Trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale

Gli obiettivi del trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale

Gli obiettivi generali del trattamento del sanguinamento uterino puberale:

• interrompere l'emorragia per evitare la sindrome emorragica acuta;
• stabilizzazione e correzione del ciclo mestruale e dello stato dell'endometrio;
• terapia anti-anemica;
• correzione dello stato mentale dei pazienti e malattie concomitanti.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Le indicazioni per il ricovero sono:

• profuso (utero) sanguinamento uterino, non soppresso dalla terapia farmacologica;
• una diminuzione pericolosa per la vita dell'emoglobina (inferiore a 70-80 g / l) e dell'ematocrito (inferiore al 20%);
• la necessità di trattamenti chirurgici e trasfusioni di sangue.

Trattamento farmacologico per sanguinamento uterino disfunzionale

Esistono evidenze di bassa efficacia di etamzilato alle dosi raccomandate per l'arresto dell'emorragia uterina diffusa.

I stage. Pazienti con sanguinamento uterino nel primo stadio di trattamento è consigliabile l'uso di inibitori di plasminogeno a plasmina transizione (acido tranexamico o aminocaproico). L'intensità del sanguinamento è ridotta a causa di una diminuzione dell'attività fibrinolitica del plasma sanguigno. Acido tranexamico somministrato per via orale alla dose di 4-5 grammi durante la prima ora di terapia, seguito da 1 g ogni ora fino a completa emostasi. Forse somministrazione endovenosa 4-5 g del farmaco entro la prima ora, e poi una flebo di 1 g per ora per 8 ore. La dose giornaliera complessiva non deve superare i 30, con le dosi più elevate aumentano il rischio di sviluppare la sindrome di coagulazione intravascolare, e mentre l'uso di estrogeni la probabilità di complicanze tromboemboliche è alta. Forse l'uso del farmaco ad una dose di 1 g 4 volte al giorno dal 1 ° al 4 ° giorno delle mestruazioni, che riduce la quantità di perdita di sangue del 50%.

È stato dimostrato in modo affidabile che una significativa riduzione della perdita di sangue in pazienti con menorragia si verifica con l'uso di FANS, contraccettivi orali combinati monofasici e danazolo. Ragazze danazolo con sanguinamento uterino pubertà usati molto raramente a causa di reazioni significative collaterali (nausea, approfondimento della voce, perdita di capelli e una maggiore untuosità dei capelli, la comparsa di acne e irsutismo).

FANS (acido mefenamico, ibuprofene, nimesulide) a causa della soppressione dell'attività della cicloossigenasi di tipo 1 e 2 viene regolata arahidonovoi metabolismo dell'acido, ridurre la produzione di prostaglandine e trombossani nell'endometrio riducendo la quantità di perdita di sangue durante le mestruazioni al 30-38%.

L'ibuprofene viene prescritto 400 mg ogni 4-6 ore (dose giornaliera - 1200-3200 mg) in giorni di menorragia. Per l'acido mefenamico, la dose iniziale è di 500 mg, quindi di 250 mg 4 volte al giorno. Nimesulide viene prescritto 50 mg 3 volte al giorno. Un aumento della dose giornaliera può causare un aumento indesiderato del tempo di protrombina e del contenuto di litio nel siero del sangue.

L'efficacia dei FANS è paragonabile a quella dell'acido aminocaproico e dei contraccettivi orali combinati.

Al fine di migliorare l'efficacia della terapia emostatica, l'uso combinato di FANS e terapia ormonale è giustificato e appropriato. L'unica eccezione è rappresentata da pazienti con iperprolattinemia, anomalie strutturali degli organi genitali e patologia tiroidea.

Metilergometrin (metilergobrevin) può essere somministrato in combinazione con etamzilat, ma in presenza o sospetta presenza di polipi endometriali o fibromi uterini sullo scopo metilergometrina meglio astenersi a causa del potenziale individuazione guadagno e del dolore addominale.

Come metodi alternativi possono essere utilizzati fattori fisici preformati: automammonizatsiya, zona peripapillare vibratorio elettroforesi con cloruro di calcio, zincatura regione gangli simpatici cervicale superiore, impulso di corrente elettrostimolazione cervicale di bassa frequenza, terapia locale o laser, agopuntura.

