Demenza vascolare: trattamento

Dal punto di vista della salute pubblica nella demenza vascolare, le misure per la prevenzione primaria della demenza vascolare sono più efficaci.

Programmi educativi che spiegano l'importanza del controllo dei fattori di rischio possono ridurre l'incidenza di ictus e la frequenza delle sue complicanze, inclusa la demenza vascolare. Quando la demenza vascolare si è già sviluppata, l'esposizione a fattori di rischio vascolare e malattie somatiche concomitanti può ridurre il tasso di progressione della demenza. In alcuni casi, gli agenti antipiastrinici (aspirina, ticlopidina, clopidogrel) o gli anticoagulanti indiretti (warfarin) possono avere un certo significato.

Esposizione a fattori di rischio. La riduzione dei fattori di rischio per l'ictus può ridurre la probabilità di recidiva di infarto cerebrale. L'uso di farmaci antipertensivi per ridurre l'ipertensione deve essere attentamente controllato, poiché un'eccessiva caduta della pressione sanguigna può portare a ipoperfusione relativa, che può essere causa di peggioramento cerebrale ischemia occorrenza generale debolezza, confusione e compromissione cognitiva. L'embolia cerebrale è un altro fattore curabile nello sviluppo dell'ictus. A questo proposito, una ricerca approfondita per identificare aritmie cardiache episodici tramite monitoraggio Holter, e anche per stabilire la natura di embolia cerebrale tramite MP-CT e angiografia, e Doppler. In assenza di trattamento, la fibrillazione atriale può portare a una riduzione della gittata cardiaca, ipoperfusione cerebrale e allo sviluppo di ischemia e persino infarto cerebrale.

Allo stato attuale, la capacità dell'aspirina (alla dose di 325 mg / die) e del warfarin (a una dose che mantiene un rapporto normalizzato internazionale di 2-4,5) ha dimostrato di ridurre il rischio di un secondo ictus. Per ridurre il rischio di ictus (e quindi, vascolari demenza) pazienti con fibrillazione mertsalnoy non reumatica in assenza di controindicazioni dovrebbero essere prescritto warfarin o aspirina (Prevenzione nella fibrillazione atriale investigatori, 1991). La terapia anticoagulante riduce il rischio di ictus dopo infarto miocardico. La più grave complicanza potenziale della terapia anticoagulante è l'emorragia intracranica, la cui probabilità può essere ridotta se il rapporto normalizzato internazionale è mantenuto ad un livello non superiore a 4.

Negli uomini che sviluppano infarto del miocardio o ictus ischemico, il livello del marcatore del sistema di infiammazione, la proteina C-reattiva, è stato elevato. La diminuzione del livello di proteina C-reattiva sullo sfondo del trattamento con aspirina è stata accompagnata da una riduzione del rischio di ictus e infarto del miocardio, che indica la potenziale efficacia dei farmaci anti-infiammatori nella prevenzione di queste malattie. Endoarteriectomia carotidea è raccomandato nei pazienti con stenosi carotidea emodinamicamente significativa (North American sintomatico carotide Endarterectomy Trial Collaboratori, 1991) e placche carotidee ulcerate. Diabete scarsamente controllato e livelli di lipidi nel sangue possono ridurre la perfusione cerebrale, causando microangiopatia, che può portare a infarti lacunari, e infine - alla demenza vascolare. A questo proposito, i livelli più bassi di trigliceridi e il controllo dello zucchero nel sangue possono aumentare il flusso sanguigno cerebrale e ridurre il rischio di un successivo infarto cerebrale.

La cessazione del fumo migliora il flusso sanguigno cerebrale e lo stato delle funzioni cognitive. Tutti i fumatori devono essere avvisati di non fumare, indipendentemente dal fatto che sviluppino o meno la demenza vascolare. In alcuni casi, può essere utile una disintossicazione graduale con cerotti cutanei con nicotina.

I dati sulla capacità della terapia sostitutiva con estrogeni per ridurre il rischio di sviluppare la demenza vascolare sono contraddittorie. Terapia estrogenica è attualmente in corso per l'osteoporosi, i sintomi vasomotori della menopausa, vaginite atrofica, gipoestrogenizma. L'efficienza di estrogeni in malattie cardiovascolari, ictus ischemico e la demenza vascolare può essere dovuto alla loro capacità di ridurre l'adesione piastrinica, ridurre i livelli di lipidi nel sangue, attenuare il vasocostrittore e gli effetti trombolitici di trombossano A2. Tuttavia, vi è evidenza di un effetto negativo degli estrogeni.

