Malattie purulente-settiche postpartum: diagnosi

Nei dati di laboratorio - pronunciata leucocitosi, uno spostamento della formula a sinistra, anemia, aumento della VES. C'è un cambiamento nella funzione di formazione delle proteine del fegato (riduzione della proteina totale, disproteinemia con deficit di albumina, una forte diminuzione del coefficiente di albumina-globulina - fino a 0,6). Il livello delle molecole medie è 3-4 volte superiore al normale.

Il decorso prolungato del processo purulento influisce sulla funzione dei reni: praticamente a tutti i pazienti viene diagnosticata proteinuria (fino all'1%), leucocituria (fino a 20 nel campo visivo), ematuria, cilindinduria.

Uno dei metodi diagnostici più informativi per le complicazioni dopo il parto cesareo è l'ecografia. L'analisi degli ecogrammi in pazienti con complicazioni tardive del taglio cesareo ha permesso di rivelare in tutto un numero di segni caratteristici comuni che indicano la presenza di endometriometria e violazione dei processi di riparazione nell'area della sutura o cicatrice sull'utero:

• subinvoluzione dell'utero;
• allargamento ed espansione della cavità uterina;
• presenza nella cavità uterina di inclusioni di diversa ampiezza ed ecogenicità (fluido sieroso intracavitario, pus); presenza sulle pareti dell'utero di strutture ecopositive lineari (sotto forma di contorni intermittenti o continui) che riflettono l'imposizione della fibrina;
• eterogeneità del miometrio (nell'area della cicatrice, delle pareti anteriori e posteriori dell'utero);
• cambiamento locale nella struttura del miometrio nell'area di giunzione sotto forma di aree a bassa ecogenicità sotto forma di farfalla o cono (zona di infiltrazione);
• disturbo circolatorio locale nell'area della cicatrice, espresso in una diminuzione del flusso sanguigno del volume e un aumento degli indici di resistenza vascolare.

Il principale indicatore ultrasonograph peculiare solo a pazienti con cucitura incoerente sulla deformazione cavità uterina era nel rumine (sia contorno esterno ed interno) definisce una retrazione locale visualizzato "nicchia" nella cicatrice postoperatoria.

Nei pazienti con complicanze purulente del taglio cesareo, il complesso diagnostico è prognosticamente favorevole:

• ingrandimento ed espansione della cavità uterina da 0,5 a 1,0 cm;
• deformazione della cavità nella regione del rumine (presenza di un trascinamento locale non superiore a 0,5 cm di profondità);
• presenza nella cavità uterina di inclusioni di diversa ampiezza ed ecogenicità (fluido sieroso intracavitario, pus); presenza sulle pareti dell'utero di strutture eco-positive lineari (sotto forma di un profilo discontinuo o continuo) di 0,2-0,3 cm di spessore, che riflette l'imposizione della fibrina;
• cambiamento locale nella struttura del miometrio sotto forma di aree di ridotta ecogenicità nella zona di giunzione (zona di infiltrazione) non superiore a 1,5) 4,5 cm;
• perturbazione locale della circolazione del sangue nel rumine, manifestando flusso sanguigno diminuzione e un aumento dell'indice di resistenza vascolare C / D di 3.5-4.0, 0.7-0.85 IR (segni di ischemia locale) a tassi di C / D 2,2- 2,8, 0,34-0,44 TS nella metà superiore della parete anteriore e la parete posteriore dell'utero.

Prognosticamente sfavorevoli sono le seguenti due serie di dati ecografici in pazienti con complicanze del taglio cesareo, che indicano la presenza di pantrite locale o totale e la necessità di un trattamento chirurgico.

Per pantrite locale sono caratteristici:

• subinvoluzione dell'utero;
• ingrandimento e espansione della cavità uterina da 1,0 a 1,5 cm;
• deformazione della cavità nell'area del rumine, presenza di una "nicchia" con profondità da 0,5 a 1,0 cm (difetto tessutale parziale);
• presenza nella cavità uterina di più inclusioni ecospositive eterogenee (contenuto purulento), presenza di ecostruttura lineare nelle pareti della cavità uterina di spessore 0,4-0,5 cm; cambiamento locale nella struttura del miometrio nell'area del rumine in un sito di 2,5 2,5 cm sotto forma di inclusioni multiple di bassa ecomodalità con contorni sfocati;
• disturbo circolatorio locale nell'area della cicatrice - mancanza di una componente diastolica del flusso sanguigno, che indica una brusca violazione dell'afflusso di sangue al tessuto che porta alla sua necrosi focale.

