo dei caratteri sessuali secondari all'età di 13-14 anni;
• assenza delle mestruazioni all'età di 15-16 anni;
• ipoplasia dei genitali esterni e interni associata a ritardo della crescita.

La combinazione dei segni elencati di ipoestrogenismo con un deficit pronunciato del peso corporeo, diminuzione della vista, termoregolazione alterata, mal di testa prolungati o altre manifestazioni di patologia neurologica possono indicare una violazione dei meccanismi regolatori centrali.

Sintomi della pubertà ritardata

Diagnosi di pubertà ritardata

Vengono determinate la presenza di stigmi di sindromi ereditarie e congenite e le caratteristiche della pubertà di entrambi i genitori e dei parenti prossimi (I e II grado di parentela). L'anamnesi familiare deve essere raccolta durante un colloquio con i parenti della paziente, principalmente con la madre. Vengono valutate le caratteristiche dello sviluppo intrauterino, il decorso del periodo neonatale, i tassi di crescita e lo sviluppo psicosomatico; vengono determinate le condizioni di vita e le caratteristiche nutrizionali della bambina dal momento della nascita, i dati sullo stress fisico, psicologico ed emotivo; vengono specificati l'età e la natura degli interventi chirurgici, il decorso e il trattamento delle malattie subite negli anni di vita. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle informazioni sulla presenza di infertilità e malattie endocrine nei parenti, nonché di malattie infettive e somatiche nel bambino nel primo anno di vita, malattie del sistema nervoso centrale, traumi cranici, poiché la presenza di queste condizioni e malattie nelle bambine aumenta significativamente la probabilità di una prognosi sfavorevole per il ripristino della funzione dell'apparato riproduttivo. La maggior parte delle ragazze con pubertà ritardata familiare presenta una storia di menarca tardivo nella madre e in altre parenti strette di sesso femminile, e di crescita dei peli sessuali o sviluppo dei genitali esterni ritardato e ritardato nel padre. Nelle pazienti con sindrome di Kallmann, è necessario chiarire la presenza di parenti con ridotta funzione olfattiva o anosmia completa.

Diagnosi di pubertà ritardata

Trattamento della pubertà ritardata

• Prevenzione della neoplasia maligna delle gonadi disgenetiche situate nella cavità addominale.
• Stimolazione dello scatto di crescita puberale nei pazienti con ritardo di crescita.
• Reintegrazione della carenza di ormoni sessuali femminili.
• Stimolazione e mantenimento dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari per formare la figura femminile.
• Attivazione dei processi di osteosintesi.
• Prevenzione di possibili problemi psicologici e sociali acuti e cronici.
• Prevenzione dell'infertilità e preparazione al parto mediante fecondazione in vitro di ovuli donati e trasferimento di embrioni.

Trattamento della pubertà ritardata

Previsione

La prognosi della fertilità nei pazienti con pubertà ritardata costituzionale è favorevole.

Nell'ipogonadismo ipogonadotropo e nella terapia inefficace a base di farmaci omotossicologici selezionati individualmente o di farmaci che migliorano la funzionalità del SNC, la fertilità può essere temporaneamente ripristinata mediante la somministrazione esogena di analoghi di LH e FSH (nell'ipogonadismo secondario) e di analoghi di GnRH in regime circolatorio (nell'ipogonadismo terziario).

Prevenzione

Non ci sono dati che confermino l'esistenza di misure sviluppate per prevenire il ritardo puberale nelle ragazze. Nelle forme centrali della malattia causate da carenza nutrizionale o inadeguata attività fisica, è consigliabile seguire un regime di lavoro e riposo nel contesto di un'alimentazione razionale prima dell'inizio della pubertà. Nelle famiglie con forme costituzionali di ritardo puberale, è necessaria l'osservazione da parte di un endocrinologo e di un ginecologo fin dall'infanzia. Non esiste alcuna prevenzione per la disgenesia gonadica e testicolare.

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