Aspirina. L'aspirina a piccole dosi può ridurre la formazione di aggregati piastrinici e, quindi, inibire la formazione di trombi. L'aspirina blocca anche l'effetto vasocostrittore del trombossano A2. L'aspirina riduce la probabilità di ictus ricorrenti e complicazioni cardiovascolari. In uno studio, aspirina 325 mg / die in combinazione con l'effetto sui fattori di rischio di ictus migliorato o stabilizzato perfusione cerebrale e la funzione cognitiva in pazienti con lieve a moderata demenza multi-infartuale. Anche se questi dati sono necessari podverdit in studi più ampi, i pazienti con demenza vascolare sono incoraggiati a nominare una piccola dose di aspirina (50-325 mg / die), in assenza di controindicazioni (ad esempio, indicazioni di una storia di ulcera gastrica o duodenale o sanguinamento gastrico).

Ticlopidine. La ticlopidina inibisce l'aggregazione piastrinica inibendo il legame piastrinico indotto da adenosina difosfato al fibrinogeno. Lo studio ticlopidina Aspirine Stroke Study (TASS) ha osservato che ticlopidina (250 mg, 2 volte al giorno) è più efficace di aspirina (650 mg, 2 volte al giorno), mentre la prevenzione di ictus fatale, e senza di essa. Quando si usa la ticlopidina, ci sono effetti collaterali come diarrea, rash, sanguinamento, grave neutropenia. Gli effetti collaterali cutanei e gastrointestinali della ticlopidina sono di solito risolti spontaneamente. La possibilità di neutropenia richiede un monitoraggio regolare del livello dei leucociti nel sangue.

Kloppdogrel riduce l'aggregazione piastrinica mediante inibizione diretta di adenosina difosfato (ADP) - legame recettoriale, e l'inibizione dell'attivazione ADP-mediata del complesso glicoproteina IIb / IIIa. Diversi studi hanno dimostrato la capacità di clopidogrel (75 mg una volta al giorno) per ridurre in pazienti precedentemente ictus, infarto miocardico o affetti da aterosclerosi periferica dell'arteria, frequenza di ictus, infarto miocardico e di morte associata a malattia cardiovascolare. Secondo uno studio, nei pazienti trattati con clopidogrel il rischio di episodi vascolari ricorrenti è diminuito del 8,7% in più rispetto nei pazienti trattati con aspirina. La tollerabilità di clopidogrel era buona. A differenza di ticlopidina, egli non ha causato neutropenia e l'incidenza di sanguinamento gastrointestinale, dispepsia, era inferiore a quella di aspirina. Allo stesso tempo, il tasso di diarrea, rash e prurito nei pazienti che assumono clopidogrel era superiore a quello di aspirina.

Pentokspfillin. Nello studio controllato con placebo in doppio cieco di 9 mesi ha evidenziato che la pentossifillina provoca pazienti affetti da demenza multiinfarct diagnosticati secondo i criteri DSM-III, un lieve miglioramento delle funzioni cognitive, valutate usando scale standardizzate, rispetto al placebo. La dose di pentossifillina era di 400 mg 3 volte al giorno (Studio europeo sulla demenza con infarto pentossifillina, 1996).

Inibitori delle colinesterasi. In studi in doppio cieco, controllati con placebo, è stato dimostrato che nei pazienti con demenza vascolare e mista, la galantamina e il donepezil sono in grado di migliorare la funzione cognitiva, l'attività quotidiana e ridurre la gravità dei disturbi comportamentali.

Memantina. Secondo studi controllati, memantina in una dose di 20 mg / die, ha ridotto la gravità del deterioramento cognitivo in pazienti con demenza vascolare lieve e moderata , specialmente associata alla lesione di piccoli vasi cerebrali.

Disturbi non cognitivi La maggior parte degli studi su questo problema sono stati condotti su pazienti con effetti di ictus. Tuttavia, i principi generali degli effetti farmacologici e non farmacologici esposti nel presente documento sono applicabili ad altre forme di demenza vascolare.