Il seguente complesso diagnostico ecografico testimonia la panritrite totale:

• subinvoluzione dell'utero;
• espansione della cavità uterina per più di 1,5 cm;
• una forte deformazione della cavità del rumine: viene definita una "nicchia" di forma conica, il cui apice raggiunge il contorno esterno della parete anteriore dell'utero (completa divergenza delle suture);
• Molteplici strutture ehopozitivnye eterogenee sono definite nella cavità uterina, sulle pareti della cavità uterina - strutture ecopositive più spesse di 0,5 cm;
• c'è un cambiamento diffuso nella struttura del miometrio della parete anteriore dell'utero sotto forma di inclusioni multiple di ridotta ecogenicità con contorni fuzzy (aree di microabserazione);
• nella regione della cicatrice tra la parete anteriore dell'utero e la vescica, può essere determinata una struttura eterogenea con una capsula stretta (ematoma o ascesso);
• c'è una forte diminuzione dell'apporto di sangue alla parete anteriore dell'utero (non è possibile visualizzare le curve di velocità del flusso sanguigno) con un aumento del flusso sanguigno nella regione della parete posteriore C / D inferiore a 2,2 e superiore a 0,5;
• può essere determinato da segni ecografici di ematomi, ascessi o infiltrati nel parametro, piccolo bacino e cavità addominale.

Il metodo di contrasto aggiuntivo della cavità uterina durante l'ecografia ci consente di integrare il quadro ecografico.

Per l'esame nella cavità uterina, viene inserito un catetere con un palloncino di gomma di lattice all'estremità. Per diffondere la cavità uterina, a seconda del suo volume, nel palloncino viene inserito un 5-50 mL di qualsiasi soluzione sterile sotto controllo a ultrasuoni. Il metodo si differenzia favorevolmente dalla già nota (isteroscopia, isterosalina) per la sua semplicità, accessibilità e sicurezza, poiché il liquido sterile nella cavità uterina si trova in uno spazio chiuso (nel palloncino). In presenza di un difetto nella sutura postoperatoria, il liquido viene espulso oltre la cavità infetta, ovvero viene impedita la possibilità di generalizzazione dell'infezione.

Se c'è una contraddizione sulle cuciture utero definiti difetto della parete uterina nelle dimensioni segmento inferiore 1,5x1,0 cm alla divergenza totale di cuciture in utero causa protrusione del palloncino al di là della cavità uterina verso la vescica. Va notato che l'ecogramma qualità sempre migliore, come "zona di interesse" - la parete anteriore dell'utero - situato tra due acquosa media - riempito vescica e un pallone con un fluido nella cavità uterina, quindi reso ancora legatura individuale nella cucitura sull'utero. Il metodo consente in modo affidabile di determinare le indicazioni per l'operazione.

Isteroscopio

Se si manifestano segni clinici o ecografici di endometrite dopo il travaglio spontaneo e soprattutto chirurgico, tutti i pazienti presentano isteroscopia. Il valore informativo dell'isteroscopia nella diagnosi di endometrite postpartum e postoperatoria è del 91,4% ed è il più alto di tutti i metodi di studio, escluso il patomorfologico (100%).

È stata sviluppata una tecnica per l'isteroscopia, che può essere eseguita già il secondo giorno del periodo post-partum, indipendentemente dal metodo di consegna. Lo studio viene eseguito da un dispositivo seriale che utilizza mezzi liquidi sterili (soluzione di glucosio al 5%, soluzione fisiologica).

Caratteristiche dell'esecuzione dell'isteroscopia nei pazienti ostetrici:

1. Per visualizzare meglio la parete anteriore dell'utero, è consigliabile mettere il paziente su una sedia ginecologica con un'estremità pelvica sollevata di 40 gradi.
2. Ai fini della massima ispezione della sutura postoperatoria sull'utero, è necessario un isteroscopio con ottica smussata di 70 gradi.
3. Dopo l'elaborazione dei genitali esterni in anestesia endovenosa, la cervice viene fissata con una pinza da proiettile, quindi il canale cervicale (se necessario) viene espanso dai dilatatori Gegar (fino al n. 9). Sotto un flusso continuo di liquido in una quantità di 800-1200 ml, vengono eseguiti l'ispezione e la manipolazione. È auspicabile, e se vengono rilevati segni di infiammazione, è necessario aggiungere una soluzione antisettica all'1% di diossidina nella quantità di 10 ml per ogni 500 ml della soluzione.

Vantaggi hysteroscopy: durante hysteroscopy effettuata diagnosi raffinatezza endometrite e la sua forma, un cuciture statali valutazione sull'utero, viene effettuata attenta rimozione chirurgica (preferibilmente aspirazione a vuoto o segnalazione biopsia) tessuto necrotico, sutura taglio, un coagulo di sangue residui di tessuto placentare, utero igienizzato con soluzioni di antisettici (clorexidina, diossidina).

