Sanguinamento uterino disfunzionale - Cause e patogenesi

Le cause dei disturbi del ciclo mestruale (corretto funzionamento ciclico dell'apparato riproduttivo) possono essere molto diverse, a volte combinate tra loro. Il sito di applicazione dell'effetto dannoso può essere localizzato a qualsiasi livello di regolazione del ciclo mestruale, ma solitamente, a causa della stretta interconnessione di tutti gli anelli dell'apparato riproduttivo, l'intera catena è coinvolta nel processo patologico. Spesso, uno stesso fattore causale porta a disfunzioni a diversi livelli del sistema neuroendocrino.

Tra i fattori eziologici che causano disturbi del ciclo mestruale, come sanguinamento uterino disfunzionale, un posto importante è occupato da infezioni acute e croniche, intossicazioni, rischi professionali, carenze vitaminiche, situazioni stressanti, affaticamento fisico e mentale, gravi malattie somatiche, disturbi delle ghiandole endocrine periferiche (tiroide, ghiandole surrenali), lesioni infiammatorie dell'apparato riproduttivo, ecc. I disturbi del ciclo mestruale nelle giovani donne sono spesso associati all'inferiorità delle ghiandole sessuali e all'instabilità dei collegamenti centrali dell'apparato riproduttivo a causa di effetti sfavorevoli nel periodo prenatale della loro esistenza.

La patogenesi del sanguinamento uterino disfunzionale è complessa e multiforme. Il momento più vulnerabile nel complesso meccanismo del sistema neuroendocrino che regola il ciclo mestruale è l'ovulazione. Pertanto, nella maggior parte dei casi, il sanguinamento uterino si verifica in concomitanza con l'anovulazione. In alcune pazienti, il follicolo dominante raggiunge un grado sufficiente di maturità, ma senza ovulare, continua a esistere (persiste) e produce estrogeni in grandi quantità. L'iperestrogenismo porta a iperplasia endometriale. In un'altra categoria di pazienti, si sviluppano diversi follicoli, ma senza raggiungere la maturità, vanno incontro ad atresia; nuovi follicoli crescono per sostituirli, andando nuovamente incontro ad atresia. L'azione a onda a lungo termine di moderate quantità di estrogeni porta anche alla proliferazione o iperplasia dell'endometrio. Il sanguinamento uterino disfunzionale in entrambi i casi di anovulazione può essere spiegato da due meccanismi: la sospensione degli estrogeni o la loro insorgenza.

In alcune pazienti, si osserva un sanguinamento uterino disfunzionale in presenza di ovulazione preservata. Il sanguinamento può verificarsi a metà del ciclo mestruale a causa del rigetto dell'endometrio dovuto a una diminuzione temporanea della produzione di estrogeni. Una piccola perdita di sangue prima delle mestruazioni può indicare un corpo luteo non sufficientemente funzionante, mentre un sanguinamento mestruale prolungato può indicare un follicolo difettoso. La presenza prolungata (persistenza) del corpo luteo, che produce progesterone ed estrogeni in quantità sufficienti, ritarda temporaneamente il rigetto dell'endometrio e quindi provoca un'emorragia intermestruale.

In base alle caratteristiche della patogenesi, il sanguinamento uterino disfunzionale è classificato come segue (tabella)

Classificazione del sanguinamento uterino disfunzionale

Natura del sanguinamento	Sanguinamento ovulatorio	Sanguinamento anovulatorio
Ciclico Aciclico	Insufficienza follicolare Insufficienza del corpo luteo Intermestruale Persistenza del corpo luteo	Persistenza ritmica a breve termine del follicolo Persistenza del follicolo Atresia follicolare

Sanguinamento uterino disfunzionale anovulatorio. I cicli mestruali anovulatori sono caratterizzati dalla continua produzione di 17β-estradiolo senza formazione del corpo luteo e di progesterone. L'eccessiva proliferazione dell'endometrio, dovuta alla continua esposizione agli estrogeni, finisce per superare la crescita dei vasi sanguigni, portando a un distacco imprevedibile e non ciclico dell'endometrio.

Il ciclo è monofase, senza formazione di un corpo luteo funzionalmente attivo, ovvero non c'è ciclicità.

Durante la pubertà, l'allattamento e la premenopausa, i cicli anovulatori che si verificano frequentemente potrebbero non essere accompagnati da sanguinamento patologico e non richiedere una terapia patogenetica.

A seconda del livello di estrogeni prodotti dalle ovaie si distinguono i cicli anovulatori:

1. Con insufficiente maturazione del follicolo, che successivamente subisce uno sviluppo inverso (atresia). È caratterizzata da un ciclo prolungato seguito da sanguinamento scarso e prolungato; si verifica spesso nei giovani.
2. Persistenza a lungo termine del follicolo (metropatia emorragica di Schröder). Il follicolo maturo non ovula, continuando a produrre estrogeni in quantità maggiori, e il corpo luteo non si forma.