Indicazioni per l'emostasi ormonale:

• assenza di effetto dalla terapia sintomatica;
• anemia di gravità moderata o severa contro sanguinamento prolungato;
• sanguinamento ricorrente in assenza di malattie organiche dell'utero.

COC a basso dosaggio con progestinici di terza generazione (desogestrel 150 μg o gestodene 75 μg) sono i farmaci più comunemente usati nei pazienti con emorragia uterina abbondante e aciclica. L'etinilestradiolo nel COC fornisce un effetto emostatico e progestinici - stabilizzazione dello stroma e dello strato basale dell'endometrio. Per interrompere il sanguinamento utilizzare solo COC monofasici.

Esistono molti schemi di utilizzo del COC per scopi emostatici in pazienti con sanguinamento uterino. Il più popolare è il seguente schema; 1 compressa 4 volte al giorno per 4 giorni, quindi 1 compressa 3 volte al giorno per 3 giorni, quindi 1 compressa 2 volte al giorno, quindi 1 compressa al giorno fino alla fine della seconda confezione del farmaco. Al di fuori dell'emorragia ai fini della regolazione del ciclo mestruale, i COC vengono prescritti per 3 cicli di 1 compressa al giorno (21 giorni di assunzione, 7 giorni di riposo). La durata della terapia ormonale dipende dalla gravità dell'anemia sideropenica iniziale e dal tasso di recupero dell'emoglobina. L'uso di COC in questa modalità è associato a una serie di gravi effetti collaterali: aumento della pressione sanguigna, tromboflebite, nausea e vomito, allergie. Inoltre, ci sono difficoltà nel selezionare una terapia anti-anemica adeguata.

Alta efficienza di applicazione di basse dosi di COC monofasico (Marvelon, regulon, Rigevidon, Janine) su poltabletki ogni 4 ore fino a quando l'emostasi completa. La base di questo è il dato che la concentrazione massima nel sangue è COC 3-4 ore dopo l'assunzione del farmaco per via orale e significativamente ridotta nei prossimi 2-3 ore. La dose totale di etinilestradiolo emostatico pertanto varia dal 60 al 90 microgrammi, più 3 volte meno della dose tradizionalmente usata di questo farmaco. Nei giorni successivi, la dose giornaliera di COC è ridotta di 1/2 compresse al giorno. Con una riduzione della dose giornaliera a 1 compressa, è consigliabile continuare a prendere il farmaco tenendo conto del livello di emoglobina. Di norma, la durata del primo ciclo di assunzione di COC non deve essere inferiore a 21 giorni, a partire dal primo giorno dall'inizio dell'emostasi ormonale. Nei primi 5-7 giorni di somministrazione di COC, è possibile un temporaneo aumento dello spessore dell'endometrio, che viene rinfrescato senza sanguinamento mentre si continua il trattamento.

In futuro, al fine di regolare il ritmo delle mestruazioni e prevenire le ricadute di sanguinamento uterino, il farmaco viene prescritto secondo lo schema standard di COC (corsi di 21 giorni con intervalli di 7 giorni tra di loro). Tutti i pazienti che hanno assunto il farmaco secondo lo schema descritto, hanno notato una buona tollerabilità in assenza di effetti collaterali.

Vi sono prove di scarsa efficacia nell'uso di piccole dosi di gestageni contro il sanguinamento uterino abbondante e nella seconda fase del ciclo mestruale con menorragia.

I pazienti con sanguinamento massiccia efficace ricevono alte dosi di progestinico (medrossiprogesterone 5-10 mg progesterone micronizzato 100 mg di didrogesterone o 10 mg) ogni 2 ore o 3 volte al giorno per arrestare il sanguinamento. Quando menorragia medrossiprogesterone può essere assegnato su 5-10-20 mg al giorno nella fase 2 (nel caso di LPI) o 10 mg al giorno dal 5 al 25 ° giorno del ciclo mestruale (nei casi di menorragia ovulatorio). Nei pazienti con sanguinamento uterino anovulatorio, i progestogeni sono consigliabili per essere assegnati alla seconda fase del ciclo mestruale sullo sfondo dell'uso costante di estrogeni. È possibile utilizzare progesterone micronizzato in una dose giornaliera di 200 mg 12 giorni al mese sullo sfondo della terapia continua con estrogeni. Con una successiva regolazione progestinico del ciclo mestruale [progesterone (utrozhestan) 100 mg 3 volte al giorno, didrogesterone (djufaston) 10 mg 2 volte al giorno] è assegnato al 2 ° fase del ciclo di 10 giorni.