Depressione post-ictus. La depressione maggiore è rilevata nel 10% dei pazienti che hanno subito un ictus. Secondo un altro studio, nel 25% dei pazienti ospedalizzati per un ictus, la condizione soddisfa i criteri per la depressione maggiore. Se si prendono in considerazione i sintomi depressivi, indipendentemente dal fatto che soddisfino i criteri di depressione maggiore o meno, la loro prevalenza in pazienti che hanno avuto un ictus non più di 2 anni fa, aumenta al 40%.

La depressione maggiore nei pazienti con ictus si sviluppa più spesso nella lesione della corteccia frontale dell'emisfero sinistro e dei gangli basali, con l'avvicinarsi della lesione al polo del lobo frontale, più i sintomi depressivi sono espressi.

La depressione non riconosciuta e non curata ha un impatto negativo sull'attività del paziente nel processo di riabilitazione, sull'efficacia delle misure di riabilitazione e, in definitiva, sul grado di recupero delle funzioni perse. Questa situazione rimane vera anche dopo il regresso della depressione. Con la lesione dell'emisfero sinistro, la depressione è più spesso accompagnata da deterioramento cognitivo che con danno all'emisfero destro.

Quando si esamina, è importante escludere altre malattie che, oltre a un ictus, possono causare disturbi affettivi. È dimostrato che la depressione post-ictus può essere trattata con antidepressivi. Pertanto, la nortriptilina è risultata più efficace del placebo in uno studio a 6 settimane, in doppio cieco, controllato con placebo. Tuttavia, questo farmaco deve essere usato con cautela a causa della elevata incidenza di effetti collaterali, tra cui delirio, sincope, vertigini, aumento della sonnolenza. In uno studio controllato in doppio cieco della durata di 6 settimane, è stata anche dimostrata l'efficacia di un citalopram inibitore della ricaptazione della serotonina. E le differenze tra citalopram e placebo sono state particolarmente pronunciate nei pazienti con insorgenza tardiva della depressione (7 settimane dopo l'ictus). Molti pazienti con insorgenza precoce della depressione hanno avuto un recupero spontaneo. Inoltre, in studi controllati con depressione post-ictus, la fluoxetina si è dimostrata efficace.

Ansia post-ictus. L'ansia nei pazienti con ictus è strettamente correlata con la depressione. In uno studio, il 27% dei pazienti con ictus diagnosticati con disturbo d'ansia generalizzato, con il 75% di loro hanno sintomi concomitanti di depressione. Questo indica la necessità di cercare e trattare adeguatamente la depressione nei pazienti con ansia post-ictus. È anche importante considerare che l'ansia può essere una manifestazione di una malattia concomitante o un effetto collaterale dei farmaci presi.

Non sono stati condotti studi sistematici controllati sull'efficacia degli agenti farmacologici per il trattamento dell'ansia nei pazienti che hanno subito un ictus. Per trattare l'ansia in pazienti senza danno organico cerebrale, le benzodiazepine sono spesso utilizzate. Questi farmaci possono essere usati con cautela nei pazienti che hanno subito un ictus. Si raccomanda di assegnare i farmaci ad azione rapida che non formano metaboliti attivi (ad esempio, lorazepam o oxazepam) - al fine di ridurre la probabilità di effetti collaterali come sonnolenza, atassia, confusione o disinibizione. Il buspirone può anche essere efficace nell'ansia post-ictus, ma il suo effetto è visibile solo in poche settimane. Allo stesso tempo, quando si usa buspirone, non c'è dipendenza, sonnolenza e il rischio di cadute non aumenta significativamente. Con ansia generalizzata, l'effetto può essere ottenuto anche con antidepressivi triciclici. Ciò richiede un'attenta titolazione della dose, un attento monitoraggio per l'emergere di possibili effetti colinolitici. Al momento, non disponiamo di dati provenienti da studi controllati che potrebbero aiutare a selezionare il farmaco e selezionarne la dose. Quando si utilizzano gli SSRI non vi è alcun rischio di tolleranza, una bassa probabilità di sviluppare abusi. I farmaci sono particolarmente utili nel trattamento della depressione comorbida, che spesso accompagna l'ansia post-ictus.

Psicosi post-ictus. La psicosi in un paziente con un ictus può essere scatenata da un farmaco o da una malattia concomitante. Le allucinazioni sono notate in meno dell'1% dei pazienti con ictus. La psicosi post-ictus è più spesso osservata con lesioni dell'emisfero destro che coinvolgono la corteccia parietale-temporale, così come nei pazienti con atrofia cerebrale e convulsioni epilettiche.