Esperienza leader cliniche domestici in cui concentrati pazienti con gravi complicanze settiche di taglio cesareo ha dimostrato che in totale per raschiamento delle pareti della cavità uterina perturbato barriera - granulazione albero membrana basale - e apre la strada alla generalizzazione di infezione. Il metodo più delicato dovrebbe essere punta a riconoscere la rimozione distruttiva del tessuto necrotico, i resti del ovulo sotto isteroscopia controllo.

Il rischio di gettare il liquido dalla cavità uterina attraverso i tubi uterini nella cavità addominale è praticamente assente. Ciò è dovuto al fatto che il trasferimento del fluido nella cavità addominale avviene sotto pressione nella cavità uterina superiore a 150 mm aq. Art. Con un esame isteroscopico, è impossibile creare una tale pressione, poiché il deflusso del fluido dal canale cervicale supera significativamente il suo flusso attraverso l'isteroscopio.

Per il quadro isteroscopico dell'endometrite, i seguenti sintomi generali sono caratteristici:

• espansione della cavità uterina;
• un aumento della lunghezza della cavità uterina, che non corrisponde al normale periodo di involuzione postpartum;
• presenza di acqua di lavaggio torbida;
• presenza di strati fibrinosi non solo nella zona della placenta, ma anche in altre parti dell'utero, compresa l'area della cicatrice;
• Formata sinechia nella cavità uterina.

Per vari tipi di endometrite postpartum (endometrite, endometrite con necrosi tessutale decidua, endometrite dovuta ai resti del tessuto placentare), ci sono caratteristiche isteroscopiche caratteristiche.

Così, quando fibrinose modello endometriti isteroscopica caratterizzata da depositi biancastri sulle pareti dell'utero, il più pronunciato nel settore della placentare, e la zona di saldatura, nonché fiocchi fibrina nelle acque di lavaggio (l'immagine "blizzard").

Con endometrite purulenta, la cavità uterina contiene pus, l'endometrio è friabile, di colore pallido, simile ai nidi d'ape, da cui trasuda il pus; il lavaggio dell'acqua è nuvoloso, con un odore.

Per endometrite con necrosi del tessuto deciduale, una piccola quantità di liquido "ichorico" emorragico è presente nella cavità uterina; Aree di endometrio di colore scuro o nero fortemente in contrasto con il resto dell'endometrio.

L'endometrite con tessuto placentare ritardato differisce da quanto sopra descritto dalla presenza nell'area placentare della formazione di massa di un colore bluastro, una specie spugnosa che cade nella cavità uterina.

La presenza di insolvenza delle suture sull'utero sullo sfondo dell'endometriometrite è indicata dai seguenti segni:

• presenza di segni comuni di endometrite (allargamento della cavità uterina, placche fibrinose sulle pareti, formazione di sinechia, carattere torbido o purulento dell'acqua di lavaggio) o segni specifici (vedi sopra) di endometriometrite;
• edema della cicatrice, flessione uterina lungo la cicatrice e come conseguenza di questo lochio o piometra;
• attacco di una bolla di gas nella zona del difetto di saldatura;
• cedimento delle legature, penzoloni dei nodi nella cavità uterina, presenza libera di fili nella cavità uterina e acqua di lavaggio;
• individuando nella regione del colore scuro o nero porzioni di cucitura endometriale, nettamente contrastante con il resto dell'endometrio, che è un segno prognostico cattivo mostra modifiche necrotiche reversibili del segmento inferiore collegata sia con la tecnologia transazione violazione (molto basso incisione senza salvare la parte inferiore della fornitura collo utero, unsystematic conduzione emostasi - l'imposizione di cuciture massicci o frequenti, "tiro" di nodi confrontando i bordi della ferita, la legatura dell'arteria uterina), ed è il risultato di un'infiammazione necrobiotica (flora anaerobica o putrefattiva);
• visualizzazione del difetto della sutura postoperatoria, che sembra una "nicchia" o "nicchia", cioè "retrazione" a forma di imbuto di varie dimensioni e profondità; di regola, la zona del difetto è sempre "coperta", vale a dire delimitata dalla parete posteriore della cavità addominale libera della vescica e vescico-uterina piega, così quando somministrato isteroscopio nel "gap" possono essere visualizzati dalla parete posteriore della vescica o uterina vescico-piegatura;
• A volte si forma la fistola (con fistola uterina-fistola), in questo caso, quando il blu di metilene viene introdotto nella vescica, quest'ultimo viene determinato nella cavità uterina (e viceversa); la cistoscopia specifica la localizzazione e la dimensione della fistolosa apertura nella vescica (di norma, la parete posteriore è ferita) e la sua relazione con gli orifizi ureterali.

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