È stata dimostrata l'elevata efficacia dell'arresto dell'emorragia con l'aiuto di farmaci anti-motoossici. Traumel C (2,2 mi) e kompozitum ovario (2,2 ml) è stato somministrato nella stessa siringa intramuscolare ogni 4 ore. All'interno designare ginecologica valerianahel-hel e come soluzione alcolica (20 gocce di ciascuna soluzione in 50 ml di acqua per 3 volte giorno). L'emorragia si interrompe dopo 12-18 ore dall'inizio dell'uso di farmaci omotossicologici.

La continuazione del sanguinamento sullo sfondo dell'emostasi ormonale è un'indicazione per l'isteroscopia al fine di chiarire lo stato dell'endometrio.

Tutti i pazienti con sanguinamento uterino del periodo puberale hanno mostrato la nomina di preparazioni di ferro per prevenire e prevenire lo sviluppo di anemia sideropenica. Viene dimostrata l'elevata efficacia dell'uso del solfato di ferro in combinazione con l'acido ascorbico, che assicura l'assunzione di un paziente con 100 mg di ferro ferroso al giorno (sorbifer durule). La dose giornaliera di solfato di ferro è selezionata tenendo conto del livello di emoglobina nel siero del sangue. Il criterio per la corretta selezione e l'adeguatezza della ferroterapia nell'anemia da carenza di ferro è la presenza di una crisi reticolocitica, vale a dire aumento del numero di reticolociti 3 volte o più nel 7-10 ° giorno di assunzione di farmaci contenenti ferro. La terapia antianemica è prescritta per un periodo di almeno 1-3 mesi. Si deve usare cautela sali di ferro in pazienti con patologia concomitante del tratto gastrointestinale. Inoltre, la scelta può essere fenules, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Con recidiva o prolungata (più di 2 mesi) sanguinamento uterino, il rilevamento di agenti patogeni o microflora patogena in concentrazioni inaccettabili dopo una dilatazione e raschiamento separato portato terapia antibatterica, tenendo conto della sensibilità della flora vaginale o canale cervicale agli antibiotici. Macrolidi Gruppo: roxitromicina (Rulid) 150 mg 2 volte al giorno 7-10 giorni, iosamicina (Vilprofen) 150 mg 2 volte al giorno 7-10 giorni, o un gruppo di fluorochinoloni: Ofloxacin in 200 mg

2 volte al giorno 7-10 giorni o un gruppo di cefalosporine: ceftriaxone (lendacina) 1 g 2 volte al giorno per 5 giorni o un gruppo di penicilline: amoxiclav 625 mg

3 volte al giorno per 7 giorni o metronidazolo (metrogil) 0,5% 100 ml per flebo endovenoso una volta al giorno per 3 giorni. Inoltre, con attenzione assegnazione antiprotozoi o agenti antifungini [fluconazolo (Diflucan, mikosist) dose di 150 mg, nistatina 500.000 UI 4 volte al giorno 10-14 giorni, ketoconazolo (Nizoral) a 200 mg al giorno, 7 giorni]. Come terapia alternativa,

Essere utilizzate preparazioni complesse omotossicologici (ginekohel 3 volte al giorno per 3-6 mesi 10 gocce, traumel C 1 compressa 3 volte al giorno, 3 mesi, mucosite kompozitum 2,2 ml per via intramuscolare 2 volte a settimana di 3 mesi, Metro-annessite Injeel 2,2 ml per via intramuscolare 2 volte al giorno 3 mesi.

Fase di trattamento II sanguinamento uterino pubertà comprende la terapia mira a regolare il ciclo mestruale e la prevenzione di risanguinamento, correzione di disturbi di condizione fisica e mentale, tenendo conto singole caratteristiche, tipi e forme di sanguinamento uterino pubertà.