La malattia è spesso caratterizzata da sanguinamenti abbondanti e prolungati fino a tre mesi, che possono essere preceduti da un ritardo delle mestruazioni fino a 2-3 mesi. Si verifica più frequentemente nelle donne di età superiore ai 30 anni con concomitanti processi iperplastici degli organi bersaglio dell'apparato riproduttivo o in premenopausa precoce. È accompagnata da anemia, ipotensione e disfunzione del sistema nervoso e cardiovascolare.

Sanguinamento uterino disfunzionale ovulatorio. La perdita di sangue dal tratto genitale a metà del ciclo mestruale, che si verifica in seguito all'aumento della concentrazione dell'ormone luteinizzante, è solitamente fisiologica. La polimenorrea si verifica più spesso a causa dell'accorciamento della fase follicolare del ciclo mestruale. D'altra parte, la polimenorrea può essere causata dall'allungamento della fase luteinica con persistenza del corpo luteo.

Il sanguinamento ovulatorio è caratterizzato dalla conservazione del ciclo bifasico, ma con un'interruzione della produzione ritmica degli ormoni ovarici del tipo:

• Accorciamento della fase follicolare. Si verifica più spesso durante la pubertà e la menopausa. Durante il periodo riproduttivo, possono essere causati da malattie infiammatorie, disturbi endocrini secondari e nevrosi vegetativa. In questo caso, l'intervallo tra i cicli si riduce a 2-3 settimane e i cicli si presentano come iperpolimenorrea.

Studiando la TFD delle ovaie, l'aumento della temperatura rettale sopra i 37° C inizia l'8°-10° giorno del ciclo, gli strisci citologici indicano un accorciamento della 1a fase, l'esame istologico dell'endometrio fornisce un quadro delle trasformazioni secretorie del suo tipo di insufficienza della 2a fase.

Il trattamento è principalmente mirato all'eliminazione della patologia di base. Trattamento sintomatico: emostatico (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, preparati a base di calcio, rutina, acido ascorbico). In caso di emorragia abbondante: contraccettivi orali (Non-Ovlon, Ovidon) secondo lo schema contraccettivo (o inizialmente emostatico, fino a 3-5 compresse al giorno) per 2-3 cicli.

• L'accorciamento della fase luteale è spesso caratterizzato dalla comparsa di perdite sanguinolente, solitamente di piccole dimensioni, prima e dopo le mestruazioni.

Secondo la TFD delle ovaie, l'aumento della temperatura rettale dopo l'ovulazione si nota solo per 2-7 giorni; citologicamente e istologicamente si rivela un'insufficienza delle trasformazioni secretorie dell'endometrio.

Il trattamento consiste nella prescrizione di farmaci per il corpo luteo: gestageni (progesterone, 17-OPK, dufaston, uterozhestan, noretisterone, norcolut).

• Prolungamento della fase luteale (persistenza del corpo luteo). Si verifica in caso di disfunzione ipofisaria, spesso associata a iperprolattinemia. Clinicamente, può manifestarsi con un lieve ritardo delle mestruazioni seguito da iperpolimenorrea (meno-, menometrorragia).

TFD: prolungamento dell'aumento della temperatura rettale dopo l'ovulazione fino a 14 giorni o più; esame istologico del raschiamento uterino - insufficiente trasformazione secretoria dell'endometrio, il raschiamento è spesso moderato.

Sanguinamento uterino disfunzionale nelle malattie sistemiche. La patologia del ciclo mestruale può essere la prima manifestazione di patologie come ipertiroidismo e ipotiroidismo. Le malattie del sangue (malattia di von Willebrand) si manifestano spesso con sanguinamento uterino profuso nell'adolescenza. Gravi danni a vari organi (insufficienza renale o epatica) possono talvolta essere accompagnati da gravi sanguinamenti irregolari.

Sanguinamento uterino disfunzionale iatrogeno. I contraccettivi orali (OCP) spesso causano sanguinamenti irregolari durante i primi 3 mesi di utilizzo se il dosaggio è inadeguato o se la donna fuma. Il sanguinamento irregolare è spesso causato anche da contraccettivi a lunga durata d'azione contenenti solo progestinici (Depo-Provera) o levonorgestrel (Nornlant). In alcuni casi, il sanguinamento uterino disfunzionale può essere causato dall'assunzione di rimedi erboristici che agiscono sull'endometrio.

Ogni fase della vita di una donna lascia il suo segno sul decorso del sanguinamento uterino disfunzionale, richiedendo un approccio specifico alle misure diagnostiche e terapeutiche. Pertanto, nella pratica clinica è consuetudine distinguere:

1. sanguinamento uterino disfunzionale durante la pubertà (sanguinamento giovanile) nelle ragazze di età inferiore ai 18 anni;
2. sanguinamento uterino disfunzionale durante il periodo riproduttivo;
3. sanguinamento uterino disfunzionale durante il periodo premenopausale (sanguinamento climaterico) nelle donne di età superiore ai 40 anni.

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