Il paziente con delirio dovrebbe prima di tutto cercare di stabilire la sua causa e scegliere il trattamento giusto. In primo luogo, il clinico deve escludere la malattia somatica o la connessione della psicosi con la somministrazione di una sostanza. In accordo con ciò, il trattamento può consistere nella correzione della malattia primaria, la rimozione del farmaco tossico e la terapia sintomatica con l'aiuto di antipsicotici (se la sintomatologia psicotica crea una minaccia per la vita del paziente o interferisce con l'esame e il trattamento).

Neurolettici. Solo un piccolo numero di studi controllati che valutano l'efficacia degli antipsicotici nelle psicosi in pazienti con ictus. I principi generali della scelta di un antipsicotico, che determinano la dose efficace e lo svolgimento della sua titolazione sono gli stessi del trattamento dei disturbi psicotici in pazienti con malattia di Alzheimer. I neurolettici dovrebbero essere prescritti dopo una ricerca approfondita della causa della psicosi. Se la psicosi crea una minaccia per la vita del paziente o del regime di trattamento, l'effetto positivo dei neurolettici supera il rischio associato al loro uso. La scelta di un antipsicotico si basa più sul profilo degli effetti collaterali che sulla loro efficacia. Se il paziente ha rivelato segni di parkinsonismo, dovrebbe assegnare un farmaco con modesta attività (ad esempio, perfenazina o loksitan) o di una nuova generazione di farmaci (risperidone, olanzapina, quetiapina), che hanno meno probabilità di causare effetti collaterali extrapiramidali. Si deve osservare cautela nell'appuntamento dei neurolettici con un marcato effetto colinolitico, specialmente nei pazienti con iperplasia prostatica, ipotensione ortostatica o tendenza alla ritenzione urinaria. L'effetto Holinoliticheskoe di questi farmaci può migliorare il difetto cognitivo in tali pazienti. Quando sono eccitati e disturbati dalla deglutizione, può esserci la necessità di somministrazione parenterale di un antipsicotico. Molti neurolettici tradizionali sono disponibili nella forma per iniezione intramuscolare e alcuni farmaci ad alto potenziale possono essere somministrati per via endovenosa. Quando si deve usare aloperidolo per via endovenosa a causa del rischio di sviluppare tachicardia ventricolare a pirouette. Allo stesso tempo, molti dei neurolettici di nuova generazione non sono disponibili nella forma per la somministrazione parenterale. Assegnando neurolettici a pazienti che hanno subito un ictus, dovresti considerare il rischio di sviluppare discinesia tardiva o una acatisia tardiva più rara. A questo proposito, di volta in volta, dovrebbero essere fatti dei tentativi per abbassare la dose o annullare l'antipsicotico.

Mania post-ictus. La mania è molto rara nei pazienti che hanno subito un ictus. In uno studio, la sua prevalenza in questa categoria di pazienti era inferiore all'1%. Come con altri disturbi non cognitivi associati alla demenza, è necessario un esame approfondito per escludere la malattia somatica o l'associazione con l'uso di un particolare farmaco, poiché questi fattori possono indurre o migliorare la mania. La farmacoterapia della mania include l'uso di acido valproico, carbamazepina, gabapentin e litio.

Litio. L'efficacia del litio nella mania post-ictus negli studi controllati non è stata studiata. Diversi rapporti hanno rilevato la bassa efficienza del litio nella mania secondaria. È necessaria cautela nel trattamento della mania post-ictus con preparazioni al litio a causa del basso indice terapeutico. I pazienti con danno cerebrale organico sono particolarmente sensibili agli effetti collaterali del litio. L'intossicazione da litio può causare sintomi neurologici come tremori, atassia, disartria, sintomi extrapiramidali e cerebellari, nistagmo, delirio e persino mania. Prima di nominare il litio, è necessario condurre un elettrocardiogramma, la determinazione del TSH, il livello dell'elettrolito, un'analisi del sangue clinica, per studiare la funzione dei reni. È anche necessario tenere conto della possibilità di interazione farmacologica: il livello di litio nel sangue aumenta alcuni diuretici e farmaci antiinfiammatori non steroidei. Durante il ricevimento del litio, è necessario monitorare regolarmente il livello del farmaco nel sangue, l'ECG, il trattamento concomitante. Sebbene non vi siano dati scientificamente validati sulla concentrazione terapeutica del farmaco nella mania post-ictus, l'esperienza clinica mostra che la concentrazione terapeutica può variare da 0,5 a 0,7 meq / L.