• Correzione del comportamento alimentare (nutrizione ipercalorica e variata in quantità sufficiente).
• Osservanza del regime di lavoro e riposo, indurimento.
• Correzione della postura (se necessario).
• Igiene di focolai di infezione.
• Terapia anti-recidiva non medicamentosa: agopuntura, magnetoterapia, elettropuntura.
• terapia vitaminica.
• Terapia antiomotossica complessa.
• Terapia, finalizzata a migliorare le funzioni del sistema nervoso centrale.

Vitaminoterapia: complesso vitaminico-minerale; Terapia vitaminica ciclica: acido glutammico 0,5-1 g 2-3 volte al giorno al giorno, vitamina E a 200-400 mg al giorno al giorno, acido folico 1 mg 3 volte al giorno 10-15 giorni nella seconda fase proposta ciclo, acido ascorbico 0,5 g 3 volte al giorno 10-15 giorni nella proposta 2a fase del ciclo, magnesio B6 1 compressa 2-3 volte al giorno per 3 mesi 2 volte all'anno.

Terapia antiomotossica complessa. Viene effettuata con riferimento alla determinazione del sistema normativo, che svolge un ruolo importante nella patogenesi di sistemi coinvolti nella patogenesi della malattia in un particolare paziente regolazione, e la distribuzione dei sintomi patologici tra questi sistemi e per identificare il sistema principale "drenaggio", che ha compromesso più.

Kompozitum coenzima ubichinone kompozitum, tonsilliti kompozitum, kompozitum ovario di 2,2 ml per via intramuscolare 2 volte a settimana 2,5-3 mesi ginekohel 10 gocce 3 volte al giorno, CH gormel 10 gocce 3 volte al giorno.

In caso di violazione "drenaggio" la funzione gastrointestinale (costipazione, diarrea, flatulenza e altre manifestazioni - Nux vomica-Homaccord 10 gocce 3 volte al giorno per la mucosite kompozitum di 2,2 ml per via intramuscolare 2 volte a settimana, in particolare in caso di violazione delle funzioni del colon; . Duodenohel - funzioni intestinali violazione; gastrikumel - in violazione gastrico funzioni violazione "scarico" la funzione renale: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, funzione "scarico" fegato solidago kompozitum C AESCULUS kompozitum violazione: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, Nux vomica-Homaccord, LEPTANDRA kompozitum violazione "drenaggio" funzioni cutanee. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum leader omotossicologica omotossine rimozione di patologico nidus dovuto controllo umorale trasporto interstiziale e recupero del normale stato di linfatico. Il sistema serve linfomiosot 10 gocce 3 volte al giorno.

Terapia volta a migliorare le funzioni del SNC: Vinpocetine (Cavinton) a 1-2 mg / kg al giorno, in una dose giornaliera cinnarizina 8-12.5 mg 1 -2 volte al giorno, pentossifillina (Trental), 10 mg / kg al giorno, glicina 50-100 mg 2-3 volte al giorno 1-2 mesi, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 volte al giorno da 2-3 settimane a 2 mesi. Fenitoina (difenina) 1-2 compresse al giorno per 3-6 mesi. Carbamazepam (finlepsin) 1/2 compressa 2 volte al giorno 2-4 settimane.

Preparati omotossicologici: valerianahel 10 gocce 3 volte al giorno - una predominanza di sintomi di eccitazione mentale ed emotiva, nervohel - a depressione dominante sul 1 compressa, 3 volte al giorno, tserebrum kompozitum 2,2 ml per via intramuscolare 2 volte a settimana 3 mesi vertigohel 10 gocce 3 volte al giorno.

Valutazione dell'efficacia del trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale

Non meno importante componente della terapia emorragica uterina esaurita è la valutazione e l'identificazione della natura di bassa efficacia dei metodi proposti di trattamento. Quando si valutano possibili varianti di esiti clinici in una catamnesi, il più accettabile di questi non è solo la cessazione del sanguinamento, ma anche l'installazione di cicli mestruali regolari.

È stato ottenuto l'evidenza che è stata osservata la maggiore probabilità di recidiva in quei casi in cui il sanguinamento si è verificato in pazienti con ipoestrogenismo. La valutazione più alta della soluzione terapeutica è stata ottenuta con la nomina di una terapia non ormonale, in cui la probabilità dei risultati più favorevoli (secondo i dati di una catamnesi) varia dal 75% al 90% per tutti i tipi di sanguinamento uterino del periodo puberale.

Il significato clinico della terapia ormonale si manifesta a un livello sufficiente solo con l'uso di COC e solo con il tipo iperestrogenico in assenza di recidive. Nei pazienti con normoesoglicia, questo tipo di terapia è caratterizzato dal più alto rischio di cicli mestruali irregolari. Nei pazienti con ipoestrogenesi a stadi lontani dopo trattamento con COC, la probabilità di cicli irregolari e recidive è elevata.

L'uso di progestinici è stato il meno efficace per il trattamento di pazienti con diversi tipi di disturbi funzionali del ciclo mestruale nel periodo puberale. La più grande probabilità di recidiva è stata osservata in un gruppo di pazienti con iperestrogenia.

In considerazione delle forme tipiche e atipiche della pubertà emorragica uterina, è stato ottenuto l'evidenza che nei pazienti con forme atipiche la probabilità di recidiva di sanguinamento era piccola. Nel caso della terapia non ormonale, non solo non si è verificata una singola recidiva, ma non vi sono stati casi di cicli irregolari. Anche l'efficacia dell'uso di COC e progestinici era piuttosto elevata.

Nel caso di una tipica forma di sanguinamento uterino, l'efficacia di tutti i trattamenti rispetto alla forma atipica è stata significativamente ridotta. Il meno efficace era l'uso di progestinici (alta probabilità di recidive). I risultati a lungo termine dell'uso di COC hanno mostrato la maggiore probabilità di cicli irregolari.

Gli effetti negativi e non del tutto soddisfacenti della terapia sono associati non solo all'applicazione di specifiche misure terapeutiche. Da un punto di vista clinico, può essere inefficace a causa di fattori casuali incontrollati, che possono ben determinare la resistenza del paziente ai metodi di trattamento scelti. Allo stesso tempo, non si può negare che, nel valutare la propria esperienza, il medico deve scoprire l'impatto sulla qualità del trattamento dei fattori che è possibile controllare, tra i fattori che sono associati con una conoscenza incompleta circa le cause ei meccanismi di questa malattia, così come i fattori , basato sul trattamento errato di manifestazioni cliniche e idee sbagliate "generalmente accettate" sull'applicazione di un particolare metodo di trattamento. Uno dei fattori che possono essere controllati sono i segni clinici e paraclinici che determinano il tipo di sanguinamento uterino del periodo puberale. In accordo con i principi generali della formazione dei disturbi funzionali, l'uso di fondi con un effetto specifico su uno qualsiasi degli elementi di un sistema funzionale "deregolato" è inopportuno. Qualsiasi procedura per ripristinare l'autoregolamentazione dovrebbe interagire organicamente con tutti i componenti del sistema e non in modo selettivo con nessuno di essi. Anche una specifica azione esterna causa necessariamente una reazione sistemica non specifica, ed è anche possibile ottenere un effetto che aggrava la violazione dell'attività coordinata dell'intero sistema. Questo è il motivo per cui iniziare le attività di recupero dovrebbe essere l'applicazione del meno specifico, influenzando positivamente l'intero corpo dell'impatto. In pratica, il medico deve risolvere un duplice problema. Quando vi è un sanguinamento uterino, che minaccia di causare gravi complicazioni, il medico è obbligato, in primo luogo, a utilizzare metodi specifici per eliminare la causa di questo "sintomo bersaglio". Tuttavia, in futuro, anche se il metodo di trattamento fosse altamente efficace per l'emostasi, il suo uso non è probabilmente del tutto giustificato. Un'illustrazione grafica del vantaggio dell'approccio non specifico è l'analisi della probabilità di opzioni di esito per diversi tipi e forme di sanguinamento uterino nel periodo puberale nei casi di applicazione di vari approcci terapeutici.