Carbamazepina. Non sono stati condotti studi controllati sull'efficacia della carbamazepina nella mania post-ictus. Secondo alcuni rapporti, i pazienti con disturbo bipolare che si verificano sullo sfondo del danno organico del cervello reagiscono meglio alla carbamazepina che al litio. Prima di assumere carbamazepina, è necessario eseguire un esame del sangue per determinare il numero di piastrine, ECG, per studiare la funzionalità epatica, il contenuto di sodio nel sangue, il livello di TSH. Dovresti anche misurare i livelli ematici di altri farmaci metabolizzati dall'enzima CYP3A4. Carbamazepina è in grado di indurre il proprio metabolismo, e quindi è necessario determinare il contenuto della carbamazepina nel sangue tutte le volte che ogni 6 mesi, e ogni volta che si cambia la dose o farmaci, aggiungendo che può interagire con carbamazepina. Non ci sono raccomandazioni scientificamente sviluppate sul livello terapeutico della carbamazepina nella mania post-ictus. Di conseguenza, la dose del farmaco deve essere selezionata empiricamente, concentrandosi sull'effetto clinico. Tra gli effetti collaterali di carbamazepina comprendono iponatremia, bradicardia, blocco atrioventricolare, leucopenia, trombocitopenia, atassia, nistagmo, confusione, sonnolenza. Sulla base di considerazioni teoriche, l'assunzione di carbamazepina può continuare se il numero di globuli bianchi nel sangue è diminuito a non più di 3000 / microlitro. Nelle persone sensibili agli effetti collaterali della carbamazepina, la sua dose iniziale deve essere inferiore a 100 mg, mentre è consigliabile utilizzare la forma di dosaggio liquida del farmaco. La titolazione della dose è lenta perché i pazienti che hanno avuto un ictus sono di solito persone anziane che hanno una ridotta clearance epatica e la capacità delle proteine plasmatiche di legare il farmaco, e quindi la concentrazione del principio attivo è più alta.

L'acido valproico è un altro anticonvulsivo usato per trattare la mania post-ictus. Tuttavia, non ci sono prove di studi controllati che possano confermare l'efficacia del farmaco in questa condizione. Prima dell'inizio del trattamento e durante questo, è necessario valutare le condizioni del sangue e la funzionalità epatica. Gli effetti collaterali includono sonnolenza, atassia, deterioramento cognitivo, trombocitopenia, aumento dei livelli di transaminasi epatiche, tremore, disturbi gastrointestinali, perdita di capelli. Possibile interazione farmacologica con altri farmaci che si legano alle proteine plasmatiche. L'alopecia può essere corretta con multivitaminici contenenti zinco e selenio. Il ricevimento del farmaco può continuare se il numero di globuli bianchi nel sangue non scende al di sotto di 3000 / microlitro, e il livello degli enzimi epatici non aumenta più di tre volte dal limite superiore della norma. L'acido valproico può inibire il proprio metabolismo e, quando assume una dose stabile del farmaco, il suo livello nel sangue può aumentare. Il livello terapeutico del farmaco nel siero con mania post-ictus non è stato determinato fino ad oggi. Il trattamento, specialmente nelle persone sensibili agli effetti collaterali, può iniziare con una dose inferiore a 100 mg, utilizzando forme di dosaggio liquide. Con un aumento graduale della dose, diminuisce la probabilità di effetti collaterali del tratto gastrointestinale.

Gabapeptin. Il gabapentin, che migliora la trasmissione GABA-ergica, viene utilizzato per migliorare l'effetto di altri anticonvulsivanti. Non sono stati eseguiti studi controllati di gabapentin nella mania post-ictus. Questa è una droga relativamente sicura, il suo principale effetto collaterale è la sonnolenza. Il gabapentin non entra nelle interazioni farmacologiche e non forma metaboliti attivi.

Altre droghe Nel trattamento della mania post-ictus, possono anche essere usate benzodiazepine e antipsicotici. Questi farmaci sono discussi in dettaglio nelle sezioni sull'ansia post-ictus e sulle psicosi post-ictus.