Trattamento chirurgico del sanguinamento uterino disfunzionale

Raschiare la mucosa del corpo e della cervice (separati) sotto il controllo di un isteroscopio nelle ragazze è molto raro. Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

• sanguinamento uterino profuso e acuto, che non si ferma sullo sfondo della terapia farmacologica;
• presenza di segni clinici ed ecografici di polipi endometriali e / o del canale cervicale.

Se necessario, la rimozione di cisti ovariche (endometriosi, dermoide, follicolare o del corpo luteo cisti, che persistono per più di 3 mesi) o ulteriori diagnosi in pazienti con la formazione di una regione voluminoso dell'utero è una laparoscopia diagnostica medica.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

• La consultazione dell'endocrinologo è necessaria quando si sospetta patologia tiroidea (sintomi clinici di ipo- o ipertiroidismo, allargamento diffuso o formazione di ghiandola tiroidea nodulare dopo palpazione).
• hematologist consultazione - se pubertà sanguinamento uterino con menarca, indicazioni di epistassi frequenti, occorrenza petecchie ed ematomi, l'aumento del sanguinamento a tagli, ferite e manipolazione chirurgica rilevamento allungamento del tempo di sanguinamento.
• phthisiatrician consultazione - sanguinamento uterino pubertà mezzo subfebrile lungo resistente, aciclici sanguinamento modello, spesso accompagnata da dolore, mancanza di un agente infettivo patogeno nello scarico del tratto urogenitale, la linfocitosi relativa o assoluta nel test del sangue generale, allergizzazione.
• Consultazione del terapeuta - con periodo di pubertà emorragica uterina in un contesto di malattie sistemiche croniche, tra cui malattie dei reni, fegato, polmoni, sistema cardiovascolare, ecc.
• Consultazione dello psicoterapeuta o dello psichiatra - tutti i pazienti con periodo di pubertà emorragica uterina per la correzione psicoterapeutica, tenendo conto delle caratteristiche della situazione psicotraumatica, della tipologia clinica, della risposta della personalità alla malattia.

Termini approssimativi di incapacità al lavoro

In un corso semplice, la malattia non causa invalidità permanente. Possibili termini menomazione (da 10 a 30 giorni) può essere a causa della gravità delle manifestazioni cliniche della carenza di ferro in background prolungato o eccessivo sanguinamento, e la necessità di ospedalizzazione per l'emostasi chirurgica o ormonale.

Ulteriore gestione

I pazienti con sanguinamento uterino del periodo puberale necessitano di osservazione dinamica costante 1 volta al mese prima della stabilizzazione del ciclo mestruale, quindi è possibile limitare la frequenza dell'esame di follow-up a 1 volta in 3-6 mesi. L'ecografia degli organi pelvici deve essere eseguita almeno una volta ogni 6-12 mesi, elettroencefalografia - dopo 3-6 mesi. Tutti i pazienti devono essere istruiti sulle regole per gestire il calendario mestruale e valutare l'intensità del sanguinamento, che determinerà l'efficacia del trattamento.

I pazienti devono essere informati dell'opportunità di correggere e mantenere il peso corporeo ottimale (sia in deficit che in sovrappeso), normalizzando il lavoro e il regime di riposo.

Informazioni per il paziente

• Normalizzazione del regime di lavoro e riposo.
• Nutrizione completa (con inclusione obbligatoria nella dieta di carne, in particolare di vitello).
• Indurimento e allenamento fisico (giochi all'aperto, ginnastica, sci, pattinaggio, nuoto, danza, yoga).

Prospettiva

La maggior parte delle adolescenti reagisce favorevolmente alle cure mediche e, entro il primo anno, sviluppano cicli mestruali ovulatori a pieno titolo e mestruazioni normali. La prognosi del sanguinamento uterino del periodo puberale sullo sfondo della patologia del sistema emostatico o delle malattie croniche sistemiche dipende dal grado di compensazione per i disturbi esistenti. Le ragazze in sovrappeso e con sanguinamento uterino ricorrente alla pubertà a 15-19 anni dovrebbero essere incluse nel gruppo a rischio per lo sviluppo del cancro dell'endometrio.